Síndrome de Sjögren

Diana CarbonellEstefanía García

Sandra Sig TúMariuxi Viteri

Síndrome de Sjogren

enfermedad crónica sistémica en la que el

sistema inmunológico que afecta a las glándulas exocrinas (infiltrado

linfocitario)

afectar a uno o más sistemas de órganos, incluyendo la piel, los

pulmones, el corazón, los riñones y los nervios

anemia, bajo de células blancas de la sangre o de plaquetas, así como un

mayor riesgo de desarrollo de linfoma

XerostomíaXeroftalmia

FatigaDolor muscular

síndrome de Sjögren, puede estar asociado a LES,

AR, o la esclerodermia.

Síntomas

• Los síntomas (SICCA)del síndrome de Sjögren son: xerostomía

• Xeroftalmia• Aumento de la glándula parótida

Características extraglandulares:• Artralgias• Artritis• Mialgias• Leucopenia• Linfadenopatía• Neuropatía• Vasculitis• Acidosis tubular renal• Compromiso pulmonar gastrointestinal• linfoma

Infecciones víricas InfluenzaEpstein-BarrCoxsackie ACitomegalovirusPaperasVIHSarcoidosisAmiloidosisSS

Metabólicas DMHiperlipoproteinemiaPancreatitis crónicaCirrosis hepática

endocrinas Acromegaliahipoogonadismo

Diferencial

50% pctes Hallazgos cutáneos

xeroderma

Purpura palpable

urticaria

Fenómeno de Raynaud 20%

DiagnósticoDurante los últimos 20 años, el sistema de

diagnóstico más utilizado ha sido el "Criterio Europeo-Americana de consenso" (AECC).

Un criterio más nuevo llamado "SICCA" (relacionado con los síntomas de sequedad) ha propuesto al

Colegio Americano de Reumatología (ACR).

American-European Consensus Group classification

Síntomas oculares Ojos secos + 3 mesesSensación de cuerpo extraño

Uso de lagrimas artificiales + 3 veces al día

Sintomas orales Sequedad bucal Gland. salivales hinchadas

Uso frecuente de líquidos para ayudara tragar

Signos oculares test de Schirmer ( < 5 mm en 5 min )

Signos orales • gammagrafía salivar anormal

• Sialografía parótidas anormal

• Sialometria anormal

flujo salival no estimulado < 1,5 mL en 15 min

BGSM Hallazgos menores positivos

serología Anti- SSA o Anti - SSB resultados positivos de anticuerpos

ACR classification criteria for Sjogren syndrome

serología Suero positivo anti-SSA y / o anti-SSB (o factor reumatoide positivo y el título de anticuerpos antinucleares> 1: 320)

tinción Puntuación de tinción ocular> 3

BGSM linfocítica focal sialoadenitis con una puntuación foco> 1 enfoque / 4 mm3

Medscape,Sjogren Syndrome :Author: Anne V Miller, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, Updated: Jul 9, 2014

COMPLEJO SICCA

PURPURA NO TROMBOCITOPENICA

COMPROMISO PULMONAR

AR - OTRASCONECTIVOPATIAS

COMPROMISO SNC - SNP

TUMEFACCION PAROTIDEA

ACIDOSISTUBULAR RENAL

MIOPATIAS AFECCION HEPATICA

FAN - Anti Ro -LaCRIO - y MACRO

GLOBULINAS

• Anti-Ro• Anti-La• FR• FAN

Prueba de sangre

• Sialometria• BGSM

Test de glándula salival

• Prueba de Schirmer - se mide entonces la humedad en el papel. Una disminución en la cantidad de humectante es característica del síndrome de Sjögren.

• Prueba verde lisamina - El ojo seco del síndrome de Sjögren puede mostrar daño a las membranas que rodean el ojo y los párpados. Esta prueba puede detectar arañazos en la superficie del ojo.

Test Ocular

• BGSM • Anti-La, anti-Ro, FAN, FRobjetivos

• Estudio observacional, analítico de corte transversal.

• Pacientes con SS1Material y métodos

• 218 pacientes 95% femenino mediana edad de 54 años

• Síntoma sicca de 12 meses de evolución.Resultados

Comparar

Santiago ML, et al. Utilidad de los anticuerpos y de la biopsia de glándula salival menor en el estudio del complejo sicca en la práctica diaria. Reumatol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.06.004

Santiago ML, et al. Utilidad de los anticuerpos y de la biopsia de glándula salival menor en el estudio del complejo sicca en la práctica diaria. Reumatol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.06.004

Resultados

Octubre 2007-diciembre 2011 (400 pctes)

182 (excluidos)130 (anti-Ro, anti-La)

31 (autoinmune)21 (material insuficiente)

96% sexo femenino91% xeroftalmia85% xerostomía

80% ambas49% sialometria positiva

218 Biopsias36% (positivas)64% (negativas)

33% (Anti –Ro, Anti-La +)62% FAN+31% FR+

Asociacion entre BGSM y anticuerpos es

significativa

Santiago ML, et al. Utilidad de los anticuerpos y de la biopsia de glándula salival menor en el estudio del complejo sicca en la práctica diaria. Reumatol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.06.004

• definir la utilidad de los anticuerpos en reemplazar a la biopsia para la clasificación de SSp, tomando como patrón oro la BGSM.

• los anticuerpos anti Ro/ SS-A y anti La/ SS-B son de gran valor para arribar al diagnóstico, siendo la BGSM especialmente útil en los pacientes seronegativos. Los resultados también sugieren la utilidad del FAN y el FR para la clasificación de SSp.

Santiago ML, et al. Utilidad de los anticuerpos y de la biopsia de glándula salival menor en el estudio del complejo sicca en la práctica diaria. Reumatol Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2014.06.004

COMPLICACIONES

La producción de líquido disminuido en los ojos y la boca puede dar lugar a problemas adicionales como:

Ojo• Cuando los ojos carecen de la capa lubricante natural.

Córnea

• La lesión normalmente transparente puede interferir con la visión

• puede causar dolor

↓ saliva

• riesgo de desarrollar caries en los dientes e• infecciones en la boca, incluyendo infecciones fúngicas

dolorosas

Vasculitis

• sangrado y dolor y puede conducir a la piel, los nervios y/o órganos daños internos.

Linfoma no Hodgkin• La incidencia de linfoma no Hodgkin es del 4,3% • 58 años• El tiempo medio para el desarrollo de linfoma no Hodgkin después de la aparición

del síndrome de Sjögren es de 7,5 años.• El subtipo histológico más común de linfoma no Hodgkin en el síndrome de

Sjögren es el tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), que se puede desarrollar en cualquier tejido no linfoide infiltrado por las glándulas salivales sino también el estómago, nasofaringe, la piel, el hígado, los riñones y los pulmones.

LinfadenopatíaRegional o

generalizada

hepatoesplenomegalia

Purpura palpable

leucopenia

Insuficiencia renal

desarrollo de una gammapatía monoclonal

gammapatía policlonal previamente positivo

crioglobulinemia monoclonal.

Mayor riesgo a linfoma

COMPLICACIONES

Las personas con síndrome de Sjögren tienen un mayor

riesgo de desarrollar neumonitis intersticial,

nefritis intersticial y anomalías de la tiroides.

También Sjögren aumenta el riesgo de un cáncer del

sistema linfático (como el linfoma no Hodgkin).

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

Estas erupciones pueden tener similitud con los encontrados en pacientes con lupus sistémico o crioglobulinemia mixta.

xerosis vasculitispúrpura

Hiperglobu-linémica

eritema anular

MANIFESTACIONES EXTRAGLANDULARES

• Pueden tener características de infiltrados linfocitarios intersticiales .

Pulmón y riñón

Neurológica y afectación GI

Linfadenopatía

• Anemia, niveles bajos de glóbulos blancos y bajo recuento de plaquetas.

Hematopoyética

Relación entre la SS y LES

Ambos trastornos tienen perfil genético, laboratorio similar y características clínicas.

Los anticuerpos frente a SS-A / B se encuentran en el SS, pero no son criterios para LES.

los pacientes con síndrome de Sjögren tienen una asociación con "homing receptores" para los linfocitos que

pueden ayudar a explicar la participación preferencial (órgano específico) de tejido, así como el aumento de la

frecuencia de linfomas.

Sin embargo, los tipos de

erupciones, la afectación pulmonar,

afectación renal y la frecuencia

de linfoma también son

diferentes en el

tratamiento

CUATRO PILARES

Tratamiento de ojos secos

Tratamiento de la sequedad de boca

Otros síntomas sicca no oculares

Tratamiento de las manifestaciones

sistémicas y extraglandulares

INTERVENCIONES HIDRATANTES

• Uso de lágrimas artificiales (gotas oculares)• Preservar lágrimas naturales: escudos en las

gafas para proteger el ojo del aire y el viento reduciendo la evaporación de las lágrimas

Oclusión del punto lagrimal: un oftalmólogo inserta pequeños tapones en los conductos lagrimales, al bloquear este conducto las lágrimas quedan en el ojo

Estimular la saliva

• Caramelos sin azúcar o rodajas de fruta seca puede estimular el flujo de saliva

• Tabletas cítricas y goma de mascar sin azúcar• Medicamentos como la pilocarpina o

cevimelina

Sustitución de secreciones en la boca

• Beber abundante agua durante el día • No es necesario tomar el agua también se

pueden hacer enjuagues

Evitar Cavidades

• Los pacientes tienen mayor riesgo de caries dentales• Buena higiene bucal: cepillarse y usar hilo dental

después de cada comida • Visitar al dentista cada 6 meses para una limpieza y

evaluación

Sequedad en otras áreas• Labios, piel y vagina

Labios secos: vaselina o ungüentos labiales

Piel seca: crema humectante

Vagina seca: cremas hidratantes vaginales, crema de estrógeno,

aceite de vitamina E y lubricantes vaginales

Tratamiento de los problemas relacionados con Sjogren

Infecciones bucales por

hongos

Nariz seca

Blefaritis (inflamación

de los párpados)

Pirosis

Dolor muscularFatiga

Fibromialgia

Vasculitis

Anestesia

Infecciones por hongos

• Candidiasis oral • Uso de antimicóticos Fluconazol

Intraconazolclotrimazol

Nariz seca

Glucocorticoides nasales: fluticasona

Antihistamínicos nasales

Ipratropio nasal

Antihistamínicos nasales y

glucocorticoides nasales

Descongestionantes como

pseudoefedrina o fenilefrina

Blefaritis

• Lavar con cuidado la piel de los párpados puede aliviar

• Se puede hacer con un paño caliente, húmedo y con una pequeña cantidad de shampoo sin lágrimas

Pirosis: reflujo

• se debe a la disminución de la producción de saliva Antagonista de la

histamina como: Ranitidina, famotidina, cimetidina y nizatidina

IBPOmeprazol, Pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol

y rabeprazol

Cambios en la dieta: no ácidos, no acostarse después de comer

• Artralgia o artritis:

• E.P.I:

• S.A.F:

• Sequedad ocular:

Sequedad bucal:

AINES, Hidroxicloriquina (sinovitis)

Esteroides o inmunosupresores (ciclofosfamida)

Anticoagulación a largo plazo

micofenolato sódicoAQP5

secretagogos y terapias de andrógenos

antifúngicos tópicos,(pastillas de nistatina)

sodio isotónica sprays Pilocarpina o cevimelina

interferón alfa

• Piel y sequedad vaginal: lociones para la piel , tales como Lubriderm Los lubricantes vaginales

tales como Replens. Cremas de estrógeno vaginales

• Evitar diuréticos• Antidepresivos• Los que se usan para las alergias y

resfriados (antihistamínicos y descongestionantes)

• para tratar la diarrea• tratar la presión arterial• Algunos antipsicóticos• Los tranquilizantes• Los antidepresivos.

Alternative Treatments for Vaginal Dryness

• Lubricantes • Humectantes vaginales• Evitar limpiadores vaginales (duchas vaginales)• Soja• Relaciones sexuales

http://www.hopkinssjogrens.org/disease-information/sjogrens-syndrome/vaginal-dryness/

Pilocarpina cevimeline Rituximab

cloruro sódico al 0,9 %

ciclosporina oftálmica

Hidroxicloriquina ciclofosfamida Prednisona

Metilprednisonaprednisolona

ocrelizumab epratuzumab belimumab

Evaluar los cambios en ecoestructura y vascularización de la glándula salival después del tratamiento con rituximab en pacientes con síndrome de Sjögren primario.

28 pacientes con SSp incluidos en el estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlados con placebo de lágrimas artificiales se sometieron a ecografía de glándulas salivales antes del placebo o 6 meses después de la primera infusión de rituximab.

La ecografía mostró una mejoría en la ecoestructura de las glándulas salivales en pacientes con SSp tratados con rituximab, sin cambios en el tamaño de las glándulas salivales o la vascularización, 6 meses después de la primera infusión.

De los 28 pacientes, 5 tenían ampliación de la glándula parótida bilateral al inicio del estudio, 3 en el grupo de placebo y 2 en el grupo de rituximab. La ecoestructura del parénquima de la parótida mejoró en el 50% de los pacientes con rituximab frente a 7% de los pacientes tratados con placebo. En las glándulas submandibulares, su ecoestructura también mejoró en pacientes con rituximab, aunque la diferencia no fue significativa (35% vs. 16% con placebo.

Objetivos

Métodos

Conclusión

Resultados

El aumento de la expresión del factor activador de células B(BAFF o estimulador de linfocito B) puede explicar la activación de las células B característica del síndrome de Sjögren primario.

Para evaluar la eficacia y seguridad del Belimumab, apuntando a BAFF, en pacientes con SSp.

Los pacientes fueron incluidos en este ensayo abierto de 1 año prospectivo si cumplían los criterios del grupo Consenso europeos americanos. Si presentaban el anti-Sjögren A positivo y complicaciones actuales sistémicos o agrandamiento de las glándulas salivales, enfermedad temprana, o biomarcadores de activación de las células B. Ellos recibieron Belimumab 10 mg / kg, en las semanas 0, 2 y 4, y después cada 4 semanas. Lo evaluado en la semana 28, fue la mejora en 2 de los 5 elementos: reducción de ≥30% de sequedad visual, ≥30% fatiga, ≥30% en dolor, ≥30% en la actividad sistémica y / o> 25% de mejora en biomarcadores de las células B.

Entre los 30 pacientes incluidos, el principal punto se logró en 18. El Índice de Actividad de la Enfermedad Síndrome de Sjögren se redujo de 8,8 a 6,3. La sequedad, la fatiga y el dolor varió de 7,8 a 6,2 , 6,9 a 6,0 y 4,6 a 4,7 , respectivamente. El flujo salival y el test de Schirmer no cambió.

Estos resultados alentadores justifican futuros ensayos controlados aleatorios de Belimumab en una población diana seleccionada de pacientes con más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con SSp.

ANTECEDENTES

OBJETIVOS

MÉTODOS

RESULTADOS

CONCLUSIONES