síndrome de werdnig-hoffmann ana cláudia de aquino dantas giselle duailibe zanchetta gláucia...
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Síndrome de Werdnig-Síndrome de Werdnig-HoffmannHoffmann
Ana Cláudia de Aquino DantasGiselle Duailibe Zanchetta
Gláucia Vieira FerreiraLenira Silva Valadão
Marina Rodrigues Bezerra
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
ESCS/FEPECS – SES-DFESCS/FEPECS – SES-DF
RELATO DE CASORELATO DE CASO
Identificação
Guilherme, filho de M.A.S.M. (Reg: 211271-2), sexo masculino, branco, , nascido em 11/01/2005, 3 meses e 25 dias, procedente do Núcleo Bandeirante.
História Clínica(11/01/05)
Paciente nasceu de parto normal, no HRAS, com 34 semanas de gestação;
Peso de 1635 gramas, estatura de 42 cm e perímetro cefálico de 32,5 cm (PIG simétrico);
Apresentação pélvica ao nascimento, com extração demorada do polo cefálico;
Ao nascer, não chorou, estava cianótico e hipotônico, apresentando Apgar 1’ de 2 e 5’ de 6;
Foi realizada aspiração de vias aéreas (secreção sanguinolenta), CFR, intubaração orotraqueal e ventilação mecânica;
O RN respondeu bem as intervenções contudo com manutenção da hipotonia.
História Clínica(16/01/05)
Paciente apresentou parada respiratória às 07:10;
Foi feita reanimação com massagem cardíaca externa e administração de adrenalina;
O tubo orotraqueal foi substituído; O RN evoluiu com boa resposta.
História Gestacional
Pais são primos de 1º grau; Mãe, 33 anos, G1 P1 A0; 4 consultas pré-natais; Sorologias negativas para sífilis e HIV; IgG+
e IgM- para toxoplasmose; Utilizou corticosteróides durante a
gestação; A mão refere que só percebeu movimentos
fetais a partir do 5º mês de gestação e que estes eram infrequentes;
Tempo de bolsa rota de 59 horas; Retenção placentária após o parto.
Exame Físico(04/05/05)
Paciente em mau estado geral, anictérico, acianótico, normocorado, hidratado, afebril, eupnéico;
Atitude passiva e pouco reativo, posição tipo batráqueo;
Características sindrômicas como fronte ampla, orelhas mal formadas e de baixa implantação, blefarofimose, microstomia, micrognatia, hipertelorismo ocular e mamário, criptoquirdia com micropenis, hisurtismo, pregas palmares incompletas e contraturas nas mãos, pernas em genuvaro e pés em equinovaro;
Entubado e traqueostomizado; FC = 142 bpm, FR = 35 irpm;
Exame Físico(04/05/05)
Tórax sem abaulamentos ou retrações, alargado em bases, respiração abdominal, MVF sem ruídos adventícios;
RCR 2T BNF, sem sopros; Abdome plano, normotenso, RHA
normoativos, sem visceromegalias ou massas palpáveis, Traube livre.
Exames Complementares
Hemograma e Leucograma
12/01 16/01 19/01 24/01 27/01 11/02 16/03 21/04
Ht 58.1 53.5 45.7 51.9 49 32.1 36.7 37.3
Leu 9800 7000 10600 15500 11900 16100 25900 16500
Seg 65% 66% 57% 49% 59% 54% 58% 55%
Linf 32% 26% 38% 36% 34% 34% 35% 39%
Bast 0 0 0 4 2 3 1 2
Mono 2 2 3 5 2 4 5 3
Eos 0 0 2 - 3 1 1 -
Plaq17000
0- -
366000
279000
388000
279000
354000
12/01
16/01
19/01
24/01
27/01
11/02
16/03
21/04
NT 6560 5372 6042 8268 7259 917016317
9405
NI 200 158 - 620 238 480 1235 330
I/T 0.02 0.02 - 0.07 0.03 0.05 0.07 0.03
Exames Complementares
Leucograma
16/01 19/01 24/01 27/01 24/02 01/03 07/03
Glicose - - - - 101 178 106
Lactato
- - - - - 21 16
BT 15.1 11 16.3 7.2 - - -
BD 0.43 0.7 0.8 0.2 - - -
BI 14.67 10.3 15.5 7.0 - - -
Exames Complementares
Avaliação Bioquímica
16/01 24/01 27/01 24/02 01/03 07/03 21/04
Na 135 150 130 152 132 146 136
K 5.6 6.9 5.0 4.7 5.8 4.9 4.4
Ca 9.2 10.2 11.9 10.2 1.41 4.1 1.5
Mg - 1.9 - - - - -
Cl - 112 98 104 - - 105
Exames Complementares
Eletrólitos
Exame
Data
11/01
12/01 21/01 01/02 13/02 23/02 07/03 23/03 06/04
pH 7,41
7,40 7,39 7,25 7,45 7,11 7,37 7,20 7,42
pCO² 30,5
35,3 50 72,9 41,4 94,8 33 42,9 35,8
pO² 74,1
98,4 88 70 74,7 51 56 43,4 47,3
HCO³ 18,2
21,7 30 31,2 28,6 22,9 20 15,8 23,3
BE -3,8 -1,9 +4,0
+4,5
+4,2
+0,5
+4,7
-10,2
-0,1
Sat O²
94,9
97,5 96 91 95,3 81,6 92,6 77,6 84,1
Exames Complementares
Gasometria Arterial
Exames Complementares
Culturas
Sangue (13/01): negativa LCR (20/01): negativa Sangue (11/02): negativa LCR (11/02): negativa Sangue (09/03): Staphylococcus homini Sangue (07/04): Staphylococcus epidermidis
Exames Complementares
Raio X de Tórax
Realizado em 11/01, evidenciando eventração diafragmática direita e fratura da clavícula direita.
Ecocardiograma
Realizado em 01/02, evidenciando persistência do canal arterial de 2,6 mm, sem repercussões hemodinâmicas.
Exames Complementares
Ecografia Transfontanelar
Realizado em 19/01, 26/04 e 03/05, evidenciando dilatação biventricular com afastamento da fissura intrahemisférica (sinal de atrofia cerebral)
Exames Complementares
Eletroneuromiografia
Realizada em 22/02, com resultado normal.
Biópsia Muscular
Realizada em 03/03, evidenciando tecido muscular esquelético revelando fascículos inteiros tomados versus fibras de calibre pequeno, com forma arredondada; ausência de resposta celular inflamatória, áreas de necrose ou fagocitose; e vasos sanguíneos com arquitetura preservada. Alterações do padrão neurogênico, sugestivos de Síndrome de Werdnig-Hoffmann (AME-Atrofia Muscular Espinhal - tipo 1).
Exames Complementares
Enzimas
Dia 28/01/05:DHL = 934 U/mlCPK = 52 U/l
Dia 17/02/05:DHL = 997000 U/mlCPK = 55
Parecer da Cardiologia(01/02/05)
Situs sólitus, concordância atrioventricular e ventrículo arterial;
Ausência de de shunts extracardíacos; Função ventricular preservada e câmaras
cardíacas de dimensões normais; Presença de pequeno PCA (2,6 mm), sem
repercussões hemodinâmicas; Recomendação: acompanhamento
ambulatorial após alta hospitalar.
Parecer da Neurologia(11/02/05)
Não reagiu a qualquer estímulo sensitivo, incluindo o doloroso;
Hipotonia importante, hiporreflexia; Pés com postura atípica, fixa; Sem preensão palmar; Opacificação de córneas; Diagnóstico: Neuromiopatia a esclarecer
Estigmas sindrômicos.
Parecer da Genética(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)
Lactente apresentando hipotonia severa, fáscies inexpressiva, blefarofimose, microstomia, palato ogival, postura em batráquio, implantação baixa das orelhas com fendas palpebrais oblíquas, hipertelorismo ocular, ponte nasal baixa, distribuição acentuada de pêlos, criptorquidia com micropênis e pregas palmares incompletas;
Força muscular grau II em MMSS, reflexo de preensão palmar diminuído e simétrico;
Restrição articular em MMII principalmente, força muscular grau 0 em MMII, pés equinovarum e preensão plantar ausente;
Parecer da Genética(18/01/05; 15/02/05; 25/02/05)
Apresenta movimentos mastigatórios débeis, não apresenta reflexo de busca nem reflexo de Moro;
Cariótipo 46xy; Indicativo de doença com artrogripose
neurogênica autossômica recessiva; Diagnóstico: Cerebro-oculo-fascio-
esquelético Marden Walker Pompe (pouco provável).
Demais Pareceres
Aguardando o parecer da Oftalmologia, solicitado em 28/01/05;
Aguardando avaliação biomolecular solicitada em 04/05/05.
Diagnósticos
Sindrômico; Eventração diafragmática direita; Fratura de clavícula direita; Apnéia prolongada; Cardiopatia; Icterícia; Persistência do canal arterial; Neuromiopatia; Síndrome de Werdnig-Hoffmann; Sepse.
Condutas
Assistência Ventilatória
Paciente iniciou ventilação mecânica logo após o nascimento permanecendo sob VPM até então;
Foi realizada traqueostomia em 26/04.
Transfusões Sanguíneas
Feito concentrado de hemácias nos dias 11/02, 23/02, 09/03 e 21/04.
Fototerapia
Realizada entre os dias 14/01 a 22/01 e 24/01 a 28/01.
Droga Duração do uso
Ampicilina 12/01 a 20/01
Gentamicina 12/01 a 20/01
Tienan 20/01 a 31/01
Amicacina 20/01 a 31/01
Vancomicina 11/02 a 22/02
Meronem 11/02 a 22/02
Ciprofloxacina 16/03 a 21/03
Vancomicina 18/03 a 06/04
Vancomicina 12/04 a 26/04
Conduta
Antibioticoterapia
REVISÃO REVISÃO
BIBLIOGRÁFICABIBLIOGRÁFICA
Atrofia Muscular EspinhalAtrofia Muscular Espinhal (AME) (AME)
Definição Desordem neuromuscular hereditária caracterizada
pela atrofia muscular secundária à degeneração seletiva de neurônios motores localizados no corno anterior da medula espinhal e núcleos motores de alguns nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI e XII), sem evidência de envolvimento primário de nervos periféricos e tratos longos.
Etiopatogenia Doença de herança predominantemente autossômica
recessiva, ligada ao cromossomo 5 e relacionada ao gene da proteína de sobrevivência do neurônio motor (SMN) e ao gene da proteína inibidora da apoptose neuronal (NAIP).
Epidemiologia Afeta cerca de 1 em cada 16.000 nascimentos; Uma em cada 40 pessoas é portadora do gene
defeituoso da AME; Maior incidência no sexo masculino.
Atrofia Muscular EspinhalAtrofia Muscular Espinhal
ClassificaçãoTipo I (Werdnig-Hoffmann):
Forma severa e aguda; Início das manifestações até 6 meses de vida; Quadro clínico abrange hipotonia e fraqueza graves e
generalizadas, levando à incapacidade de deglutição e respiração adequadas;
As crianças não conseguem nem mesmo sentar sem apoio;
A morte normalmente ocorre antes de 4 anos de idade.
Atrofia Muscular EspinhalAtrofia Muscular Espinhal
ClassificaçãoTipo II (AME intermediária):
Forma moderada; Sintomatologia desencadeada entre 6 e 18 meses; Os sintomas são menos evidentes mas a progressão
da debilidade muscular costuma provocar o desenvolvimento posterior de dificuldades de sugar, deglutir e respirar, bem como de escoliose grave;
As crianças são incapazes de ficar de pé ou andar sem ajuda;
Normalmente vão a óbito durante a adolescência.
Atrofia Muscular EspinhalAtrofia Muscular Espinhal
ClassificaçãoTipo III (Kugelberg-Welander ou AME juvenil):
Forma leve e crônica; Aparece após 18 meses de vida; Raramente há problemas na deglutição ou
respiração, contudo a progressão da doença leva ao confinamento do paciente à cadeira de rodas no final da infância ou início da adolescência
As crianças têm capacidade de ficar de pé sozinhas Podem viver até a idade adulta
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
Etiopatogenia
Decorrente da presença de deleção ou mutação no gene SMN e no gene NAIP, localizados no cromossomo 5, região q 11.2-13.3. Tal defeito determina a continuação patológica de um processo de morte celular programada que é normal na vida embrionária.
O locus do SMN consiste de dois genes homólogos: uma cópia centromérica (SMN c) e uma cópia telomérica (SMN t). Na presença de deleção de alguns éxons do gene telomérico – situação em que a doença se expressa – a quantidade do gene centromérico é o fator determinante da gravidade do quadro.
As alterações celulares essenciais são: depleção do número de neurônios e sua degeneração funcional, neuronofagia e infiltração glial e astrocitose
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmanSíndrome de Werdnig-Hoffman
Manifestações Clínicas Movimentos fetais intra-útero diminuídos; Contraturas congênitas (de pé torto a artrogripose
generalizada); Atrofia muscular e hipotonia severas e
generalizadas; Fraqueza severa, generalizada ou proximal > distal; Arreflexia ou grave depressão dos reflexos; Severo acometimento do tronco e pescoço; O peito apresenta-se colapsado, as costelas são finas
e a respiração é diafragmática; Dificuldade de deglutição e alimentação Extremidades inferiores são normalmente mais
afetadas que as superiores; Postura de pernas de rã com os membros superiores
abduzidos e com rotação externa ou interna no nível dos ombros;
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo I
Síndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
Manifestações Clínicas Ausência do reflexo da tosse, predispondo ao
acúmulo de secreções e aspiração e, consequentemente, a infecções respiratórias;
Fasciculação da língua; Poliminimioclonia (tremores finos e rítmicos nos
dedos); Choro fraco; Inabilidade de levantar a cabeça e sentar sem apoio,
bem como adquirir outras capacidades psicomotoras mais avançadas;
Funções sensitivas e esfincterianas preservadas; Movimentos faciais relativamente preservados; Movimentos oculares normais; Respostas visuais e auditivas normais Inteligência normal ou acima da média; Curso progressivo com deterioração e morte.
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
DiagnósticoClínico:
Início da sintomatologia antes dos 6 meses – atrofia, hipotonia e fraqueza muscular
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
DiagnósticoLaboratorial:
Dosagem sérica de creatinofosfoquinase (CPK): normal ou elevada < 5 X o valor superior.
Eletroneuromiografia: presença de potenciais de fasciculação ou fibrilação e sinais de desnervação (redução do número de unidades motoras e aumento da amplitude e duração do potencial de ação).
Velocidade de Condução Nervosa: diminuída em casos severos
Biópsia Muscular: pronunciada atrofia panfascicular de ambos os tipos de fibras; hipertrofia das fibras tipo I; aumeto do tecido conectivo em substituição do tecido atrofiado.
Biologia molecular (PCR): identificação de defeito nos genes SMN ou NAIP na região q11.2-13.3 do cromossomo 5 (extração de DNA de leucócitos em 5 ml de sangue periférico).
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
Diagnóstico Diferencial Doença de Pompe: há envolvimento cardíaco,
hepático e do SNC, além do corno anterior da medula espinhal, e hipertrofia da língua.
Artrogripose Multiplex Congênita: acometimento adicional de nervos periféricos; pode estar associada à AME tipo 1.
Poliomielite Neonatal: a paralisia é normalmente assimétrica e o comprometimento cerebral pode levar a convulsões.
Síndrome de Marden-Walker: características sindrômicas (microcefalia, baixa implantação de pavilhão auricular, blefarofimose, microstomia, micrognatia, contraturas); oftalmoplegia; escoliose ou cifose; nanismo e retardo mental.
Atrofia Muscular Espinhal Tipo IAtrofia Muscular Espinhal Tipo ISíndrome de Werdnig-HoffmannSíndrome de Werdnig-Hoffmann
Tratamento O tratamento consiste em oferecer suporte clínico
paliativo à criança e emocional à família, uma vez que atualmente não estão disponíveis meios de retardar a progressão da desnervação motora.
Ventilação mecânica Fisioterapia motora e respiratória para estimular os
músculos e evitar complicações pela fraqueza muscular Utilização de sonda nasogástrica ou tubo gátrico
como auxílio a nutrição Vigilância para infecções repiratórias –
antibioticoprofilaxia Utilização de aparelhos ortopédicos or cirurgia
ortopédica Fonoaudiologia A terapia genética (estimulação da expressão do
gene SMN “reserva”) e a terapia com células tronco (substituição de neurônios motores no corno anterior da medula) mostram-se promissoras.
Bibliografia Araújo, A. P. Dificuldades diagnósticas na atrofia muscular
espinhal. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. Março, 2005; 63(1) SCIELO
Behrman, R. E. Nelson: Tratado de Pediatria. 16º ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2002
Munset, T. L. The Spinal Muscular Atrophies. Current Neurology. 1994; 14: 55-71 MUSCULAR DISTROPHY ASSOCIATION
Orrell, R.W. The relationship of spinal muscular atrophy to motor neuron disease: investigation of SMN and NAIP gene deletions. Journal of Neurology Science. 1997, Jan; 145: 55-61 NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE
Panigrahi, I. Clinical and molecular diagnosis of spinal muscular atrophy. Neurology India. 2002; 50: 117-122 NEUROLOGY INDIA
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Sanvito, W. L. Síndromes Neurológicas. 2º ed. São Paulo: Atheneu, 1997
Tsao, B. Spinal Muscular Atrophy. E-Medicide. 2003 E-MEDICINE
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Zanoteli, E. Biologia Molecular das Doenças do Neurônio Motor. Revistas Neurociências. 2004; 12(1) UNIFESP
Margotto PR. Dificuldade Respiratória no RN.In.Margotto PR.Assistência ao Recém-Nascido, 2a Edição (no prelo), 2005 (disponível em www.paulomargotto.com.br)
Obrigada!Obrigada!