simptomatologia psicològica relatada per pacients amb...
TRANSCRIPT
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Simptomatologia psicològica relatada per pacients amb trastorns
gastrointestinals funcionals
Peiró, Gema (Universidad Jaume I)
Sánchez, Pedro Tomás (Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Corbellas, Cristina(Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Vidal, Mª Luisa (Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
De Lamo, Miguel(Unidad de Psicología Clínica del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Medina, Enrique(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Tomé, Alicia(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Ferrer, Luís(Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Latorre, Mercedes (Servicio de Patología Digestiva del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia)
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Simptomatologia psicològica relatada per pacients amb trastorns gastrointestinals funcionals
RESUM
Els trastorns gastrointestionals funcionals agrupen un ampli conjunt de situacions clíniques en què no es poden trobar anomalies estructurals o bioquímiques. Històricament s’ha observat com molts dels símptomes gastrointestinals poden ser desencadenats o exacerbats per factors psicològics. L’objectiu del present treball va ser valorar la simptomatologia psicològica relatada per 50 pacients i la seua correlació amb tres escales: Inventari de Depressió de Beck, Escala d’Amplificació Somatosensorial, i Índex de Whiteley.
Amb els símptomes relatats vam utilitzar la prova no paramètrica del c2. Vam convertir les escales en proves binàries (0/1) utilitzant els punts d’estil habituals. Els resultats obtinguts es van estudiar en funció del sexe i de l’edat dels pacients. Vam utilitzar els IC al 95% per a posar en evidència l’existència de diferències significatives i es van comparar els diferents grups mitjançant una t de Student per a mostres independents. I, finalment, vam avaluar la capacitat discriminant que presenta la simptomatologia relatada pels pacients enfront de les escales considerant la Sensibilitat, Especificitat, Valor Predictiu Positiu i Valor Predictiu Negatiu.
Els resultats obtinguts suggereixen la presència d’un procés dimensional psicològic de Tensió –Activació amb els seus corresponents correlats biològics d’hipervigilància i hipersensibilització a determinats estímuls viscerals. Es discuteix si cada un dels símptomes pot mostrar l’existència d’un procés o dimensió particular, o agrupar-se en alguns processos. Noves investigacions en curs ens proporcionaran més dades sobre la presència d’aquests símptomes en altres pacients, i diferents mesuraments que puguen confirmar la dimensionalitat associada al procés seguit pels trastorns.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Psychological symptomatology reported by patients with functional gastrointestinal disorders.
Abstract
Functional gastrointestinal disorders consist of a wide set of clinical situations in those who cannot be structural or biochemical anomalies. Historically it has been observed that many of the gastrointestinal symptoms can be as a consequence of psychological factors. The aim of the present work was to evaluate the psychological symptomatology reported by 50 patients and its correlation with three scales: Beck Depression Inventory, Somatosensory Amplification Scale, and Whiteley Index.
With reported symptoms we use the non parametric test of χ2. We turn the Scales into binary tests (0/1) using the usual cut points. The obtained results were studied depending on the sex and the age of the patients. We use the IC to 95 % to show the existence of significant differences, the different groups were compared by means of T of Student for independent samples. And finally we evaluate the capacity which discrimination presents the symptomatology reported by the patients versus the scales considering Sensibility, Specificity, Positive and Negative predictive value.
The obtained results suggest the presence of a dimensional psychological process of stress - activation with its correspondent biological relation from hyper-amplification and hyper-sensitization to certain visceral stimulus. It is discussed if each of the symptoms can show the existence of a process or particular dimension, or to measurements in some processes. New researches in process will provide us of more information about the presence of these symptoms in other patients, and different measures that could confirm the dimension group associated, the process followed by the Disorders.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Introducció:
Sota l’etiqueta de trastorns gastrointestinals funcionals s’agrupen en
l’actualitat un ampli conjunt de situacions clíniques que es caracteritzen per la
presència de símptomes recurrents o persistents, en els quals no es pot trobar
cap anomalia estructural o bioquímica subjacent (Thompson, 1999). Així,
seguint criteris de localització podem parlar de trastorns esofàgics com ara la
pirosi, trastorns gastroduodenals com la dispèpsia, trastorns intestinals com la
síndrome de l’intestí irritable, trastorns biliars com la disfunció de la vesícula
biliar, trastorns anorectals com la proctàlgia fugaç i la síndrome de dolor
abdominal funcional, per posar-ne només uns exemples.
En els últims anys hem assistit al sorgiment i consolidació d’una perspectiva
integrativa en el context de les ciències de la salut, que s’ha concretat en
l’àmbit de la patologia digestiva, en l’aplicació d’un model biopsicosocial
(Drossman, 1998), que ens permet adscriure al complex de símptomes
gastrointestinals funcionals com fisiològicament multideterminats (Drossman,
1999a), revelant el paper central que hem d’assignar a la interacció existent
entre el cervell i l’intestí. L’eix cervell - intestí és un bon exemple de les
relacions circulars entre els diferents factors, i il·lustra clarament com el
concepte d’interacció és necessari per a arribar a entendre aquests quadres
funcionals (Berstad, 2000; Wilhelmsen, 2000).
El sistema de classificació diagnòstica Roma II ha sigut elaborat seguint
criteris d’utilitat clínica. L’elecció d’aquests criteris es fonamenta en la
necessitat recerca d’un marc conceptual que permeta la identificació de
«casos», condició necessària per a universalitzar el diagnòstic (categorització),
i per a impulsar la investigació d’entitats independents, com a síndromes
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
específiques. Aquesta definició categorial, com exposarem més endavant en la
discussió, té com aspecte negatiu el fet de no abordar en profunditat les
dificultats que suposa l’existència d’una àmplia comorbilitat o coexistència de
diferents TGIF, ni llança suficient llum sobre la considerable coincidència de
símptomes entre els diversos trastorns. Aquesta crítica sens dubte, és
extensible a classificacions de referència en psicopatologia, tal com succeeix
actualment amb el CIE-10 o el DSM - IV.
D’altra banda, aquests trastorns independentment de la seua localització
semblen de forma general compartir alguns punts en comú:
· L’existència d’una alteració de la motilitat
gastrointestinal davant determinats estímuls, entre els quals
podem incloure els psicològics i als nutricionals (Almounajed i
Drossman, 1996).
L’existència d’una hipersensibilitat visceral enfront de la
distensió abdominal, o enfront d’un augment de la motilitat
intestinal, o la presència d’un llindar de dolor més baix que
l’habitual (Mayer i Gebhart, 1994; Chang et al, 2001).
L’existència d’una inflamació de la mucosa entèrica
(explicable per l’acció per exemple de les citocines) (Collins,
1996). En aquest sentit s’ha suggerit que possiblement la
connexió entre el cervell i els mastòcits puga ser un
mecanisme capaç de vincular l’estat psicoemocional amb
estats irritables del tracte digestiu (Wood, Alpers i Andrews,
1999; Mayer, Naliboff i Chang, 2001).
Històricament s’han recollit múltiples observacions sobre com molts dels
símptomes gastrointestinals presents en els diferents TGIF, poden ser
desencadenats o exacerbats per problemes psicològics, especialment en
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
aquelles situacions d’elevada tensió emocional o estrès, fins i tot en persones
sense patiments digestius previs.
En aquest sentit, encara que no existeixen en l’actualitat proves del fet que
els factors psicològics puguen generar per si sols l’aparició d’un TGIF, sí que
podem trobar un cert consens sobre el fet que la tensió emocional i l’estrès
psicològic tenen un important paper en l’experiència del pacient i en el seu
comportament (Whitehead, 1996), i en última instància que els factors
psicològics influeixen en l’evolució clínica del quadre (Drossman, Whitehead i
Camilleri, 1997; Drossman et al., 1997).
Un exemple clar d’aquesta influència podem trobar-la en els casos
comprovats d’aparició de TGIF posteriors a una infecció intestinal aguda, on
s’observa com els processos psicològics contribueixen clarament al
manteniment d’aquests símptomes (Drossman, 1999b).
Per això, no és estrany que s’observe com els pacients diagnosticats de
síndrome d’intestí irritable que cerquen assistència mèdica presenten més
símptomes extraintestinals (Whitehead i Crowell, 1991) i més símptomes
d’ansietat i de depressió (Talley, Boyce i Jones, 1997), que aquells pacients
que no cerquen assistència mèdica (Koloski, Talley i Boyce, 2001). Ni que
diversos estudis troben una important comorbilitat amb trastorns d’snsietat,
trastorns d’humor i trastorns somatomorfs.
Situats en un context d’atenció especialitzada, podem esperar que els casos
de TGIF tractats a l’hospital, presenten una simptomatologia d’una intensitat o
una variabilitat diferent dels pacients tractats en atenció primària o no tractats.
De tal forma que puguem establir un continu simptomatològic entre uns mínims
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
(quantitativament i / o qualitativament) que no cerquen tractament i uns màxims
que cerquen tractament especialitzat.
Ens van interessar doncs a valorar les «queixes subjectives de salut» dels
pacients tractats a l’hospital por TGIF, a través de la simptomatologia no
digestiva que relaten.
Un segon objectiu era avaluar la consistència d’alguns dels símptomes
relatats a través de la relació establida amb proves validades i fiables.
Un tercer objectiu era valorar l’existència de diferències per sexe o per edat
en les tres variables avaluades a través de proves psicològiques.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Material i mètode
Mostra
Es van entrevistar individualment 50 pacients amb TGIF, remesos pel Servei
de Patologia Digestiva a l’EATP en el context d’un programa específic
d’avaluació i tractament psicològic.
Posteriorment es va realitzar una comprovació de la història clínica
hospitalària dels pacients per a descartar l’existència de comorbilitat (en un
període de sis mesos abans de realitzar l’entrevista) amb malalties que segons
els criteris CIE-10 pogueren generar trastorns de l’estat d’ànim o d’ansietat
codis F06.3 i F06.4. I es van eliminar de l’estudi per aquest motiu, els resultats
de 4 entrevistes. Una entrevista més va ser eliminada de l’estudi en constatar
en l’historial, que tres mesos després de l’entrevista va requerir una intervenció
quirúrgica de còlon.
L’edat mitjana de la mostra va ser de 42 anys (IC 95% 38 – 46), les dones
tenien una edat mitjana de 44 anys (IC 95% 38 – 50) i els homes de 37 anys
(IC 95% 32 – 43), i no hi havia diferències estadísticament significatives entre
ambdós grups (P = 0.074).
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Mètode:
Es va realitzar una entrevista clínica semiestructurada, d’uns 30 minuts de
durada, basada en la versió castellana de la Comprehensive Psychiatric Rating
Scale (Äsberg et al.., 1978), durant la qual se sol·licitava al pacient que valorara
subjectivament (durant l’últim mes abans de l’entrevista) la presència o
absència habitual de 26 símptomes.
Els símptomes que havien de valorar els pacients eren: humor deprimit,
tensió interna, sentiments d’hostilitat, anhedonisme, pensament pessimista,
idees sobre la mort, hipocondria, preocupacions, pensaments recurrents,
fòbies, comprovacions, indecisió, astènia, fatigabilitat, dificultat en la
concentració, fallades de memòria, anorèxia, insomni, hipersòmnia, disminució
de la libido, alteracions autonòmiques, àlgies, tensió muscular, desrealització,
despersonalització, i l’existència de variació diürna de l’estat d’ànim. Aquestes
26 variables eren totes de tipus binari i amb aquestes es van confeccionar tres
grups a fi de realitzar les comparacions amb les proves psicològiques que es
descriuen més endavant. Els tres grups es van configurar de la manera
següent:
· Grup de comparació amb BDI. Agrupava aquests 8
símptomes: humor deprimit,anhedonisme, pensament
pessimista, idees sobre la mort, indecisió, astènia, anorèxia i
l’existència de variació diürna de l’estat d’ànim. El rang de
valors possibles d’aquesta variable d’agrupació estava entre 0
i 8 (suma dels valors binaris individuals) i es va establir com a
punt de tall els valors iguals o superiors a 4, per a determinar
un sentiment positiu de depressió per part del pacient.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
· Grup de comparació amb SSAS. Agrupava aquests 2
símptomes: tensió interna i alteracions autonòmiques. El rang
de valors possibles d’aquesta variable d’agrupació estava
entre 0 i 2 (suma dels valors binaris individuals) i es va establir
com a punt de tall els valors iguals a 2, per a determinar un
sentiment positiu d’amplificació somatosensorial per part del
pacient.
· Grup de comparació amb IW. Constava d’una única
variable: hipocondria. Aquesta variable binària tenia un rang
de 0 a 1, determinant el valor 1 el sentiment positiu
d’hipocondria per part del pacient.
En acabar l’entrevista els pacients omplien tres proves psicològiques:
· L’Inventari de Depressió de Beck, BDI (Beck et al.,
1983). Escala de 21 ítems, amb quatre enunciats cada un que
es valoren de 0 a 3 punts. Rang 0 – 63 punts. Punt de tall
valors iguals o superiors a 18.
· L’Escala d’Amplificació Somatosensorial, (Barsky,
Wyshak i Klerman, ). Consta de 10 ítems, cada ítem es puntua
seguint una escal Likert de 5 punts que oscil·la entre 1 i 5.
Rang 10 – 50 punts. Punt de tall valors iguals o superiors a 21.
· Índex de Whiteley, IW (Pilowski i Spence, 1983).
Subescala de l’Illnes Behavior Questionnaire. Consta de 14
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
ítems de doble alternativa (sí/no). Rang de 0 – 14. Punt de tall
valors iguals o superiors a 8.
Anàlisis estadístiques:
Amb els símptomes relatats en l’entrevista clínica vam utilitzar la prova no
paramètrica del c2 (1 GL, significació de 0,05) contrastada amb la distribució
0,5/0,5 obtinguda a l’atzar.
Per a les proves psicològiques estandarditzades vam obtenir la mitjana,
l’interval de confiança per a la mitjana al 95% amb els límits inferior i superior,
la desviació típica, la freqüència mínima i la freqüència màxima.
Vam convertir les proves psicològiques en proves binàries (0/1) utilitzant els
punts de tall utilitzats habitualment en les traduccions que havíem fet servir. Els
resultats obtinguts es van estudiar en funció del sexe i de l’edat dels pacients.
Vam utilitzar els IC al 95% per a posar en evidència l’existència de diferències
significatives i es van comparar els diferents grups mitjançant una t de Student
per a mostres independents.
Vam realitzar els corresponents diagrames de caixa IC al 95% per a mostrar
gràficament els resultats obtinguts, i finalment vam avaluar la capacitat
discriminant que presenta la simptomatologia relatada pels pacients enfront de
la simptomatologia obtinguda en les tres proves psicològiques, mitjançant un
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
disseny de proves diagnòstiques, considerant la sensibilitat, especificitat, valor
predictiu positiu i valor predictiu negatiu.
Resultats
Els resultats obtinguts en l’entrevista clínica semiestructurada podem
observar-los en la taula :
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
11 34 4524,4% 75,6% 100,0%
1 44 452,2% 97,8% 100,0%
23 22 4551,1% 48,9% 100,0%
14 31 4531,1% 68,9% 100,0%
22 23 4548,9% 51,1% 100,0%
36 9 4580,0% 20,0% 100,0%
15 30 4533,3% 66,7% 100,0%
8 37 4517,8% 82,2% 100,0%
24 21 4553,3% 46,7% 100,0%
30 15 4566,7% 33,3% 100,0%
29 16 4564,4% 35,6% 100,0%
31 14 4568,9% 31,1% 100,0%
10 35 4522,2% 77,8% 100,0%
18 27 4540,0% 60,0% 100,0%
20 25 4544,4% 55,6% 100,0%
19 26 4542,2% 57,8% 100,0%
31 14 4568,9% 31,1% 100,0%
19 26 4542,2% 57,8% 100,0%
43 2 4595,6% 4,4% 100,0%
34 11 4575,6% 24,4% 100,0%
7 38 4515,6% 84,4% 100,0%
17 28 4537,8% 62,2% 100,0%
18 27 4540,0% 60,0% 100,0%
39 6 4586,7% 13,3% 100,0%
39 6 4586,7% 13,3% 100,0%
10 35 4522,2% 77,8% 100,0%
Recuento%
Humor deprimido
Recuento%
Tensión interna
Recuento%
Sentimientos dehostilidad
Recuento%
Anhedonia
Recuento%
Pensamientopesimista
Recuento%
Ideas de muerte
Recuento%
Hipocondría
Recuento%
Preocupacion porminucias
Recuento%
Pesamientosrecurrentes
Recuento%
Fobias
Recuento%
Comprobaciones
Recuento%
Indecisión
Recuento%
Astenia
Recuento%
Fatigabilidad
Recuento%
Dificultad deconcentración
Recuento%
Fallos de memoria
Recuento%
Anorexia
Recuento%
Imsomnio
Recuento%
Hipersomnia
Recuento%
Disminución de lalívido
Recuento%
Alteracionesautonómicas
Recuento%
Algias y dolores
Recuento%
Tensión muscular
Recuento%
Desrealización
Recuento%
Despersonalización
Recuento%
Variación diurna
NO SI Total
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Per a establir si els símptomes relatats en l’entrevista clínica
semiestructurada diferien de respostes a l’atzar, vam contrastar el nombre de
respostes positives per a cada símptoma amb la distribució 0,5/0,5 obtinguda a
l’atzar, mitjançant una prova de c2 (1 GL, significació de 0,05). Els resultats es
mostren a la taula:
Estadísticos de contraste
11,756 1 ,00141,089 1 ,000
,022 1 ,8816,422 1 ,011
,022 1 ,88116,200 1 ,000
5,000 1 ,02518,689 1 ,000
,200 1 ,6555,000 1 ,0253,756 1 ,0536,422 1 ,011
13,889 1 ,0001,800 1 ,180
,556 1 ,4561,089 1 ,2976,422 1 ,0111,089 1 ,297
37,356 1 ,00011,756 1 ,00121,356 1 ,000
2,689 1 ,1011,800 1 ,180
24,200 1 ,00024,200 1 ,00013,889 1 ,000
Humor deprimidoTensión internaSentimientos de hostilidadAnhedoniaPensamiento pesimistaIdeas de muerteHipocondríaPreocupacion por minuciasPesamientos recurrentesFobiasComprobacionesIndecisiónAsteniaFatigabilidadDificultad de concentraciónFallos de memoriaAnorexiaImsomnioHipersomniaDisminución de la lívidoAlteraciones autonómicasAlgias y doloresTensión muscularDesrealizaciónDespersonalizaciónVariación diurna
Chi-cuadradoa gl Sig. asintót.
0 casillas (,0%) tienen frecuencias esperadas menores que 5. La frecuencia decasilla esperada mínima es 22,5.
a.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Com es pot observar a la vista de la taula anterior, 16 símptomes relatats van
mostrar una diferència estadísticament significativa en relació a respostes
distribuïdes a l’atzar (P<0.05):
Humor deprimit, tensió interna, anhedonisme, idees de mort, hipocondria,
preocupació per minúcies, fòbies, indecisió, astènia, anorèxia, hipersòmnia,
disminució de la lívid, alteracions autonòmiques, desrealització,
despersonalització i variació diürna.
Aquests símptomes conformen dos grups diferenciats. El primer grup es
correspon amb els vuit símptomes relatats per almenys el 66,66% dels
pacients: humor deprimit, tensió interna, anhedonisme, hipocondria,
preocupació per minúcies, astènia, alteracions autonòmiques, i variació diürna.
El segon grup el conformen aquells símptomes relatats per menys del 33,34%
dels pacients que són: idees de mort, fòbies, indecisió, anorèxia, hipersòmnia,
disminució de la libido, desrealització, i despersonalització. Com es pot
comprovar, els 11 símptomes que hem agrupat per a fer les comparacions amb
les tres proves psicològiques, es troben dins d’aquest grup de 16 variables
significatives.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Respecte a les proves psicològiques utilitzades l’anàlisi estadística descriptiu
és el següent:
Els corresponents diagrames de caixa es poden veure en la figura següent:
Descriptivos
23,3121,45
25,17
6,191240
19,7816,49
23,07
10,950
436,895,62
8,16
4,230
13
MediaLímite inferiorLímite superior
Intervalo de confianzapara la media al 95%
Desv. típ.MínimoMáximoMedia
Límite inferiorLímite superior
Intervalo de confianzapara la media al 95%
Desv. típ.MínimoMáximoMedia
Límite inferiorLímite superior
Intervalo de confianzapara la media al 95%
Desv. típ.MínimoMáximo
Amplificaciónsomatosensorial
Depresión
Hipocondría
Estadístico
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Com hem indicat anteriorment les tres proves psicològiques es poden
convertir en proves binàries (0/1) mitjançant els punts de tall descrits, i s’obté la
taula següent:
454545N =
IWBDISSAS
50
40
30
20
10
0
9
16 29 4535,6% 64,4% 100,0%
19 26 4542,2% 57,8% 100,0%
24 21 4553,3% 46,7% 100,0%
Recuento%
Amplificación somatosensorial binaria
Recuento%
Depresión binaria
Recuento%
Hipocondría binaria
NO SI Total
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Els resultats obtinguts en les tres proves psicològiques han sigut estudiats en
funció del sexe i de l’edat dels pacients. En aquest últim cas s’han fet dos
grups: pacients menors de 40 anys i pacients amb 40 anys o més.
En les següents figures es poden veure els diagrames de caixa de les proves
psicològiques en funció del sexe, així com els corresponents diagrames d’IC al
95%:
1431 1431 1431N =
SEXO
VaronMujer
50
40
30
20
10
0
Amplificación somato
sensorial
Depresión
Hipocondría
9
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
El diagrama dels IC al 95% posa en evidència que només hi hi ha diferències
significatives quant a la hipocondria. En comparar ambdós grups mitjançant
una t de Student per a mostres independents, vam trobar que els homes
presenten un Índex de Whiteley entre 1 i 6 punts superior al de les dones (IC al
95%, P 0.007).
En les següents figures es poden veure els diagrames de caixa de les proves
psicològiques en funció de l’edat, així com els corresponents diagrames d’IC al
95%:
1431 1431 1431N =
SEXO
VaronMujer
95%
IC40
30
20
10
0
Depresión
Hipocondría
Amplificación somato
sensorial
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
2421 2421 2421N =
Grupo de edad
40 años o másMenos de 40 años
50
40
30
20
10
0
Amplificación somato
sensorial
Depresión
Hipocondría
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
El diagrama dels IC al 95% posa en evidència que només hi hi ha diferències
significatives quant a la depressió. En comparar ambdós grups mitjançant una t
de Student per a mostres independents, vam trobar que els pacients amb 40
anys o més presenten un Inventari de Depressió de Beck entre 1 i 13 punts
superior al dels menors de 40 anys (IC al 95%, P 0,041). Encara que com es
pot veure l’interval de confiança és prou ampli i pròxim a 0, amb la qual cosa
aquesta diferència, encara que estadísticament significativa, cal prendre-la amb
precaució a l’hora d’extraure conclusions.
Finalment hem avaluat la capacitat discriminant que presenta la
simptomatologia relatada pels pacients enfront de la simptomatologia obtinguda
en les tres proves psicològiques. Per a això hem establit un disseny de proves
diagnòstiques, considerant com a mètode de referència el test psicològic (BDI,
SSAS i IW) transformat en variables binàries amb els punts de tall que s’han
indicat. Les prova diagnòstiques a valorar han sigut els símptomes relatats pel
pacient, agrupats de la forma que s’ha indicat abans i amb els seus
corresponents punts de tall.
En els tres casos hem considerat sensibilitat, especificitat, valor predictiu
positiu i valor predictiu negatiu, la qual cosa ens donarà una idea del valor que
pot tenir la simptomatologia relatada a l’hora d’establir la valoració clínica del
pacient.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
1 1100,0 100,0
6,3 2,215 29 44
34,1 65,9 100,093,8 100,0 97,8
16 29 4535,6 64,4 100,0
100,0 100,0 100,0
Recuento% fila% columna
NO
Recuento% fila% columna
SI
Amplificaciónsomatosensorialbinaria percibidapor el paciente
Recuento% fila% columna
Total
Menos de21, NO 21 o más, SI
Amplificaciónsomatosensorial binaria
Total
11 3 1478,6% 21,4% 100,0%57,9% 11,5% 31,1%
8 23 3125,8% 74,2% 100,0%42,1% 88,5% 68,9%
19 26 4542,2% 57,8% 100,0%
100,0% 100,0% 100,0%
Recuento% fila% columna
NO
Recuento% fila% columna
SI
Depresiónbinariapercibida porel paciente
Recuento% fila% columna
Total
Menos de18, NO 18 o más, SI
Depresión binaria
Total
14 1 1593,3% 6,7% 100,0%58,3% 4,8% 33,3%
10 20 3033,3% 66,7% 100,0%41,7% 95,2% 66,7%
24 21 4553,3% 46,7% 100,0%
100,0% 100,0% 100,0%
Recuento% fila% columna
NO
Recuento% fila% columna
SI
Hipocondríabinaria percibidapor el paciente
Recuento% fila% columna
Total
Menos de8, NO 8 o más, SI
Hipocondría binaria
Total
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Sintomatología relatada Sensibilida
d
Especificid
ad
Valor
Predictivo
Positivo
Valor
Predictiv
o
Negativo
Amplificación
Somatosensorial
100% 6,3% 65,9% 100%
Depresión 88.5% 57.9% 74.2% 78.6%
Hipocondría 95.2% 58.3% 66.7% 93.3%
Com pot observar-se a la vista de la taula anterior, l’entrevista clínica
semiestructurada de curta durada, constitueix un bon mètode de cribratge
diagnòstic per a aquesta simptomatologia. La sensibilitat del mètode
(percentatge de pacients realment malalts segons el mètode de referència que
relaten sentir-se malalts) és molt elevada per als tres grups de símptomes, és a
dir, només un petit percentatge de pacients malalts no serien detectats per
aquest screening (l’11.5% en el pitjor dels casos, depressió). L’especificitat del
mètode és baixa o molt baixa, però els falsos positius podran ser garbellats
posteriorment amb altres mètodes més costosos. D’altra banda, tant els valors
predictius positius com els negatius (percentatge d’encert en els diagnòstics
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
positius o negatius) són bastant elevats, la qual cosa ens confirma la validesa
d’aquest cribratge com a mètode diagnòstic ràpid i de baix cost.
Discussió:
L’objectiu principal d’aquest treball ha sigut avaluar la simptomatologia no
digestiva basant-nos en els relats aportats pels pacients amb trastorns
gastrointestinals funcionals, l’existència de símptomes o queixes subjectives de
salut és habitual en la població normal, fins al punt que alguns estudis (Eriksen
et al.., 1993) troben que almenys un 75% de la població normal diu haver sentit
algun símptoma durant els últims trenta dies. Els resultats obtinguts en aquest
treball, suggereixen l’existència de determinats símptomes que
significativament es desenvolupen al costat del TGIF, aquests símptomes no
han de constituir necessàriament una entitat clínica real independent (com per
exemple un trastorn somatomorf), sinó més prompte al nostre entendre poden
ser el reflex de l’existència (Sánchez et al., 2001) de diferents processos o
dimensions interelacionats.
En aquest sentit, la distinció estructural en termes de dualitat salut / malaltia i
psique / soma, que es mantenen vigents en els actuals sistemes diagnòstics
CIE – 10 i DSM IV, i que conformen la base teòrica de diagnòstics com ara
l’esmentat trastorn somatomorf estan sent qüestionats.
En primer lloc perquè els actuals sistemes recullen només els casos agrupats
en la punta de l’iceberg dels processos simptomatològics, mentre es mostren
inadequats per a explicar l’elevada presentació «subsindròmica» (Lobo et al.,
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
1996; García-Campayo et al., 1996). A més, les entitats diagnòstiques dins dels
trastorns somatoforms, presenten una baixa validesa, la qual cosa ha portat a
la recerca de criteris més flexibles (Hiller, Rief i Fichter, 1995; Portegijs et al.,
1996). I la mateixa concepció de malaltia subjacent pot ser actualment discutida
en la seua consistència (Steward-Brown, 1998).
En segon lloc, la dualitat psique / soma està sent qüestionada pel
desenvolupament integratiu de les neurociències (Ursin, 2000) que mostren la
impossibilitat de dissociar el pensament o els sentiments dels seus
corresponents correlats biològics (Sartorius, 2001).
La presència estadísticament significativa d’aquests símptomes ens
reflecteixen així l’existència d’un o més processos psicològics que discutirem
un a un. La tensió interna i les preocupacions, apareixen en la literatura
psicopatològica relacionats amb un procés de tensió / ansietat caracteritzat per
una alerta i inquietud quasi permanent i sense cap objectiu definit, on les
preocupacions quotidianes són augmentades i magnificades, mentre es donen
interminables voltes als pensaments. D’altra banda l’ítem d’alteracions
autonòmiques que recull la presència de símptomes sensorials, respiratoris,
cardiovasculars o neurològics, pot representar el resultat d’aqueixa tensió sobre
el nivell d’activació neurovegetativa del sistema nerviós autònom.
Els efectes fisiològics de la tensió psicològica i física en les funcions
gastrointestinals han sigut llocs de manifest en reiterats estudis (Dancey,
Taghavi i Fox, 1998; Mayer et al., 2001), així com la seua influència diferencial
en la motilitat colònica humana (Rao et al., 1998). Dos conceptes semblen
destacar com les claus per al desenvolupament de models fisiopsicopatològics
globals capaços d’explicar aquest procés:
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
1) El concepte d’activació – excitació (Cacioppo et al.,
1998; Wihelmsen, 2000), que al nostre entendre possiblement
requerisquen el desenvolupament d’una nova teoria capaç
d’integrar tots els avanços de cada una de les disciplines, en un
model sistèmic (Izard, 1993).
2) El concepte de sensibilització (Ursin, 1997; Mayer,
Naliboff i Chang, 2001). Aquest concepte s’utilitza per a referir
un augment de la resposta o reacció enfront de determinats
estímuls, podent ser considerat com sinònim tant d’un procés de
focalització en determinats estímuls com d’un procés
d’amplificació dels dits estímuls, establint-se així l’inici d’un nou
procés o dimensió, diferenciat de la tensió que ho origina.
Els mecanismes fisiopatològics implicats en el desenvolupament dels
trastorns gastrointestinals funcionals podrien residir perquè conjuntament en
processos de tensió crònica i sensibilització juntament amb la interacció de
factors genètics, mediambientals i personals (emocionals i cognitius) (Ursin i
Eriksen, 2001).
L’Escala d’Amplificació Somatosensorial (Barsky, Wyshak i Klerman, 1990;
Barsky i Wyshak, 1990) va ser construïda amb l’objectiu explícit de mesurar la
sensibilitat de les persones, a les sensacions corporals de caràcter benigne que
resulten no obstant això molestes, i per a mesurar també els concomitants
viscerals d’un estat emocional. Encara que en un primer moment l’estil
perceptiu amplificador va ser relacionat amb el pacient hipocondríac, amb
posterioritat es va conceptuar l’amplificació (Barski, 1992) com una dimensió
que podria explicar les diferències observables en la intensitat amb què cada
pacient experimenta els símptomes. L’estil cognitiu - perceptiu amplificador
suggerit pels treballs de Barsky i col·laboradors inclouria doncs tres aspectes:
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
1) L’existència d’una actitud d’hipervigilància corporal.
2) La selecció i focalització de l’atenció sobre determinats
símptomes corporals.
3) Una interpretació negativa de les sensacions físiques.
No obstant això, com encertadament s’ha criticat l’Escala SAS només valora
de fet els dos primers aspectes (Martínez, Belloch i Botella, 1996a).
Respecte als resultats obtinguts en el nostre estudi amb l’Escala SAS, en
comparació amb altres mostres obtingudes per la Universitat de València
(Belloch et al., 1999) amb la mateixa traducció, podem observar com les
mitjanes obtingudes conformen un continu entre els subjectes control no
pacients (X = 15,2, dt = 5,40) i els pacients hipocondríacs (X = 28,52, dt =
7,88). La mitjana dels pacients amb TGIF se situa en un punt mes o menys
intermedi de continu.
Totes aquestes dades juntes amb les derivades de la nostra pròpia
experiència clínica amb les tècniques de relaxació autògena, que milloren la
simptomatologia dels pacients incloent-hi la digestiva (Tomé et al., 2000; Ríos,
et al., 2001), suggereixen la vigència d’un procés dimensional psicològic de
tensió – activació amb els seus corresponents correlats biològics
d’hipervigilància i hipersensibilització a determinats estímuls viscerals (Naliboff
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
et al., 1997) i la corresponents focalització en alguns d’aquests (Gibbs-
Gallagher, 2001).
Un símptoma de l’esfera ansiosa, que mereix ser tractat a part, és el de la
hipocondria. En primer lloc hem de diferenciar el símptoma de preocupació per
la salut (hipocondria) que s’entén que reflecteix l’existència d’una preocupació
centrada en la pròpia salut, del trastorn d’hipocondria tal com és recollit pel
CIE-10 o en el DSM-IV. El símptoma d’hipocondria se sol trobar habitualment
en els pacients que presenten trastorns d’ansietat i és al seu torn l’eix central
del trastorn hipocondríac.
Una qüestió encara no resolta és la possible existència d’una dimensió o
procés específic d’ansietat centrat en la salut, on el trastorn d’hipocondria
representaria només l’extrem final d’un continu. Aquest procés estaria present
també en un ampli conjunt de persones que no poden ser diagnosticades
psiquiàtricament en les quals s’inclourien en major o menor mesura aquelles
que presenten una malaltia física (Salkovskis i Clark, 1993).
Aquesta hipòtesi cognitiva de l’ansietat per la salut i la hipocondria es basaria
en la noció central que els signes i símptomes corporals són percebuts com
més perillosos del que són en realitat i en la creença que una malaltia té una
major probabilitat de desenvolupar-se i/o de ser més greu del que realment és.
D’altra banda, el pacient es percebrà en aquesta situació probablement a si
mateix, com incapaç d’impedir la malaltia i d’afectar el seu curs (Salkovskis i
Rimes, 1997).
Una vegada desenvolupada l’ansietat per la salut altres mecanismes poden
estar implicats segons aquests autors en el seu manteniment així citen tres:
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
l’ansietat és probable que resulte en arousal fisiològic de manera que els
mateixos símptomes autonòmics poden ser avaluats com una prova més de
malaltia física. L’atenció selectiva a la informació relacionada amb la malaltia,
focalitza l’atenció sobre la informació consistent amb la preocupació de
malaltia. Finalment, aquest procés generaria una conducta encaminada a
evitar, comprovar o excloure les malalties que mantindrà a través de la
preocupació la simptomatologia de forma semblant al cercle de les obsessions.
Al seu torn, Schmidt (1994) proposa quatre criteris per a establir el diagnòstic
d’hipocondria en pacients amb malalties o trastorns físics: Interpretació
catastròfica de la informació mèdica. Intranquil·litat a pesar del diagnòstic i
pronòstic favorable. Temor basat en els símptomes independentment de la
malaltia diagnosticada. I les preocupacions hipocondríaques estan presents
prèviament a l’aparició del quadre simptomatològic. Cap d’aquests quatre
criteris són comuns en els pacients amb TGIF, encara que alguns d’ells poden
presentar algun criteri.
Una altra forma de diferenciar l’ansietat per la salut i el trastorn d’Hipocondria
podria residir en el tipus d’atribució causal que es faça (Macleod, Haynes i
Sensky, 1998). En aquest sentit apunten també les observacions que en els
TGIF l’ansietat està directament relacionada amb el dolor i de la seua atenció al
mateix, modulant la pròpia percepció del dolor (Whitehead i Palson, 1998),
enfront del que succeeix amb la hipocondria, que no augmenta els signes o
símptomes corporals.
Els estudis realitzats en el nostre entorn utilitzant la mateixa traducció de
l’índex de Whiteley, semblen mostrar així mateix l’existència del dit continu. En
un estudi ja citat amb pacients amb trastorn hipocondríac, trastorn d’angoixa i
un grup control de no pacients (Martínez, Belloch i Botella, 1996b) es van
obtenir unes mitjanes de 2,12 per al grup control, 10,00 per al grup de trastorn
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
d’angoixa i de 12,11 per al grup de trastorn hipocondríac. En la nostra mostra
els pacients amb TGIF obtenen una mitjana de 6,89 i se situen en el continu
entre el grup control i els pacients amb trastorn d’angoixa.
Els símptomes d’humor deprimit i anhedonisme són, segons la literatura
psicopatològica, dos components bàsics dels processos depressius, tant dels
considerats reactius com dels endògens. Un bon exemple el constitueixen les
línies d’investigació que suggereixen que la depressió associada amb malalties
no és merament una reacció a la inhabilitació, dolor, i pèrdues que
acompanyen el procés de la malaltia física, sinó que pot causar-se directament
per l’activació del sistema immunològic (Yirmiya, 1997).
D’altra banda, l’administració de citocines, de l’interferó alfa (IFN -), IL-2, o
TNF – pot causar símptomes de depressió (Yirmiya et al., 2000), incloent-hi
humor deprimit, anhedonisme, impotència, fatigabilitat, anorèxia i pèrdua de
pes, hipersòmnia, dificultat de concentració i indecisió. Aquests resultats
plantegen que l’existència d’un procés o dimensió d’ànim deprimit, podria tenir
diferents orígens: bé poguera ser part del mateix procés de tensió crònica
(Ursin i Eriksen, 2001), o formar part d’un procés depressiu diferenciat, o ser el
resultat d’alteracions psiconeuroimmunològiques.
L’astènia i les variacions diürnes de l’humor, no ens ofereixen molta
informació atès que són símptomes trivials que estan presents en moltes
afeccions i trastorns inclosos l’ansietat, i també es presenten ben sovint entre
les queixes de les persones sense diagnòstic.
Els estudis realitzats en el nostre entorn utilitzant la mateixa traducció del
BDI, semblen mostrar així mateix l’existència d’un continu. En un estudi ja citat
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
amb pacients amb trastorn hipocondríac, trastorn d’angoixa i un grup control de
no pacients (Martínez, Belloch i Botella, 1996b) es van obtenir unes mitjanes
de 4,15 per al grup control, 18,47 per al grup de trastorn d’angoixa i de 23,35
per al grup de trastorn hipocondríac. En un altre estudi semblant realitzat amb
pacients diagnosticats de trastorn d’ansietat generalitzada, distímia i depressió
major (Ruipérez i Belloch, 1997) es van obtenir unes mitjanes de 18,74 per a
TAG, 23,71 per a distímia i 27,18 per a depressió major. En la nostra mostra els
pacients amb TGIF obtenen una mitjana de 19,78 i se situen en el continu entre
el grup control i els pacients amb trastorn depressius.
Conclusió
Els resultats obtinguts en aquesta investigació mostren l’existència en un
grup de pacients amb TGIF tractats a nivell hospitalari d’uns símptomes o
queixes subjectives de salut que són estadísticament significatives. Preses en
el seu conjunt, podríem dir que aquests pacients presenten un distrès
emocional, tant per la connotació de correlats de tensió / activació que presenta
el terme distrès, com per les connotacions de dolor i patiment emocional. Cada
un dels símptomes pot mostrar l’existència d’un procés o dimensió particular, o
agrupar-se en alguns processos només. Noves investigacions en curs ens
proporcionaran més dades sobre la presència d’aquests símptomes en altres
pacients, i diferents mesuraments que puguen confirmar la dimensionalitat
associada al procés seguit pel trastorn.
Finalment, la demostració de la utilitat i validesa de l’entrevista clínica
semiestructurada com a mètode de cribratge diagnòstic, ens anima a continuar
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
treballant en aquesta per a perfilar de forma més específica la simptomatologia
relatada que presenten els pacients amb TGIF .
Bibliografia:
Almounajed, G., y Drossman D.A. (1996). Newer aspects of the irritable bowel syndrome. Prim Care Sep;23(3), 477-95.
Äsberg M., Perris C., Schalling D. y Sedvall G. (1978). The CPRS. Development and applications of a Psychiatric Rating Scale. Acta Psychiatr Scand: suppl 271.
Beck A, Rush A.J., Shaw B.F. y Emery G. (1983).Cognitive Therapy of Depression. Traducción Castellana en DDB. Bilbao.
Belloch A., Ayllón E., Martínez M.P., Castañeiras C. y Jiménez A. (1999). Sensibilidad a las sensaciones corporales e hipocondría. Rev Psicop Psi Cl 4(1), 1-14.
Barski A. (1992). Amplification, somatization and somatoform disorders. Psychosomatics, 33 (1), 28 – 34.
Barsky A.J., Wyshak G. (1990). Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br J Psychiat Sep;157, 404-9.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Barsky A.J., Wyshak G., Klerman G.L. (1990). The somatosensory amplification scale and its relationship to hypochondriasis. Journal of Psychiatric Research, 24, 323 – 334.
Berstad A. (2000). Functional Dispepsia – a conceptual framework. Gut (Suppl.IV) 47, IV3 – 4.
Cacioppo J.T., Berntson G.G., Malarkey W.B., Kiecolt-Glaser J.K., Sheridan J.F., Poehlmann K.M., Burleson M.H., Ernst J.M., Hawkley L.C. y Glaser R. (1998). Autonomic, neuroendocrine, and inmune responses to psychological stress: the reactivity hipótesis. Ann N Y Acad Sci, 840, 664 – 673.
Collins S.M. (1996). The immunomodulation of enteric neuromuscular function: implications for motility and inflammatory disorders. Gastroenterology Dec;111(6), 1683-99.
Chang L, Lee O.Y., Naliboff B., Schmulson M., Mayer E.A. (2001). Sensation of bloating and visible abdominal distension in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol Dec, 96(12), 3341-7.
Dancey C.P., Taghavi M., Fox R.J. (1998). The relationship between daily stress and symptom of irritable bowel: a time – series approach. J Psychosom Res May, 44 (5), 537 – 545.
Drossman, D.A. (1998). Presidential address: Gastrointestinal illness and the biopsychosocial model. Psychosom Med May-Jun;60(3), 258-67.
Drossman, D.A. (1999b). Mind over matter in postinfective irritable bowel. Gut, 44, 306-307.
Drossman D.A. (1999a). The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Gut Sep, 45 Suppl 2:II1-5.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M. (1997). Irritable bowel syndrome: a technical review for practice guideline development. Gastroenterology, Jun,112(6), 2120-37.
Drossman DA, Creed FH, Olden KW, Svedlund J, Toner BB, Whitehead WE. (1999). Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut Sep, 45 Suppl 2:II25-30.
Eriksen H., Svendsrod R., Ursin G., Ursin H. (1998). Prevalence of subjective health complaints in the Nordic Europen countries in 1993. Eur J Public Health, 8, 294-298.
García-Campayo J., Campos R., Marcos G., Pérez-Echevarria M.J., Lobo A. (1996). Somatization in primary care in Spain: II. Differences between somatisers and psychologisers. Br J Psychiat, 168, 348 – 353.
Gibbs-Gallagher N., Palsson O.S., Levy R.L., Meyer K., Drossman D.A., Whitehead W.E. (2001). Selective recall of gastrointestinal- sensation words: evidence for a cognitive-behavioral contribution to irritable bowel síndrome. Am J Gastroenterol Apr, 96 (4), 1133 – 1138.
Hiller W., Rief W., Fichter M.M. (1995). Further evidence for a broader concept of somatization disorders using the Somatic Symptom Index. Psychosomatics, 36, 283 – 294.
Izard C.E. (1993). Four systems for emotion activation: cognitive and noncognitive proceses. Psychol Rev, 100, 68 – 90.
Koloski N.A., Talley N.J., Boyce P.M. (2001). Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome and nonulcer dyspepsia: a critical review of the literature on symptom and psychosocial factors. Am J Gastroenterol May, 96(5), 1340-9.
Lobo A., García-Campayo J., Campos R., Marcos G., Pérez-Echevarria M.J. (1996). Somatization in primary care in Spain: I. Estimates of prevalence and clínical characteristics. Br J Psychiat, 168, 344 – 348.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
MacLeod A.K., Haynes C, Sensky T. (1998). Attributions about common bodily sensations: their associations with hypochondriasis and anxiety. Psychol Med Jan, 28 (1), 225 – 228.
Martínez M.P., Belloch A., Botella C. (1996). Hipocondría y Trastorno por Angustia. ¿Dos perfiles distintos de actitudes y conductas de enfermedad? Rev Psicop Psi Cl, 1, 3, 223 – 231.
Mayer E.A., Gebhart G.F. (1994). Basic and clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology, Jul, 107(1), 271-93.
Mayer EA, Naliboff BD, Chang L. (2001). Basic pathophysiologic mechanisms in irritable bowel syndrome. Dig Dis, 19(3), 212-8
Mayer EA, Naliboff BD, Chang L, Coutinho SV. (2001). Stress and the Gastrointestinal Tract V. Stress and irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol Apr, 280 (4), G519 – 524.
Naliboff B.D., Munakata J., Fullerton S., Gracely R.H., Kodner A., Harraf F., Mayer E.A. (1997). Evidence for two distinct perceptual alterations in irritable bowel syndrome. Gut Oct, 41 (4), 505 – 512.
Pilowski I. & Spence N.D. (1983). Manual for the Illnes Behavior Questionnaire. Adelaide University.
Portegijs P.J., Jeuken F.M., Van der Horst F.G., Kraan H.F., Knosttnerus J.A. (1996). A troubled youth: relations with somatization, depresión and anxiety in adulthood. Fam Pract, 13, 1 – 11.
Rao S.S., Hatfield R.A., Suls J.M., Chamberlain M.J. (1998). Psychological and physical stress induce differential effects on human colonic motility. Am J Gastroenterol, Jun, 93 (6), 985 – 990.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Rios M.P., Latorre M., Martinez M., Lujan M., Huguet J.M., Sánchez P.T., Cortell R., Medina E. (2001). Síndrome del intestino irritable: evaluación del programa de tratamiento psicológico. Rev Soc Val Pat Diges, 20, 4, 161 – 166.
Ruiperez M.A., Belloch A. (1997). Depresión y autoesquemas deprimidos en pacientes deprimidos y ansiosos. Rev Psicop Psic Cl, 2, 1, 65 – 80.
Salkovskis P.M., Clark D.M. (1993). Panic disorders and hypochondriasis. Adv Behav Res Ther, 15, 23 – 48.
Salkovskis P.M., Rimes K.A. (1997). El enfoque cognitivo–comportamental para la ansiedad por la salud (hipocondría). Rev Psicop Psic Clín, 2, 2, 111-122.
Sánchez P.T., Cortell R., Sánchez A., Medina E., Tomé A., Latorre M, Ferrer L. (2001). Procesos Psicológicos en los Trastornos Gastrointestinales Funcionales. Poster al III Congreso de la AEPCP, Valencia.
Sartorius N. (2001). Is pain a somatic symptom? Croat Med J, Apr, 42(2), 127 – 129.
Schmidt, A.J.M. (1994). Bottlenecks in the diagnosis of hipochondriasis. Comprensive Psychiat. 35, 4, 306 – 315.
Stewart-Brown, S. (1998). Editorials: Emotional wellbeing and its relation to health. BMJ, 317, 1608 – 1609.
Talley N.J., Boyce P.M., Jones M. (1997). Predictors of health care seeking for irritable bowel syndrome: a population based study. Gut, Sep, 41(3), 394-8.
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A. (1999). Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut Sep, 45 Suppl 2:II43-7.
Tomé A., Medina E., Ortí E., Sempere J., Sánchez P.T., Cortell R., Latorre M., Ferrer L., Bayona J., Tuset J.A. (2000). Protocolo y Tratamiento Psicológico de los Trastornos Digestivos Funcionales. Valoración inicial. Comunicación al XIV Congreso de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva. Noviembre.
Ursin H. (1997). Sensitization, somatization, and subjective health complaints: a review. Int J Behav Med, 4, 105 – 116.
Ursin, H. (2000). Psychosomatic medicine: state of the art. Ann Med, Jul, 32 (5), 323-328.
Ursin H., Eriksen H. (2001). Sensitization, subjective health complaints and sustained arousal. Ann N Y Acad Sci, 933, 119-129.
Whitehead W.E. (1996). Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin North Am, Mar, 25(1), 21-34.
Whitehead W.E, Crowell M.D. (1991). Psychologic considerations in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am, Jun, 20(2), 249-67.
Whitehead, W. E. & Palson, O. S. (1998). Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. Gastroenterology, 115, 1263 – 1271.
Wilhelmsen, I. (2000). Brain – gut axis as an example of the biopsychosocial model. Gut, 47 (suppl IV): IV5 – 7.
Wood, J. D., Alpers, D.H. & Andrews, P.L.R. (1999). Fundamentals of neurogastroenterology. Gut, Sep, 45 Suppl 2:II6-II16
Revista Electrónica de Motivació y Emoció http://reme.uji.es
REME Volum IX Desembre 2006 Número 23-24
Yirmiya, R. (1997). Behavioral and psychological effects of immune activation: implications for "depression due to a general medical condition." Curr Opinion Psychiat, 10, 470-476.
Yirmiya R., Pollak Y., Morag M., Reichenberg A., Barak O., Avitsur R., Shavit Y., Ovadia H., Weidenfeld J., Morag A., Newman M.E., Pollmächer T. (2000). Illness, Cytokines, and Depression. Ann N Y Acad Sci, 917, 478 – 487.