simulazione di una sessione formativa supportata da millegpg analisi dei bisogni e verifica dei...
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SIMULAZIONE DI UNA SESSIONE FORMATIVA SUPPORTATA DA MILLEGPG ANALISI DEI BISOGNI E VERIFICA DEI RISULTATI.
L’audit clinico con MilleGPG
Osservare la pratica clinica e raccogliere i dati Analizzare le cartelle cliniche dei pazienti con
diabete tipo 2 (base line) Valutare la propria attività Inviare i dati al coordinatore Identificazione delle criticità
Attività formativa mirata al miglioramento delle conoscenze e delle competenze
Re-Audit per la verifica delle ricadute in termini di outcome della attività formativa
Una attività di audit mirata alla soluzione di specifici problemi ha una elevata valenza formativa ed è capace di modificare i comportamenti (formazione continua sul campo)
4. Confrontare i risultati con criteri e standard
2. Definire criteri e standard
3.Osservare la pratica e raccogliere dati
1. Identificare l’ambito e lo
scopo
5. Realizzare il cambiamento
L’audit clinico….
La preparazione dell’audit
a. Il gruppo dell’audit
b. Definizione del tema (ambito e scopo)
c. Definizione dei criteri, indicatori e standard
d. Osservare la pratica e raccogliere i dati
a. I medici di medicina generale (noi)
b. Migliorare i risultati della cura nei diabetici
c. Health Search, SIMG, Linee Guida
d. Millewin e MilleGPG (produzione del report)
Individuazione del problema
Considerare attività gestite generalmente dal MMG, non troppo ampie né generiche.
Considerare problemi clinici rilevanti e sufficientemente comuni.
Verificare la variabilità della pratica clinica e l’esistenza di riferimenti scientifici,normativi e professionali.
Identificare le criticità e selezionare le priorità. Disponibilità di indicatori e standard. Possibilità di modifica attraverso interventi
realistici e realizzabili. Elevato beneficio atteso.
A cosa servono gli indicatori per i MMG?
Monitorare i processi di cura (PDT)
Omogeneizzare i comportamenti (gruppi, reti, ASL)
Confrontare i risultati di salute (Audit, benchmarking)
Fare ricerca (clinica sul campo)
In futuro…essere pagati adeguatamente (Pay for performance)
Criteri di scelta degli indicatori di qualità in Medicina Generale
Solidità ricavata dalle LLGG nazionali o internazionali
Rilevanza rispetto alla pratica clinica del MMG Facilità di registrazione Misurabilità: livelli minimi di registrazione Semplice ed immediata valutazione ed
interpretazione Possibilità di miglioramento Relazione con più elementi del processo di cura
(prevenzione/diagnosi/terapia/follow-up)
Definiamo un aspetto critico e un obiettivo realistico
Secondo le raccomandazioni delle linee guida il paziente con Diabete deve eseguire annualmente i seguenti controlli clinico-strumentali e di laboratorio Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL,
Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici
(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo)
Visita diabetologica
E’ un aspetto rilevante? Quale è il comportamento dei MMG?
Diabete e microalbuminuria > 30 mg\dl
Classi età F M TOTALE
14-20 0,0% 2,3% 1,0%
21-30 0,0% 1,4% 0,6%
31-40 1,0% 1,2% 1,1%
41-50 1,0% 1,5% 1,3%
51-60 1,5% 1,2% 1,3%
61-70 1,4% 1,7% 1,5%
71-80 1,3% 1,4% 1,3%
81-90 0,8% 0,7% 0,8%
90> 0,8% 0,4% 0,7%
TOTALE 1,2% 1,4% 1,3%
Dati Health Search 2007 - Possibile sottostima
Dallo studio Decor
1° report
Gennaio 2007
3672 pz
2 °report
Giugno 2007
6830 pz
3° report
dicembre ‘07
6567 paz
4° report
giugno 2008
5524 paz
Almeno 2 HbA1c 14,2 45,5 48,8 48,3
+2,8
Almeno 2 controlli PA
23,9 43,1 44,9 45,6
+2,5
Almeno 3 controlli PA
13,9 30,8 32,1 32
+1,2
Almeno 1 C-LDL 27,1 42,9 50,7 53,7
+10.8
Fundus 21,6 30 37,2 41
+11
Microalbuminuria 3,8 7,5 8,7 8,5
+1
Base-line
I dati di HS: V rapporto HS 2008
LAP 60%
Ideale 80%
HS 26,2%
Nel 2009 30,2%
Microalbuminuria: Ipotesi per audit Eterogeneità dei comportamenti dei MMG in
rapporto alla richiesta/registrazione di Microalbuminuria
Insufficiente aderenza alle raccomandazioni delle linee guida
Possibile rischio clinico per i pazienti Aumento dei costi legati al possibile
aumento di complicanze cardiovascolari Ampi margini di miglioramento ed elevato
beneficio atteso
La microalbuminuria
Audit sulla gestione del DMT2 in MG
Aggiornamento dei dati
Produzione del report
Report indicatori DMT2
Il report stampato può essere conservato per una successiva consultazione e/o confronto con i dati di successive estrazioni.
Nell ’ambito di un progetto di Audit Clinico il report va inviato al coordinatore del gruppo.
I dati sono raccolti in forma aggregata e anonimizzati.
È possibile anche inviare il file salvato in formato Excel
Esportazione del report in Excel
Il report salvato in Excel
Invio al coordinatore del gruppo Audit ad es. mediante posta elettronica, oppure…
Invio automatico dei dati
Invio dei dati tramite internet
La microalbuminuria nella pratica
Le criticità emerse dall’analisi dei report: Sottoregistrazione Sottorichiesta Followup non adeguato dei pazienti diabetici Alto rischio di complicanze micro e
macrovascolari Diagnosi tardiva di nefropatia Ritardo nell’erogazione di cure adeguateÈ possibile ridurre la variabilità dei comportamenti?
È presente un difetto di conoscenze o di competenze?Impegnare i medici di medicina generale in attività formative mirate può contribuire al miglioramento degli esiti dei processi di cura ed a migliorare la qualità dell’assistenza.
Simulazione di un’attività formativa mirata
La microalbuminuria nella gestione del DMT2
Microalbuminuria
La presenza di microalbuminuria nel diabete di tipo 2 raddoppia la mortalità totale e la morbilità e mortalità cardiovascolare (Metanalisi. Dinneen SF, Gerstein HC. Arch Intern Med 1997;157:1413)
In 4.5 anni di follow up sono andati incontro a infarto del miocardio, ictus cerebri o morte cardiovascolare il 28.6% dei diabetici microalbuminurici e soltanto il 15.5% dei diabetici non microalbuminurici
(HOPE: Lancet 2000; 255:253)
Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2ndnd ed. 1995; chap 11 ed. 1995; chap 11
Mortalità in pazienti con diabete
Cause di morte
00
1010
2020
3030
4040
5050
CardiopatiCardiopatia a
ischemicaischemica
% d
ei
% d
ei
Decessi
Decessi
AltreAltremalattiemalattiedi cuoredi cuore
DiabeteDiabete CancroCancro StrokeStroke InfezioniInfezioni AltreAltre
1. UKPDS Group. 1. UKPDS Group. Diabetes Res Diabetes Res 1990; 13: 1–11.1990; 13: 1–11.2. The Hypertension in Diabetes Study Group. 2. The Hypertension in Diabetes Study Group. J HypertensJ Hypertens 1993; 11: 309–317.1993; 11: 309–317.
Diabete mellito di tipo 2L’impatto della microangiopatia al momento della diagnosi
DisfunzioneErettile120%20%
Retinopatia 21%21%
Neuropatia1 12%12%
Nefropatia 2 18%18%
Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!!
Importanza della stratificazione del rischio CV nel paziente diabetico!!
Nefropatia diabetica:Screening della microalbuminuria
Eseguire annualmente il test di screening della microalbuminuria Nei diabetici di tipo 1 con durata del
diabete superiore a 5 anni In tutti i pazienti con diabete tipo 2 fin dal
momento della diagnosi
American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004
American Diabetes Associations. Diabetic Nephropathy (Position Statement). Diabetes Care 27 (suppl. 1): S79, 2004
IMPORTANZA DEL FOLLOW-UPNEL DM E NELLE PATOLOGIE CRONICHE
Il follow-up metodico del paziente diabetico migliora la qualità dell’assistenza ed è in grado di ridurre l’incidenza e la gravità delle complicanze acute e croniche del diabete mellito
EVIDENZA DI TIPO 1
Griffin S. Diabetes Care in General Practice: meta-analysis of RCT Commentary: Meta-analysis is a blunt and potentially misleading instrument for analysing models of service delivery. BMJ 1998; 317:390-396
DM: OBIETTIVI DEL FOLLOW-UP
Diagnosi precoce della nefropatia: creatinina, clearance creatinina, microalbuminuria, urine
Compenso metabolico: HbA1c, glicemia a digiuno, automonitoraggio della glicemia, urine
Monitoraggio e controllo del Rischio CV e delle cardiopatie (incluso lo scompenso cardiaco): ECG, pressione arteriosa, peso, BMI, assetto lipidico, esame obiettivo (cuore, vasi, piede), indice caviglia-braccio
Diagnosi precoce retinopatia: fundus oculi Diagnosi precoce neuropatia (prevenzione piede
diabetico): esame del piede, esame obiettivo (cuore, esame neurologico)
Prevenzione piede diabetico: esame piede (polsi, esame neurologico, indice caviglia braccio)
Esami indispensabili da richiedere dopo la diagnosi di diabete tipo 2
Glicemia a digiuno, HbA1c Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi Uricemia Microalbuminuria, creatinina, esame urine, urinocoltura ECG+ Visita cardiologica; Fondo Oculare
IL FOLLOW-UP nel diabetico
Ogni anno Visita medica generale Creatinina, Uricemia, Lipidi (Colesterolo tot., HDL, LDL,
Trigliceridi, LDL) Microalbuminuria Parametri epatici Elettroliti ECG (anche più spesso in caso di cardiopatia ischemica) Esame del piede (+ ABI) Eventuali esami specifici
(ecocardio, ecolordoppler TSA e/o arti inferiori, EMG, ECG da sforzo)
Visita diabetologica
Ogni 2 anni Fondo dell’occhio (se non segni di RD)
Dalle linee guida… Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e normoalbuminuria gli
ACE-inibitori riducono il rischio di sviluppare microalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, normotesi e microalbuminurici, gli ACE-inibitori riducono il rischio cardiovascolare. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione e microalbuminuria gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione a macroalbuminuria. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Nei pazienti con diabete tipo 2, ipertensione, macroalbuminuria e insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl), gli ARB rallentano la progressione della nefropatia. (Livello della prova I, Forza della Raccomandazione A)
Se una delle due classi non è tollerata dovrebbe essere sostituita con l’altra.
STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE AMD-SID 2009-20010
Verifica degli outcome della formazione
Realizzare il cambiamento nella pratica clinica e verificare gli esiti della formazione Il self-audit Analisi dei dati clinici a distanza di definiti periodi
di tempo Il re-audit
Chiudiamo il ciclo della qualità,pronti a ricominciare. L’AUDIT è un processo di miglioramento continuo della QUALITÀ dell’asssitenza.
AUDIT è un’attività formativa efficace
Formazione mirata ai bisogni consapevoli e inconsapevoli
Formazione continua sul campo Esiti verificabili e documentabili Permette il miglioramento continuo degli
outcome e della qualità professionale