RED NACIONAL UNIVERSITARIA

FACULTACIENCIAS DE LA SALUD

RED NACIONAL UNIVERSITARIA

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de EnfermeraQUINTO SEMESTRE

SYLLABUS DE LA ASIGNATURA

PATOLOGIA GENERALAutor: Lic. Ruth Rosario Bernab TrujilloEstimado (a) alumno (a):

La Universidad de Aquino Bolivia te brinda a travs del Syllabus, la oportunidad de contar con una compilacin de materiales que te sern de mucha utilidad en el desarrollo de la asignatura. Consrvalo y aplcalo segn las instrucciones.

UDABOL

UNIVERSIDAD DE AQUINO BOLIVIAAcreditada como PLENA mediante R. M. 288/01

VISION DE LA UNIVERSIDAD

Ser la Universidad lder en calidad educativa.

MISION DE LA UNIVERSIDAD

Desarrollar la Educacin Superior Universitaria con calidad y Competitividad al servicio de la sociedad.

Estimado(a) estudiante:

El Syllabus que ponemos en tus manos es el fruto del trabajo intelectual de tus docentes, quienes han puesto sus mejores empeos en la planificacin de los procesos de enseanza para brindarte una educacin de la ms alta calidad. Este documento te servir de gua para que organices mejor tus procesos de aprendizaje y los hagas mucho ms productivos. Esperamos que sepas apreciarlo y cuidarlo.

SYLLABUSAsignatura:PATOLOGIA GENERAL

Cdigo:PAT 513

Requisito:FIS 412

Carga Horaria:80 Horas

Horas tericas 20

Horas Practicas 20

Crditos:4

I. OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA.

Fundamentar el estudio ana tomo-patolgico de los diversos procesos patolgicos que afectan al ser humano como base para otras disciplinas propias de Enfermera.

Definir los conceptos bsicos de las principales reacciones hsticas ante los diferentes procesos morbosos.

Caracterizar las principales reacciones ana tomo-patolgicas macro y microscpicas asociadas a las enfermedades.

Fundamentar la realizacin de examen analtico de las preparaciones histopatolgicas de los principales procesos patolgicos que afectan al ser humano.

II. PROGRAMA ANALITICO DE LA ASIGNATURA

TEMA. I. PATOLOGA GENERAL.

1.1. Definicin de patologa.

1.2. Historia de la patologa.

1.3. Concepto de enfermedad.

1.4. Etiologa y patogenia.

1.5. Gnesis causal.

1.6. Gnesis formal.

TEMA 2. PATOLOGIA CELULAR

2.1. Definicin.

2.2. Patologa celular y de los espacios intersticiales.

2.2.1. Lesin celular.

2.3. Causas de lesin.

2.4. Adaptacin celular.

2.5. Lesiones pigmentarias.

2.5.1. Antracosis.

2.5.2. Tatuajes.

2.6. Por pigmentos endgenos.

2.6.1. Pigmentos hematicos.

2.6.2. Pigmentos melnicos.

2.6.3. Pigmentos lipdicos.

2.7. Hipercalcemia.

2.8. Gota.

2.9. Litiasis.

2.10. Trastornos de la circulacin sangunea.

2.10.1. Edema.

2.10.2. Hiperemia y congestin.

2.10.3. Hemorragia.

2.10.4. TrombosisTEMA 3. INFLAMACIN Y REPARACIN3.1. Evolucin histrica.3.2. Definicin de inflamacin.3.3. Signos de la inflamacin.

3.4. Formas de inflamacin.

3.4.1. Inflamaciones alterativas.

3.4.2. Inflamaciones exudativas 3.4.2.1. Inflamaciones catarrales.

3.4.2.2. Inflamaciones fibrinosas.3.5. Definicin de reparacin.

3.6. Organizacin.

3.7. Tejido granulatorio.

3.8. Curacin de herida.

3.8.1 Curacin por primera intensin.

3.8.2. Curacin por segunda intensin.

TEMA 4. TRANSTORNOS HEMODINAMICOS 4.1. Edema. 4.1.1. Causas del edema

4.1.2 El signo de fvea 4.2. Hiperemia.

4.2.1. Hiperemia activa.

4.2.2. Hiperemia pasiva.

4.3. Hemorragia.

4.3.1. Trombo.

4.3.2. Tipos de trombos.

4.32.1. Mural.4.3.2.2. Oclusivo 4.3.2. Embolo.4.4. Shock.

4.4.1. Clasificacin.

TEMA 5. TRANSTORNOS DE LA INMUNIDAD5.1. Definicin de la inmunidad. 5.2. Barreras.5.3. Componentes de la sangre.5.4. Inflamacin.5.5. Inmunidad adquirida.

5.6. Inmunidad pasiva.5.7. Trastornos del sistema inmunolgico y alergias. 5.7.1. Exmenes. 5.7.2. Terapias. 5.7.3. Complicaciones.TEMA 6. NEOPLASIAS.6.1. Definicin de las neoplasias. 6.2. Estructura de las neoplasias.

6.3. Clasificacin de las neoplasias.6.4. Su evolucin

6.4.1. Caractersticas generales de las neoplasias benignas.

6.4.2. Caractersticas generales de los tumores malignos.

6.5. Caractersticas generales de los carcinomas.

6.6. Caractersticas generales de los sarcomas.

6.7. Linfoma

6.7.1. Linfoma de Hodking o enfermedad de Hodking.

6.7.3. Linfoma no Hodking.6.8. Leucemia.

6.8.1. Agudas.

6.8.2. Crnicas.

6.9. Mieloma.

9.10. Melanoma maligna.9.11. Oncologa.

TEMA 7. EERMEDADES INFECCIOSAS.7.1. Definicin de enfermedades infecciosas.7.2. Tipos de infecciones.

7.3. Infecciones bacterianas. 7.3.1. Erisipela.

7.3.2. Escarlatina.

7.3.3. Legionelosis.

7.3.4. Neumona.

7.4. Infecciones vricas.

7.4.1. Dengue. 7.4.2. bola. 7.4.3. Gripe. 7.4.4. Hepatitis.

7.4.5. Herpes. 7.4.5.1. Tipos de herpes.

7.4.6. Moneonucleosis.

7.4.7. Parotiditis.

7.4.8. Poliomielitis.

7.4.9. Rabia.

7.4.10. Rubola.

7.4.11. Sarampin.

7.4.12. Varicela.

7.5. Infecciones parasitarias.

7.5.1. Giardiasis.

7.5.2. Tena solium.

7.5.3. Trichinellosis.

7.6. Infecciones por hongos. 7.6.1. Dermatofitosis.

7.6.2. Candidiasis.

7.6.3. Histoplasmosis.TEMA 8. ENFERMEDADES NUTRICIONALES Y AMBIENTALES.

8.1. Enfermedades ambientales. 8.1.1. Moconiosis.

8.1.2. Silicosis.

8.1.3. Bestosis.8.2. Intoxicacin con medicamentos.

8.2.1. El halotano.

8.2.2. Isionacida. 8.2.3. El acetaminofen. 8.2.4. La aspirina.

8.2.5. Alcohol etlico.

8.2.6. Alcohol metlico.

8.2.7. Intoxicacin por plomo.

8.2.8. Monxido decarbono.

8.2.9. Inhalantes.

8.2.10. Cocana.

8.2.11. Herona.

8.2.12. Marihuana.

8.2.13. Contusin.

8.2.14. Lesin por fuerza fsica.

8.3. Enfermedades nutricionales. 8.3.1. Definicin. 8.3.2. Causas de incidencias y factores de riesgo.

8.3.3. Beriberi.

8.3.4. Kwashorkor.

8.3.5. Mala absorcin.

8.3.6. Anemia megaloblastica.

8.3.7. La obesidad.

8.3.8. Diabetes.

III.- ACTIVIDADES PROPUESTAS PARA LAS BRIGADAS UDABOL.Tipo de asignatura para el trabajo social.Asignatura de apoyo tipo B

.Resumen de los resultados del diagnostico realizado para la deteccin de los problemas a resolver en la comunidad Segn los datos obtenidos de los diagnsticos realizados por las instituciones de salud (SEDES y centros de salud y de acuerdo a la demanda social la problemtica sobre salud pblica ocupa los primeros lugares en cuanto a la preocupacin de la poblacin.La pobreza y la falta de una educacin practica para comprar y preparar los alimentos son las principales causas de malnutricin en los nios .Las dietas de las familias con escasos ingresos suelen ser deficitarias.

Las necesidades nutricionales varan de acuerdo con las diferencias genticas y metablicas. Una buena nutricin ayuda a prevenir las enfermedades agudas y crnicas y a desarrollar habilidades fsicas y mentales.

La nutricin en los primeros aos de vida tiene gran importancia no solo en el sentido de obtener un ptimo desarrollo y estado de salud sino tan bien en la posibilidad de prevenir algunos Aspectos de la futura morbilidad del adulto. Por cuanto el proyecto de Desnutricin como enfermedad de la pobreza q conlleva a muchas complicaciones se realizara en el municipio de La Guardia Red de salud tercera seccin municipal Centro de salud Villa Arren El objetivo de esta investigacin es identificar las causas mas frecuentes que conllevan a la desnutricin y as prevenir enfermedades. Nombre del proyecto al que tributa la asignatura.

DESNUTRICION COMO ENFERMEDAD DE LA POBREZA QUE CON LLEVA A MUCHAS COMPLICACIONES.v. Contribucin de la asignatura al proyecto

De acuerdo al contenido programtico de la asignatura y su vinculacin con el proyecto la contribucin consistir en la organizacin y elaboracin de material didctico e informativo, educacin a la poblacin asignada sobre requerimientos nutricionales adecuados

v. Actividades a realizar durante el semestre para la implementacin del proyecto Trabajo realizado por los estudiantesLocalidad, aula o laboratorioIncidencia socialFecha

Organizacin de las actividades del proyectoAula Capacitacin de los alumnos para realizar talleres dirigidos a la comunidadPrimera semana

Organizacin de actividades del proyectoCoordinacin con la red de salud de la Guardia y centro de Salud Villa Arren Socializacin con los representantes del distrito y autoridades del municipio la Guardia

Elaboracin de material Educativo e informativo par los talleres AulaMaterial didctico dirigido a la poblacin del municipio de la guardia Continuo

Participacin en los talleres de capacitacin Municipio de la Guardia Capacitacin permanente a la poblacin que abarca el centro de salud Villa Arren 1 taller de capacitacin mensual

IV. EVALUACION DE LA ASIGNATURA PROCESUAL O FORMATIVA A lo largo del semestre se realizaran dos tipos de actividades formativas:Las primeras sern de aula que consistirn en clases tericas, exposiciones, repasos cortos, trabajos grupales, resolucin de Dif`s y otras actividades de aulas: Las segundas sern actividades de aula abierta adems de los trabajos de brigadas realizados en las reas rurales, del Municipio de la Guardia Mediante trabajos dirigidos y la elaboracin del material para los talleres de capacitacin. Independientemente de la cantidad. Cada uno de tarea como evaluacin procesual calificndola entre 0 y 50 puntos

DE RESULTADOS DE LOS PROCESOS DE APRENDIZAJE O SUMATIVA (examen parcial o final)

Se realizan 2 evaluaciones parciales con contenido terico o prctico. El examen final consistir en un examen escrito y en la presentacin y socializacin de los documentos resultantes el trabajo e las BRIGADAS realizadas en el rea Rural. Cada una de estas se calificara con el 50 % de la nota del examen final.

La evaluacin de los aprendizajes es considerada como valor acumulativo, y es planificada en diferentes actividades que se realizan durante el semestre en funcin de los objetivos de cada materia y del perfil profesional.

Las evaluaciones en el transcurso de la carrera son las siguientes:

Primero:

Diagnstica: Es la evaluacin de los conocimientos previos de los y las estudiantes, as como de sus ritmos y estilos de aprendizaje y sus tipos de inteligencia, que sirve al docente como punto de partida para el desarrollo curricular, para la mejor organizacin y estructuracin de las secuencias de aprendizaje, de modo que estas tengan en cuenta no slo el punto de partida del grupo con el que trabajar durante el semestre sino adems las diferencias y especificidades de cada estudiante para que los aprendizajes resulten

ms efectivos y permitan el ptimo desarrollo integral de cada uno(a).

Procesal o de desempeo o formativa: Es la evaluacin de los procesos de aprendizaje. En esta forma de evaluacin se valora el avance del o de la estudiante, de su nivel de desarrollo real (detectado mediante la evaluacin diagnstica) a su nivel de desarrollo potencial (detectado mediante diversas actividades o tareas).

Segundo:

La evaluacin de procesos: Se realiza a lo largo de todo el semestre mediante diversas acciones entre las cuales pueden ser consideradas las siguientes:

Seminarios.

Debates.

Paneles.

Mesas redondas.

Trabajos de investigacin.

Trabajos prcticos.

Otras similares (de acuerdo con las caractersticas de cada asignatura)

Cada accin desarrollada por el o la estudiante es evaluada tanto cualitativa como cuantitativamente sobre 50 puntos, partiendo de los siguientes criterios de evaluacin:

Tercero:

Para los parciales:

La evaluacin de resultados constituye la suma del promedio de todas las evaluaciones procesales (cuyo total mximo es de 50 puntos) y la del examen parcial (de un valor tambin de 50 puntos) el cual ser evaluado con los mismos criterios apuntados para los distintos semestres de las carreras.

Las modalidades del examen parcial pueden ser las siguientes, de acuerdo con los semestres en que se encuentran los estudiantes.

Trabajos de anlisis crtico de teoras.

Estudios de casos.

Resolucin de problemas.

Otros similares segn las caractersticas de la asignatura.

De tal modo, en cada parcial, la evaluacin de resultados ser de 100 puntos, resultado de la suma de los promedios de las evaluaciones de procesos y de una evaluacin parcial.

Para la evaluacin final:

Las modalidades de examen final pueden ser: Prueba de conocimientos adquiridos en el semestre.

Cuarto:

La nota del semestre ser el promedio de los dos parciales y el examen final. (Es decir, 100+100+100 dividido entre 3.

Quinto:

Si algn o alguna estudiante no alcanzare un promedio de 51 puntos (que es la nota establecida nacionalmente para el APROBADO), podr ser evaluado en SEGUNDO TURNO sobre 100 puntos, no pudiendo alcanzar, en esta ocasin una nota mayor a 51.

Si el estudiante que asiste al SEGUNDO TURNO reprobase el examen, entonces tendr que repetir la asignatura en calidad de arrastre.

V. BIBLIOGRAFA BASICA.

1. Cotran, kumar. Collins. Robbins. Patologa estructural y funcional. 6ta edicin. Interamericana. 2000. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA2. Dr. Juan Carlos Jarandilla Rueda.Pediatria.Copiryght 2000.

3. Enfermera Mdico Quirrgico.

VI. PLAN CALENDARIO

SEMANAACTIVIDADES ACADMICAS OBSERVACIONES

1ra.Avance de materiaPresentacin de la asignatura Unidad I Tema I

2da.Avance de materiaTema I

3ra.Avance de materiaTema II

4ta.Avance de materiaTema II

5ta.Avance de materiaTema IIPrimera Evaluacin

6ta.Avance de materiaTema III

7ma.Avance de materiaTema III

8va.Avance de materiaTema III

9na.Avance de materiaTema IV

10ma.Avance de materiaTema IV

11ra.Avance de materiaTema IVSegunda Evaluacin

12da.Avance de materiaTema V

13ra.Avance de materiaTema V

14ma.Avance de materiaTema V

15va.Avance de materiaTema VII

16na.Avance de materiaTema VII

17ma.Avance de materiaTema VIII

18va.Avance de materiaTema VIII

19na.Evaluacin finalExamen escrito y defensa de proyecto

20va.2da. InstanciaPresentacin de Notas

21raInforme Final y Cierre de GestinPresentacin de Notas Informe Final

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD

WORK PAPER # 1

UNIDAD O TEMA: INTRODUCCIN A LA PATOLOGA GENERAL.

TITULO: PATOLOGA GENERAL.

FECHA DE ENTREGA:

INTRODUCCION A LA PATOLGIA

1.1. DEFINICION DE PATOLOGIA.

La patologa es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que estn: todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasin, padecimiento, enfermedad. En la medicina pathos tiene la acepcin de estado anormal duradero como producto de una enfermedad, significado que se acerca al de padecimiento. En este sentido corresponde en latn a vitium. La palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosologa la descripcin y sistematizacin de las enfermedades.

1.2. HISTORIA DE LA PATOLOGIA.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la nocin natural de causa, de manera determinista, es decir, como condicin necesaria y suficiente. Esta es la concepcin que domina en la poca de los grandes descubrimientos de la bacteriologa. Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la nocin de causa como condicin necesaria, pero no suficiente. As, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, adems, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresin, corresponden a causas predisponentes. Por ltimo, ha surgido la nocin de gnesis causal multifactorial, en que la accin patgena se mide como probabilidad. Segn esta concepcin, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelacin multifactorial, hay que comparar estadsticamente el valor de la probabilidad de que se d la enfermedad cuando dicho factor est presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando estn presentes slo estos ltimos.

1.3. CONCEPTO DE ENFERMEDAD.

El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por Sydenham, que las concibi como entidades reconocibles por manifestaciones caractersticas, entre ellas, por una evolucin o curso natural tpico. Esta idea de especies morbosas, que corresponden a formas tpicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie morbosa puede caracterizarse tambin por una causa determinada. Gracias a esta concepcin una misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y as se hace posible el estudio del diagnstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe as como una abstraccin hecha de entre los fenmenos patolgicos que presentan ciertos pacientes; la delimitacin de una tal entidad exige, sin embargo, la observacin y conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la nocin de enfermedad que parece evidente hoy da en la sociedad occidental. Ahora cuesta ms comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la nocin de la nosos hipocrtica, segn la cual la enfermedad se conceba como afeccin individual. Sigerist la explica as: Qu es la enfermedad? Es nada ms que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el sntoma la expresin de estas luchas. Hipcrates reconoce se explica sin embargo sobre una base terica, una especie de fisiopatologa general, que corresponde a la doctrina hipocrtica1.4. ETIOLOGIA Y PATOGENIA.

La etiologa es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patolgico mismo, esto es la serie de cambios patolgicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, bsicamente, del funcional, como lo hace la fisiopatologa, o del morfolgico, como lo hace la patologa general. Ambos se complementan en la comprensin de la patogenia.

La patologa general es una morfopatologa que consiste fundamentalmente en el estudio de los aspectos morfolgicos de la patogenia. Slo ocasionalmente las causas de la enfermedad son reconocibles por los mtodos de la morfopatologa.

1.5. GENESIS CAUSAL.La gnesis causal representa la explicacin de la enfermedad en trminos de la nocin causa-efecto. Aqu interesa conocer por qu se producen los cambios patolgicos y, en particular, por qu se origina la enfermedad. La gnesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiologa, pero el anlisis causal puede extenderse tambin a la patogenia. As, la patogenia aparece comprendida en trminos de mecanismos patogenticos cada uno con una causa y un efecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatologa consiste esencialmente en el anlisis causal de las perturbaciones de la funcin. La complejidad del organismo humano constituye una seria limitacin en el anlisis causal de la enfermedad, de ah que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios

En la gnesis causal referida a los agentes etiolgicos de la enfermedad, pueden distinguirse causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales de denomina constelacin causal.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la nocin natural de causa, de manera determinista, es decir, como condicin necesaria y suficiente. Esta es la concepcin que domina en la poca de los grandes descubrimientos de la bacteriologa. Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la nocin de causa como condicin necesaria, pero no suficiente. As, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, adems, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresin, corresponden a causas predisponentes. Por ltimo, ha surgido la nocin de gnesis causal multifactorial, en que la accin patgena se mide como probabilidad. Segn esta concepcin, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelacin multifactorial, hay que comparar estadsticamente el valor de la probabilidad de que se d la enfermedad cuando dicho factor est presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando estn presentes slo estos ltimos.

Las causas de enfermedad parecen ser mucho ms numerosas que las posibles formas de reaccin del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reaccin. Esta situacin estimula la investigacin de algn factor patogentico comn entre esas diversas causas, si se quiere establecer en forma ms determinada una relacin de causa-efecto. Por otra parte, se da tambin la situacin de que una misma causa puede producir diversas formas de reaccin. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reaccin. En este caso, se habla de reaccin especfica

1.6. GENESIS FORMAL.La gnesis formal se llama tambin morfognesis. En ella interesa saber cmo se producen las alteraciones morfolgicas que se suceden en una enfermedad y cules pudieran caracterizar el proceso patolgico. El estudio comparativo de la gnesis formal permite conocer mejor las formas de reaccin del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir la gnesis causal.

La patologa morfolgica y morfologa en general, se sustentan en el concepto de forma. La forma es expresin de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece determinada dentro de un plan gentico.

En el estudio de la forma en patologa hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma visible alterada es objeto de la descripcin, el significado se expresa en una interpretacin de las alteraciones.

Niveles de Organizacin

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organizacin, en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organizacin, pueden concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre s los componentes de ese nivel. As por ejemplo, si esas relaciones estn representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas, se forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

Figura1.1.Representacin esquemtica de distintos niveles de organizacin: a la izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas ("organizadas") en un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes.

Un caso de la fsica es el fenmeno ondulatorio: la onda misma es expresin de una cierta forma de interaccin de las partculas entre s. En biologa clsicamente se distinguen los siguientes niveles: clulas, tejidos, rganos y organismo. En patologa cabe considerar el histin como un nivel intermedio entre tejido y rgano: el histin elemental est representado por el tejido conectivo vascularizado.

Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad sin que lo haga un nivel inferior. As por ejemplo, el organismo puede morir mientras los rganos quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la ciruga de trasplantes. En trminos de la patologa, algunos fenmenos son posibles slo en ciertos niveles: la unidad de la inflamacin es el histin, no pueden inflamarse clulas ni tejidos aislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una clula, no. El nivel en que se da el infarto es el de rgano1.7. ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

Clsicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas, constituidas por variados factores fsicos y qumicos y agentes animados, y las causas internas, en las que, entre otros, se incluyen los factores genticos. En un organismo previamente sano, es difcil concebir que surja un factor gentico como causa primaria de enfermedad, sobre todo si se considera que ciertos factores fsicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el material gentico.

Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de enfermedad son secundarias a la accin de factores externos. De qu manera se explicara la aparicin espontnea de una alteracin gentica? Ello es posible, sin embargo, si la replicacin del material gentico se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la replicacin normal se da con altsima probabilidad, pero inferior a uno.

Causas internas

a) Alteraciones genticas:Mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones cromosmicas (alteraciones cromosmicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopa de luz).b) Predisposicin. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo, la edad o la raza. As por ejemplo, hay predisposicin del sexo masculino para la lcera y cncer gstrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vescula biliar; de los nios, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de raza negra, para los miomas uterinos.c) Constitucin. La constitucin puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. La constitucin no se modifica, por lo tanto, por accin de factores ambientales, como la alimentacin, ejercicio, etctera.

La idea de constitucin en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos, segn la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos fsicos y psquicos caractersticos.

Los sistemas tipolgicos usados hoy ms frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos bsicos: en el de Kretschmer, el pcnico, el atltico y el leptosmico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el ectomorfo.

Kretschmer parti de enfermos mentales, en que not que ciertas psicosis se daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos fsicos; posteriormente extendi sus observaciones a individuos normales. En la concepcin de Kretschmer, lo fsico y lo psquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aqu tipos globales.

Tipo pcnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ngulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura 1.2). Temperamento cicloide o ciclotmico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis manaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vescula biliar, hipertensin arterial, arterioesclerosis.

Figura 1.2Representacin squemtica del tipo pcnico.

Tipo atltico: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, trax voluminoso, ngulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves seos faciales, prominentes; musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o ixotmico: individuo sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad fsica, gusto por los deportes pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.

Figura 1.3Representacin squemtica del tipo atltico.

Tipo leptosmico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y cados, musculatura dbil, crneo pequeo, manos delgadas, trax aplanado, ngulo esterno-costal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o esquizo-tmico: hipersensitivo, tmido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros. Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y lcera gstrica y de esquizofrenia.

Figura 1.4Representacin squemtica del tipo leptosmico.

Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18 a 20 aos de edad; despus extendi sus observaciones al sexo femenino. La concepcin de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenmeno, se investigan separadamente y despus se estudia la correlacin con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotona, somatotona y cerebrotona. En un 80% de los casos hay correlacin entre endomorfismo y viscerotona, entre mesomorfismo y somatotona y entre ectomorfismo y cerebrotona.

Endomorfismo y viscerotona: en general, el endomorfismo concuerda con el aspecto somtico del tipo pcnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; sistema piloso poco desarrollado, distribucin pilosa pubiana feminoide; tendencia a la calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pcnico corresponde a un endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotona se caracteriza por la extraversin, amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo tpico es braquicfalo.

Mesomorfismo y somatotona: tambin, en general, hay concordancia entre mesomorfismo y el aspecto somtico del atltico, pero en Sheldon el mesomorfo puro es de caderas anchas, robustas y poderosas. El atltico corresponde a un mesomorfo con componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribucin pilosa tpicamente masculina, piel gruesa, como piel de naranja. La somatotona se caracteriza por movimientos firmes y enrgicos, gusto por la aventura y el ejercicio fsico, modales intrpidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca compasin. En el mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.

Ectomorfismo y cerebrotona: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspecto fsico del leptosmico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceral y somtica (osteomuscular), en cambio, en relacin con la masa, ofrece la mayor superficie corporal. Tpicamente es dolicocfalo. La piel es delgada, como la del endomorfo, pero spera, como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la cerebrotona predominan la introversin, timidez, hiperexitabilidad, concentracin de la atencin y rapidez de reacciones.

Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitucin, no por el predominio de un componente, sino por su insuficiente representacin. La psicosis manaco-depresiva estara asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.

En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden: endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se expresa en una escala de uno a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontr una representacin concreta en el grupo estudiado, de slo 76 combinaciones; la suma del valor de cada componente oscil entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente slo un 10% de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que en palabras suele expresarse con slo dos prefijos, el primero correspondiente al componente que predomina. Sheldon no encontr representacin del somatotipo 444. En el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de las dos terceras partes de los individuos corresponda al tipo pcnico, atltico o leptosmico, lo que concuerda con que estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos de Sheldon.

Factores fsicos como causas externas de enfermedad

a) Factores mecnicos traumticos. Las lesiones por estos factores estn representadas fundamentalmente por interrupcin de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y ms importantes son tres: infeccin, hemorragia y shock.

b) Trastornos por aumento de presin atmosfrica. El hombre soporta mejor aumentos de la presin que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El trastorno ms frecuente est representado por la enfermedad por descompresin, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmsfera. La enfermedad por descompresin se presenta generalmente despus de estar a ms de dos atmsferas (ms de diez metros de profundidad). El incremento de presin aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrgeno. Si la descompresin al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias areas.

c) Trastornos por descenso de la presin atmosfrica. El hombre soporta presiones de hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. La baja tensin de oxgeno produce, como mecanismo de compensacin, una vasoconstriccin perifrica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensin pulmonar, la cual, junto con el dao celular hipoxidtico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la lesin ms grave en la enfermedad de la altura.

d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulacin de protenas.

e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de regulacin, una vasodilatacin perifrica, lo que lleva a una disminucin del volumen sanguneo en las vsceras y con ello, a una hipoxia. Falla adems la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y electroltica.

f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la microcirculacin y en la formacin de cristales de hielo, que dentro de las clulas condiciona un aumento de la presin osmtica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis.

g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una temperatura corporal de alrededor de 20C; como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20C se comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernacin o hipotermia en las operaciones. Desde 20C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con mquina de circulacin extracorprea.

h) Trastornos por la corriente elctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la frecuencia en caso de corriente alterna. Adems, dependen del voltaje, de la resistencia al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposicin y del trayecto de la corriente en el cuerpo. Es ms peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco uso por lo dems.

Los efectos de la corriente elctrica en los tejidos son de tres tipos: trmico, electroltico y el llamado efecto especfico.

El efecto trmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electroltico no es de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del nodo se produce alcalinizacin con necrosis de coagulacin; alrededor del ctodo, acidificacin con necrosis de colicuacin.

El efecto especfico consiste en perturbaciones en la generacin y conduccin de estmulos nerviosos, sea como excitacin: contractura tetnica de los msculos flexores de la mano, por ejemplo; fibrilacin ventricular, sea como inhibicin: paro cardaco, detencin de los centros cardio-respiratorios.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes.

Hay dos teoras para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la teora del blanco o accin directa y la teora de accin indirecta. Segn la teora del blanco, las radiaciones ionizantes alteran directamente las macromolculas, en especial el cido desoxirribonucleico. Segn la teora de la accin indirecta, el efecto patgeno se produce a travs de la radiolisis del agua, que se ioniza y genera radicales libres (superxidos) de alta reactividad. Los radicales libres, segn esta teora, actan luego sobre los cidos nucledos y enzimas. Los mecanismos protectores del organismo frente a superxidos estn restringidos al eritrocito (catalasas y dismutasa de superxido).

Las lesiones por radiacin tienen un perodo de latencia, lo que habla en favor de la teora de la accin indirecta.CUESTIONARIO1. Definicin de patologa.

2. Defina que entiende por enfermedad.

3. la gnesis causal representa la explicacin de la enfermedad en trminos de la nocin causa efecto:

F V4. Concepto de morfopatologa.

5. describa la gnesis formal.

PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD

WORK PAPER # 2

UNIDAD O TEMA: PATOLOGIA CELULAR

TITULO: PATOLOGIA CELULAR

FECHA DE ENTREGA:

PATOLOGIA CELULAR A travs del enfoque morfolgico se han podido delimitar en la patologa general pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfolgicas de todas las enfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patologa general. Estas categoras son:

las alteraciones del crecimiento y diferenciacin,

los trastornos circulatorios la inflamacin. En la concepcin de Virchow de la patologa celular se considera la clula como la unidad de la enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en ltimo trmino por alteraciones en el nivel celular. En esta concepcin se desestima la importancia de niveles de organizacin intermedios entre clula y organismo como substratos de los fenmenos patolgicos. Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patologa celular sigue siendo de gran importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

2.1. DEFINICIN.La accin de una noxa sobre una clula puede producir una alteracin celular o dao que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan una vez que cesa la accin de la noxa.A este dao se le denomina dao celular subletal o reversible.Si los mecanismos de adaptacin son superados, entonces hay lesiones celulares y subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la clula y se habla de dao celular letal o irreversible, antesala de la muerte celular (figura 2.1).

Cuanto ms grave es el dao celular tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la clula no se recupere. Desde este punto de vista, el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de luz en alteraciones que, aunque en algn momento indiquen dao celular grave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que sobrevendr la fase irreversible.

Figura 2.1Representacin esquemtica de las alteraciones reversibles e irreversibles producidas por hipoxia (Modificado de Wyllie AH en Cell death in biology and pathology. Chapman & Hall, Londres, 1981)

en el captulo 1, en la seccin sobre etiologa general. Las clulas y sustancia Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfolgico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). Las alteraciones morfolgicas del dao celular son aparentes slo despus que un sistema bioqumico crtico se ha alterado. En general, las manifestaciones del dao irreversible toman ms tiempo en desarrollarse que las del dao reversible.

Las reacciones de la clula a una noxa dependen del tipo de noxa, su duracin e intensidad. Por ejemplo, pequeas dosis de una toxina o isquemia de corta duracin pueden producir un dao reversible, en tanto dosis ms grandes o una isquemia ms prolongada pueden resultar en muerte celular o en dao irreversible que lleva a la muerte celular.

El tipo, estado y adaptabilidad de la clula afectada tambin determinan las consecuencias del dao. El estado nutritivo y hormonal as como las necesidades metablicas son importantes en respuesta al dao.

El dao celular puede ser agudo o crnicoSiendo el primero resultado de una accin muy corta de un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la accin de ste. En este ltimo caso existen dos posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica

Los agentes causantes de dao celular pueden corresponder, segn su naturaleza, a cualquiera de los tratados intercelular se afectan en diverso grado, desde leves perturbaciones del metabolismo celular, hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metablico.

En la evolucin del dao celular, la alteracin de la funcin celular puede ser importante, pero persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiracin y conservacin de la permeabilidad selectiva de las membranas.

La accin de una noxa (agente agresivo) sobre una clula puede producir una alteracin celular o dao que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, los cuales regresan una vez que cesa la accin de la noxa.

El dao celular puede ser agudo o crnico, siendo el primero, resultado de una accin muy corta de un agente nocivo y el segundo, la persistencia de la accin de ste. En este ltimo caso existen dos posibilidades: o la clula se muere o se adapta a la situacin patolgica

2.2. PATOLOGIA CELULAR Y DE LOS ESPACIOS INTERSTICIALES.

2.2.1. LESIN CELULARLa clula tiene una extraordinaria capacidad de adaptacin, cuando se sobrepasa esa capacidad de adaptacin celular surge la lesin celular que puede ser reversible o irreversible.

2.3. CAUSAS DE LESION.

Isquemia e hipoxia

Traumatismo

Sustancias qumicas

Agentes infecciosos

Variaciones trmicas Radiaciones ionizantes

Agentes inmunolgicos

Alteraciones genticas

Desequilibrio Nutricional

2.4. ADAPTACIN CELULAR.

Ante diversos estmulos la clula experimenta unos cambios que le sirven para adecuarse a la situacin. Estos cambios son: Atrofia: disminucin del tamao del rgano por una deficiente estimulacin

Hipertrofia: situacin contraria en la que aumenta el tamao del rgano por sobreestimulacin,

Hiperplasia: en este caso si aumenta el nmero de clulas en el rgano, haciendo que aumente su tamao, tambin puede ser resultado de un proceso fisiolgico hormonal, fisiolgico compensatorio o de un proceso patolgico. Metaplasia: cambio de un tejido por otro. Es el resultado generalmente de una agresin, cabe destacar la metaplasia de epitelio respiratorio por otro de tipo malpigiano en las personas fumadoras. Muerte CelularATROFIAConcepto

Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano por prdida de masa protoplasmtica. Cabe precisar:

a) A diferencia de la hipoplasia, en que la pequeez del rgano se debe a una detencin del desarrollo sin que el rgano alcance el tamao normal, en la atrofia se trata de una reduccin de tamao adquirida, es decir, despus que el rgano normalmente desarrollado alcanz el tamao normab) La atrofia puede darse en diversos niveles de organizacin: en clulas aisladas, tejidos y rganos. Un ejemplo de atrofia de rganos es la del cerebro; las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre s, los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lbulos frontales), el sistema ventricular se dilata y el espacio peri vascular se ampla (perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2.16). La prdida de masa protoplasmtica referida al organismo entero se llama emaciacin, marasmo o caquexia. Emaciacin significa simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y caquexia denotan una consuncin extrema, supuestamente reversible en el marasmo e irreversible en la caquexia;

Figura 2.16.Atrofia cerebral: surcos ensanchados, circunvoluciones adelgazadas y dilatacin de ventrculos.

c) En la atrofia, la prdida de masa protoplasmtica afecta principalmente al parnquima de los rganos, por eso en los rganos atrficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado, como se observa tpicamente en el bazo

Algo similar ocurre en el corazn atrfico, en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. Esta desproporcin entre el tamao de los vasos y el del rgano puede servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso del rin;

d) la prdida de masa protoplasmtica en la atrofia se produce lentamente a travs de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo, en particular no se trata de una prdida de masa protoplasmtica por necrosis, lo que representa en verdad una pseudoatrofia. Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hgado y la atrofia roja subaguda del hgado, en que la prdida de masa protoplasmtica se debe a una necrosis masiva; otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en que se producen pequeas depresiones debidas a necrosis electiva de neuronas y microinfartos;

e) no todas las atrofias son patolgicas: existen ortoatrofias y pato atrofias. La ortoatrofias se ve en las gnadas, tero y trompas despus de la vida frtil y en general en diversos rganos dentro de los procesos involutivos de la senectud, as, en el bazo, en el timo, en las arterias y en diversos rganos; el corazn es uno se los pocos rganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofias suele acompaarse de aumento de fibras colgenas, as, en la mucosa tubaria, en el miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elsticas, lo que se aprecia en la aorta en una disminucin de la elasticidad.

Patogenia

La estructura celular normal, aparentemente esttica, es sin embargo expresin de un equilibrio dinmico entre anabolismo y catabolismo, procesos que se refieren fundamentalmente a protenas: proteosntesis y proteolisis. En el msculo esqueltico, por ejemplo, se desintegran y sintetizan alrededor de 75 gramos de protenas al da. La vida media de las protenas en el organismo es proporcional a la pequeez de la molcula y al grado de basicidad, e inversamente proporcional al peso molecular.

Desde este punto de vista se distinguen clsicamente dos formas patogenticas de atrofia: la atrofia hipoplstica, por inhibicin del anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleracin del catabolismo. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanicin, ejemplo de la segunda es la atrofia muscular por desuso.

La prdida de masa protoplasmtica puede deberse a una disminucin del tamao de las clulas, lo que constituye una atrofia simple (figura 2.17), o a una disminucin del nmero de las clulas, lo que constituye una atrofia numrica. Ambos tipos pueden coexistir.

Figura 2.17.Atrofia simple. A la izquierda tbulos renales normales; a la derecha, atrofia simple del epitelio tubular.

No est aclarado el proceso por el que se produce una disminucin del nmero de clulas en la atrofia numrica. Al parecer, en algunos casos mueren clulas atrficas sin dejar rastros (apoptosis). Por ejemplo, esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central como la esclerosis lateral amiotrfica y en enfermedades similares en los nios llamadas genricamente atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan por una atrofia numrica de las neuronas de las astas anteriores de la mdula espinal. Las neuronas restantes muestran signos de atrofia y alteraciones degenerativas inespecficas. En otros casos, como en los tejidos lbiles, la atrofia numrica parece deberse principalmente a una inhibicin de la regeneracin de las clulas que se van destruyendo normalmente. En general, la atrofia numrica es ms frecuente en tejidos lbiles; la atrofia simple, en los tejidos estables.

En algunos rganos, especialmente el corazn e hgado, la atrofia simple suele acompaarse de una acumulacin de lipofuscina, lo que se manifiesta macroscpicamente en un tinte pardo obscuro. Esta condicin se llama atrofia fusca. La atrofia simple tambin puede acompaarse de otras alteraciones paratrficas, como infiltracin grasosa, degeneracin vacuolar, condensacin de la substancia de Nissl y otras ms. En este caso puede hablarse de una atrofia degenerativa. La atrofia neuronal simple suele ser de este tipo.

Causas

Clsicamente se distinguen cuatro formas de atrofia segn la causa: la por inanicin, por presin, por desuso y por denervacin.

La atrofia por inanicin corresponde en trminos ms generales a una atrofia por falta de aporte nutritivo a las clulas. Patognicamente se trata de una atrofia por disminucin de la proteosntesis. Ejemplo tpico es la atrofia de los rganos desnutridos. Tambin a esta forma pertenece la atrofia por isquemia.

La atrofia por presin es frecuente en el rin en casos de obstruccin de las vas urinarias inferiores y tambin en la compresin de rganos por masas tumorales, qusticas o aneurismticas. En esta forma de atrofia al parecer tambin juega un papel la isquemia determinada por compresin de vasos. Probablemente se produce tambin por disminucin de la proteosntesis.

La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que estn largo tiempo en reposo, al que son particularmente sensibles la musculatura esqueltica y los huesos. La atrofia de los huesos se manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce una aceleracin de la proteolisis.

La atrofia por denervacin est bien documentada en la musculatura esqueltica tanto en la seccin de un nervio, por ejemplo en casos de traumatismo, como en lesiones irreversibles de los cuerpos neuronales, por ejemplo en poliomielitis. En estos casos no tiene lugar el estmulo nervioso del msculo a travs de la motoneurona inferior, estmulo con el cual se mantiene aun en reposo el debido tono muscular. Los patlogos clsicos hablan de un estmulo trfico, sin embargo, actualmente el carcter de ese estmulo no se concibe tanto en la mantencin de un trofismo como en la mantencin de una actividad. En este sentido, la atrofia por denervacin representara mas bien una forma particular de atrofia por inactividad. De hecho en ella se ha comprobado una aceleracin de la proteolisis al igual que en la atrofia por desuso.

Por ltimo, tambin pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este caso la accin de una hormona estimulante de una glndula endocrina tambin consiste en un estmulo de la actividad glandular y, en este sentido, la atrofia endocrina representara otro caso particular de la atrofia por inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del endometrio despus de la menopausia, y de patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la enfermedad de Addison. La osteoporosis senil es una forma de atrofia sea de patogenia mixta: atrofia por inactividad y atrofia endocrina.

El estudio del ncleo es de gran importancia en patologa de neoplasias y alteraciones de los cromosomas.

El recuento de mitosis de un tejido es el nmero de mitosis por 10 campos de aumento mayor y el ndice mittico, la fraccin de mitosis expresada en porcentaje. Tienen elevado ndice mittico las neoplasias malignas que son especialmente agresivas. Ncleos poliploides existen normalmente en el 10% de las clulas miocrdicas, hepticas, de rganos endocrinos (lbulo anterior de la hipfisis, islotes de Langerhans), vescula seminal, megacariocitos, y aumenta con la edad en algunos rganos (hgado, vescula seminal). Son patolgicas las poliploidas en la regeneracin celular despus de dao tisular (necrosis en hgado, en tbulos renales, etctera), hipertrofia de clulas miocrdicas, etctera. Ncleos aneuploides se encuentran en sndromes malformativos y neoplasias malignas.

La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada heterocromatina, o expandida, llamada eucromatina. En esta ltima se pueden observar en microscopa electrnica largas cadenas de ADN y partculas que corresponden a ADN alrededor de histonas, componente denominado nucleosoma.

Una disminucin en la funcin y metabolismo celular, como sucede en la atrofia simple se acompaa de un aumento de la heterocromatina. Cuando la heterocromatina es muy irregular, desordenada y variable, se denomina discariosis, lo que se observa en neoplasias malignas. Hay neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del tiroides, carcinoma de epitelios cilndricos, etc.) y los ncleos muestran un aspecto claro y homogneo en su zona central, sin llegar a ser vacuolados (ncleos esmerilados).

El nuclolo, especialmente desarrollado en clulas con sntesis proteica activa, est formado en gran parte por ARN (cido ribonucleico) al que se debe su basofilia; contiene adems algo de ADN, que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de ADN localizadas en los cromosomas acrocntricos pueden demostrarse mediante hibridizacin in situ para localizar los genes ribosomales. El hombre posee cinco pares de cromosomas acrocntricos y cada uno de ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20 regiones para cada clula diploide. Estas regiones estn asociadas a ciertas protenas argiroflicas, caracterstica til para demostrar estas regiones mediante impregnacin argntica, con la que se ven como puntos negros en el nuclolo. El anlisis cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar neoplasias malignas de benignas, inferir su ploida, su estado de actividad celular y su grado de malignidad.

Clulas con dos o ms ncleos se denominan multinucleadas y son normales en el sinciciotrofoblasto, hgado, msculo estriado, miocardio, osteoclastos, condroclastos. Son patolgicas: clulas de cuerpo extrao, de Langhans, de Touton en acumulaciones de lpidos, clulas gigantes en neoplasias benignas y malignas, clulas de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin, hepatitis congnita con clulas gigantes. Su patogenia puede atribuirse a mitosis sin separacin del citoplasma o a fusin de clulas entre s.

Un dao celular mayor puede acompaarse de condensacin de cromatina nuclear en forma de grumos o gruesos fragmentos alrededor del nuclolo y adosados a la membrana nuclear. Esta alteracin puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o marginacin de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensacin centrpeta de la cromatina nuclear o picnosis y disolucin o carilisis.

Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamao, forma y constitucin del ncleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear.

Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmticas, especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por membranas y que se pueden producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de glicgeno son especialmente frecuentes en el hgado en diabticos y su patogenia es desconocida. De todas las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado diagnstico son las de tipo viral, del ADN viral, como las que se observan por citomegalovirus (CMV), adenovirus, virus papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no visibles a travs de sus inclusiones, especialmente en fase d einfeccin latente, pueden ser marcados con anticuerpos monoclonales especficos, como por ejemplo, el virus papiloma humano (HPV) en cervicitis crnica del tero, en condiloma acuminado, etctera, virus de Epstein-Barr en carcinoma nasofarngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunosupresin.

La clula puede morir de dos formas diferentes:NECROSIS

APOPTOSIS

Necrosis: Se produce por lesin aguda de la clula en condiciones patolgicas, es decir, derivada de alguna situacin no fisiolgica que produce la muerte celular (podemos denominarlo asesinato

La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica reconocible por los signos morfolgicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y prdida de la estructura normal; en el ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis es la retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la cariolisis, la disolucin del ncleo; la cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en trozos con cromatina condensada. Las alteraciones del citoplasma y ncleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de la alteracin nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de reaccin.

Figura 2.18.Signos de la necrofanerosis.A la izquierda, clula normal; a la derecha, cariorrexis (arriba), picnosis nuclear (al medio) y carilisis (abajo). Hipereosinofilia representada por mayor densidad de puntos.

En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter patolgico de la necrosis como la manifestacin ms grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfolgica, dada por los signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.

La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestacin de enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lbiles, es decir, en los que estn sometidos normalmente a un recambio de clulas, como los eritrocitos, las clulas epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y digestivo, etctera. Se excluye tambin la muerte celular dentro del proceso de remodelacin de rganos en desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como fenmeno cadavrico. No comprende, por ltimo, la muerte de clulas separadas del organismo y producida por la accin de lquidos fijadores, pues dicha muerte no es manifestacin de enfermedad.

La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patolgica o apoptosis asociada a condiciones patolgicas, que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis, as por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numrica.

Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis

Desde el momento en que acta una noxa, se producen en la clula alteraciones morfolgicas y funcionales que durante algn tiempo son reversibles si cesa la accin nociva. De hecho, a la microscopa de luz no se conoce ninguna alteracin en la clula an viva que indique con certeza dao celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopa electrnica se han descubierto alteraciones que, segn lo muestra la llamada necrosis de reperfusin (vase ms adelante), indican en la clula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles, consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede considerarse que la clula muere en el momento en que la prdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la accin nociva. Signos de funciones vitales de la clula son: movimientos celulares (perceptibles con microscopa de contraste de fases), tincin granular del citoplasma con colorantes vitales sin tincin del ncleo, respiracin celular (manifestada por consumo de oxgeno) y existencia de un potencial de membrana.

Necrobiosis

Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la clula muere y el momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este periodo la clula no muestra alteraciones a la microscopa corriente; con este mtodo de examen la necrobiosis dura 6 a 8 horas. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las 2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: ncleo granular y ncleo con halo brillante, respectivamente. Con el microscopio electrnico se encuentran las primeras alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas despus de iniciada una isquemia experimental en el epitelio heptico y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras miocrdicas, esto es muy poco antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60 minutos en los epitelios indicados, 30 minutos en fibras miocrdicas). El concepto de necrobiosis, sin embargo, naci del estudio con microscopa de luz.

Necrofanerosis

Los signos de necrofanerosis estn definidos claramente con microscopa de luz, se presentan, por lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir das o semanas e incluso meses. En neuronas necrticas del hombre los primeros signos de la fase siguiente, la necrolisis, se observan en el ncleo a los 5 das de ocurrida la muerte celular.

Necrolisis

Se denomina necrolisis el proceso de desintegracin y disolucin de la clula necrtica, proceso que en ciertas condiciones se acompaa de infiltracin de clulas polinucleares y remocin de los detritus celulares por macrfagos.

Nomenclatura

El concepto de necrosis se refiere esencialmente a clulas, la destruccin de la sustancia intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas condiciones. En todo caso, no es uniforme la terminologa usada para designar la destruccin del material intercelular que puede acompaar a una necrosis. Algunos autores hablan por ejemplo de "necrosis de fibras colgenas", uso que aqu no se comparte.

El trmino de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue, es decir, la necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19). Los autores angloamericanos lo usan de manera algo diferente: el momento en que ocurre dao celular irreversible lo llaman "punto sin retorno" ("point of no return"), a la muerte celular que se produce en ese momento, la llaman simplemente "muerte celular", y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular refirindose en particular a la necrofanerosis.

Figura 2.19.

Esquema de las fases de la necrosis.

Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados en la etiologa general. Dos son sin embargo los que se han usado ms frecuentemente para comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores txicos como las radiaciones ionizantes.

Patogenia

a. Necrosis por hipoxia

En este modelo la alteracin primaria en la clula se produce en las mitocondrias, en las que se frena la oxidacin fosforilativa y disminuye as la produccin de ATP. El descenso de ATP tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaerbica) y detencin de los procesos activos que requieren

ATP. La glicolisis lleva a un rpido consumo del glicgeno, acumulacin del cido lctico y descenso del pH, al que se atribuye la condensacin de la cromatina nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba de sodio, agregacin de los polirribosomas junto a la membrana del retculo endoplasmtico y captacin de calcio en las mitocondrias. As, se producen entrada de agua y sodio a la clula y dispersin de los polirribosomas. La clula y las mitocondrias aparecen hinchadas; los grnulos mitocondriales desaparecen; el retculo endoplasmtico se halla dilatado; los polirribosomas dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de la matriz de las mitocondrias, que indican aparentemente lesin irreversible de la clula. Estas floculaciones parecen corresponder a protenas desnaturalizadas. No est aclarado exactamente por qu se produce esta alteracin.

Normalmente la concentracin de iones de calcio en el lquido extracelular es muy superior a la concentracin de ese elemento en el citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3 y 10-7M. En condiciones normales, las mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a subir la concentracin en el citosol. La concentracin dentro de las mitocondrias es del orden de 10-5M. Cuando el descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio de las mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actan entonces sobre la membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los organelos, y producen rupturas de membranas y filamentos. Las rupturas de la membrana celular indican tambin dao celular irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesin de la membrana mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde tambin las mitocondrias: as se produce la mineralizacin mitocondrial. La lesin de la membrana lisosomal permite la salida de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la autodigestin (autlisis).

b. Necrosis por radiacin

En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiacin ionizante. La lesin primaria se produce en la membrana celular. Las alteraciones que siguen son similares a las de las ltimas fases de la necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones de calcio al citosol, la activacin de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares desempean el papel principal. Las lesiones mitocondriales se producen tardamente en comparacin con la necrosis por hipoxia. Entre otras noxas que actan de manera similar a las radiaciones ionizantes, est el tetracloruro de carbono.

c. Necrosis de reperfusin

En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular importancia en la patologa humana, a diferencia de la necrosis por hipoxia, la necrosis se produce no durante isquemia, sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de una isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenmeno se manifiesta caractersticamente por bandas de contraccin que comprenden varios sarcmeros y que se alternan con bandas de rarefaccin, en las que las miofibrillas aparecen rotas y las mitocondrias desplazadas en acmulos (figura 2.20). En las bandas de contraccin, en cambio, el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que al final del perodo de isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar anormalmente a la clula frente a la reperfusin con la produccin de altas cantidades de radicales libres, que, en comparacin con la necrosis hipxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la membrana celular y el citoesqueleto con rpida mineralizacin de las mitocondrias. En este modelo se superponen as los mecanismos de los dos modelos antes descritos.

Figura 2.20.Necrosis de reperfusin de fibras miocrdicas. Partes de dos fibras separadas por un disco intercalar; a la derecha, fibra normal; a la izquierda, fibra con bandas de contraccin, entre stas rarefaccin de filamentos, mitocondrias mineralizadas y desplazadas en acmulos.

Formas de Necrosis

Clsicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulacin y la necrosis de colicuacin. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente macroscpicos y se observan, por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como los infartos.

a. Necrosis de coagulacin

La zona necrtica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta; en los infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no corresponda a un infarto, puede haber destruccin de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del hgado.

Al microscopio, las clulas comprometidas presentan los signos tpicos de la necrofanerosis (figura 2.21). En general, se reconoce la estructura del rgano por las siluetas de las clulas y fibras. Se habla de una necrosis estructurada.

Figura 2.21.Aspecto microscpico de la necrosis de coagulacin en miocardio. A la derecha, fibras con signos de necrofanerosis: picnosis nuclear, hipereosinofilia del citoplasma, prdida de la estiracin normal.

El proceso necroltico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se produce un proceso reparativo que deja una cicatriz. Si es pequea y afecta slo el parnquima, se colapsa la trama fribilar.

La necrosis de coagulacin tiene dos variantes: la necrosis de caseificacin y la necrosis crea o de Zenker.

Necrosis de caseificacin. Ella presenta una superficie de corte homognea, blanquecino amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia en la tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un exudado, que se caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).

Figura 2.22.Necrosis de caseificacin en pulmn.A la izquierda alvolo con exudado antes de la caseificacin. Esta afecta tanto al exudado como las paredes alveolares (indicado por lineas). A la derecha, zona caseificada.

En la necrosis de caseificacin constantemente se necrosan las clulas y se destruye la trama fribilar; las ms resistentes a esta destruccin son las fibras elsticas. Al microscopio el tejido comprometido aparece como una masa eosinfila en la que, en general, las siluetas de las estructuras son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres particulares de la necrosis de caseificacin se deben a ciertas substancias grasas, que en el bacilo tuberculoso corresponden a lipopolisacridos. La caseificacin puede producirse tambin en otras inflamaciones, como en la sfilis y en el carcinoma de clulas renales, llamado tambin hipernefroma, que contiene substancias grasas.

Necrosis crea. Zenker describi esta

Figura 2.23.Necrosis y degeneracin crea de fibras musculares esquelticas. Arriba, una fibra normal; debajo de ella, una con necrosis crea; abajo, dos fibras con degeneracin crea (sin alteraciones nucleares)

b. Necrosis de colicuacin

La necrosis de colicuacin se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central, con mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es ms manifiesta en la substancia blanca; puede ocurrir tambin en el pncreas como componente de pancreatitis necrticas. Est condicionada en particular por caractersticas del tejido comprometido. No se trata de una forma esencialmente diferente de la necrosis de coagulacin, se trata, en particular, de una necrosis con rpida e intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimtica. Ello se manifiesta macroscpicamente en la transformacin de la zona comprometida en una cavidad, en cuyos bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofgica. En el cerebro las zonas de cavitacin comienzan a producirse en la tercera semana de evolucin de un infarto; los macrfagos, que corresponden a la microgla, aparecen a los cuatro das de evolucin. Ellos contienen material graso producto de la desintegracin de la mielina, en forma de gotitas y grnulos, por lo que esos macrfagos reciben el nombre de "corpsculos grnulo-adiposos"; suelen contener adems, hemosiderina, producto de la degradacin de la hemoglobina fagocitada (figura 2.24).

Figura 2.24.Corpsculo grnulo-adiposo en encefalomalacia: microgla con gotitas de material graso y partculas de hemosiderina en el citoplasma.

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuacin en el tejido nervioso, especialmente de la substancia blanca, se explican por su pobre contenido en protenas y su alto contenido en substancias grasas. Se sabe que en la necrosis de coagulacin el pH, despus de descender bajo lo normal, sube y se mantiene sobre siete durante la necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la actividad enzimtica es baja, y el material necrtico, de alto contenido proteico, es lisado lentamente. En la necrosis de colicuacin el pH se mantiene cido, lo que favorece la actividad enzimtica. El medio cido se explica por la liberacin de cidos grasos producidos en la desintegracin de la mielina. En el pncreas, la necrosis de colicuacin se explica por el alto contenido en enzimas proteolticas de ste rgano.

El pncreas tambin tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las clulas, se liberan y actan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis grasa"). En la adiponecrosis se lisan los triglicridos y se liberan grandes cantidades de cidos grasos; se producen as jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basfilo a los focos necrticos.

En algunos procesos sptico-toxmicos, en algunos casos de hipoxia y en algunas inflamaciones, se producen en el miocardio focos microscpicos de miolisis del parnquima con conservacin de la membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2.25). El intersticio tampoco se compromete. La lesin no se da a nivel macroscpico. Se trata tambin de una necrosis con rpida necrolisis; los mecanismos patogenticos no se conocen.

Figura 2.25.Milisis en miocardiocitos. Las fibrs comprometidas, en su mayor parte con citoplasma de aspecto vaco, con escaso material granular y filamentoso.

APOPTOSIS

Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retraccin citoplasmticas con fragmentacin nuclear (cariorrexis) desencadenada por seales celulares controladas genticamente. Estas seales pueden originarse en la clula misma o de la interaccin con otras clulas. La apoptosis tiene un significado biolgico muy importante, que es opuesto al de la mitosis en la regulacin del volumen tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los rganos durante la morfognesis y elimina clulas inmunolgicamente autorreactivas, las clulas infectadas y las genticamente daadas, cuya existencia es potencialmente daina para el husped. La apoptosis no presenta las fases de necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis. Los signos morfolgicos de la apoptosis son muy semejantes a los de la necrofanerosis. En la apoptosis las alteraciones nucleares representan los cambios ms significativos e importantes de la clula muerta y los organelos permanecen inalterados incluso hasta la fase en que aparecen los cuerpos apoptticos. En la apoptosis destacan las alteraciones morofolgicas del ncleo frente a las del citoplasma, a la inversa de lo que ocurre en la necrosis en general. A diferencia de la apoptosis, la necrosis es una forma de muerte celular que resulta de un proceso pasivo, accidental y que es consecuencia de la destruccin progresiva de la estructura con alteracin definitiva de la funcin normal en un dao irreversible; este dao est desencadenado por cambios ambientales como la isquemia, temperaturas extremas y traumatismos mecnicos.

La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman (hgado), cuerpos cariolticos (criptas intestinales), cuerpos tingibles (ganglio linftico), cuerpos de Civatte (piel), cuerpos hematoxilnicos (varios)

Al microscopio de luz, las clulas apoptticas se observan como clulas pequeas, hipereosinfilas, de citoplasma redondeado u oval con o sin material nuclear basfilo. El citoplasma en fases ms avanzadas aparece fragmentado, que varan de tamao considerablemente. La cromatina aparece como masas hiperbasflas, densas. La fagocitosis de los cuerpos apoptticos no induce a los macrfagos para que estimulen una respuesta inflamatoria.

Al microscopio electrnico, en la fase temprana hay condensacin de la cromatina, para formar masas crescnticas uniformemente densas, delimitadas; el nuclelo presenta disposicin perifrica de la cromatina con formacin de grnulos osmioflicos hacia el centro del ncleo; el ncleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta usualmente adosada a la superficie interna de la cromatina condensada. Los desmosomas aparecen desestructurados y estructuras de superficie como microvellosidades estn desorganizadas. El volumen celular est disminuido y la densidad celular aumentada, los organelos citoplasmticos aparecen compactos y la silueta de la clula (citoplasma y ncleo) est convoluta (figura 2.26).

Figura 2.2.6.Apoptosis. Esquema comparativo con necrosis.Arriba, clula normal. A la izquierda, signos de necrofanerosis; a la derecha, cambios nucleares de la apoptosis con cuerpos appticos. Ntese la conservacin de organelos en apoptosis.

En la fase avanzada el ncleo se observa fragmentado y con condesacin de la cromatina.

En el citoplasma hay agregacin de filamentos intermedios, formacin de grumos de protenas ribosomales, agrupacin concntrica de retculo endoplsmico rugoso, las clulas con abundante citoplasma forman prolongaciones muy prominentes. Finalmente stas se separan para formar los fragmentos denominados cuerpos apoptticos. In vivo, estos cuerpos son rpidamente fagocitados por clulas epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares e incluso clulas neoplsicas. Esta fagocitosis y degradacin rpida pueden explicar la ausencia de inflamacin en este fenmeno. Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rpidamente: la retraccin citoplasmtica y la aparicin de prolongaciones sucede en minutos y los cuerpos apoptticos son digeridos en algunas horas.

La fragmentacin rpida y regular del ADN es caracterstica. Hay fragmentacin inicialmente en trozos de 300 pares de bases y luego de 50 pares de bases con divisin del ADN internucleosomal de doble hebra. Esto origina fragmentos de 186 pares de bases y mltiplos de ellos (multmeros), lo cual se observa en electroforesis en gel de agarosa como el llamado "patrn en escalera". La fragmentacin se produce por activacin de endonucleasas dependientes de calcio. Muchos de los cambios celulares se atribuyen a la accin de enzima convertidora de interleuquina 1b y granzima B. La transglutaminasa tisular produce agregados proteicos subplasmalemales, que evitan la liberacin de enzimas intracelulares particularmente dainas.

Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y bcl-2.

El aumento de la protena p53 se asocia a una detencin del ciclo celular favoreciendo la reparacin de ADN daado, que de no ser posible termina con la eliminacin de la clula. c-myc induce apoptosis y aunque hay expresin aumentada, sta pareciera no ser esencial para desencadenar por s sola apoptosis. La expresin de bcl-2 confiere resistencia de las clulas a la apoptosis y as promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la transformacin neoplsica.

Apoptosis ocurre en desarrollo normal, diferenciacin celular terminal, recambio celular normal en tejido adultos, prdida celular cclica en tejido maduros, involucin, atrofia patolgica en tejidos hormono-dependientes y obstruccin mecnica, y regresin de hiperplasia, inmunidad celular, neoplasia, quimioterpia y toxinas. Se ha hablado de muerte celular programada. Esto se debe a que algunas clulas aparecen como programadas a morir en un cierto momento como parte de la funcin o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo, el desarrollo embrionario (deleccin de rganos transitorios, conformacin de rganos como en metamorfosis, fusin de fisuras y surcos como el paladar, etc), recambio celular normal como en epidermis y maduracin normal de clulas como linfocitos en centros germinales de linfonodos.

Hay ciertas enfermedades asociadas a aumento o disminucin de apoptosis (Tablas 1 y 2).

Tabla 1.ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS(aumento de la proliferacin).

1. Cncerlinfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +)carcinoma (p53 +)tumores hormono-dependientes

carcinoma de mama carcinoma de prstata carcinoma de ovario

2. Enfermedades Auto inmunitariasLupus eritematoso sistmicoGlomerulonefritis auto inmunitaria

3. Infecciones Viralesvirus herpes poxvirusadenovirus (E1B)

Tabla 2.ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS(disminucin de proliferacin = aumento de muerte celular)

1. Sida

2. Enfermedades NeurodegenerativasEnf. de Alzheimer Enf. de Parkinson Esclerosis lateral amiotrficaRetinitis pigmentosa Degeneracin cerebelosa

3. Sindrome MielosdisplsticosAnemia Aplstica

4. Dao IsqumicoInfarto del miocardio5. Dao Heptico por AlcoholALTERACIONES DE LOS PIGMENTOS

2.5. LESIONENES PIGMENTARIAS

Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de importancia en patologa, se presentan forma de grnulos intracitoplasmticos. Sin embargo, algunos son solubles e imbien difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos, liposolubles, que le dan el color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede verse como grumos intracitoplasmticos, como cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente los tejidos.

Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patologa son; ENDOGENOS, es decir, se forman dentro del organismo. EXOGENOS hay que considerar el pigmento antractico y los de las pigmentaciones txicas.PIGMENTOS ENDOGENOS 1-Pigmentos hematicos 2-Pigmentos Melnicos 3-Pigmentos Lipidicos

1.-PIGMENTOS HEMATICOS

En la degradacin de la hemoglobina se obtienen hemosiderina y bilirrubina, el trastorno metablico de la segunda produce ictericia.

Hemosiderosis: pigmentacin amarillenta que puede ser focal (por destruccin local de hemates ante un traumatismo por ejemplo) o generalizada en enfermedades de la sangre como la anemia hemoltica, en transfusiones masivas, etc.

Hemocromatosis: hemosiderosis generalizada acompaada de cirrosis heptica, diabetes y piel oscura.

Porfirias: producen pigmentacin bronceada de la piel. 2.-PIGMENTOS MELNICOS

Estos trastornos se manifiestan sobre todo en la piel.POR HIPERPIGMENTACION

Hiperpigmentacin Melnica

Las dos categoras bsicas son la hiperpigmentacin melnica difusa y la local. A cada una pertenecen numerosas entidades clnicas. En general, en ellas la hiperpigmentacin resulta principalmente de dos mecanismos: aumento de la produccin de melanina en la epidermis e incontinencia de melanina en los melanocitos.

Este ltimo proceso es la liberacin del pigmento por trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesin de la capa basal de la epidermis. La radiacin ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400 nm y B, 290-320 nm), desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso se han podido distinguir diversos factores, entre ellos: proliferacin e hipertrofia de melanocitos, incremento del nmero de melanosomas, aumento de la actividad de la tirosinasa, e intensificacin de la transferencia de melanina.

Hiperpigmentacin Melania Difusa

En general, en esta categora se encuentra aumento de la produccin de melanina. Entre las numerosas condiciones que cursan con esta forma de melanosis estn: trastornos endocrinos como la enfermedad de Addsion (estimulacin aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores funcionantes de la adenohipfisis, diversos trastornos metablicos: desnutricin acompaadas de carencias vitamnicas (probablemente por aumento de la actividad de la tirosinasa), enfermedades hepticas crnicas (aumento de estrgenos), hemocromatosis (liberacin de tirosina al unirse el hierro depositado con el grupo sulfidrilo), ingestin de ciertas drogas y metales (aumento de la actividad de la tirosinasa).Hiperpigmentacin Melnica Local

En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados.

Aumento de la produccin de melanina se encuentra en el melasma, las eflides (pecas), las manchas caf con leche de la neurofibromatosis, las mculas del sndrome de Peutz-Jehgers (ciertos plipos intestinales e hiperpigmentacin macular de labios y mucosa bucal) y sndrome de Albright (displasia fibrosa poliosttica, pubertad precoz e hiperpigmentacin macular). El melasma es una hiperpigmentacin macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y lnea abdominal media de las embarazadas. No se conoce exactamente cul es el factor estimulante de esta hiperpigmentacin, probablemente se debe a mayor estimulacin por estrgenos y progesterona.

La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce principalmente en la melanosis postinflamatoria especialmente tras las dermatitis que cursan con lesin de la capa basal de la epidermis (liquen y dermatitis liquenoides por ingestin de drogas). En esta situacin, la melanina es fagocitada por melanfagos en la dermis superficialCloasma gravdicoEn la que aparece hiper pigmentacin en la cara y la lnea alba

b) POR HIPOPIGMENTACION; se producen:

Albinismo, en la que falta la enzima que trasforma la dopamina en melanina

Vitligo es un trastorno ms frecuente que se caracteriza por una pigmentacin anormal y focal de la piel. Hipopigmentacin Melnica

La hipopigmentacin puede obedecer a mecanismos diversos. Las entidades ms importantes Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosmica dominante, caracterizado por reas hipomelanticas cutnea congnitas (cara anterior del tronco, porcin media de extremidades) y en cuero cabelludo bajo un mechn blanco. Se representativas de estos mecanismos, son las siguientes:

debe a una migracin melanoblstica o diferenciacin melanoctica anormales.

Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en mculas despigmentadas que se agrandan y coalescen formando extensas reas de leucoderma. De preferencia se afecta la piel de cara, dorso de manos, axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25% de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario. La hiptesis ms aceptada para explicar la prdida de melanocitos es la inmunitaria, segn la cual se produce una citotoxicidad mediada por clulas y dependiente de anticuerpos. La leucoderma por accin de substancias qumicas tambin se debe a destruccin de melanocitos.

Albinismo (oculocutneo), trastorno caracterizado por una disminucin o ausencia de melanina en ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo genticamente heterogneo, en el cual la forma mejor conocida es la clsica, debida a falta de tirosinasa (por mutaciones del gen de la tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11).

Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo oculocutneo parcial del sndrome de Chdiak-Higashi se deben a una estructura anormal de los melanosomas.

En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce por disminucin del nmero o de la melanizacin de los melanosomas o de ambos.

En la leucoderma postinflamatoria y tambin en la del sndrome de Chdiak-Higashi hay una disminucin de la transferencia de melanina.3.-PIGMENTOS LIPDICOS

Es caracterstica la lipofuccinosis que se caracteriza por acumulo de lpidos en clulas "viejas". La coloracin oscura que adquieren estas clulas se debe a la lipofucsinaLos ms importantes de este grupo en patologa morfolgica son: la melanina, dos lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento de la malaria, y los pigmentos frricos correspondientes genricamente a la hemosiderina. Melanina

La melanina (de mlas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de luz se presenta en forma de grnulos pequeos. El color vara del amarillo pardusco al caf o negro. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: proteccin frente a radiaciones, particularmente