Surat No : DMT.0982/OM0/ROW-b1200000/III/2017 Bandung, 23 Maret 2017 Kepada Yth, Project Manager Admaresi Perihal : Permintaan Survey Perangkat Elektronik di Site 16TS03B0136 KPCIBUNTU-PADASUKATSK

Dengan hormat,

1. Sehubungan dengan adanya keluhan warga di site KPCIBUNTU-PADASUKATSK terkait dengan

masalah induksi elektromagnetik yang menyebabkan kerusakan perangkat elektronik warga.

2. Untuk itu kami harapkan bantuan Project Manager Admaresi agar dapat melakukan survey dan pengecekan di lapangan terhadap laporan tersebut dan melaporkan segala jenis kerusakan terhadap perangkat elektronik warga sekitar site tersebut serta melakukan pengecekan terhadap kelengkapan perangkat grounding dan membuatkan estimasi biaya terhadap segala kerugian tersebut.

3. Surat pelaporan hasil survey beserta lampiran-lampirannya, supaya dikirimkan dan kami terima

paling lambat pada :

Hari/Tanggal : Senin, 27 Maret 2017 Waktu : 08:00 WIB s/d 17:00 WIB Alamat : kepada Yth.

Koordinator O&M RO Jawa Barat PT. Dayamitra Telekomunikasi Jl. Cilaki No. 34 Bandung

4. Demikian disampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama

Jabatan

BttR:TA ACARA KRONOLOC:3

Pada h3パ ini,象戯n,_t tattggal t● .bu!anユ .、 tahun Ω嫌,setttar pukultaill.wiね ′Saya l

:瀞鶴i

Setelah menettma laporan ada k司さdian imbas pejr di ttte..0い 曲 ..臨 ・……membuatberita acara kronologis sebagai berikむ t:

Yang melaporkan bahwa telah terjadi imbas petir di .....$h...9ibtrntq. .?rdrft{k{Padl haパ 勲ぬ .… tanggal.パ :″11."口 .… iam.:41'.Yang mengattbatkan kerusakenperangl(at etektronik、 ″arge dilokasi tё rsebut.

Sava dengan dibantu oleh..… ………………・・………`・ …………・(JlKA ADA TEMAN)telah mensuⅣey

keladiaFl tersebut dengan rneminta keterangan/memeriksa korban warga dan peiabat desa

seterrlpat.

Adapun warga yang terkena akibぶ timbas petir bettumlah.… ………..lvvarga.

1■・

.2颯 、♪ Jヽ .… … … … … … … … No.KTP."● 簿tt力 7● .輌 _1

2.....………………・・…・・……・ヽ……・・……・・“・・̈・ヽ………・・・・・''・No.KTP

3.....・ …・・…・,… …・・,・ …・・……………・・…・・…,・ …・・…・・…・No.KTP,… ...… ……・・…・・・…・・―・・・

4.… .._・・・・―・・・・・̈・・・・……・・・…………・・・…・・'…・・………・・・・・・・No.KttP,._...… ……………………・・・・・・

5.… .._・・……………………………・・ヽ………………・No.KT「F

6..… ……・・・・……………………・・・―・……`・ ……………・・No.爾 P.……………・・………

Dst.……

Demikian berita acara kronologis kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapatdipertanggung jawabkan atas kebenarannya.

Pembuat Eerita Acara KronologisMengeiai'riii

Sava tt mmerimalaporan面 賛orang mm¨轟 熟 麒iぬ脚 、_Pekettaan:・ 降

'J摯崎_Tψ .…u"口t14賠n..誡 .1触B“韓翼

Edhmcslm....,,.\?:.F.!{!p.n .,.Lc.t.J. ...

為 m踊 ″‖∴撫 輛 .摯颯.…

Kepada:PT. Dayamitra TelekomunikasiJalan Cilaki No 34 Bandung

Perihal : Surat Tuntutan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama■れ 、勲 艤 ."熙in."/."uマ .■ .…LO.ξ.い`…い 鶴 h.……1鶴熱

“

餞 .ふ。

Atamat 'J\.:.S.dreg*3s!*,...-....Suk*fs.sg.......ni.,..Sr**flr.,qnsp-.....ke*.,.S.u!*a!'..qt!t*-..{hgAl.

,■R.熙.)..1,摯1■ ,1■,1._1.W性 .膠嗜控nt年1囃ぃ1静●.v伽,.91V

Dengan inidLampalkan bahwa pada haH..■毬猟 .……………“・tanggal._21in率 釧崚∴ス盆!1..

fam..l(.i.9P-.......W.18. Telah terjadi petir yang mengakibatkan kerusakan barang elektronik milik saya ditokasi tower site...tihil*t....kdmt+...-....................mi1ik PT. Mitratel.

Adapun kerusakan barang elektronik atau kerugian lain tersebut adalah :

Hormat saya,

No Nama Barang Merk Type Jumlah

こや0 ユ

2. Lop{ap 卜∝r４

３

3. 峰ゝ4101は ヽ

4、 ta"u 叫 ぃヽ 鳴 u 10

,1 \&*r*o., t ..4 tQ rncr ヽ い ヽ

● . Tv。 し●ム 2● 鳳 Tol鴨い も中 TJ t

Demikian surat tuntutan ini saya sampaikan kepada PT, Mitratel untuk ditindaklanjuti.

磁綺..メIダガ

ヽ止曲 韓′.ヽA静鰈il″里.…

Kepada :

PT. Dayamitra Telekomunikasi (Mitratell

Jl. CilakiNo. !14

Bandung

Perihal :SuratTuntutan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

, htr,.?;.ts..&.*n. . 1.. tx.T. . .mS I !m. . . ..M!qneh.. . . Sr*ar.ql*.

犠撻.(鶴111..1,1,1■ ,…11,い .ヽLヽ●生戯 、いo.摯,岬LqNl鸞F.:■ .……

Dengan ini menyampJkan bahwa pada ha百 撫 ._.tanggJ,筆 1'1髯11,… jam lll"wlB′ tdah

terJadi sannbaran petir yang mengakibatkan kerusakan barang elektronik milik saya di lokasi tower site

th**..s#.xrx mitik Mitratel.

Adapun kerusakan barang elektronik atau kerugian lain tersebut adalah:

1..ユ .ぃ●1... 、ヽ.……………………………………………………………………………………………………………・2■.熾

`“撫 ?…… … … 二…… … … … … … … … … … …3."い…憮七…ル 轟̈ .ぃ11……………………………………………………………………………4..0■ l`L。蜂嶽ぃ。……………………………………………………………………………………5.■1.憮 .ゝ. 、ヽ1,…レ鰊.“nl.………L鳳士.¨ .工曖.。L,p.…″.1.……““…………

Demikian surat tuntutan ini saya sampaikan kepada Mitratel agar ditindaklanjuti. Jika keterangan yang

saya sampaikan ini tidak benar, saya sanggup menerima sanksi sesuai aturan perudang-undangan yang

berlaku.

Hormat saya, Mengetahui,Mengetahui,

Foto Kerusakan Imbas Petir

Site : CIBUNTU PADASUKA

Foto-1 Foto-2

Foto-7Foto-6

Foto-5 Foto-6

Foto-3 Foto-4