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SIEC
Napoli 16 aprile 2011
Follow-up ecocardiografico in soggetti trattati con chemioterapia:
interrompere? Quando?
Patrizia Piotti & Carlo Materazzo
UO Cardiologia
Fondazione IRCCS - Istituto Nazionale Tumori - Milano
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• I progressi terapeutici in oncologia con l’impiego di
trattamenti combinati di chirurgia, chemioterapia, agenti
biologici e radioterapia hanno prodotto un sensibile
miglioramento dell’aspettativa di vita
• La tossicità cardiovascolare rappresenta tuttavia una
complicanza rilevante durante e dopo il termine del
trattamento ed influenza significativamente morbidità e
mortalità
• Eventi cardiovascolari principale causa di morte non
secondaria alla neoplasia nei Pazienti curati con lunga
sopravvivenza
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Cardiotossicità a lungo termine:
importanza del monitoraggio
• Pochi studi omogenei e di ampie dimensioni
sul follow-up a lungo termine in soggetti asintomatici
• Le > evidenze derivano da osservazioni cliniche prolungate di Pazienti curati per
neoplasie dell’infanzia
malattia di Hodgkin/malattie ematologiche
cancro della mammella
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Danni cardiaci a lungo termine
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Ecocardiografia
Metodica più utilizzata nei Trial e in clinica
per il monitoraggio durante il trattamento e
a distanza dal termine
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Agenti miocardiotossici
ANTRACICLINE
cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente
- disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%)
- scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%)
• insorgenza precoce, in genere entro 1 anno
• insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento
Trastuzumab
tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%)
• Insorgenza precoce, 2- 4 mesi da inizio terapia
• Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
INIBITORI TIROSINO-KINASI
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio
• Insorgenza precoce durante trattamento
• Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine
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Rischio CHF da Antracicline:
dose e tempo di follow-up
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Frequenza di tossicità
miocardica nel Follow- up
Study Disease/
n°PTS
F-up
years CHF
Cardiac
abnormalities
Anthra
c.d. mg/m2
Hausdorf
Br HJ 1988
Various
55 2,1-10,4 0%
32%
ESS 31-656
Lipshultz
NEJM 1991
LLA
115 1-15 5%
57%
FS,ESS 45-550
Steinherz
JAMA1991
Cancer
201 4-20 4,4%
23%
FS
450
mean
Bu’Lock
Br HJ1995
Cancer
226 0,5-1 4,9%
23%
FS 50-750
Pein
BJC 2004
Various
229 0,3-24 10%
39%
FS,FE,ESS 40-600
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Danno miocardico a lungo termine
nell’adulto
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007
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Danni cardiaci
da radioterapia mediastinica
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007
2%
3,9-5,7%
6-15%
3%
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Prevalenza
in funzione del tempo di follow-up
Asymptomatic Cardiac Disease Following Mediastinal Irradiation
Heidenreich et al. JACC Vol. 42, No. 4, 2003
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Incidenza di eventi cardiovascolari
Clinically significant cardiac disease in patients with Hodgkin lymphoma treated with mediastinal irradiation
Shira L. Galper et Al -BLOOD, 13 JANUARY 2011
13
Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 1 (January 1), 2001: 37-43
I. N.T. Milano,Cardiologia
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Valutazione dei danni cardiaci da
chemio/radioterapia in pazienti sopravvissuti
ad una neoplasia trattata in età pediatrica
83 soggetti (58 ♂, 25 ♀) trattati tra ’79 e ’89 per HD
eta’ alla diagnosi (range 2.1-16.5 ) - sopravvivenza >5 anni
3 ABVD + RT Mediastino 25-35 Gy ± 3 ABVD
Dose cumulativa ADM 150/300 mg/m2
Follow-Up (range 20-30 anni)
• Valutazione clinica ed ecocardiografica annuale
• 53 soggetti → Ecocardiogramma a riposo e dopo sforzo
I. N.T. Milano,Cardiologia
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RISULTATI:
eventi cardiovascolari maggiori
IMA e/o rivascolarizzazione: n = 5 (6%)
Sostituzione valvolare: n = 3 (3,6%)
BAV II/III°: n = 2 (2,4%) - PM n = 1
I. N.T. Milano,Cardiologia
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RISULTATI: Ecocardiografia
FE nei limiti della norma, sia a riposo che dopo esercizio
fisico
FE Simpson BASALE 64.7±4.0% SFORZO 74.5±5.8%
In nessun soggetto decremento FE >5% con lo sforzo
In 11 pazienti (20%) incremento FE < 5% con lo sforzo
I. N.T. Milano,Cardiologia
Fibrosi valvola aortica/mitralica 41%
Insufficienza valvolare lieve 32%
Insufficienza valvolare moderata 5,6%
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Conclusioni I
F-Up ecocardiografico:interrompere?quando?
Nei Pazienti trattati in età pediatrica
il follow-up non andrebbe mai interrotto
Timing ( 1-5 anni) in base a fattori di rischio:
• età all’epoca del trattamento
• dose cumulativa ADM
• dose RT mediastino
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Conclusioni II
F-Up ecocardiografico:interrompere?quando?
• In Pazienti trattati con ADM ed RT
mediastinica follow-up prolungato in
relazione al periodo di latenza dei danni
attinici
• In Pazienti curate per neoplasia mammaria
follow-up prolungato forse non necessario
in assenza di danno miocardico entro un
anno dal termine del trattamento
19
grazie per l’attenzione
20
21
22
www.survivorshipguidelines.org
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Piano di prevenzione e
sorveglianza • Follow-up a lungo termine
• Valutazione basale della funzione cardiaca
• Modificazione degli stili di vita ( cessazione fumo, esercizio fisico regolare)
• Controllo pressione arteriosa
• Controllo diabete
• Valutazione regolare del profilo lipidico
• Trattamento precoce celle anormalità del profilo lipidico
• Riduzione BMI
• Riconoscimento precoce della cardiotossicità
• Profilo genomico
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• La sorveglianza clinica ed il monitoraggio
della funzione cardiaca sono tuttora
strategie insostituibili per diagnosi e
prevenzione della progressione della
disfunzione cardiaca
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dose cumulativa
Doxorubicina 500-550 mg/m2 4-7%
Epirubicina 999 mg/m2 10%
Mitoxantrone 160 mg/m2 5%
Paclitaxel Dosi convenzionali 5-15%
Docetaxel Dosi convenzionali 2.3-8%
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Trastuzumab
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Agenti miocardiotossici
ANTRACICLINE
cardiomiopatia degenerativa dose-dipendente
- disfunzione ventricolare sinistra subclinica e asintomatica (4-7%)
- scompenso cardiaco congestizio (1,6-5%)
• insorgenza precoce, in genere entro 1 anno
• insorgenza tardiva, oltre 1 anno dal termine del trattamento
TAXANI
• A breve termine aumento di tossicità in schemi di trattamento combinati con Antracicline (5%)
• Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
Trastuzumab
tossicità miocardica non dose-correlata, solitamente reversibile
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio (2-7%)
• Insorgenza precoce, 2- 4 mesi da inizio terapia
• Non evidenza di cardiotossicità a lungo termine
INIBITORI TIROSINO-KINASI
- disfunzione ventricolare sinistra /scompenso cardiaco congestizio
• Insorgenza precoce durante trattamento
• Mancanza dati cardiotossicità a lungo termine
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Fattori correlati con rischio di
tossicità miocardica
• eta’
• sesso femminile
• dose cumulativa Antracicline ≥ 300mg/m2
• radioterapia area cardio-mediastinica
• associazioni farmacologiche
• epoca storica del trattamento
• predisposizione genetica
• lunghezza follow-up
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Danno miocardico da Antracicline
Ipotesi fisiopatologica di Lipshultz:
• ↓ contrattilità
• ↑afterload da ↓ massa ventricolare sinistra
e spessore parietale
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Test provocativi
Stimolazione inotropa da esercizio fisico o
farmacologica (low-dose Dobutamina) è in grado di
smascherare fini e precoci deficit funzionali
non evidenziabili a riposo:
↓ ispessimento della parete posteriore
↓ AF ed ↑ Stress Telesistolico
AF normale a riposo:
↑ con lo sforzo nei normali, ≠ nei trattati
↓ FE,↓ FE picco e ↓ RC negli adulti
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Valvulopatie: periodo di latenza
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Danno miocardico a lungo termine:
confronto tra schemi terapeutici
Long-term toxic effects of adjuvant chemotherapy in breast cancer. Annals of Oncology Advance Access published February 2, 2011 H. A. Azim Jr1, E. de Azambuja1, M. Colozza2, J. Bines3 & M. J. Piccart1*
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Radioterapia tecniche moderne
American Society of Clinical Oncology :
Clinical Evidence Review on the Ongoing Care of Adult Cancer Survivors: Cardiac and Pulmonary Late Effects
Joseph R. CarverJ Clin Oncol 25:3991-4008.2007