síndrome nefrótico por carlos m. montaño, pediatría hap

Modulo: NEFROLOGIA PEDIATRICATema: Proteinuria y Síndrome Nefrótico

Dra. Rebeca Gómez Chico Velasco

C a r l o s M . Mo n t a ñ o

Me d i c o R e s i d e n t e d e P e d i a t r í a

H o s p i t a l Á n g e l e s d e l P e d r e g a l

U n i v e r s i d a d N a c i o n a l A u t ó n o ma d e Mé x i c o

http://www.hospitalangelespedregal.com.mx/

PROTEINURIA

Perdida de proteínas por la orina, sin mas especificaciones. (AEP).

El hecho de que la proteinuria se asocia con enfermedad renal progresiva es un hecho bien

establecido.

Más recientemente, se ha demostrado que se trata de un mecanismo efector en el desarrollo de daño renal y de un

factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular.

Evaluation and Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE) Ronald J. Hogg, MD, PEDIATRICS Vol. 105 No. 6 June 2000

CLASIFICACION

Causas

Intermitente Como preludio de enfermedad renal: Fiebre, ICC, estrés, ejercicio intenso.

Ortostática Solamente en posición erecta, benigna. No existe proteinuria durante el decúbito.

PERSISTENTE Se prolonga por mas de 3 meses, signo de enfermedad renal aun de forma aislada con FG normal. Enfermedad glomerular primaria o secundaria a enfermedad sistémica.

Proteinuria, Nefrología Pediátrica, SAP, Cap. 8, pp 109-117

PATOGENIANEFRONA

1. BARRERA DE FILTRACION GLOMERULAR

2. TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL

3. EL PASAJE TRANGLOMERULAR DE PROTEINAS Y OTRAS MACROMOLECULAS ES RESTRINGIDO AL TAMAÑO MOLECULAR DE ESTOS COMPUESTAS Y ASU FORMA Y CARGAS ELECTROSESTATICAS

4. LA FILTRACION GLOMERULAR DE MACROMOLECULAS DISMINUYE EN LA MEDIDA QUE EL TAMAÑO MOLECULAR AUMENTA.

PROTEINURIA FISIOLOGICA

Albumina (40% excreción proteica normal) y diversas inmunoglobulinas.

Composición proteica urinaria normal: Proteinuria, Nefrología Pediátrica, SAP, Cap. 8, pp 109-117

¿POR QUE AUMENTAN LAS PROTEINAS EN ORINA?

Incremento de la

permeabilidad efectiva de la pared

capilar glomerular.

Disminución de la

reabsorción renal tubular

de las proteínas filtradas

normalmente.

Cambios en la

configuración físico

química de una proteína plasmática

normal.

Incorporación directa de proteínas desde el epitelio

tubular renal al fluido tubular.


Proteína Tamm-Horsfall, sintetizada en rama ascendente asa de Henle y TCD

FISIOPATOLOGIA

MODERADA O INTENSA HIPOPROTEINEMIA POR HIPOALBUMINEMIA

AUMENTO ALFA 2 Y DESCENSO DE

GAMAGLOBULINAS.

DESCENSOS IMPORTANTES DE

ALBUMINA (<2G/DL)

CAIDA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA

PROTEINURIAS LEVES CON BUEN ESTADO NUTRICIONAL COMPENSDO POR SISNTESIS PROTEICA.


PERDIDA DE AGUA AL INTESTICIO HIPOVOLEMIA

DESCENSO FG

ACTIVACION SRA HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO

HIPOALBUMINEMIA SUPERIOR A 2 G/DL, NO HAY HIPOVOLEMIA AUNQUE DISMINUYE LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA LA REDISTRIBUCION MANTIENE LA PRESION ONCOTICA DIFERENCIAL (INTRAVASCULAR E INTERSTICIO).


DETECCION

• Confiable, útil, poco costoso, rápido y sencillo.• Detecta 10-15mg/dl• Uso tampón, Ph constante, cambio de coloración.• Muy sensible respecto a albumina pero menos para proteínas de bajo

peso molecular.

TIRAS REACTIVAS

• Acido Sulfosalicilico, tricloroacetico o sulfato sódico para precipitar proteínas según principio de insolubilidad de proteínas a Ph acido.

• Fiable, sobrestima presencia de albumina.

MÉTODO TURBIDIMÉTRICO

Falsos positivos:- pH urinario muy alcalino (>8)- Contaminación por bacterias, antisépticos, benzalconio,

fenazopiridina.

Falsos positivos:- Contrastes radiológicos.- Cefalosporinas.- Analogos de penicilina.- Sulfamida.- Metabolitos de Tolbutamida.


CUANTIFICACIÓN

1. La determinación cuantitativa del contenido proteico en orina de 12-24 Hrs es la forma precisa de estudio.

TURBIDIMETRICOS

COLORIMETRICOS

INMUNOTURBIDIMETRICO

2. Proteinuria en muestra aislada de orina: Cociente proteína/creatinina (mg/mg)


Mg/m2/h Mg/kg/día Cociente (mg/mg) Proteína/creatinina

Fisiológica < 4 < 5 < 0,2

Leve 4-20 5-25 0,2-1

Moderada 20-40 25-50 1-2

Nefrótica 40 > 50 > 2


+ : 30-100 mg/dl++ : 100-300 mg/dl+++ : 300-1000 mg/dl++++ : > 1000 mg/dl

a) Microalbuminuria: Marcador de proteinuria glomerular, signo precoz de afectación glomerular. Ej: Hiperfiltración, nefropatía diabética, nefropatía por reflujo, monorrenos.Niñas: 23 mg/m2/díaNiños: 15 mg/m2/día

b) B2 Microglobulina: lisozima, cadenas ligeras de inmunoglobulinas, como índice de proteia tubular.

c) Índices de selectividad: Fisiológica, Glomerular selectiva, Glomerular no selectiva, Tubular y GlomeruloTubular o Mixta.

CARACTERIZACION

Una proteinuria selectiva es característica de nefropatía a cambios mínimos, mientras la no selectiva es propia de lesiones glomerulares complejas.


Índices de selectividad

1. Fisiológica Bandas nítidas de albumina seguida zona indiferenciada de globulinas.

2. Glomerular selectiva Banda de albumina y otra de transferrina.

3. Glomerular no selectiva Banda de albumina y de todas las globulinas plasmáticas.

4. Tubular Pocas bandas de albumina seguidas de globulinas de muy bajo peso molecuar.

5. Mixta Componentes glomerulares y tubulares.

No selectiva

Relación en mgAlbumina/B2 Microglobulina (30-

200)Glomerular: 1.000-15.000

Tubular: < 300


SELECTIVIDAD GLOMERULAR

Puede ser evaluada por la depuración IgG/Albumina:

Índice de Selectividad: IgG urinaria x albumina plasmática

IgG plasmática x albumina urinaria

Proteinuria selectiva: Característica de nefropatía a cambios mínimos, mientras que la NO SELECTIVA es propia de lesiones glomerulares complejas.


CARACTERIZACION PROTENURIA

GLOMERULAR

Casi impermeables a albumina (66.000 D) y proteínas de mayor peso molecular.

Manifestación de nefropatía persistente.

TUBULARB2 Microglobulina

La medición de la excreción urinaria de PBPM importante en diagnostico de patología renal tubular.


PROTEINAS RENALES Tamm-Horsfall


Ante todo paciente con PROTEINURIA se debe realizar:

a) Historia clínica, anamnesis y examen físico.

b) Exámenes complementarios.


Guía Nefrología, HIM

SINDROME NEFROTICO

DEFINICION

Edema Hipoalbuminemia

Proteinuria Maria G. Caletti, (2008). Nefrología Pediátrica, Argentina, FUNDASAP.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia mundial es de aproximadamente 16 casos por cada 100.000 niños con una incidencia de 2 a 7 por cada 100.000 niños. Los hombres parecen ser más afectados que las mujeres en una proporción de 2:1

Nephrotic Syndrome Tecile Prince Andolino, MD, Pediatrics in Review, Vol. 36 No. 3 MARCH 2015

Afecta a 16 en 100 000 niños, haciendo de esta condición una de las enfermedades renales de la niñez más comunes.

Management of Childhood Onset Nephrotic Syndrome Debbie S. Gipson, MD, PEDIATRICS Vol. 124 No. 2 August

1, 2009 pp. 747 -757

Poco frecuente, 2-7 casos por cada 100.000 niños menores de 16 años.

Maria G. Caletti, (2008). Nefrología Pediátrica, Argentina, FUNDASAP.

http://pediatrics.aappublications.org/search?author1=Debbie+S.+Gipson&sortspec=date&submit=Submit

ETIOLOGIA

1. Primario o Síndrome Nefrótico Idiopático (SNP)

2. Secundario a:

- Infecciones

- Toxinas

- Alergias

- Neoplasias

- Alteraciones cardiovasculares

- Otras

3. Síndrome Nefrótico Congénito y de comienzo temprano.


FORMAS HISTOLOGICAS

Constituyen la base patogénica de la

enfermedad.

Su reconocimiento es de extrema relevancia.

Su evolución a largo plazo y el pronostico están

directamente relacionados con la histología.


• Forma mas frecuente de SN Niño, no hay lesión histológica detectable en MO.

• Leve proliferación mesangial o discreto aumento matriz mesangial.

• 90% Corticosensibles.• IF: No existen depósitos de Ig o

C3. Ocasiones IgM. • ME: Fusión de los pies de

podocitos de células epiteliales del capilar glomerular.

MO: Deposito focal de sustancia hialina en mesangio; toma segmentos del riñón y comienza por glomérulos mas profundos cerca de la unión corticomedular

MO: Incremento en el numero de células mesangiales y aumento de matriz mesangial (hematuria inicial, respuesta pobre a corticoide)


FISIOPATOLOGIA

Alteración primaria: PROTEINURIA

Hipoproteinemia (Hipoalbuminemia)

Disminución PRESION

ONCOTICA

EDEMA Y DERRAMES

SEROSOS (Ascitis)

Caída en la capacidad de

transporte de lípidos sanguíneos

HIPERLIPIDEMIA (Incremento de la

producción hepática)


DC en estadio nefrótico mas baja que en

remisión.

FPR efectivo es mayor en el periodo nefrótico que en la recuperación.

FF disminuida en el periodo nefrótico.

VFG y FF se incrementan en la fase

de remisión.

CUADRO CLINICO


CRECIMIENTO DISMINUIDO- Disminución de la ingesta.- Trastornos de absorción.- Efecto directo de esteroides.

LABORATORIO

Hemograma normal, VSG elevada.

Hipercolesterolemia, aumento de fosfolípidos, colesterol y triglicéridos.

Urea y Creatinina normales (Aumentadas

si hipovolemia).

Hipoalbuminemia, aumento alfa 2 gobulina

SN Primario: Hipogammaglobulinemia

(perdida urinaria)

Sedimento urinario: cilindros hialinos y

leucocitos.


TRATAMIENTO

INESPECIFICO

DIETA PROTEINURIA Y EDEMA

ESPECIFICO

TRATAMIENTO ESTEROIDE


1. Dieta hiposódica. (Toda vez que recaiga con

proteinuria).

2. Proteinuria: Si CORTICORRESISTENCIA

agregar IECAS

3. Edema: -Dieta sin agregados de sal.

-Restricción de líquidos solo caso indicado.

Diuréticos Albumina


Revised guidelines for management of steroid-sensitive nephrotic syndrome Arvind Bagga, Indian Pediatric Nephrology Group, Indian Academy of Pediatrics, Indian J Nephrol. 2008 Jan; 18(1): 31–39.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagga%20A%5Bauth%5D


La estandarización o normalización de la gestión de los pacientes con síndrome nefrótico

proviene de ensayos multicéntricos prospectivos en el marco del Estudio

Internacional de la enfermedad renal en los niños (ISKDC) que comenzó a finales de 1960.


Respuesta

Corticosensible Responde a tratamiento y negativiza la proteinuria.

Respondedor tardío Remite en la fase discontinua de la seria.

Corticosensible con recaídas frecuentes

2 o mas recaídas en 6 meses o 3 recaídas en 1 año

Corticorresistente No responde a tratamiento con corticoides luego de 2 series de 8 semanas cada una

Corticodependiente Recaen con proteinuria en el trascurso del tratamiento con corticoides o dentro de los 14 días de haberla negativiado

Recaída Proteinuria mayor >2 durante mas de 7 días o aparición de edemas después de producida a remisión.


La medicación estándar para el tratamiento es prednisolona o prednisona.

El medicamento se administra después de las comidas para reducir sus efectos secundarios gastrointestinales.

No se recomienda el uso de metilprednisolona, dexametasona, betametasona, triamcinolona, o hidrocortisona.

También hay evidencia limitada sobre la eficacia o beneficios de la terapia con deflazocort para el síndrome nefrótico.




Guía Nefrología, HIM

El Grupo recomienda que el episodio inicial del síndrome nefrótico ser tratado con prednisolona a una dosis de 2

mg / kg por día (máximo 60 mg en dosis únicas o divididas) durante 6 semanas.

Seguido de 1,5 mg / kg (máximo 40 mg) como una dosis única por la mañana en días alternos para las próximas 6

semanas; y se interrumpe la terapia. Los beneficios y la seguridad de la terapia con esteroides

inicial prolongada, más allá de 12 semanas, requieren más estudios.




INDICACIONES DE BIOPSIA EN SINDROME NEFROTICO

At onset Age of onset <1 year. Gross hematuria, persistent microscopic hematuria or low serum C3. Sustained hypertension. Renal failure not attributable to hypovolemia. Suspected secondary causes of nephrotic syndrome.After initial treatment Proteinuria persisting despite 4-weeks of daily corticosteroid therapy. Before treatment with cyclosporin A or tacrolimus.




COMPLICACIONES

Infection Clinical features Common organisms Antibiotics, duration of treatment

Peritonitis Abdominal pain, tenderness, distension; diarrhea, vomiting; ascitic fluid >100 leukocytes/mm3; >50% neutrophils

S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli

Cefotaxime or ceftriaxone for 7-10 days; ampicillin and an aminoglycoside for 7-10 days

Pneumonia Fever, cough, tachypnea, intercostal recessions, crepitations

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

Oral: amoxicillin, co-amoxiclav, erythromycin

Parenteral: ampicillin and aminoglycoside; or cefotaxime/ceftriaxone for 7-10 days

Cellulitis Cutaneous erythema, induration, tenderness

Staphylococci, Group A streptococci, H. influenzae

Cloxacillin and ceftriaxone for 7-10 days co-amoxiclav

Fungal infections Pulmonary infiltrates, persistent

Candida, Aspergillus spp. Skin, mucosa: fluconazole for 10 days

Fever unresponsive to antibiotics, sputum/urine showing septate hyphae

Systemic: amphotericin for 14-21 days




VACUNAS

Estos pacientes no deben recibir vacunas vivas atenuadas; vacunas

inactivadas son seguras.

Importante recibir vacuna antineumococo.




GRACIAS

síndrome nefrótico por carlos m. montaño, pediatría hap

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