sindrome confusional agudo 2016
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Introducción
SCA se refiere a un estado agudo de alteración de la conciencia que se caracteriza por la atención desordenada junto con la velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del pensamiento
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El delirio es un síndrome clínico causado por una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios de medicamentos que se caracteriza por una alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención
UP TO DATE El Sindrome Confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una
alteración en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible PUC
DefinicionesSociedad española de neurología: El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración transitoria del estado mental
caracterizada por
1. La existencia de diversas manifestaciones clínicas concurrentes, fundamentalmente alteraciones en el nivel de conciencia y atención, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje, percepción) y de otras funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueño-vigilia, sistema neurovegetativo)
2. Tener una etiología orgánica.
3. Presentar un inicio agudo/subagudo y un curso fluctuante. El comienzo agudo/subagudo (horas, días) distingue el SCA de otros trastornos, sobre todo de la demencia. La sintomatología tiende a fluctuar en el curso del día: suelen existir intervalos lúcidos diurnos y empeoramiento nocturno.
DSM - V Alteración de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, enfoque, mantener y cambiar la atención) y la conciencia
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio desde el inicio, y tiende a fluctuar durante el curso del día
Una perturbación adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepción)
Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, en evolución o establecidos y no se producen en el contexto de un nivel muy reducida de la excitación, como el coma
Existe evidencia de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio que la perturbación se debe a una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o efectos secundarios del medicamento.
Las características adicionales que pueden acompañar el delirio y la confusión son los siguientes:
• Psicomotoras trastornos del comportamiento tales como hipoactividad, hiperactividad con un aumento de la actividad simpática, y el deterioro en la duración del sueño y la arquitectura.
• Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresión, euforia, o perplejidad.
Definiciones
Conciencia: es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo y
del entorno. Tiene dos componentes, el contenido y el grado de alerta o vigilia (sostén de la actividad consiente)
Atención: dentro del contenido, es la capacidad para
concentrarse en una tarea u objeto
Historia Sindrome confusional agudo es sinónimo de “delirium”
“De lirar” “De” prefijo negativo “Lira” cuerda, surco, línea
Delirio significa:
“perder el hilo conductor de la actividad mental” Se pierde la atención
Historia
Idiotisme acquis Pinel (1809) Démence aiguë Esquirol (1814) Stupidité (delirio agudo) Georget (1820) Confusión alucinatoria aguda Meynert (1868) Delirio oniroide Magnàn (1874) Enajenación mental aguda Norman (1890) Confusión mental primitiva Chaslin (1892) Delirio onírico (confuso-onírico) Regis (1906) Reacción exógena aguda Bonhoeffer (1907) Delirium Engel y Romano (1959)
30 % de los pacientes médicos hospitalizados presentan
algún tipo de alteración de la conciencia
Epidemiología
Epidemiología
Pacientes Quirúrgicos: 10-50%
Unidades de Cuidados Intensivos: 70%
Servicios de Urgencia 10%
Resto de pacientes hospitalizados: 16%
Fisiopatología Se explica mediante la fisiopatología de la atención y la
conciencia:
Lesiones cerebrales que afectan el sistema reticular ascendente
Falta de integración de los lóbulos parietales y frontales derechos o “no dominante”
Alteraciones de la percepción y el juicio a nivel cortical
Fracaso del lóbulo frontal en recibir la información sensorial entrante
Fisiopatología
Las alteraciones de la conciencia se producen por dos tipos de agresion encéfalica.
1) Patología estructural focal (agresión anatómicamente evidente): provoca depresión de vigilia más síndromes neurológicos focales
2) Patología metabólica difusa (lesión por alteración del ambiente o del metabolismo neuronal): provoca sindrome confusional agudo (“delirium”)
Árbol de la Conciencia
Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta) altera el SARA (sostén de la conciencia: vigilia).
Lesión del tronco: SARA
Árbol de la Conciencia
Alteración metabólica neuronal (propia o del ambiente)
Ambiente tóxico, virus, alteraciones gaseosas o nutricionales
Fisiopatología
No es del todo clara la fisiopatología
Se postula que la la alteración se a nivel de la
neurotransmisión
La fisiopatología que mejor explica el SCA es el
Déficit de Acetilcolina
Aumento de citoquinas pro inflamatorias a nivel del SNC
Fisiopatología
Dopaminérgica (aumenta la secreción)
Noradrenergica (aumenta secreción)
GABAérgica (variable según el tipo)
Serotoninérgica (disminuye)
Formación de neurotransmisores neurotóxicos como el glutamato
Causas
Drogas y toxinas Infecciones Alteraciones Metabólicas Trastornos Cerebrales Trastornos orgánicos sistémicos Trastornos Psiquiatricos
Clínica Una alteración de la conciencia y la cognición alterada son
componentes esenciales.
La condición normalmente se desarrolla durante un corto período de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día.
El trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por sustancias, o efectos secundarios del medicamento.
Clínica
La perturbación de la conciencia Una de las primeras manifestaciones de delirio es un cambio en el nivel de conciencia y la capacidad
de concentrarse, mantener o dirigir la atención
Distracción Una de las señales a menudo evidente en la conversación
Cambio en la cognición Tienen problemas cognitivos y perceptivos, incluyendo la pérdida de memoria,
desorientación y dificultad con el lenguaje y el habla
Trastornos de la percepción Pacientes pueden identificar erróneamente el clínico o creer que los objetos o sombras en la
habitación representan una persona
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Clínica
Se puede producir una variedad de dificultades con el idioma. Los pacientes pueden perder la capacidad de escribir o de hablar un segundo idioma
Curso temporal El delirio se desarrolla durante horas al día y por lo general persiste
durante días o meses
Fase prodrómica Características prodrómicos incluyen quejas de fatiga, alteraciones del sueño
(somnolencia diurna excesiva o insomnio), depresión, ansiedad, inquietud, irritabilidad e hipersensibilidad a la luz o sonido
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Clínica: Diferencias en pacientes AM
Los pacientes mayores con delirio a menudo no se ven enfermos aparte de su cambio de comportamiento
El delirio puede ser el único hallazgo que sugiere enfermedad aguda en pacientes con demencia de mayor
edad
Situaciones Clínicas
Familiares y cuidadores informan que el paciente no está actuando muy bien
Paciente distraído mientras se evalúa
Mi papa, mi mama, antes de es estar acá hablaba súper bien
Mi hermano no se acuerda de mi nombre
El tío ahora quiere estar todo el día durmiendo
Factores de Riesgo Basales, que aumentan la vulnerabilidad
al cuadro:
Demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson.
Edad avanzada y discapacidad sensorial.
Precipitan el cuadro: (Ver Causas)
Evaluación
1. Reconocer que el trastorno está presente
2. Buscar la enfermedad de base3. Descartar Diagnósticos Diferenciales
En el diagnóstico es importante que participe todo el equipo de
salud y se debe incluir a la familia.
Nº Dos Buscar la Enfermedad de Base
Historia Clínica Recopilar información del estado basal
Examen Físico Buscar signos de enfermedad
Nº Dos Buscar la Enfermedad de Base
Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia)
Las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio, la piel y los tejidos blandos)
Toxicidad de drogas o alcohol La abstinencia del alcohol Retirada de barbitúricos, benzodiazepinas, y los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina Los trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia,
insuficiencia hepática, tirotoxicosis) Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca) Estados postoperatorios, especialmente en las personas mayores
En caso de duda, la regla de GOLD STANDARD útil es asumir el delirio y tratar de descartar etiologías médicas comunes.
Prevención
Protocolos de orientación Estimulación Cognitiva Facilitación del sueño fisiológico Movilización temprana Minimizar restricciones físicas Evitar medicamentos problemáticos
Prevención
Evitar y tratar las complicaciones médicas
Reposición temprana de volumenEvitar HipoxemiaTratar las infeccionesAliviar el dolor (no opioides)
Tratamiento
El tratamiento tiene dos bases
1. Tratar el trastorno medico subyacente
2. Manejar el trastorno del comportamiento
Un enfoque interdisciplinario para el delirio debe centrarse en mantener la hidratación y la nutrición adecuada, la mejora de la movilidad y la amplitud
de movimiento, el tratamiento del dolor y el malestar, la prevención de ruptura de la piel,
mejorar la incontinencia (observados en más de la mitad de los pacientes delirantes), y reducir al mínimo el riesgo de neumonía por aspiración
Tratamiento
2. Manejar el trastorno del comportamiento
1. Medidas no Farmacológicas2. Medidas Farmacológicas
Medidas Farmacológicas
Medicamentos neurolépticos: Haloperidol, Quetiapina, Risperidona, Olanzapina.
BenzodiazepinasLorazapam
Inhibidores de la colinesterasaRivastigmina (No se utilizan)
No olvidarse del dolor.
Medidas Farmacológicas
Basado en la evidencia limitada, se recomienda que el haloperidol en dosis baja (0,5 a 1,0 mg) se utiliza para controlar la agitación o síntomas psicóticos, hasta una dosis máxima de 5 mg por día
Haloperidol se puede administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa. El inicio de la acción es de 30 a 60 minutos después de la administración parenteral o más con la ruta oral
Se ha asociado a prolongación del Q-T y a Infarto cerebro vascular
Medidas Farmacológicas
Un estudio sugiere que los pacientes con delirio hipoactivo tienen una respuesta similar al tratamiento con haloperidol como aquellos que se agitan. (Recomendado)
Otros informes de casos y una serie de casos no controlados han sugerido que el tratamiento con la droga estimulante metilfenidato puede estar asociada con un mejor estado de alerta y la cognición. (Aun en estudio)
Consideraciones adicionales
Delirium tiene un enorme impacto en la salud de las personas mayores
El delirium tiene una mortalidad alta es de un 14 a 22 % el doble que los pacientes sin delirium
Los signos de delirio pueden persistir durante 12 meses o más, sobre todo en aquellos con demencia subyacente
El delirium afecta negativamente el curso de las enfermedades de base de los pacientes
A mayor duración del delirium mayor mortalidad