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Manejo de la Infertilidad en Pacientes con

Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP)

Servicio de Medicina Reproductiva del INMP

Ginecólogo Obstetra

Máster en Reproducción Humana (IVI)

DR. MARCO GARNIQUE MONCADA

1

MÍNIMO PARA EMPEZAR :

2

1 Evaluación del Estado Metabólico

2 Evaluación de la Reserva Ovárica

3 Evaluación de la Cavidad y trompas Uterinas

4 Evaluación del Factor Masculino

3

Dx de SOP y Fertilidad :

CRITERIOS:

– 1990 1er Consenso. SOP: NIH de EEUU

– 2003 2do Con. de Rotterdam: ESHRE y SAMER

– 2006 3er Con. por SEA y SOP

Criterios de Rotterdam para Dx. Síndrome de Ovario Poliquístico

Se requieren 2 de 3 criterios:

Oligo o Anovulación

Hiperandrogenismo Clínico o Bioquímico

Evaluación Ecográfica de Ovario Poliquístico (>ó= 12 FA/ Volumen >10 cm3)

Con Exclusión de otras causas de OA o HA como Hiperplasia Adrenal, Tumor secretor de Andrógenos, Síndrome de Cushing

4

Cambios Estilo de Vida

Dieta

Ejercicios

Medicación

6

Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Fertil Steril. 2008 Mar;89(3):505-22

MANEJO DE LA INFERTILIDAD EN SOP

7

Reproducción Asistida

1era Línea

2da Línea

3era Línea


MANEJO DE LA INFERTILIDAD EN SOP

CLOMIFENO

GONADOTROPINAS / DOL

FERTILIZACIÓN IN VITRO

DIETA Y EJERCICIOS

• La disminución del peso corporal y la hiperinsulinemia: REVERTIR EL CUADRO ANOVULATORIO

• Reducir las [] de Insulina: Aumentar la SHBG y por lo tanto reduce los Andrógenos libres: REVERTIR EL CUADRO ANOVULATORIO

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CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Hamilton-Fairley D, et al: Low-dose gonadotrophin therapy for induction of ovulation in 100 women with polycystic ovary síndrome. Hum Reprod 1991;6:1095-9 Richard S. Legro, et al: Benefit of Delayed Fertility Therapy with Preconception Weight Loss over Immediate Therapy in Obese Women with PCOSJ. Clin Endocrinol Metab. Mayo 2016

9

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

• Disminución del 5-10%

• IMC < ó = 28 Kg/mt2

DIETA Y EJERCICIOS …

MEJORA LAS TASAS DE OVULACIÓN Y DE RECIEN NACIDO

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• Obesas que no consiguen perder peso • Eutróficas con HiperInsulinemia

Cheang et al, Long-term effect of metformin on metabolic parameters in the polycystic ovary síndrome. Diab Vasc Dis Res 2009;6(2):110-9

• Efecto Multifactorial: – Incrementa la Sensibilidad a la Insulina. – Disminuye la Gluconeogénesis Hepática. – Ax en el Ovario: dismuye la producción de Andróg. – Incrementa producción de SHBG

Nestler JE, et al. Decreases in ovarian cytochrome P450c17 activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion in polycystic ovary síndrome. N Engl J med 1996;335:617-23

Genazzani AD, et al. Use of Metformin in the treatment in polycystic ovary síndrome.Womens Health (Lond Engl) 2010;6(4):577-93 Vandermolen DT, et al. Metformin encreases the ovulatory rate and pregnancy rate from clomiphene citrate in patients with polycycstic ovary síndrome whoa are resistant to clomiphene citrate alone. Fertil steril 2001; 75(2):310-5. Nestler JE, et al. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary síndrome N Engl J Med 1998;338:1876-80 Tso LO, et al. Metformin treat ment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary síndrome. Cochrane Database Syst Rev 2009 Apr 15(2): CD006105 11

• En la Mayor parte de Estudios se ha Observado:

– Mejora del Perfil Metabólico.

– Reanudación de la Ovulación.

– Eficacia en la inducción de Ovulación en SOP con dosis bajas de C. Clomifeno.

– Eficacia en SOP resistentes al Clomifeno.

– Parece Disminuir el SHEO en ciclos de FIV-SOP

• Tratamiento de 1era Línea para la Inducción de Ovulación en Síndrome de Ovario Poliquístico.

12


13

Richard S. Legro, et al. Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. n engl j med 371;2 july 10, 2014

Falla concepcional

Resistencia al clomifeno

Evaluación en 6 ciclos

Tasa de ovulación: 76 %

tasa de embarazo: 35 % tasa de nacido vivo: 23% Tasa de Emb Múltiple: 3-8%

Anovulación

CLASICAMENTE :

• CC 50mg/día por 5 días, Si no evidencia ovulación se induce la menstruación y en el próximo ciclo:



- Rostami-Hodjegan A, Lennard MS, Tucker GT, Ledger WL. Monitoring plasma concentrations to individualize treatment with

clomiphene citrate. Fertil Steril Mayo 2004;81:1187–1193

- Imani B, Eijkemans MJ, Faessen GH, Bouchard P, Giudice LC, Fauser BC. Prediction of the individual follicle-stimulating

hormone threshold for gonadotropin induction of ovulation in normogonadotropic anovulatory infertility: an approach to increase safety and efficiency. Fertil Steril 2002;77:83–90

EL 46% DE PACIENTES OVULA



EL 20% A 25% DE PACIENTES PCOS SERÁN RESISTENTES AL CITRATO DE CLOMIFENO

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• CC 50mg/d x 5d

MPA 10mg/d x7d

• CC 100mg/d x 5d

MPA 10mg/d x7d

• CC 150mg/d x 5d

MPA 10mg/d x7d

Con el Próximo Ciclo

Inducción de Ovulación con Citrato de Clomifeno (CC) PROTOCOLO CLÁSICO

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Con el Próximo Ciclo

Protocolo Alternativo de Inducción de ovulación:

PROTOCOLO ESCALONADO

• CC 50mg/d x 5d

1 sem. después ECO

• CC 100mg/d x 5d

1 sem. después ECO

• CC 150mg/d x 5d

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1 sem. después ECO

• Los % de Ovulación y Embarazo fueron similares al comparer el protocolo Escalonado y el grupo control (43.3 vs.33.3 %, respectivamente) (16.7 vs. 10 %, respectivamente).

• La duración del tratamiento fue significativamente más corto con el protocol escalonado vs el tradicional

(20.5 ± 2.0 vs.48.6 ± 2.4 días, respectivamente)

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Deveci C, et al. Clomiphene citrate ‘stair-step’ protocol vs. traditional protocol in patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Gynecologic Endocrinology and Reproductive Medicine. July 2014

• El tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la Ovulación fue más corto con el Protocolo escalonado en relación al Protocolo FSH

(14.96 ± 1.40 days) vs (19.54 ± 1.59 days)

• El % de Embarazo clínico fue similar en ambos grupos

(30% para CC vs 26% para FSH)

18

Salaheldin A, et al. Is clomiphene citrate stair-step protocol a good alternative to gonadotrophins in clomiphene-resistant PCO patients? Prospective study J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 42, No. 5: 547–553, May 2016

• Inhibidor de la Aromatasa

• La respuesta generalmente es Monofolicular

• No presenta efecto sobre el endometrio, ni moco cervical

• Utilizado como opción en SOP CC Resistentes

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Foliculo > 17 mm Eco Día 11 ó 14

Previa Eco LETROZOL

2,5 – 7,5 mg/d x 5d

Día 2 ó 5

Kamath MS, George K. Letrozole or clomiphene citrate as first line for anovulatory infertility: a debate. Reprod Biol Endocrinol. 2011; 9:86

22 Richard S. Legro, et al. Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. n engl j med 371;2 nejm.org july 10, 2014

TRATAMIENTO DE 2DA LÍNEA

23

GONADOTROPINAS LAPAROSCOPIA


El protocolo de Baja Dosis Creciente

(Low dose Step-up) es el esquema que se

recomienda utilizar.

Elimina la ocurrencia de SHO

Embarazo múltiple: < 6%.

Suspender hCG si hay ≥ 3 folículos de

15mm.

La mayoría responde luego de 14 a 16

días sin cambio en la dosis inicial.

Tasa de éxito con IIU 15-20% 24

DÍA 1 2 3 4 … 10 11

FSH 50/HMG 75 UI HCG 5000 UI

ME

NS

TR

UA

CIÓ

N

18 mm

Progesterona 200 mg

…

……

Si Fol >11mm Entonces misma dosis y Eco/3 días

……

Protocolo de Baja Dosis Creciente (Low-dose, step-up)

DÍA 1 2 3 4 … 10 11 12…

FSH 50/HMG 75 UI Los Aumentos son del 50% de la dosis iniciada

HCG 5000 UI

ME

NS

TR

UA

CIÓ

N

18 mm

ECO TV

Progesterona 200 mg


…… …… ……

Si Fol >11mm Entonces = dosis y Eco/3 días

Si Fol <11mm: Aument. dosis y Eco en 7 días

Evaluación en 3 ciclos FSHr 50UI

Tasa de Emb. Clínico: 58%

Tasa de Emb. Curso: 52%

Tasa de RN Vivo: 47%

Tasa de Emb. Múltiple: 3.4%

Homburg R, et al. Clomifene citrate or low-dose FSH for the first-line treatment of infertile women with anovulation associated

with polycystic ovary syndrome: a prospective randomized multinational study. Human Reproduction, Vol.27, No.2 pp. 468–473,

2012 27


DRILLING OVÁRICO LAPAROSCÓPICO

28

- Farquhar C, et al. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database

Syst Rev. 2012;6:CD001122

- Amer SAK, et al. Laparoscopic ovarian diathermy in women with polycystic ovarian syndrome: a retrospective study on the influence of the amount

of energy used on the outcome. Hum Reprod. 2002; 17(4):1046-51. 29

SOP Clomifeno Resistentes

T Ovulación: 60 %

T Embarazo: 50 %

T RN Vivo : 34%

RECOMENDACIONES:

– Entre 5 a 10 punciones

– 40 W

– 4 segundos

– Entre 2 a 4 mm de diámetro y 5mm de profundidad


30

IMC % DE OVULACIÓN

< 29 57 %

29-35 46 %

>35 13 %


Amer SAK, Li TC, Ledger WL. Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystic ovarian syndrome: predictors of success. Hum Reprod. 2004; 19(8):1719-24.

FERTILIZACIÓN IN VITRO

31


• Tratamiento de Tercera línea

• En presencia de otro factor de infertilidad

– Factor tubárico

– Endometriosis

– Factor Masculino

• Transferencia de 1 sólo Embrión

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CONCLUSIONES

• Es un Desorden Endocrino, Metabólico y Reproductivo, de

los más comunes en la mujer en edad Reproductiva.

• El Citrato de Clomifeno es la droga de 1era elección en la

Inducción de la Ovulación.

• El Letrozol esta demostrando ser la mejor opción en SOP

Obesas

• Evaluar en favor del paciente el Uso de Gonadotropinas o

DOL cuando los inductores orales no han funcionado.

• La FIV es altamente Eficaz, pero los costos para la mayoría

son inaccesibles

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