SINDROME SINDROME LINFOPROLIFERATIVOSLINFOPROLIFERATIVOS

CRONICOSCRONICOSDRA. NANCY LOAYZA U

HEMATOLOGIA C.

SINDROME SINDROME LINFOPROLIFERATIVO LINFOPROLIFERATIVO

CRONICOCRONICOEl término síndrome linfoproliferativos

crónicos (SLC) incluye una variedad de entidades clínico-biológicas que resultan de la proliferación clonal de un linfocito B o T maduro e inmunocompetente

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICOCRONICO

El diagnóstico preciso de los diferentes procesos linfoides es importante no sólo desde un punto de vista académico, ya que permite elucidar los posibles mecanismos etiopatogénicos responsables de la neoplasia o proliferación clonal linfoide, sino también clínico, ya que el pronóstico y conducta terapéutica varía ampliamente dependiendo del proceso.

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICOCRONICO

El diagnóstico preciso de los SLC debe basarse en una constelación de datos clínicos y de laboratorio. Deben incluir: Citología, Histología, Marcadores inmunológicos Estudios citogenéticos y moleculares

SINDROMES SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS BLINFOPROLIFERATIVOS B

Leucemia Linfática crónica (LLC)Leucemia prolinfocítica B (LP-B)Tricoleucemia y variante de tricoleucemiaLeucemia de células plasmáticas

SINDROMES SINDROMES LINFOPROLIFERATIVOS TLINFOPROLIFERATIVOS T

Leucemia prolinfocítica T (LP-T)Leucemia de linfocitos granularesLeucemia de linfocitos “Sesary-like”

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

LEUCEMIA LINFOCITICA LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICACRONICA

GENERALIDADESGENERALIDADES Proliferación maligna de linfocitos

maduros.Casi el 90% de casos corresponden a

linfocitos B Es el tipo más común de leucemia (?) y

constituye el 30% de todos los casos.El 90% de casos sucede en mayores de

50 años.

ETIOLOGIAETIOLOGIALos familiares en primer grado tiene un

riesgo casi tres veces mayor que el normal de desarrollar LLC u otras neoplasias malignas.

Ni la radiación ni los retrovirus se conocen como causa de LLC.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

El 25% de pacientes son asintomáticos y se diagnostican por pruebas de rutina.

Los síntomas son inespecíficos: malestar, anorexia, hemorragias, etc.

En el 80% de casos aparecen linfadenopatías.

En el 50% a 70% hay esplenomegalia y en < 50% hay hepatomegalia.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Es común la presencia de anemia y trombocitopenia con linfocitosis absoluta.

Son características la presencia de sombras de Grumpech en lámina periférica.

El diagnóstico definitivo se hace por verificación de la clonalidad de los linfocitos B mediante CMF: CD19, CD20, CD21 y CD5.

Anticuerpos Monoclonales en LLC

ESTADIAJE – Sistema RaiESTADIAJE – Sistema RaiESTADI

OHALLAZGOS SOBREVIDA

(meses)OOIIIIIIIIIIIIIVIV

Linfocitosis (> 15 x 109/ L)Linfocitosis + linfadenopatíasLinfocitos + esplenomegaliaLinfocitos + anemia Linfocitosis +trombocitopenia ( < 100 000/ L)

>150>150100100707019191919

• Estadios II –IV puedo existir o no linfadenopatías; • Estadios III – IV puede existir o no esplenomegalia• No se considera la anemia y trombocitopenia por transtornos autoinmunes.

ESTADIAJE – BINET e ESTADIAJE – BINET e International Workshop en CLLInternational Workshop en CLL

ESTADIO

HALLAZGOS SOBREVIDA (meses)

AA

BB

CC

Hb ≥ 10 gr/dl Plts ≥ 100 x109/L <3 áreas afectadas*

Hb ≥ 10 gr/dl Plts ≥ 100 x109/L ≥ 3 áreas afectadas

Hb < 10 gr/dl Plts < 100 x109/L

>120>120

6161

3232*Las áreas ganglionares linfoides incluye la cervical, la axilar, la inguinal (uni o bilateral), el bazo y el hígado.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )

No deben tratarseEn principio el conteo de leucocitos

per se no modifica la conducta hasta que no exceda 200 x 109/L

BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )BAJO RIESGO ( ESTADIO 0 )

Actualmente se discute sobre una posible smoldering LLC que puede definirse según ensayo como pacientes con los siguientes elementos: Conteo al debut < de 30 x 109/L de leucocitos Tiempo de doblaje del conteo linfoide mayor

de 12 meses Hb > de 13 g/L Patrón de infiltración medular no difuso

(nodular o intersticial)

RIESGO INTERMEDIO ( l,ll, A,B) RIESGO INTERMEDIO ( l,ll, A,B) Observación cada mes para evaluar progresión

de la enfermedad Duplicación linfocitaria en período menor de un año. Incremento en más 50 % de adenopatías, esplenomegalia y/o

hepatomegalia Disminución de cifras de Hb y plaquetas sin cambio de estadio Presencia de síntomas constitucionales atribuibles a la

enfermedad: fiebre, sudoración, astenia Episodios de sepsis bacteriana a repetición sin otra explicación.

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA

LEUKERAN 7mg/Kg Día 1 e.v.

PREDNISONA 40-60mg/día Por 7d c 3-4/sem

LEUKERAN 0.4-0,6mg/KgCada e semanasen 4 semanas

PREDNISONA 40-60mg/día Cada 4 semanas

ESQUEMA1

ESQUEMA2

Leukeran – prednisona: es el tratamiento de elección

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA

ESQUEMA1

ESQUEMA2

Ciclofosfamida-prednisona: es tan efectivo como el anterior, pero puede dejarse como segunda línea en los casos refractarios al leukeran.

CICLOFOSFAMIDA 500-700mg/m2 Dividida en 4 días

PREDNISONA 40-60mg/día Por 7d c 3-4/sem

CICLOFOSFAMIDA 100mg/día Vía oral

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOS

Con los siguientes requisitos ECOG menor de 3 No enfermedades asociadas no controladas Sin inmunodeficiencia asociada Sin evento autoinmune activo (AHAI , trombocitopenia)

QUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE PRIMERA LINEA

FLUDARABINA 25mg/m2 1 – 3er día e.v. en 30 minutos a 1 hora

CICLOFOSFAMIDA 200mg/m2 1-3er día e.v. en 15 minutos

SULFAPRIM 480mg Cada 12 horas hasta 1 mes post concluído

ACICLOVIR 200 mg/cada 12 horas vía oral

Mantenerlo 3 meses después de concluído el tto si hay historia de sepsis por herpes

Durante todo el periodo de tratamiento el paciente recibirá:

Repetir hasta completar 6 ciclos cada 28 días

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA

Serán tratados con estos esquemas los pacientes resistentes a las combinaciones de primera línea Rituximab: su papel como agente terapéutico individual es limitado, sin embargo varios ensayos reportan apreciables porcentajes de remisiones cuando se utiliza asociado fludarabina y alquilantes; la dosis más empleada es de 375 mg / m2 e.v. semanalmente en 4 dosis Altas dosis de Leukeran Mitoxantrone + Leukerán + Dexametasona

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA

Repetir cada 28 días

MITOXANTRONE 10mg/m2 e.v. Día 1

LEUKERAN 1mg/Kg vía oral 1-7 días

DEXAMETASONA 10mg/m2 vía oral 1-7 días

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA

PUEDE UTILIZARSE ESQUEMAS SIMILARES QUE PARA TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN

CICLOFOSFAMIDA 650mg/m2 e.v. 1ONCOVIN 1.4mg/m2 e.v. 1PREDNISONA 1.4mg/m2 vía oral 1-7 días

ESQUEMA COP

Cada 28 días

ALTO RIESGO ( lll,lV,C)ALTO RIESGO ( lll,lV,C)

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOSQUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA

PUEDE UTILIZARSE ESQUEMAS SIMILARES QUE PARA TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN

CICLOFOSFAMIDA 750mg/m2 e.v. 1ADRIAMICINA 50 mg/m2 e.v. 1ONCOVIN 1.4mg/m2 e.v. 1PREDNISONA 100mg vía oral 1-5 díasBLEOMICINA 10 U /m2 i.m. 1 y 5 día

ESQUEMA CHOP-BLEOMICINA

Cada 28 días