SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA

Presidio Ospedaliero dei Pellegrini - ASL NA1U. O. Accettazione Medico-Chirurgica

Responsabile dott. V. Helzel

I.P. Cesare Alaia

U.O. Accettazione

DAL TRIAGE AL RICOVEROLA NOSTRA ESPERIENZA

Nola , 29 e 30 ottobre 2010

Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino

ASL PAZIENTI INDICE

TRATTATIPERCENTUAL

E

AV1 67 1%

AV2 140 2%

BN1 23 0%

CE1 153 2%

CE2 278 4%

NA1 2471 38%

NA2 996 15%

NA3 688 11%

NA4 526 8%

NA5 832 13%

SA1 139 2%

SA2 81 1%

SA3 155 2%

5%

3%

0%6%

43%

38%

TABELLA RIFERIMENTO ANNI 2003 2004 2005 2006 2007

 

ANNO

 

2004

 

2005Cod. 5121

 

2006

 

2007

 

2008

 

2009

 Accessi di urgenza

 140.153

 144.032

 142.918

 102.457

 86.131

 95390

 Ricoveri

di urgenza

 

 

7.930

 

7.043

 

7.149

 

6.513

 

3.745

 

4006

Ricovero %

dall’urgenza

 

5.66%

 

4.89%

 

5%

 

6.36%

 

4.35%

 

4.1%

Dimessi dalla U.O.

5121

 

------

 

27

 

492

 

483

 

663

 

858

U.O. ACCETTAZIONE 5121

EPIDEMIOLOGIA DEL DOLORE TORACICO

50

10

0

SCA

Perc

en

tuale

(%

)

45%

4%3% 1%

EP PNX PERICARDITEA.A.

PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

DOLORE TORACICO DI ORIGINE NON CARDIACA

OSSERVAZIONE DOLORE TORACICOI NOSTRI NUMERI

 

ANNO

 

TOTALE ACCESSI

DT

 

DOLORE TORACICO

 2007

 1765

 61

 2008

 

 1794

 133

2009

 1440

 1341

 

1088

 1049

 

SCA

 74

 56

 83

 26

 

ALTRO

 287

 517

 284

2010

 

PRECORDIALGIA

 

1150

 

687

 

127

 

24

 

324

I NOSTRI NUMERI 2009N

um

ero

di acc

ess

i (%

)

NONCARDIACO

80

SCA

12.5

Pleurite

3.8

EP

0.9

Pericardite

0.6

Aneurisma aortico

0.4

DOLORE TORACICO IN DEADOLORE TORACICO IN DEA

• Aspetti di TriageAspetti di Triage

• Diagnosi differenziale del dolore toracicoDiagnosi differenziale del dolore toracico

• Stratificazione del rischioStratificazione del rischio

-Patologie ad elevato rischio di vita-Patologie ad elevato rischio di vita

-Patologie a basso rischio-Patologie a basso rischio

TRIAGE INFERMIERISTICO

Dolore Toracico suggestivo per SCA

Frequenza cardiacaFrequenza respiratoriaPressione arteriosa

Saturazione O2ECG valutato dal medico

Monitoraggio continuoSomministrazione

O2

Incannulamento

vena periferica

Esami ematochimici

Raccolta dei dati Anamnestici

CODICE

QUESTIONARIO ANAMNESTICO DOLORE TORACICO

Sede Tipo Irradiazione Eventi Scatenanti Sensibilità ai Nitrati

Retrosternale Oppressivo Non irradiazione Mandibola secondi Si

Precordiale Bruciore Braccio Sinistro Interscapolare > 10 min No

Sottomammario Trafittivo Braccio Destro < 10 min

>4 > 4 tipico, alta probabilità clinica di SCA <4 < 4 atipico,bassa probabilità di SCA

EQUIVALENTI ANGINOSI TIMING DEL DOLORE

Sudorazione Presente durante la visita DEA

Pallore Presente nelle ultime 48h

Nausea Presente nelle ultime 2 settimane

Lipotimia o Sincope Numero episodi nelle ultime 48h vs storia precedente

Numero episodi nelle ultime 2 settimane

ANAMNESI Cardiopatia ischemica IMA Ictus Diabete Fumo

PATOLOGICA SI PTCA Pregressa TEA Ipertensione Familiarità

REMOTA NO BPAC IRC Ipercolesterolemia Droghe

ANAMNESI Ace inibitori Ca++ Antagonisti Antiaritmici Dicumarolici Cortisonici

FARMACOLOGICA β-Bloccanti Diuretici ASA β2 Stimolanti Statine

Nitroderivati Digitale Copridogel Teoffilinici Antidiabetici

Paziente data h.

Modificato da PDT- G Ital Cardiol 2009; 10(1):46-63

CPS (Chest Pain Score)• LocalizzazioneRetrosternale, precordiale ……………………….. +3 puntiEmitorace sx, collo, mandibola, epigastrio……… +2Apice………………………………………………... -1

• CaratteristicheOppressione, strappamento, morsa ……………. +3 puntiPesantezza, restringimento …………………….. +2Puntorio, pleuritico, pinzettante …………………. -1

• IrradiazioneBraccio, spalla, dorso, collo, mandibola ………. + 1 punto

• Sintomi associatiDispnea, nausea, sudorazione ……………….. + 2 punti

Score < 4 = dolore atipico, score > 4 = dolore tipico

Pazienti con dolore toracico acuto e una delle seguenti

condizioni:• Dispnea grave

• Pallore cutaneo con sudorazione algida

• Alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite)

• FC <50 oppure > 120

• PAS <= 90 mmHG

ECG con sottoslivellamento ST e instabilità emodinamica terapia

secondo linee-guida

ECG con sopraslivellamento del tratto ST pz in Utic per riperfusione

Somministrazione di Nitrati e Morfina, salvo controindicazioni

(EBM)

Somministrazione di ASA, salvo controindicazioni (EBM)

Monitoraggio ECG e rilevazione parametri vitali

Immediato ECG a 12 derivazioni

1 o 2 linee venose di medio-grosso calibro con prelievo ematico

Somministrazione di O2 ad alto flusso eventualmente preceduta da EGA

CODICE ROSSO

I pz devono essere sottoposti ad

ECG entro 10 minuti dall’arrivo in

Pronto Soccorso

Stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA in atto

Anamnesi, esame clinico ed elettrocardiogramma

lettura condivisa ECG – OBI

CODICE GIALLO

•Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico o sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa • Non alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite)

• Assenza di alterazioni cardiovascolari immediatamente identificabili e potenzialmente secondarie ad una SCA

• Il compito del personale del DEA e’ Il compito del personale del DEA e’ riconoscere e trattare riconoscere e trattare IMMEDIATAMENTEIMMEDIATAMENTE le patologie ad le patologie ad elevato rischio di vitaelevato rischio di vita

• Riconoscere le patologie a medio Riconoscere le patologie a medio rischiorischio

• Dimettere i pazienti con patologie a Dimettere i pazienti con patologie a basso rischiobasso rischio

DOLORE TORACICO IN DOLORE TORACICO IN DEADEA

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIOSTRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIO

1. Dati clinici

2. ECG a 12 derivazioni

3. Markers miocardiospecifici

4. TIMI risk score (valutazione medica)

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO

• Eta’>70-75 aa, sesso M, Diabete, Eta’>70-75 aa, sesso M, Diabete, Ipertensione, Cad notaIpertensione, Cad nota

• FC, PA sistolicaFC, PA sistolica• Segni di scompensoSegni di scompenso• Presentazione clinica Presentazione clinica - Angina ex novoAngina ex novo- Angina ingravescenteAngina ingravescente- Angina a riposoAngina a riposo

DATI CLINICI

VALUTAZIONE CONGIUNTA MEDICO-INFERMIERISTICA

• Assenza di alterazioni ECGAssenza di alterazioni ECG

• Alterazioni ECG: onde T negative, Alterazioni ECG: onde T negative, ST sopra, ST sottoST sopra, ST sotto

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO

ECG

• Esecuzione di elettrocardiogramma Esecuzione di elettrocardiogramma all’ammissioneall’ammissione

• Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in Esecuzione di elettrocardiogrammi seriati in caso di primo ECG “non diagnostico” per caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardicaischemia miocardica

• Esecuzione di monitoraggio continuo Esecuzione di monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma in caso di primo ECG dell’elettrocardiogramma in caso di primo ECG “non diagnostico” per ischemia miocardica“non diagnostico” per ischemia miocardica

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO

ECG

EnzimiEnzimi Tempo di Tempo di comparsacomparsa

PiccoPicco NormalizzazioNormalizzazionene

MioglobinaMioglobina 2h2h 4-12h4-12h 24h24h

Troponina ITroponina I 3-6h3-6h 24-48h24-48h 5-10gg5-10gg

CK-MbCK-Mb 4-6h4-6h 18-24h18-24h 36-48h36-48h

SGOTSGOT 8h8h 24-48h24-48h 3-5gg3-5gg

LDHLDH 24h24h 4-5gg4-5gg 8-25gg8-25gg

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO

MARKERS BIO-UMORALIMARKERS BIO-UMORALI

• Esecuzione di misurazione seriate della troponina Esecuzione di misurazione seriate della troponina (I o T)(I o T)

• Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in Esecuzione di misurazioni seriate di CKMB (in misurazione di “massa”) in caso di impossibilità di misurazione di “massa”) in caso di impossibilità di eseguire un dosaggio di troponinaeseguire un dosaggio di troponina

• Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina Esecuzione di misurazioni seriate di mioglobina associate al dosaggio di troponinaassociate al dosaggio di troponina

• Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, Esecuzione di misurazione seriate di CK totale, CKMB “attività”, LDH, AST e ALTCKMB “attività”, LDH, AST e ALT

STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL STRATIFICAZIONE PRECOCE DEL RISCHIORISCHIO

MARKERS BIO-UMORALIMARKERS BIO-UMORALI

TEMPO 0 - 6H -12HTEMPO 0 - 6H -12H

Stratificazione e Management della SCA:ECG+Troponina

alto-medio rischio basso rischio

ST o BBS

ST >0.1mV e Troponina +

ECG normale o

non-diagnosticoTroponina -

Emodinamica e UTIC Osservazione

FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI

-Anamnesi -Esame Obiettivo- ECG DIAGNOSI

DETERMINATA:Fibromialgia

RadicolopatiaHerpes Zoster

ECG NON DIAGNOSTICO

ECG POSITIVO-ST sopra/sottolivellato > 1mm

-T Negative > 2 mm -BBSx “ex novo”

RX TORACE con/senzaECO CUORE con/senzaANGIO TC AORTATroponina, D-Dimero

DIAGNOSI DETERMINATA:Dissecazione AortaPericarditePNXPolmoniteEmbolia PolmonareFratture costali/sternaliPerforazione esofagea

RICOVERO APPROPRIATO

TRATTAMENTO APPROPRIATO

DIAGNOSI INDETERMINATA:Sospetta sindrome coronarica acuta

VALUTAZIONE PROBABILISTICA DI CORONAROPATIA secondo MoriseSTRATIFICAZIONE PROGNOSTICA

TERAPIA

UTIC

FLOW-CHART DOLORE TORACICO DEA OSPEDALE DEI PELLEGRINI

CAD NOTA ALTA PROBABILITA’ di CAD

MEDIA PROBABILITA’ di CAD

BASSA PROBABILITA’ di CAD

DOLORE TIPICO O ANALOGO al PRECEDENTE DOLORE

ATIPICO

Dolore a riposo/min sforzo 15-20 min risolto (< 24 h)

Dolore ricorrente anche se di durata < 20 min

T Negative < 2 mm Dolore correlato a sforzo e simili (1^ volta)

Dolore a riposo verificatosi > 24 h

ALTORISCHIO

MEDIORISCHIO

BASSORISCHIO

BASSISSIMORISCHIO

UTIC

TERAPIA

OSSERVAZIONEECG e TROPONINAa 6 e 12 h, TERAPIA

OSSERVAZIONEECG e TROPONINA

a 6 h

UTIC

TEST PROVOCATIVO

DIMISSIONE

DIMISSIONE

UTIC

POS

NEG

NEG

NEG POS

POS DUBBIA

CARDIOLOGIA

SIMEU CAMPANIA - IL DOLORE TORACICO IN DEA

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Responsabile dott. V. Helzel

I.P. Cesare Alaia

U.O. Accettazione

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Nola , 29 e 30 ottobre 2010

Con la collaborazione del coordinatore Salvatore Maurino