simpÓsio de cirurgia geral - multiperfil.co.ao · inferior da hemipelve. incidência outlet....
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SIMPÓSIO DE CIRURGIA
GERAL
Lesões do Anel Pélvico
Jânio Costa
Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Clínica Multiperfil
Novembro / 2017
Lesão Pélvica Posterior
GRAU DE DESLOCAMENTO DO
COMPLEXO SACROILÍACO
POSTERIOR
Melhor avaliada através da radiografia
da pelve em incidência “in let” ou
oblíqua posterior
Estabilidade da Pelve
• A estabilidade da pelve depende sobretudo da integridade do complexo sacroilíaco posterior.
• Os maiores ligamentos posteriores são:
– Ligamento Sacroilíaco
– Ligamento Sacrotuberal
– Ligamento Sacroespinhoso
Anatomia da Pelve
Anatomia da Pelve
Anatomia da Pelve
Anatomia da Pelve
Anatomia da Pelve
Complexo Ligamentar Posterior
Forças Rotatórias Externas
Forças de Cisalhamento Vertical
Tipos de Forças Traumáticas
que Agem sobre a Pelve
• Rotação Externa
• Rotação Interna (compressão
lateral)
• Forças de Cisalhamento no plano
vertical
Força de Rotação Externa
• Força direta sobre a espinha póstero-
superior
• Rotação externa forçada através da
articulação do quadril uni ou bilateral
LESÃO EM LIVRO ABERTO
Golpe direto antero-
posterior
Rotação Externa dos fêmures
ou compressão direta contra as
espinhas ântero-superiores
Força de Rotação Interna ou
Compressão Lateral
Trauma na crista ilíaca
Rotação para cima da hemipelve (fratura em alça de balde)
Trauma na cabeça femoral
Lesão ipsilateral
Forças de Cisalhamento
• Grande desvio ósseo
• Marcada lesão dos tecidos moles
• Lesão instável do anel pélvico
CLASSIFICAÇÃO
Divisão das Fracturas de Pelve
• Estável
• Instável
• Combinadas
Avaliação da Estabilidade
• Exame físico
• Avaliação radiológica
“Por definição, instável significa instabilidade
no plano vertical, isto é, deslocamento vertical é
possível porque houve lesão óssea ou ligamentar
do complexo posterior”
Fraturas do Tipo Livro Aberto
(compressão Ântero-posterior)ESTÁGIO TIPO I
Fraturas do Tipo Livro Aberto
(compressão Ântero-posterior)ESTÁGIO TIPO II
Fraturas do Tipo Livro Aberto
(compressão Ântero-posterior)
ESTÁGIO TIPO III
Consiste em disjunção ou fratura ao nível
do púbis mas com envolvimento de
tecidos moles como a vagina, a bexiga e o
reto.
Lesão de Sínfise + Lesão
Posterior Instável
Fraturas por Compressão
LateralTipo I: Ipsilateral
- Os dois ramos fraturados
- Sínfise Bloqueada
- Ramo superior fraturado com comprometimento da sínfise
Tipo II: Em alça de balde
- Contralateral
- Em quatro pilares
FRATURAS POR
COMPRESSÃO LATERAL
TIPO I:
IPSILATERAL
Tipo I: IpsilateralFratura de Ambos os ramos
Compressão
lateral
Esmagamento
anterior do sacro
Sobreposição
dos ramos
púbicos
Tipo I: IpsilateralSínfise Bloqueada
FRACTURAS POR
COMPRESSÃO LATERAL
TIPO II:
ALÇA DE BALDE
FRATURAS POR
COMPRESSÃO LATERAL
• Golpe direto na pelve
• Fratura anterior ocorre no lado
oposto a lesão posterior (tipo
contralateral)
• Fratura nos quatro ramos
Tipo II: Alça de Balde
Compressão
do complexo
sacroilíaco
posterior
Fratura com pernas abertas ou tipo em borboleta
dos quatro ramos púbicos anteriormente
Hemipelve
rodada
anteriormente
Tipo II: Alça de Balde
Grande discrepância de comprimentos de membros
Tipo II: Alça de Balde
... É NECESSÁRIO A REDUÇÃO DA FRATURA
E DESSE MODO A CORREÇÃO DA
DISCREPÂNCIA ENTRE OS MEMBROS
INFERIORES REQUER DESROTAÇÃO DA
HEMIPELVE AO INVÉS DA PURA TRAÇÃO NO
PLANO VERTICAL ...
Fraturas InstáveisRuptura do assoalho pélvico
incluindo as estruturas
posteriores assim como os
ligamentos sacroespinhais e
sacrotuberais
FRATURA POR CISALHAMENTO VERTICAL
Avulsão da
espinha do
ísquio
Avulsão da
ponta do
processo
transverso
de L5
Estiramento do
plexo
lombrosacral
Sinais Radiológicos de Instabilidade
TRATAMENTO DO
COMPROMETIMENTO
PÉLVICO
Passos para o tratamento do
grande politraumatizado
• AVALIAÇÃO
• RESSUSCITAÇÃO
• ESTABILIDADE PROVISÓRIA
• ESTABILIZAÇÃO DEFINITIVA
Avaliação
Avaliação Geral
Avaliação Músculo-Esquelética Específica
Avaliação Geral
• Protocolo ATLS
• Vias áereas, hemorragia (choque) e o
sistema nervoso central
• Trauma pélvico
– Hemorragias retroperitoneais
• Arteriais
• Venosas
Avaliação Músculo-Esquelética
• Determinação se há ou não estabilidade do
anel pélvico.
a) Clínica
- presença de grandes ferimentos
- sangramentos a partir do meato uretral,
vagina ou reto
Exame Físico
LESÕES EM LIVRO ABERTO
RODADAS EXTERNAMENTE
LESÃO COM COMPRESSÃO LATERAL
POSIÇÃO RECUO ANATÔMICO
Exame Físico
DESLOCAMENTO PLANO VERTICAL
TRAÇÃO NA PERNA +
COMPRESSÃO DA CRISTA ILÍACA
Avaliação Radiológica
Radiografias planas
– Radiografia ântero-posterior
• Avalia melhor presença ou ausência de instabilidade
no anel pélvico
– Radiografia inlet
– Radiografias outlet
• Avaliam mais precisamente o deslocamento no anel
pélvico
Incidência inlet
• Feixe de raios-x 60º a partir
da cabeça até o meio da
pelve
• Melhor para avaliar
deslocamento posterior
Incidência inlet
Incidência outlet
• Feixe de raio a partir do pé do paciente até a
sínfise púbica em um ângulo 45º
• Melhor avalia a migração de superior para
inferior da hemipelve
Incidência outlet
Avaliação RadiológicaTomografia Computadorizada
Melhor método para visualização da área
sacroilíaca.
ARTERIOGRAFIA
ESTABILIZAÇÃO DA FRACTURA
EMERGENCIAL
MELHOR OPÇÃO: FIXAÇÃO EXTERNA ANTERIOR
SIMPLES
REDUÇÃO DO SANGRAMENTO VENOSO
RETROPÉLVICO E SANGRAMENTO ÓSSEO
EMBOLIZAÇÃO: SANGRAMENTO ARTERIAL
(ARTÉRIAS OBTURATÓRIAS E GLÚTEAS
SUPERIORES)
Indicações de Cirurgia Aberta
Imediata na Fratura de Pelve
• Fractura pélvica exposta
• Lesão de grandes vasos levando
Estabilização Provisória
AUMENTO POTENCIAL DO
VOLUME PÉLVICO
FRACTURAS EM LIVRO
ABERTO
FRACTURA
PÉLVICA INSTÁVEL
CLAMPE PÉLVICO DE GANZ
ESTABILIZAÇÃO
DEFINITIVA
ESTABILIZAÇÃO DEFINITIVA
• Fractura de pelve com anel pélvico estável e sem deslocamento
– Tratamento sintomático e mobilização rápida
• Fractura do anel pélvico com deslocamento
– Verificação cuidadosa e tratamento específico
Fracturas Estáveis
FRATURAS EM LIVRO ABERTO
TIPO I
REPOUSO NO LEITO +
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Fracturas Estáveis
FRATURAS EM LIVRO ABERTO
TIPO II
FIXAÇÃO EXTERNA ANTERIOR
SIMPLES
FIXAÇÃO INTERNA (SE NECESSÁRIO
LAPAROTOMIA)
GESSO PELVIPODÁLICO OU TIPÓIA
PÉLVICA
TIPÓIA PÉLVICA
Fraturas EstáveisFraturas por Compressão Lateral
GERALMENTE ESTÁVEL, NÃO NECESSITANDO ESTABILIZAÇÃO
CIRÚRGICA
INDICAÇÕES DE ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA:
• MAU ALINHAMENTO
• DISCREPÂNCIA ENTRE MEMBROS
Fraturas por Compressão Lateral
REDUÇÃO FECHADA:
ROTAÇÃO EXTERNA
DO QUADRIL
COM JOELHO FLETIDO
E PRESSÃO DIRETA
NA HEMIPELVE
Fraturas por Compressão Lateral
Sistema de alavanca
através de fixador
externo
FRACTURAS POR COMPRESSÃO
LATERAL
COM PROTUSÃO ÓSSEA PARA
DENTRO DO PERÍNEO (MULHERES)
FIXAÇÃO INTERNA
ALERTA: Tipóias pélvicas são
contra-indicadas na lesão por
compressão lateral e
cisalhamento vertical!
Fracturas Instáveis
TRAÇÃO ESQUELÉTICA
SUPRACONDILIANA
FEMORAL
FIXAÇÃO INTERNA
FORÇAS DE CISALHAMENTO VERTICAL
Fractura Instável
Tração Esquelética com
Fixação Externa
Indicações:
• Fraturas do sacro
•Fraturas-luxações da articulação sacroilíaca
•Fraturas do íleo
Fracturas Instáveis
Redução Aberta e Fixação Interna
O QUE SE FAZ NA CLÍNICA
MULTIPERFIL?
OBRIGADO