Sel Darah Merah

EritropoesisHematopoisisPure Red Cell AplasiaAnemia AplastikGangguan Sintesis HemoglobinAnemiaAnemia pada NeonatusAnemia Def.besiAnemia MegaloblastikAnemia HemolitikAnemia pada Keadaan KhususHemoglobin AbnormalTalasemiaHemoglobinopatiPolisitemia

Sel Darah PutihGangguan Fungsi Granulosit dan GranulopoiesisHemostasisGangguan Kelainan Jumlah TrombositKelainan Fungsi TrombositTrombositosisPembekuan DarahImunohematologiTransfusi Darah dan Transplantasi

Sel Darah MerahHematopoisisSel stem Sel yang dapat memperbaharui dirinya sendiri dan mempunyai kemampuan berdiferensiasi.Sistem hematopoitik dibagi 3, yaitu

Sel Stem (progenitor awal).Colony forming unit.Faktor regulator yang mengatur agar sistem berlangsung beraturan.

GM-CSF = granulocyte macrophage colony stimulating factor, G-CSF = granulocyte colony stimulating factor, IL = interleukin, BFU-E = burst forming unit erythrocyte, CFU-E = colony forming unit erythrocyte, CFU-GEMM = colony forming unit granulocyte, erythrocyte, macrophage, monocyte, CFU-GM = colony forming unit netrophil-macrophage.

Faktor Sel StimulasiSumber ProduksiLokasi KromosomCS-1 (M-CSF)Monosit Sel endotel, monosit, fibroblas5q33-1GM-CSFGranulosit, Megakariosit, Eriteosit, Sel stem, Blas LeukemikSel T, sel endotel, fibroblast5q23-31G-CSFGranulosit, Makrofag, Sel Endotelial, Fibroblas, Blas Leukemia.Sel endotel, plasenta, monosit17q11-22IL-3Granulosit, Sel Eritroid, Progenitor, Multipoten, Blas Leukemia.Sel T5q23-31IL-4Sel B, TSel T5q31IL-5Sel B, CFU-EoSel T5q31IL-6Sel B, CFU-GEMM, CFU-GM, BFU-E, Makrofag, Sel-sel saraf, HepatositFibroblas, leukosit, sel epitel7p15IL-7Sel BLeukosit8q12-13IL-8Sel T, NeutrofilLeukosit4IL-9BFU-E, CFU-GEMM, Makrofag Limfosit5q31IL-11Sel B, T, CFU-GEMM, MakrofagMakrofag7q11-22EritropoetinCFU-E, BFU-EGinjal, hepar7q11-22c-kit ligand stem cell factorProgenitor primitiveNINI

Perkembangan hematopoisis dibagi dalam 3 periode :

Hematopoisis yolk sacHematopoisis hati (definitif) berasal dari sel stem pluripoten yang berpindah dari yolk sacHematopoisis medular periode terakhir, dimulai sejak masa gestasi 4 bulan

Pure Red Cell AplasiaAnemia Diamond BlackfanAnemia Diseritropoitik Kongenital (ADK)Transient Erythroblastopenia in ChildhoodParvovirus

HISTOLOGI SEL-SEL DARAH MERAHDiameter 8 mikrometerFungsi : mengangkut haemoglobinLama hidup sekitar 120 hariSifatnya lentur, bikonkaf dgn kemampuan membentuk energi sbg ATP dgn jalan anaerobic, glikolitik, dan menghasilkan daya pereduksi sbg NADH dan sbg NADPH dgn shunt heksosa monofosfat

FUNGSI SEL-SEL DARAH MERAHDlm arteri sistemik mengangkut oksigen dr paru-paru ke jaringan dan kembali ke darah vena dgn karbondioksida ke paru-paru.Normal di tubuh tjd pertukaran O2 pd kejenuhan 95% (darah arteri) dgn tek. O2 arteri rata-rata 95mmHg dan kejenuhan 70% (darah vena) dgn tekanan vena rata-rata 40 mmHg

Hemoglobin Sejak masa embrio, janin, anak, dan dewasa sel darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain :Hemoglobin embrional : Gower-1, Gower-2,

Portland.Hemoglobin fetal : Hb-FHemoglobin dewasa : Hb-A1 dan Hb-A2

Sintesis HemoglobinHemoglobin heme + globinHeme = tdd 4 bh gugusan pyrol dgn Fe di tengahnyaGlobin = tdd 2 pasang rantai polipeptida yg berbeda Contoh Hb Normal pd manusia dewasa: Hb A 1 2 alfa dan 2 beta ( 2 2)Hb A 2 2 alfa dan 2 delta ( 2 2)Hb F 2 alfa dan 2 gama ( 2 2)

Gambar Struktur HbA HEM HEM Fe

rantai polipeptida

HEM HEM

Gangguan Sintesis HemoglobinAsam Amino polipeptida globinGangguan pembentukan rantai polipeptida menyebabkan gangguan pembentukan globin. Rantai dibentuk oleh gen yang terletak pada kromosom 16, mengandung 141 asam amino.Rantai dibentuk oleh gen yg terletak pada kromosom 11, mengandung 146 Asam AminoJika terdapat kerusakan pada gen-gen tersebut maka jumlah rantai atau berkurang atau tidak terbentuk sama sekali, cth : Talasemia atau Talasemia Jika pada proses pembentukan rantai polipeptida terjadi substitusi Asam Amino maka terbentuklah Hb yang abnormal (Hemoglobin Varian), cth : Sickle Cell Anemia

Anemia Anemia pada Neonatus tjd pd saat lahir atau dlm mgg pertama stlh lahir.

Dibagi 3 :Anemia karena perdarahanAnemia karena proses hemolitikAnemia karena kegagalan produksi eritrositAnemia Defisiensi FeAnemia Megaloblastik : Def. asam Folat, Def. Vit. B12Anemia HemolitikAnemia Hemolitik defek imunAnemia Hemolitik defek membran Anemia pada keadaan khusus : pada penyakit gagal ginjal kronik, penyakit hati, kelainan endokrin, anemia karena infiltrasi sumsum tulang, anemia sideroblastik,

Hemoglobin AbnormalTalasemiaGangguan pembuatan hemoglobin yg diturunkanKlasifikasi :

Secara klinis :Talasemia mayor Talasemia minor (carrier tnp gejala)Talasemia intermediaSecara genetikTalasemia Talasemia Talasemia

Patofisiologi TalasemiaTalasemia

Disebabkan adanya ketidakseimbangan produksi rantai globin kelebihan rantai dan membentuk Hb Barts dan HbH. HbH cenderung mengendap inclusion bodies dihancurkan oleh lien anemia hemolitik Hb Barts dan HbH tidak bisa melepas Oksigen pada tekanan fisiologis hipoksia

Patofisologi Talasemia..(continued)Talasemia

1.Sintesis rantai berkurang kelebihan rantai rantai ini mengendap pd : - Membran sel eritrosit inclusion bodies dihancurkan oleh lien anemia hemolitik (pemendekan umur eritrosit)- Membran prekursor eritrosit kerusakan prekursor intrameduler produksi eritrosit berkurang anemia

2.Sebagian kecil prekursor eritrosit membentuk rantai berikatan dgn rantai HbF afinitas oksigen HbF tinggi hipoksia stimulasi eritropoesis, tp tdk efektif penumpukan eritrosit abnormal di lien hipersplenisme

Talasemia Gejala Klinis Talasemia Mayor (biasa homozigot) ~ anemia cooley

Anemia, berat, mulai jelas pd usia beberapa bulanIkterus, jarang, biasa ringanMuka Mongoloid, bisa disertai pertumbuhan berlebih tulang frontal, zigomatik, serta maksilaPertumbuhan gigi burukGagal tumbuh (pendek)Pembesaran hati dan limpaPerubahan tulang k/ hiperaktivitas ST (tjd deformitas atau fraktur tulang)Pertumbuhan intelektual, gangguan bicaraIQ kurang baik bila tdk mendapat transfusi darah teratur utk anemianya

Talasemia Pem. Laboratorium Talasemia Mayor

Darah tepi : Anemia hipokrom mikrositer, anisositosis, poikilositosis, adanya sel target. Jmlh retikulosit meninggi, adanya sel eritrosit muda, normoblas. Kadar Hb rendah, nilai MCH, MCV, MCH menurunST : hiperaktif t.u seri eritrosit. Rasio M:E terbalikKadar besi dlm serum normal atau meninggiKadar bilirubin serum meninggiSGOT dan SGPT dpt meninggi k/ destruksi parenkim hati oleh hemosiderosisPem. Hb elektroforesis dpt ditemukan peninggian kadar HbA2 dan atau HbF

Talasemia

Talasemia minor dan intermediaKeadaan klinis dan gejala lbh ringan dibanding Talasemia mayor.Tdk ada gejala khas. Umumnya hny terdapat kelainan eritrosit atau sedikit gejala pd kasus homozigotPem. Laboratorium :Darah tepi : kadar Hb bervariasi, agak rendah atau meninggi (polisitemia). Gambaran darah tepi bisa menyerupai Talasemia mayor atau hanya sebagian. Nilai MCV dan MCH biasanya menurun sedangkan MCHC biasanya normal.Kadar bilirubin dlm serum and SGOT dpt meninggi (k/ hemolisis)

Talasemia Alfa

Gejala klinis

Hampir serupa dgn Talasemia betaProduksi rantai alfa pd Talasemia mayor tdk ada sindrom Hidrops kematian fetus intrauterine atau saat lahir

Keluhan / anamnesisUmumnya timbul k/ adanya anemia dan segala akibatnyaSering berupa : pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang, perut membesar k/ pembesraan hati dan limpa.Umumnya timbul pada usia 6 thn

Pemeriksaan FisikPasien nampak pucatBentuk muka mongoloid (facies cooley)Dapat ditemukan ikterusGangguan pertumbuhanSplenomegaliHepatomegaliGambaran radiologis : Hair on end appearance

Pem. LaboratoriumPem. UmumHb, MCV, MCH, morfologi sel darah merah (apusan darah), retikulosit, fragilitas osmotikPem. Lebih lanjutAnalisis thd kadar HbF, HbA2, elektroforesis Hb, kadar zat besi, saturasi transferin dan Feritin

Pem. LaboratoriumPem. KhususAnalisis DNA utk menentukan jenis mutasi penyebab talasemiaAnemia dengan kadar Hb berkisar 2-9 gr/dl, kadar MCV, MCH berkurang, retikulosit biasanya meningkat, dan fragilitas osmotik turun (resistensi osmotik meningkat)Gambaran darah tepi memperlihatkan mikrositik hipokrom, sel target dan normoblas (sel darah merah berinti)Kadar HbF meningkat 10-90%, kadar HbA2 normal, rendah atau sedikit meningkat. Peningkatan kadar HbA2 merupakan parameter penting utk meningkatkan diagnosis pembawa sifat talasemia . Besi turun, feritin dan saturasi meningkat.

Penatalaksanaan TalasemiaMedikamentosa

Kelasi besi (desferoxamine) utk meningkatkan ekskresi Fe, diberikan setelah kadar feritin serum mencapai 1000 mg/dl atau saturasi feritin > 50%, atau sekitar 10-20 x transfusi darah. Desferoxamine diberi scr subkutan melalui pompa infus dlm waktu 8-12 jam dgn dosis 25-50 mg/kgBB/hari, min.5 hari berturut-turut dlm seminggu setelah selesai transfusi darah. Vit.C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi utk meningkatkan efek kelasi besiAs.Folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yg meningkatVit.E 200-400 IU setiap hari sbg antioksidan (memperpanjang umur eritrosit)

Penatalaksanaan TalasemiaBedah

Splenektomi dpt dilakukan bila anak >5 thn, dengan indikasi- limpa yg terlalu besar, shg membatasi gerak pasien tekanan intraabdominal bahaya ruptur- Hipersplenisme ditandai dgn peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (Packed Red Cell /PRC) melebihi 250 ml/kgBB dlm 1 thn

Penatalaksanaan TalasemiaSuportifTransfusi darah

Hb pasien dpertahankan 8-9,5 gr/dlDarah bisa diberikan dlm bentuk PRC 3ml/kgBB utk setiap kenaikan Hb 1gr/dlTransfusi sel darah merah padat (PRC) 10-20 ml/kgBB/kaliLain-lain

Rujukan ke subspesialis atau spesialis lain (mis: bila perlu rujuk ke divisi tumbuh kembang, kardiologi, gizi, endokrinologi, radiologi dan dokter gigi)

Pemantauan (monitoring)Pem. Kadar feritin setiap 1-3 bulanEfek samping kelasi besi yang perlu dipantau yaitu : demam, nyeri perut, nyeri kepala, gatal, sukar bernapasTumbuh kembang

Perlu perhatian dan pemantauan tumbuh kembang pasien

Terapi gizi medik utk TalasemiaDiet tinggi kalori dan protein :

Kalori 40-45 kcal /kgbbProtein 2-2,5 g/kgBBHindari makanan tinggi FeBuah yang kaya vit.CMakanan yg mengandung antioksidanMakanan yg banyak serat

Diagnosis BandingAnemia def besiAnemia MegaloblastikAnemia AplastikAnemia Hemolitik

Hemoglobinopati Dibedakan atas :1. Penyakit sel sickel dan trait2. Hemoglobinopati yang lain :Hemoglobin CHemoglobin SCHemoglobin DHemoglobin EUnstable Hemoglobin SyndromeHemoglobinopati yang menimbulkan sianosisHemoglobinopati dengan perubahan afinitas oksigen

3. Talasemia4. Talasemia yang lain :Talasemia intermediaHemoglobin S TalasemiaTalasemia alfaHereditery Persistence of High Fetal Hemoglobin

Polisitemia Polisitemia dibagi atas :Polisitemia veraPolisitemia sekunderPolisitemia relatif

Sel Darah Putih

Faktor Hematopoisis pada Sumsum Tulang yang Mempengaruhi Produksi dan Diferensiasi Leukosit.

FaktorSumberBerat Molekul (kD)KromosomFungsiIL-1Monosit, makrofag, limfosit, endotelium17,52Mengaktivasi sel-sel B/T, sinergis IL3 merangsang proliferasi dari sel-sel multi hematopoetik/MHCIL-3Sel T teraktivasi15-305Merangsang MHCIL-5Sel T teraktivasiSel Helper20-225Merangsang produksi dan aktivasi eosinofilIL-6Monosit teraktivasi, sel-sel B, sel stromal, fibroblas21-287Sinergis IL3 merangsang proliferasi MHCSel stem faktorSel-sel stromal1812Merangsang pertumbuhan awal MHC (c-kit ligand)GM-CSFSel T teraktivasiSel endotelGranulosit/makrofag aktivitas fungsinya18-305Merangsang eosinofil, hemopoesisG-CSFSel monosit, fibroblast, sel mast18-2217Merangsang pertumbuhan maturasi dan sel endotel yang aktivita fungsi teraktivasi granulositM-CSFSel T, makrofag, monosit/ makrofag25-451Hemopoesis dan aktivitas fungsinya

Hemostasis Gangguan kelainan jumlah trombositPurpura trombositopenik imunPurpura trombositopenia sekunder (PTS)Trombositopenia neonatalKelainan fungsi trombositGangguan fungsi trombosit herediterKelainan adhesi trombositPenyakit Bernard-SoulierKelainan agregasi trombositGlazman thrombastheniaKelainan sekresi trombositStorage pool diseaseGray platelets synd.Gangguan fungsi trombosit yang didapatPengaruh obatUremiaGangguan hati

HemostasisTrombositosisPembekuan DarahGangguan Pembekuan Darah yang DiturunkanHemofiliaPenyakit von WillebrandGangguan Pembekuan darah yang DidapatDefisiensi vitamin KHemorrahgic Disease of the Newborn

Transfusi DarahTransfusi homologous

AutologousTujuan :Mengembalikan & mempertahankan Volume Normal peredaran darah mengganti kekurangan komponen seluler&kimia darahMeningkatkan oksigenasi jaringanMemperbaiki fungsi hemostasisTindakan terapi khususSediaan darah ;

Darah lengkap (Whole Blood)Sel darah merahTrombositLeukosit konsentrat/granulosit konsentrat/buffy coatPlasma darah

Daftar PustakaBenz, Edward J.2003. Talasemia syndromes dalam Hemoglobinopathies : Harissons Principles of Internal Medicine. Eugene Braunwauld et.al (eds).15th ed Mc.Graw-Hill Book Companies. 672-673Ganong, WF. 1977. Review of Medical Physiology. 8th ed. Los Altos: Lange Medical Publication. 391-94Honig, GR. 2004. Talasemia Syndrome dlm Nelson text bok of Pediatric, Richard E Behrrman, et al (eds) 17th ed. Philadelpia : Web Saunders Company. 1630-34Pearson, Howars A. 2003. Talasemia dalam Abnormalities of Hemoglobin Structure and Function : Rudolfs Pediatrics, Colin D Rudolf dan Abraham M Rudolfs (eds). 21st ed. New york : Mc.Graw-Hill Publishing edition: 1536-38Weatherall, David J. 2001. The Talasemias dlm Williams Hematology, Ernest Beutler et al (eds). 6th. New York : Mc. Graw-Hill Publishing Edition. 547-74Subarja D, Ponpon Idjradinata. 1986. Liver Abnormalities in Talasemia patients with Repeated Blood Transfusion at the Departement of Health Child Medical School. Padjadjaran University. Hasan Sadikin Hospital Bandung.

Daftar Pustaka (Continued)Hernowo, B.A. 2005. Tesis : Kelainan Hati dan Perubahan Histopatologinya pada Penderita Talasemia Anak yang Mendapat Transfusi BerulangIskandar W. 1979. Tesis : Penelitian Talasemia di JakartaAndry Hartono. Asuhan Nutrisi Rumah Sakit. 2000DAliyono, Ari Fahrial Syam, Lugyanti Sukrisman. Dukungan Nutrisi PAda Kasus Penyakit Dalam. 2006Eleanor Noss Whitney anf Sharon Rady Rolfes. Understanding Nutrition. 2002Kathleen Mahan and Sylvia Escott Stamp. Krauses Food, Nutrition and Diet Therapy. 2004.Maurice E. Shills, Moshke Shike, A. Catharine Ross, Benjamin Cabalerro and Robert J. Cousins (editors). Modern Nutrition in Health and Disease. 2006Sunista Almastier. Penuntun Diet. 2005Bambang Pernowo, Ugrasena. 2005. Hemoglobin Abnormal Talasemia dlm Buku AJr Hematologi-Onkologi Anak. Ed.1-2005. KDT-IDAI. 64-84