significato del numero di linfonodi nel carcinoma … numero di linfonodi non dipende dal volume di...
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Luca MazzucchelliAlessandra SpitaleAndrea Bordoni
Significato del numerodi linfonodi nel carcinomacolorettale
Istituto Cantonale di Patologia, Registro Tumori, Locarno
Videoconferenza EOC chirurgia 2 febbraio 2009
Caro Collega le sottopongo alcunedomande....
Perchè 12 linfonodi?Perchè anche se facciamo resezioni standard otteniamonumeri di linfonodi così diversi?Perchè, qualche volta, dopo richiesta da parte nostra, vengono trovati ulteriori linfonodi?Vengono adottate tecniche speciali per ricercarelinfonodi? Quali? Quando? Perchè non sempre?Linfonodo sentinella: a che punto siamo?
Una ricerca in Pubmed (gennaio 2009) per i termini
„lymph node“. „number“,
„colorectal“,„cancer“
ha identificato 891 pubblicazioni
Pubblicazioni eterogenee!ObiettiviPazienti (numero, istitutzione singola, studio multicentrico)Tipo di studio (studi clinici, studiepidemiologici, studio „population-based“, metaanalisi, analisi di metodi)Definizioni e metodiQualitàAutori
Cosa è rilevante?La numero di linfonodi analizzati in prodotti di resezionecolorettale varia fortementeIl numero di linfonodi analizzati dipende dal chirurgo, dal patologo, dal paziente o da altri fattori non ancorariconosciutiViene raccomandata la valutazione di almeno 12 linfonodiUn numero significativo di pazienti non viene trattatoadeguatamente (rischio di sottostadiazione)Il numero di linfonodi correla con la sopravvivenza del pazienteIl numero di linfonodi riflette la qualità del trattamento
Dipende dal chirurgo...
Numero di linfonodi per resezione colorettale(n=254): variazione dallamediaClinica 1 + 10.2%Clinica 2 -1.5%Clinica 3 - 9.5%Clinica 4 -15.9%
Pathologe 1992
Quantità non è sinonimo di qualitàBilimoria KY et al. Lymph node evaluation as a colon cancer quality measure:a national hospital report card. J Natl Cancer Inst 2008; 100:1310(1296 ospedali, 156‘789 colectomie)
Il numero di linfonodi non dipende dal volume di colectomie per annoIl numero di linfonodi dipende dalle „competenze“ dell‘ospedale(NCI-Cancer Centers >Accademic Institutions > Veteran Hospitals > Comunity Hospital)
Dipende dal paziente....
EtàGrandezza e stadio del tumoreLocalizzazione del tumoreSessoBMIAltri fattori
Colon (Ticino 2003-2008)778 pazientiETÀ
STADIONumero linfonodi esaminati per classi di età
NuLymph
35.00 1 .20.00 1 .25.00 1 .20.67 9 7.74621.93 15 8.98018.25 24 8.03415.48 29 8.98315.72 50 7.30114.08 78 5.17915.47 110 7.19314.28 128 6.93013.86 134 6.74214.50 119 7.56413.15 79 5.57014.80 778 7.122
ageclass20-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+Totale
Media NDeviazione
std.Numero linfonodi esaminati per pT
NuLymph
9.75 4 8.80810.96 56 7.23912.97 67 6.24215.22 456 6.55815.89 179 8.2477.50 4 4.435
11.00 2 7.07117.71 7 4.68012.00 3 4.58314.80 778 7.122
pT 1234xy2y3y4Totale
Media NDeviazione
std.
Dipende dal patologo...
% of specimens withLymph Nodes Metastases
354245514870
Range
0-270-201-280-341-513-62
Mean Lymph nodes
3.38.19.411.613.619.4
Time Period
1955-19591966-19681978-19801987-19891990-19921993-1995
(Am J Clin Pathol 1996, 106:209-216)
Metastasi linfonodali in relazione al numero dilinfonodi esaminati
Author
Schmitz et al. Cawthorn et al.Rumplet et al.Goldstein et al.Hermanek et al.PickernHerrera et al.Morris et al.
Lymph Nodes(Mean)
10.613.113.919.132395210
Year
19821986199219961988197519872007
Patient with LymphNode Metastases (%)
42,753
50.870
51,85640
38,7
Dipende dalle definizioni...
Evoluzione (?) del sistema TNM negli ultimi 20 anni
TNM4 (1987)N1, N2, N3
TNM5 (1997)Abolizione N3regola dei 3 mm
TNM6 (2002)Abolizione della regola dei 3 mmRegola del „contorno“Definizione di invasione vascolare (V1, V2)
TNM 2002: pN1TNM 1997. pN1
3 mm
TNM 2002: pT3TNM 1997. pN1
Lancet Oncology 2007:651
Chi cerca trova!
Motivazione del patologoDissezione manuale (ripetuta se < 12 LN)Tecnico di patologiaXylolo, Alcol, acido acetico (GEFW), olio di cedro, altre soluzioneBlu di metilene
Probabilità di trovare almenoun linfonodo positivo
1
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 113 14 15 16 17 18 19 20 21
Hernanz F et al. Dis Colon Rectum 1994, 37:373
Il numero magico
1212all
1061317
America Joint Committee of CancerTNM Committee of UICCUK NIH
JassHernanzScott & GraceGoldstein
Diametro LN con metastasiHerrera, 1987: 64 % dei linfonodi positivi < 5 mm
0
10
20
30
40
50
60
< 2mm 2-5 mm 5-10 mm > 10 mm
Diametro linfonodi
Pathologe, 1992
Un esempio...
31 linfonodi1-7 mm di diametroMedia: 2,9 mm2 LN > di 5 mm
Linfonodo sentinella a che puntosiamo?
Non confrontabile con le esperienze fatte con il carcinoma del seno e il melanoma (razionale, tipo di intervento chirurgico, „skipping“)Il significato di metastasi occulte rimane incerto
Immunoistochimica (pN0i+). Circa 13 studi, nessunsignificato prognosticoRT-PCR (pN0mol+). 6 studi dimostrano un chiarosignificato prognostico
Nessuno studio ha considerato il significatopredittivo di metastasi occulte
Nicastri DG et al. Is occult lymph node disease in coorectal cancer patientsclinically significant. J Mol Diagn 2007, 9:563
Colon (Ticino 2003-2008)Numero medio di linfonodi esaminati per anno
NuLymph
13.24 109 7.06314.23 137 7.16214.43 122 7.09314.86 149 6.62415.06 143 6.58516.92 118 7.97314.80 778 7.122
IncYear200320042005200620072008Totale
Media NDeviazione
std.
Colon - Trend of mean number of lymphnodes retrieved
02468
1012141618
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Percentuale dei casi in relazione al numero di linfonodi ritrovati.
Colon 2003-2008 (n=778)65
35
0
10
20
30
40
50
60
70
<12 >=12
Autore Tipo di studio n >12 LN
Baxter, 2005 JNCI: population based 116995 37%Morris 2007 JCO: epidemiologico 7062 45,9%
Numero mediano di linfonodi Colon(12 secondo NYCRIS 2007)
Studio numero pazienti valore mediano
SEER (1988-2000) 82‘896 9
Olanda 2002 308 6
Ticino 2003-08 778 14
Studio epidemiologico
Morris JCO 2007 2‘622 (patologo non dedicato) 94‘440 (patologo dedicato) 12
Percentage of cases with positive lymph nodes - Colon
0
20
40
60
80
100
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Year of diagnosis
Media 2003-2008: 48,3%
Morris JCO 2007: 45,9%
Retto (Ticino 2003-2008)Numero medio di linfonodi esaminati per anno
NuLymph
10.38 37 7.00910.76 34 8.04210.38 61 5.82010.92 51 4.77010.95 42 7.16313.47 32 6.18011.02 257 6.434
IncYear200320042005200620072008Totale
Media NDeviazione
std.
Rectum - Trend of mean number of lymphnodes retrieved
02468
10121416
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Percentage of cases with positive lymph nodes - Rectum
0
20
40
60
80
100
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Year of diagnosis
Media 2003-2008: 33,7%
Numero di linfonodi e sopravvivenza
Morris, JCO 2007
Ma.......Il numero di linfonodi isolati non è correlato alla percentuale di pazienti pN1(Bui L et al. J Surg Oncol 2006, 93:439)
p=0.37
p=0.70
p=0.38
EUROCARE IV Study5-yr Relative Survival in Europe
41.8
50.7 53.6 57.1 57.3 57.9 59.9
010203040506070
Poland UK
Spain
Italy
Netherl
ands
France
Switzerl
and
EUROCARE IV Study5-yr Relative Survival in Switzerland
53.5
59.1 59.2 59.8 60.2 60.7
48
50
52
54
56
58
60
62
ZH GR VS SG GE TI
Conclusioni
Il numero di linfonodi analizzati in Ticino èsuperiore alla media della maggioranza deglistudi pubblicatiNessuna apparente evidenza per una sottostimadello stadio tumoraleNessuna evidenza significativa per unacorrelazione con la sopravvivenzaIl numero di linfonodi riflette la qualità di tutto il „management“ del paziente
Stiamo tutti lavorando bene
ma.....
Si puó sempre fare meglio!
FormazioneAnalisi dei datiDiscussione
Indicatori di qualità
Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)
Indicatori generaliIncidenza per gruppi di etàSopravvivenzaIstotipoLocalizzazzioneGrading% invasione vascolareRadicalitàNumero di linfonodi…ecc
Indicatori diagnostici% pazienti con diagnosi istologica preoperatoria% pazienti operati in urgenza% pazienti con discussione interdisciplinare prima dell’intervento..ecc% pazienti con staging preoperatorio
Indicatori qualità(Progetto del Registro Tumori)
Indicatori di trattamentoTipo di chirurgia% pazienti con carcinoma rettale che ricevono terapia neoadiuvanteComplicanzeDurata ricoveroAltro
Indicatori del pazienteGrado si soddisfazioneQualità di vitaAltro?
GRAZIE