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Síndrome Confusional Agudo en ancianosen Atención Primaria

J C Caballero GarcíaGeriatra

CS Deusto-Arangoiti. Unidad Docente de MFyC.Osakidetza. Comarca Sanitaria de Bilbao

¿ De qué hablamos?

Paciente confuso es aquel que ha perdido la capacidad para desarrollar un pensamiento claro y coherente

Esta situación se encuadra habitualmente en el contexto de un trastorno orgánico, aunque también puede aparecer en procesos psicóticos y acompañando a emociones intensas en trastornos neuróticos

cuadro confusional de orígen orgánico, denominaciones:

Delirium

Estado confusional agudo

Síndrome confusional agudo

Síndrome confusional agudo

trastorno mental caracterizado por una disminución del nivel de conciencia, de la atención y de funciones cognitivas

se instaura de forma aguda o subaguda

tiene curso fluctuante

su origen reside en una enfermedad orgánica o en los efectos de alguna sustancia o tóxico

SCA en Atención Primaria

puede presentarse a cualquier edad

es más frecuente en mayores de 65 años (especialmente en sujetos con deterioro cognitivo )

por lo general, nos encontramos al paciente en su domicilio (aviso domiciliario)

el paciente puede, en ocasiones, ser llevado al CS por sus familiares

SCA en Atención Primaria

La familia/cuidadores consultan porque el paciente presenta, en las últimas horas o días, lenguaje incoherente o incapacidad para dirigir la atención

No hay datos de su prevalencia en AP (aunque es muy elevada en residencias, hasta el 50%)

SCA problemática general

En el hospital con frecuencia no es reconocido o es pasado por alto (33-66% de los casos), por su naturaleza fluctuante y variación en las formas de presentación.

En el hospital, cuando se diagnostica, no se registra y/o no se menciona en el informe de alta hospitalaria

SCA problemática general

Un porcentaje importante de pacientes sufren SCA autolimitados en su domicilio, afrontados por su familia/cuidadores y/o por sus médicos, y tampoco quedan registrados en la HC

Algunos episodios son diagnosticados erróneamente (ojo: “ no hay demencias de presentación aguda”)

SCA etiología

En la mayoría de casos se pueden identificar varios factores actuando en conjunto

SCA factores predisponentes

Edad (sobretodo si > 80 años)

Presencia de deterioro cognitivo (envejecimiento cerebral )

Presencia de patología orgánica cerebral : demencia, enf de Parkinson, ictus.

Haber padecido SCA previamente

Enfermedades orgánicas severas

Pluripatología

Polifarmacia (toma de 3 o más fármacos)

Abuso/dependencia a OH, BZ

Factores ambientales estresantes (entorno familiar perturbado, aislamiento social, estados de duelo, trastornos del sueño..)

Deprivación sensorial

SCA factores precipitantes (I)

Cirugía (10-60%) ocurre en el postoperatorio: 50% tras cirugía de cadera)

Traumatismos-fracturas-contusiones

Infecciones (respiratorias, urinarias..)

Restricciones físicas

Sondaje urinario

Malnutrición

SCA factores precipitantes (II)

Enfermedades neurológicas ( TIA-ACV, neoplasias, infecciones, TCE, epilepsia)

Intoxicación, abstinencia o efectos secundarios de sustancias-fármacos

Deshidratación

Hipotermia/hipertermia

Cambios de domicilio

Fármacos que pueden ocasionar SCA

Psicotropos: Benzodiacepinas, neurolépticos.

Antidepresivos: tricíclicos, litio

Antiarrítmicos: digoxina, procainamida, propanolol

Antihipertensivos: reserpina, alfametildopa

Antiparkinsonianos: L-dopa, benzotropina

Anticomiciales

Cimetidina, ranitidina

Antihistamínicos: difenhidramina

Antitusígenos: codeina y derivados

Analgésicos: opioides menores y mayores, salicilatos, fenacetina

Esteroides

Anestésicos: atropina

SCA factores precipitantes (III)

Enfermedades nefrourológicas (insuficiencia renal, inf urinaria, retención aguda)

Enfermedades endocrinológicas

(hipo/hiperglucemia, hipo/hipertiroidismo)

Alteraciones metabólicas ( hipoxia, hipercapnia, alt del equilibrio ácido-base)

SCA factores precipitantes (IV)

Enfermedades hematológicas (anemia, policitemia, coagulación intravascular)

Enfermedades cardiológicas (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arritmias, TEP)

Enfermedades aparato digestivo (encefalopatía hepática, alt pancreáticas, impactación fecal)

Actitud diagnóstica

Identificar el cuadro clínico (diágn del síndrome)

Identificar la etiología

Identificar el cuadro clínico

Las recomendaciones actuales siguen centrándose en la valoración individual de los criterios DSM-IV

La secuencia de actuación estará determinada por el estado del paciente y los recursos disponibles en cada momento

Criterios DSM-IV de SCA

A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención

B. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, alt del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo

Criterios DSM-IV de SCA (II)

C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día

D. Demostración a través de la HC, de la EF y de las PP.CC de laboratorio de que la alt es un efecto fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o medicamentos

Diagnóstico del SCA

Uno de los instrumentos de evaluación más utilizado en la práctica clínica es el Confusion Assessment Method (CAM), adaptado del DSM III-R. Consiste en un criterio simplificado para el reconocimiento de delirium:

• a. Falta de atención• b. Comienzo agudo, curso fluctuante• c. Pensamiento desorganizado• d. Alteración del nivel de conciencia

Se sospecha delirium si (a+b) y (c ó d)

SCA subtipos de presentación (según actividad psicomotora)

Hipoactivo (20%)

Hiperactivo (15%)

Mixto (50%)

Inclasificable (15%)

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Liptzin B et al. Br J Psychiatr 1992

Secuencia lógica de actuación

1. Anamnesis a familiares/cuidadores

* síntomas

* forma de comienzo y evolución

* antecedentes inmediatos

* revisar la medicación que toma o haya dejado de tomar

* estado basal del paciente

* indagar antecedentes psiquiátricos o sistémicos

Secuencia lógica de actuación

2. Determinar glucemia capilar y temperatura (valoración inmediata)

3. Exploración física

4. Valorar estado mental ( nivel de conciencia, atención, orientación, pensamiento-lenguaje, memoria, percepción)


Mediante pruebas complementarias (condicionadas al

grado de colaboración del paciente y la accesibilidad a las mismas )

Glucemia capilar (descartar hipo/hiperglucemia)

Pulsioximetría (descartar hipoxia)

ECG (descartar arritmias, signos de sospecha de c isquémica o de TEP)

Urianálisis (Combur test) para sospechar infecciones de tracto urinario


Otras pruebas a realizar de rutina: Rx tórax, hemograma, bioquímica básica (con enzimas hepáticos, urea, creatinina, iones y albúmina)


Pruebas a realizar según grado de sospecha : gasometría, hormonas tiroideas, niveles de fármacos, fólico, vit B12, hemocultivos, urocultivos, punción-LCR, TAC-RMN craneal, tóxicos sangre/orina

SCA Datos epidemiológicos

Pacientes quirúrgicos (10-60%)

Pacientes en cuidados intensivos (20-40%)

Pacientes en áreas de psiquiatría o neurología ( 20-30%)

Pacientes en áreas de medicina (15-20%)

Pacientes en áreas de urgencias (16%)

SCA complicaciones

Incrementa la mortalidad (tasa de mortalidad: 15-30%)

Caídas-fracturas

Aspiraciones

Ulceras de presión

Deshidratación

Neumonía por aspiración

Insuficiencia cardíaca-parada

Mayor tiempo de hospitalización

SCA Diagnóstico diferencial

Demencia

Depresión

Episodio maníaco de un trastorno bipolar

Trastorno de angustia

Trastornos psicóticos

Trastornos disociativos

Afasia de Wernicke

Amnesia global transitoria

SCA tratamiento

Medidas generales

Tratamiento sintomático

Tratamiento etiológico

En la mayoría de los casos será preciso derivar al paciente al hospital para completar diagnóstico y tratamiento integral

SCA: advertencia a familia/cuidadores

El estado de SCA se puede mantener incluso algunos días después de corregida la causa

(hecho a recordar tanto cuando se deriva a un paciente al hospital como cuando viene del mismo)

SCA tratamiento: medidas generales

A. Estabilizar al paciente:

1.Mantener vía aérea permeable (retirar prótesis dentales, aspirar secreciones orofaríngeas)

2. Mantener estabilidad hemodinámica (canalizar vía venosa, sondaje vesical)


B. Condiciones ambientales adecuadas:1. Actitud comprensiva, evitar la discusión

2. Evitar que permanezca solo en la habitación

3. Favorecer la orientación (tv, radio, compañía de familiares, luz, reloj, reorientarle día/noche..)

4. Trato amable y tranquilizador

5. Habitación tranquila, iluminada, sin ruidos

6. Lenguaje sencillo


1. No olvidar gafas o audífonos de uso personal

2. Permitir acompañamiento familiar

3. Evitar sobreestímulos/deprivación

4. Prevención de UP

5. No interrumpir sueño nocturno

6. Nutrición adecuada


C. Medidas de contención física solo en

circunstancias excepcionales, mientras no sea efectivo el tratamiento médico (para evitar auto y heteroagresividad)

D. Retirar toda medicación innecesaria

SCA tratamiento sintomático

Antipsicóticos se emplean para intentar evitar las alt conductuales peligrosas

Haloperidol es de elección llegando a controlar síntomas con dosis entre 1 y 10 mg/día

Dosis inicial: 0,50-1 mg vo, im ó iv , repitiendo cada 4 horas si es necesario y teniendo en cuenta que la vo tiene un pico de absorción de 2-4 horas y la vía im de 30-60 min. La vía iv precisa monitorización ECG por el riesgo de prolongar intervalo QT


Caso de agitación grave, emplear Haloperidol en dosis inicial de 2 mg.

En pacientes terminales se puede asociar Haloperidol a opiáceos siempre que el dolor haya sido el desencadenante del cuadro

Dosis máximas de Haloperidol no han sido establecidas, no parece razonable administrar dosis > 10 mg/día

Haloperidol puede inducir RAM como distonías agudas que pueden tratarse con biperideno 2,5-5 mg im (se pueden repetir cada 30 min hasta un máximo de 20 mg) y acatisia que suele responder a diazepam 5-10 mg vo


Risperidona a dosis inicial de 0,5 mg/12 h. ,

pudiéndose incrementar hasta 1,5-4 mg/día si es preciso

Benzodiacepinas, uso limitado al SCA originado por síndrome de abstinencia al OH ó a hipnóticos sedantes o al asociado a convulsiones. Diazepam 5 mg vo o iv lenta (2,5 mg/min).Tras 10 min se pueden administrar 10 mg más. Clorazepato 25-50 mg im y repetir cada hora hasta la sedación.

BZ en asociación con antipsicóticos solo en pacientes que toleran bajas dosis de éstos

Vit B1 solo en alcohólicos o malnutridos

¿ Se puede prevenir el SCA?

Evitar medicamentos precipitadores, sobretodo en los ancianos con demencia

Evitar medicación innecesaria

Evitar restricciones físicas y sondajes, retirándolos tan pronto como hayan cumplido su misión

Si se retiran BZ o alcohol hacerlo gradualmente para evitar abstinencia

Evitar la deshidratación

Evitar la malnutrición

¿ se puede prevenir el SCA?

Evitar el aislamiento físico, psíquico y sensorial

Evitar los cambios domiciliarios frecuentes

Control periódico de medicación

Control estricto del paciente frágil, inmovilizado, terminal, demente

Protección contra caídas

Evitar estreñimiento

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