sindrome de respuesta inflamatoria sistémica...valoración dinámica de la respuesta...

Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

SIRS- Fiebre, GB,FC,FR -

The dynamic of disease progression in sepsis: Markov modeling describing the natural history and the likely

impact of efective antisepsis agentsM. Sigfrido Rangel-Frausto y col. Clinical Infectious Disease 1998; 27:189-90

Lugar: University of Iowa Hospital (Virginia)Período: 1992-1993 (9 meses)Unidades: Ter. Int: Médica, quirúrgica, cardiovascular, Unidad

de emergencia (Total 6)Criterios: SIRS, sepsis, sepsis severa, shock sépticoModelo Markov: Modelo de probabilidad de cambios de estadíos.

(El paciente se mueve de un estadío a otro)Población: 2.527 pacientes con SIRS

Alta

Muerte

No SIRS SIRS Sepsis Sepsissevera

Shockséptico

The dynamic of disease progression in sepsis: Markov modeling describing the natural history and the likely


.08

.07

.06

.05

.04

.03

.02

.01

0

SIRSSepsisSepsis severaShock séptico

Iº día III día VIIº día

The dynamic of disease progression in sepsi: Markov modeling describing the natural history and the likely


36 pSIRS7%

Sepsis13%

SepsisSevera

18%

Mortalidad28 días

Shockséptico

46%

59 p

82 p

47 p

3708 p 649 p

2527

455 p

101 p

Total pacientes100%

SIRS68%

SepsisSevera

18%

Sepsis26%

Shockséptico

4%

Progresión de la enfermedad y documentación de la infecciónRangel Frausto y col, The Natural History of SIRS, JAMA 1995

• Los pacientes que desarrollan SIRS tienen el doble de

mortalidad comparados con aquellos sin SIRS.• A mayor cantidad de criterios de SIRS (Tº,FC,FR,GB)mayor

mortalidad.• SIRS +Inf doc ( 16 % ) vs SIRS s/doc ( 10 % )• Sep Sev + Inf doc ( 20 % ) vs Sep Sev s/doc ( 16 % )• En el SHOCK la mortalidad es igual c/s Inf doc.• SIRS (2)....32% sepsis al 14d; SIRS (3)...36% sepsis al

14d; SIRS (4)...45% sepsis al 14d

Epidemiología de la sepsis severa en EEUU

Derek C Angus y col.Crit Care Med 2001 Vol. 29 Nº 7 pp 1303-10

• Sobre un total de 6.621.559 pacientes internados se detectaron 192.980 casos de sepsis severa.

• Edad promedio: 63.8 años. Sexo: 49.6% hombresIncidencia 3 casos/1000 habitantes(proyección nacional): 2.26 casos/altas hospitalarias

750.000 casos anualesInfantes (<1 año): 5.3 / 1000 hab.Niños(5-14 años): 0.2 / 1000 habAncianos (> 85 años): 26.2 / 1000 hab

• Mortalidad: Total hospitalario 28.6%Por edad: 10% niños, 38.4% en ancianos



• Incremento 1.5% año• Año 2010 934.000 casos• Año 2020 1.110.000 casos• Mayor incidencia y mortalidad en gerontes. • Las muertes por sepsis igualan a las muertes

por enfermedad cardíaca. (9.3% de todas las muertes, es decir, 215.000 muertes).

Estimaciones futuras

Severe sepsis – National estimatesRichard P Wenzel, Michael B Edmond

Crit Care Med 2001 Vol 29 No 7

28.6% de mortalidad de la sepsis severa comunicado por D. Angus resulta de la sumatoria de la mortalidad de la enfermedad de base más la mortalidad atribuída a la infección.Nuestra estimación es que la mortalidad atribuída a la sepsis severa

es el 50% de la mortalidad cruda, su valor así se reduce al 14%.

Because total mortality es comprised of mortality owing to underlying disease plus the attributable mortality resulting from infection not all of the 28.6% mortality rate can be attributed to severe sepsis.Our estimates are that attributable mortality is ∼ 14%



• Diag. por planilla administrativa• La mortalidad atribuída a la sepsis es diferente a la

usualmente referida en los ensayos clínicos (niños 10% gerontes 38.4%)

• Los ensayos clínicos excluyen ancianos, HIV, y cáncer porque se estima pobre respuesta a tratamientos anti sepsis y por su baja incidencia.

• Los pacientes mencionados anteriormente son según este estudio muy numerosos.

• Se encontró una alta proporción de pacientes con sepsis severa que no recibieron tratamiento en UTI.

• En los hospitales universitarios los pacientes con sepsis son más caros y de mayor permanencia.

Detalles

The Epidemiology of sepsis in the US from 1979 through 2000

Greg S Martin et al. N. Engl. J Med. 348; 16 (2003)

• Inexactitud entre mortalidad cruda vs mortalidad atribuída• Imprecisión del ICD-9-CM• No da respuesta a la multicausalidad (institucional, social, etc…)

Diseño: Estudio retrospectivoDatos: Planillas administrativas de alta hospitalaria (ICD – 9 – CM)Pregunta: Incidencia y evoluciónAños: 1979 - 2000Hallazgos:

• (Incidencia) 82.7 casos / 100.000 Hb 240.4 casos / 100.000 hab. • Crecimiento: 13.7% / año

• (Mortalidad) 27.8% 17.9%• Hombres negros: 330.9 / 100.000 hab.

23.3% mortalidad• sepsis: Gram +, Cándida ( 207%) sepsis – FMO• Causas: P. invasivos, inmunosupresión, transplantes, quimioterapia, HIV,

resistencia antibiótica.

Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe

sepsisObjetivo: Estudio en fase III. Evaluación de Drotecogin α (Prot. C recombinante humana) en cuanto a la mortalidad en pacientes con sepsis severa.

Métodos:Estudio randomizado, doble ciego, placebo control, multicéntrico.Todo paciente con SRIS y disfunción orgánica

Dosis: 24 microgramos / Kg / hora

Duración: 96 hs

Evaluación: Mortalidad a los 28 d

Realización: Julio’ 98 – Junio’00

Centros: 164 htal.; 11 países

Resultados1690 p randomizados

840 p grupo placebo

850 p grupo control

Mortal. A los 28d: 259 p del grupo placebo (30.8%)

vs

210 p del grupo trat. (24.7%)

p = 0.005

Absoluta reducción del riesgo a morir: 6.1%

ComplicacionesGrupo Trat > tendencia a hemorragias

(3.5% vs 2%; p = 0.06)

Hallazgos: Grupo trat.: Dimero – D; IL – 6

Sepsis más frecuente: pulmón (53,6%)) abdomen (19.9%) en ambos grupos

Reducción de la Mortalidad Asociada al Uso de Proteina C recombinante. Gordon R Bernard y col NEJM 2001

Alta

Muerte

No SIRS SIRS Sepsis Sepsissevera

Shockséptico

¿Qué pasó con los que quedaron afuera?Estudio PROWESS

1998-2000 = 2 años

Total de países = 11

Total de hospitales = 164

Total de pacientes = 840c + 850A = 1690Cálculos 1690p % 164Hosp = 10.3p / HospEn dos años10.3 % 2 = 5.15p / Hosp. / año

Extrapolando según Rangel-Fausto. The natural history of SIRS, JAMA 1995 – en 6 unidades 467 p con sepsis severa 77 p /unidad/año

Criterio de inclusiónSospecha o confirmada infecciónSIRS(3)Al menos una falla (24 hs)

164 X 77 = 12.628 p / año25.256 p / 2 años

Targeting the coagulation cascade in sepsis: Did we find the “magic bullet”?

Guenther Mathiak, Lewis F Neville, Guido Gass.Crit Care Med 2003 Vol 31, No 1

Estos estudios nos muestran que estamos entrando en una nueva era de investigación en sepsis.

APACHE II no refleja adecuadamente la situación clínica de los pacientes sépticos

Los pacientes quirúrgicos siguen siendo una incógnitaLos pacientes heparinizados no se beneficiaron con la

prot. C activada

Nuevos antibióticosMejor asistencia ventilatoria mecánicaMejoría general en UCI

Comparar:b. Para evaluar el efecto de la albúmina deberemos comparar el Grupo I +

II vs Grupo III + IV.c. Para evaluar el efecto del diurético debemos comprar el Grupo I + III vs

Grupo II + IV

Estudio de intervención terapéutica ideal

Diseño factorial

Placebo x direticosPlacebo x albúmina Grupo IV

DiuréticosPlacebo x albúminaGrupo III

Placebo x diuréticosAlbúminaGrupo II

DiuréticosAlbuminaGrupo I

RJ Hangialardi y GR BernardDesigning the perfect trial in ARDS/ALI/.

La dificultad práctica de este estudio es la necesidad de enrolar el doble de pacientes. Sin embargo los hallazgos serían de mayor valor clínico.

RJ, GR Bern

Antiguamente, cuando la religión era fuerte y la ciencia débil, la gente tomaba la magia por medicina; ahora, cuando la ciencia es fuerte y la religión débil, se toma la medicina por magia.In the old ages, when religion was strong and science was weak, people thought magic was medicine; now, when science is strong and religion weak, medicine is thought as magic …

Thomas Szasz

Sistema TNM Pierre Denoix 1946

• T descripción del tumor primario.

• N metástasis hacia los linfáticos .

• M metástasis a distancia

Sistema PIROSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.• P condiciones predisponentes.• I Injuria -lesión-.• R magnitud de la respuesta.• O disfunción orgánica.

Sistema PIRO en la sepsis

Se requiere que exista un proceso celualr para una vez detectado atacarlo

Valoración dinámica de la respuesta celular:apoptosis,estress celular,hipoxia citopática

SOFA,PLOD etcDisfunción Orgánica

La mortalidad y el risgo dependen de la respuesta .

Marcadores específicos de la activación inflamatoria y su respuesta favorable o no.

SIRS, Shock,etcRespuesta

Terapias Específicas

Verificar/analizar los perfiles de trasncripción genética de los productos mirobiológicos.

Identificación del patógeno

Insulto(infecciòn)

Impacta en la evolución.Las consecuencias negativas de la inflamación dependen de la predisposición genética

Polimorfismo genético en los componentes del SIRS.Entender la interacción Patógeno-Huésped

Condición premórbida.Cuanto vivirá?

Predisposición

AnálisisFuturoPresente

Consenso Americano - Europeo Parte: 2Am J Respir Crit Care Med 1998; Vol. 157: 1332-1347

Subcomité V: Definiciones y estrategias para desarrollar estudios multicéntricos1- Definiciones según Consenso Americano - Europeo 19942- Estratificar la severidad de la lesión pulmonar aguda según:

Murray ScoreAPACHE IIISAPS II

3- Clasificar el pronóstico según sistema GOCA:

0 PaO2/FiO2 ≥ 3011 PaO2/FiO2 201-3002 PaO2/FiO2 101-2003 PaO2/FiO2 ≤ 100

A Respiración espontánea sin PEEPB Respiración asistida PEEP : 0-5 cm H2OC Respiración asistida PEEP : 6-10 cm H2OD Respiración asistida PEEP : ≥ 10 cm H2O

0 Solamente pulmón1 Pulmón + 1 órgano2 Pulmón + 2 órganos3 Pulmón + 3 órganos

0 Desconocida1 Lesión pulmonar directa2 Lesión pulmonar indirecta

0 No existe enfermedad asociada que pueda causar la muerte en los siguientes 5 años

1 Existe enfermedad asociada que causa la muerte en los siguientes 5 años

2 Existe enfermedad asociada que causa la muete en los siguientes 6 meses

G Intercambio Gaseoso

O Fallo Organo

(combinar números con letras)

C Causa

A Enfermedades Asociadas

Las Infecciones Nosocomiales

en Terapia Intensiva

son un factor de riesgo de Mortalidad ?

• Autores: E. San Roman, C, Castarataro, A. Gallesio, M. Paz, S. Giannasi

HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.HOSPITAL ITALIANO Bs.. As.

Objetivos

•Analizar si la infección intrahospitalaria es causa de mayor mortalidad en la Terapia Intensiva.

•Observar si la disfunción orgánica múltiple es un factor predisponente de infección.


Material y Métodos• Análisis retrospectivo de casos y controles

• Criterios de Infección Intranosocomial (S.I.V.E.N.I.H.) • Casos (Pacientes con Infección Intranosocomial)• Controles (Pacientes sin Infección Intranosocomial)

• APAREAMIENTO:• Edad: + 2 años• APACHE II: + 2 puntos• TISS 28 + 2 puntos• Categoría de gravedad: misma• Días de Internación + 5 días


Material y Métodos• Base de datos SATI Q (modificada) de los pacientes

ingresados desde 01-09-2001 al 28-02-2002

• Búsqueda informatizada automática a través del SATI Q (arrojó 46 casos y 46 controles)

• Se registró el MODS del día de ingreso y día por medio (analizándose como variable el MODS correspondiente a las 24 a 48 hs de ocurrida la infección)


Variables Media SD Casos Controles P=Edad 60 años 17,5 60.8 60.9 .98APACHE II 21 puntos 10 21,9 21,3 .70TISS 28 Inicio 24 puntos 7 24.7 23.8 .57TISS 28 Medio 23 puntos 8 23,7 23,3 .63Dias de Internacion 11.6 días 6.5 12.7 10.4 .049

Resultados

Mortalidad Total = 26 % (25/92) Casos = 30% (14/46) Controles = 24% (11/46)


Mods Pacientes Infectados

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

INGRESO INFECCION EGRESO

Mod

s MUERTOVIVO

Pre-InfecciónPre-Infección Post-InfecciónPost-Infección


Mods Pacientes no Infectados

0

2

4

6

8

10

12

INGRESO EGRESO

Mod

s VIVOSMUERTOS


Mods Pacientes

0

2

4

6

8

10

12

INGRESO EGRESO

Mod

s

No Inf VIVOSInf MUERTOSNo Inf MUERTOInf VIVO


Gráfico de Mods de PacientesVivos y Muertos

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

INGRESO EGRESO

VIVOSMUERTOS


Gráfico de Mods de PacientesInfectados y No Infectados

0

1

2

3

4

5

6

7

INICIO INF EGRESO

Mod

s NO INFECTADOSINFECTADOS

Post-InfecciónPost-InfecciónPre-InfecciónPre-Infección


Gráfico de TISS de PacientesInfectados

0

5

10

15

20

25

30

35

INIC

IO INF

EGRESO

Tiss

VIVOSMUERTOS

Post-InfecciónPost-InfecciónPre-InfecciónPre-Infección


Gráfico de TISS de PacientesNo Infectados

0

5

10

15

20

25

30

35

40

INIC

IO

EGRESO

Tiss

VIVOSMUERTOS


Conclusiones• La infección no fue una variable que mostrara mayor riesgo de morir.

• Los pacientes que presentaron infecciones tienen a las 24 a48 horas previas a la infección un aumento de las fallas orgánicas con respecto al inicio. • En nuestra muestra las fallas orgánicas al ingreso, la categorización y el número de días de internación predicen mortalidad en los pacientes que sufren infecciones intrahospitalarias.


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