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Sifilide e HIV: implicazioni cliniche pratiche
Alberto MatteelliClinica di Malattie infettive e tropicali
Spedali civili di Brescia
Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008
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1983: 6,291983: 6,29
1999: 0,561999: 0,56
minmin
maxmax
Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100.000
Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT)
Italia (1955-2005)Italia (1955-2005)
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Described Outbreaks of primary & secondary syphilis in European countries
(2000-2002)
AmsterdamAmsterdamLondraLondra
ParigiParigi
SofiSofiaa
OsloOslo
ManchesterManchester
BrightonBrighton
LjubljanaLjubljana
Poulton M, SexTran Dis 2001
Cook PA, 2001; 4: 253-8
Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2-4
Higgins SP Lancet 2000 355: 1466
Dupin N AIDS 2001; 6:814-815
Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13:370-372
Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12:819-22
Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184-186
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Piemonte Valle D'Aosta LombardiaBolzano Trento VenetoFriuli VG Liguria Emilia RomToscana Umbria MarcheLazio Abruzzo MoliseCampania Puglia BasilicataCalabria Sicilia Sardegna
Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999-2005)
321 351 793 1084451 1345Totali per anno
n.
casi Lazio
Lombardia
1403
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Andamenti delle IST curabili in Italia per anno di diagnosi. Sistema
Sorveglianza MST-ISS Rete 2000 (12 centri, 77.662 casi segnalati dal
1991 al 2005)
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UretritUretritii
Sifilide IeIISifilide IeII
Sifilide Sifilide latentelatente
Infezione Infezione ClamidiaClamidia
Infezione Infezione TrichomonasTrichomonas
GonorreaGonorrea
** dati incompleti
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Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità
(Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004)
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1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
casicasi
Eterosessuali
Omosessuali
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Infectious syphilis in high income countries
….. Syphilis in Western Europe and USA is characterised by low level endemicity with concentration among population subgroups with high rate of partner change, poor access to halth services, social marginalisation, or low socio-economic status.
Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244
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• Popolazione: 1905 soggetti• Tempo di analisi: gennaio 2001-luglio 2007• Prevalenza della sifilide nella coorte: 18,6%
(238/1280 soggetti). • Incidenza di sifilide nella coorte: 43,8
casi/1000 persone/anno
Prevalenza ed incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV –
Brescia
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
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Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un incremento del rischio di sieroconversione per sifilide
Parametro OR IC (95%) pSesso (M) 5.2 1.8 – 14.8 0.001Età (≥35 vs <35) 0.9 0.5 – 1.7 0.822Nazionalità(Italia vs altri Paesi) 0.7 0.3 – 1.4 0.368Trasmissione(sessuale vs altre) 2.8 1.2 – 6.7 0.020Trasmissione(omo-bisex vs altre) 6.2 3.3 - 11.7 <0.005
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
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La modalità di trasmissione omo-bisessuale è risultata indipendentemente associata al rischio di sieroconversione per sifilide(HR 4.4, IC 95% 2.3 - 8.3, p< 0,005).
Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di sieroconversione per sifilide
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
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• Popolazione: 1744 soggetti• Tempo di analisi: 1997- 2006• Incidenza di sifilide nella coorte: 23,4 casi/1000
persone/anno• Incremento dell’incidenza negli anni:
11,3 casi/1000 persone/anno nel 1997 21,3 casi/1000 persone/anno nel 1998-2000 27,2 casi/1000 persone/anno dal 2000- 2006
Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46
Incidenza di sifilide in persone con infezione da HIV – Coorte ICONA
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Sifilide terziaria
5-10 anni dopo l’infezione primaria
Manifestazioni superficiali
cutaneo mucose: gomme
ossee e articolari
cardio aortiche
neurologiche
nodulari
tibia a “lama di sciabola”
aneurisma aortico, aortite
paralisi generalizzatatabemeningite cronicaencefalite
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Sifilide oftalmicaSifilide oftalmica
• Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il danno vasculitico
• Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs1%) rispetto all’era pre-HIV
• Il danno oculare non si correla alla conta dei CD4 : la ricostituzione del s.immunitario non è protettiva come per il CMV
• Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale ma non la gravità del danno oculare
• Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e spesso atipico (bilaterale)
• L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo
Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006;119:448.
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Scheld WM, 2002
Neurosifilide: spettro clinico
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Diagnosi sierologica di sifilideDiagnosi sierologica di sifilide
• Test treponemici: – certezza dell’infezione
• Test non treponemici:– stato di attività dell’infezione
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Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide
HIV+ con diagnosi di lue
no
Segni/sintomi di interessamento del SNC
≥1:32 < 1:32
rachicentesi
≥350
Titolo RPR
Stadio sifilide si
Primaria/secondaria/latente precoce
Tardiva/di durata indeterminata
No rachicentesi
CD4+
<350
rachicentesi
rachicentesi
rachicentesi
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Coinfezione e contagiosità
• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV: ulcere come porte d’ingresso
• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale considerato safe-sex
• La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV
• L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature)
*Sadig ST. The effects of early syphilis on CD4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005;81:213-6
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CONCLUSIONICONCLUSIONI
• La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi HIV positivi
• Un intervento sulla microepidemia richiede:– Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target
– Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti HIV positivi
• Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV rispeto al sieronegativo
• L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con infezione d HIV e sifilide è dibattuta