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Envíe su Fformulario Completado al Departamento de Recursos Humanos Form: 07/01/2020

Nombre del solicitante

Primero Medio último

Dirección Calle Unidad de apartamento #

Ciudad Estado Código postal

Teléfono1: ________________________________________ Teléfono 2:

Email: Puesto de Trabajo Puesto(s) que solicita

¿Qué días y horas está disponible para trabajar?

¿Puedes trabajar los fines de semana? SI NO ¿Estás disponible para trabajar horas extras? SI NO

¿Tienes amigos, familiares o conocidos que trabajan para la empresa? SI NO

En caso afirmativo, ¿nombre y relación del estado?

Si es contratado, ¿tiene su propio transporte hacia / desde el trabajo? SI NO

Si es contratado, ¿podría presentar una prueba de su elegibilidad para trabajar en los Estados Unidos? SI NO

Si es contratado, ¿está dispuesto a someterse y aprobar una prueba de sustancia controlada? SI NO

¿Eres capaz de realizar las funciones esenciales o el trabajo para el que estás postulando, ya sea con / sin ajustes

razonables? SI NO

Si no, describa las funciones que no se pueden realizar:

(Nota: la empresa cumple con la ADA y considera medidas de acomodación razonables que pueden ser necesarias para que los solicitantes / empleados elegibles realicen funciones esenciales. Es posible que un empleado pueda ser evaluado en habilidad / agilidad y esté sujeto a un examen médico realizado por un profesional médico)

Educación, Entrenamiento y Experiencia

Nombre de Escuela:

Dirección de Escuela:

Número de Años Completados ¿Te Graduaste? YES NO Grado / Diploma Obtenido:

Historial de trabajo

Nombre del Empleador: TELÉFONO: Fechas de Empleo:

Deberes Laborales:

Razón para irse: ............................................................................................ Nombre del Supervisor:

Nombre del Empleador: TELÉFONO: Fechas de Empleo:

Deberes Laborales:

Razón para irse: ............................................................................................ Nombre del Supervisor:


Referencias de Trabajo:

Nombre: Teléfono: Email:



Descargo de responsabilidad y firma:

Certifico que mis respuestas son verdaderas y completas a lo mejor de mi conocimiento.

Si esta solicitud conduce al empleo, entiendo que la información falsa o engañosa en mi solicitud o

entrevista puede resultar en mi liberación.

Firma: Fecha:


Acuerdo de Empleo

SÓLO PARA USO DE OFICINA

Nombre del Cliente: Identificación del cliente:

Dirección del Cliente:


Número de Teléfono del Cliente: Número Alternativo:

Fecha de inicio: Código W/C: Tarifas(s) Paga:

Tasa(s) por: Tasa(s) de Horas Extras de Pago: Día de Pago Regular:

SOLICITANTES COMPLETOS A CONTINUACIÓN Veterano militar: SI NO Subsidios:

El nombre del solicitante: Seguridad Social:

Domicilio del solicitante: Ciudad Estado Código postal

Número de teléfono del solicitante: Número alternativo:

En caso de emergencia, por favor notifique:

nombre del contacto de emergencia: Relación:

Número de teléfono de contacto de emergencia:

Información del Informe EEO-1

La siguiente información se refiere a los informes federales EEO-1 aplicables. La información recibida no se utilizará de ninguna manera para evaluar al empleado.

Marque Uno a Continuación::

Masculino: Hembra:

Blanco: Negro: Hispano: Isleño Asiático o del Pacífico: Indio Americano:

Hawaiano Nativo: Otro: Dos o Mas Carreras:

Estado Civil: Casado: Casado (retener una tasa única más alta): Soltero:

Empleado Inicial Aquí:


Bienvenido a All The Right Connections (Aquí después de UAII The Right Connections "). La compañía para la cual emite sus

cheques de pago, procesa su fin de año, W2 y para ofrecer una variedad de beneficios de empleado para su consideración.

Bajo este acuerdo, usted será considerado un empleado de All The Right Connections. Toda la información contenida en el

acuerdo de empleo es importante para su empleo con All The Right Connections. Se deben completar todos los espacios

en blanco y debe firmar el acuerdo, incluidos los 19 y W4. Una copia de su La seguridad social se solicita a efectos del

impuesto laboral.

Verifique lo siguiente:

Oficial o Gerente Técnico Trabajador artesanal Profesional Oficina (clerical) Obrero

Operativos Trabajador de Servicio

Empleo a Voluntad: Yo, el empleado abajo firmante, en consideración de mi contratación por parte de All The Right Connections como empleado a voluntad de All The Right Connection, reconozco y acepto lo siguiente: He sido contratado como empleado a voluntad de All The Right Connections que es una compañía de personal y no existe ningún contrato de trabajo entre mí y el cliente al que he sido asignado, ni entre All The Right Connections y yo. Entiendo y acepto que All The Right Connections o yo podemos terminar nuestra relación laboral en cualquier momento, ya que soy un empleado a voluntad. También acepto que pueda ser asignado a una compañía afiliada a All The Right Connections y ser empleado por dicha compañía en cualquier momento a la sola y completa discreción de All The Right Connections y sin mi consentimiento o acuerdo. También acepto que, si bien soy un empleado con personal de All The Right Connections, si All The Right Connections no recibe el pago del cliente por los servicios que realizo como empleado del personal, All The Right Connections aún me pagará la tarifa de pago regular por hora si soy un empleado no exento y debo pagar mi salario completo si soy un empleado exento, incluso si All the Right Connections no es pagado por el cliente al que estoy asignado. He sido informado y estoy de acuerdo en que si mi asignación con All The Right Connections dentro de las setenta y dos (72) horas para una posible reasignación y que el desempleo esté cubierto por los estatutos estatales de compensación de trabajadores, y para evitar eludir dichos estatutos que puedan resultar de pleitos herby renuncia y libera para siempre cualquier derecho que pueda tener para presentar reclamos para entablar demandas contra cualquier cliente o clientes de All The Right Connections o contra All The Right Connections por daños y perjuicios basados en lesiones que están cubiertas por dichos estatutos de compensación laboral. Cliente Empresa Políticas de Licencia Pagada y Otros Beneficios. En el caso de que la Compañía Cliente mantenga una política que brinde beneficios de licencia pagada, como vacaciones, licencia por enfermedad, toma de fuerza o indemnización por despido, la compañía cliente es la única responsable de pagar los beneficios acumulados bajo dichas políticas durante el empleo y al momento de la terminación. All The Right Connections no proporciona, y no tiene una política que proporcione vacaciones y otros beneficios de vacaciones pagas. En la medida en que los beneficios de vacaciones pagadas se paguen a través de la nómina de All The Right Connections para el empleado, es únicamente como un servicio de nómina en nombre de la empresa cliente. Del mismo modo, en la medida en que la empresa cliente brinde otros beneficios de conformidad con las políticas en las que All The Right Connections no sea parte, como opciones sobre acciones, bonos, participación en las ganancias, beneficios de jubilación, etc., la empresa cliente es la única responsable de proporcionar los beneficios prescritos por esas políticas.

Asignación.

Si la empresa cliente se declara en bancarrota, el empleado transferirá a All The Right Connections todos sus derechos

como empleado a efectos de pago de salarios e impuestos de nómina aplicables. Por este derecho, All The Right

Connections compensará al Empleado con una prima adicional del cinco por ciento (5%), sobre esos montos que All

The Right Connections recibe del cliente como resultado de la asignación de los derechos del Empleado.



Políticas y Beneficios.

El Empleado acepta cumplir con las políticas de All The Right Connections, incluidas, entre otras, las políticas contenidas en cualquier manual del Empleado aplicable. El empleado entiende que la elegibilidad y la cobertura de los beneficios de All The Right Connections están controladas por los términos y condiciones de los Documentos del Plan aplicables. Arbitraje: All The Right Connections promueve un sistema voluntario de resolución alternativa de disputas que utiliza un arbitraje vinculante para resolver todas las disputas que puedan surgir fuera del contexto laboral.

Autorizacion Medica. Por la presente, autorizo la divulgación de todos y cada uno de los registros médicos, profesionales y psicológicos del

hospital y otra información relacionada con mi Reclamación por lesiones, enfermedades o compensación de

trabajadores (en lo sucesivo, "Información médica") a All The Right Connections; sus empleados, agentes y

representantes autorizados. Por la presente, permito que All The Right Connections revise y obtenga copias de toda

la información médica y que discuta la información médica pertinente con profesionales involucrados en mi

tratamiento de atención médica. Por lo tanto, otorgue a All The Right Connections permiso para divulgar la

información médica a proveedores de atención médica, administradores externos, tribunales federales o estatales,

juntas de compensación para trabajadores, aseguradoras de empleadores y cualquier otra parte que pueda estar

involucrada en mi reclamo, tratamiento o rehabilitación vocacional, o como lo exige la ley. Además, de conformidad

con la Sección 1395y del Título 42, los transportistas deben compartir la Información médica de los reclamantes para

permitir que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, anteriormente conocidos como Administración de

Financiamiento de Atención Médica (CMS), determinen la elegibilidad para los beneficios. Por lo tanto, otorgo a All

The Right Connections Workforce permiso para discutir, divulgar y divulgar cualquier información médica con o a

CMS en relación con mi reclamo. Por la presente libero a All The Right Connections de cualquier responsabilidad o

pérdida debido a la divulgación de información médica. Entiendo que toda la información divulgada se tratará de

manera confidencial y de conformidad con todas las leyes aplicables. También entiendo que esta autorización

permanecerá vigente hasta el cierre del archivo de reclamo. Certifico que esta autorización se ha realizado.

voluntariamente y que la información aquí proporcionada es precisa según mi leal saber y entender. Una fotocopia

de esta autorización tendrá la misma validez que la original.

Pautas y Procedimientos de Accidentes / Lesiones 1. Todas las lesiones deben informarse primero a su supervisor inmediato, quien luego informará el incidente al

Departamento de Compensación de Trabajadores de All The Right Connections antes de que se otorgue la

autorización para recibir tratamiento médico. Excepción; situaciones de emergencia o si la lesión ocurre después

de horas y / o los fines de semana.

2. Se requiere un examen de drogas dentro de las 24 horas para todas las lesiones. De acuerdo con la ley estatal,

un resultado positivo alivia a All The Right Connections y sus aseguradoras de cualquier responsabilidad por los

gastos médicos incurridos en relación con su lesión. La negativa a someterse a una prueba de drogas tendrá las

mismas consecuencias que un resultado positivo de la prueba de drogas . Si un empleado da positivo en una

prueba de drogas posterior al accidente, será despedido por violación de la política de abuso de sustancias de

la compañía, y se negarán los beneficios de compensación laboral y / o las facturas médicas incurridas por el

empleado.



3. Se requiere que el empleado informe al médico o centro médico que hay trabajo liviano disponible. Se requerirá

que el Empleado trabaje de manera ligera según las instrucciones del medico.

4. Se requiere que los empleados envíen toda la información médica asociada con el lugar de trabajo Lesión /

enfermedad (informe del estado de trabajo del médico, registros médicos, etc.) dentro de las 24 horas

5. Se requiere que los empleados completen un informe de Accidente / Lesión del Empleado dentro de las 24 horas

posteriores a la lesión / enfermedad.

MPN (Confirmación de la Red de Proveedores Médicos He recibido la MPN (Red de proveedores médicos). Reconozco que mi empleador ha publicado las listas de proveedores de la MPN. Reconozco que si no completo los formularios de inscripción y se los devuelvo a mi empleador dentro de los 30 días, mi empleador me inscribirá en la MPN. Reconozco que esta carta se refiere solo a la compensación laboral. Este no es un plan de salud. Esto se aplica solo a lesiones relacionadas con el trabajo o enfermedades relacionadas con el trabajo.

Substance Abuse Policy Cualquier empleado en propiedad de la empresa que posea, venda, reciba o se determine que tiene niveles medibles de cualquier droga ilegal o suficiente alcohol para perjudicar el rendimiento en su sangre u orina, estará sujeto a un despido inmediato y en situaciones apropiadas. , remitido a las autoridades policiales. Consulte su Manual del empleado con respecto a los procedimientos aplicables a los medicamentos recetados. Periódicamente, representantes de la empresa autorizados realizarán inspecciones no anunciadas de personas que ingresen o salgan de los sitios de trabajo de la compañía. La entrada a la propiedad de la empresa se considera como consentimiento para una inspección de una persona, casillero, vehículo o cualquier otro efecto personal. All The Right Connections también se reserva el derecho de exigir a los empleados que realicen pruebas de drogas o alcohol ilegales o controladas, en base a sospechas razonables, y yo, como empleado, acepto específicamente las pruebas de drogas posteriores al accidente en cualquier situación donde la ley lo permita. Deducciones Al inicializar esta página a continuación y firmar este formulario de acuerdo de empleo, autorizo deducciones,

cuando corresponda, de mi cheque de pago por herramientas, uniformes, seguro médico, errores en la nómina,

embargos, pagos en exceso, tarifas bancarias por detener el pago de un cheque perdido o dañado , y cualquier otra

deducción relacionada con el trabajo. Estoy de acuerdo en que si debo dejar o ser despedido del empleo en la

empresa cliente mencionada All The Right Connections antes de que se pague el monto total, cualquier ganancia

sobre el salario mínimo se aplicará a mi préstamo de deducción. El monto deducido de mi último cheque de pago

puede ser mayor que el monto que se muestra para cada cheque de pago de acuerdo con la legislación laboral

aplicable.

Acuerdo de Exención del Período de Comidas de Seis Horas

Por la presente, acepto, por mutuo consentimiento del empleador y el empleado, renunciar a mi período de comida

requerido cuando un período de trabajo de no más de seis (6) horas completará el día de trabajo, según lo definido

por la Comisión de Bienestar Industrial del Estado de California Orden, Sección 11 (A)

Reconocimiento de la Política de Períodos de Comida y Descanso Esta política detalla la política y el proceso del período de comida y descanso para los empleados no exentos en

California. De conformidad con la ley de California, los empleados que trabajan más de cinco (5) horas recibirán

al menos un período completo de comida de treinta (30) minutos. Este período de comida comenzará a más

tardar a la quinta hora de trabajo. Además, los empleados que trabajan más de diez: (10) horas en un día laboral

recibirán un segundo período de comida de treinta (30) minutos. Este segundo período de comida debe tomarse

antes del final de la décima hora de trabajo. Los períodos de comida no se pueden tomar al comienzo o al final

de los turnos.



Los empleados serán relevados de todos sus deberes durante los períodos de comida y pueden no trabajar durante este tiempo. El período de comida de un empleado no se considerará "de servicio" y no se contará como tiempo trabajado. A los empleados se les proporcionarán períodos de descanso pagados de diez (10) minutos a los empleados por cada cuatro (4) horas trabajadas o fracción mayor de las mismas, a menos que el empleado trabaje menos de tres horas y media en un día. Un supervisor informará a los empleados cuándo tomarán sus períodos de descanso: siempre que sea posible, los empleados deben poder tomar sus descansos cerca de la mitad de cada período de trabajo de cuatro horas. Los empleados no pueden acumular períodos de descanso o usar períodos de descanso como base para comenzar a trabajar tarde, dejar su turno asignado temprano o extender un período de comida. Debido a que los descansos son pagados, los empleados no deben esperar para ellos. Esta política de comida y descanso se aplica en todo momento durante su empleo; incluso durante la asignación de trabajo en cualquier empresa cliente en California. Por la presente certifico que entiendo completamente esta política y proceso con respecto a los períodos de comida y descanso y que cumpliré con estas reglas. Si me pierdo o no puedo tomar una comida o un período de descanso, acepto notificar a mi sucursal local dentro de las veinticuatro (24) horas para que mi empleador pueda investigar y tomar las medidas correctivas apropiadas.

Política de Prevención de Represalias y Discriminación por Acoso.

Denuncia de acoso o discriminación. Si cree que ha sido objeto o ha sido testigo de cualquier acoso ilegal,

discriminación o represalia, debe informar inmediatamente dicha conducta a su supervisor. Si no se siente

cómodo al informar el acoso o la discriminación a su supervisor, debe informar el acoso o la discriminación

al empleado de recursos humanos de All The Right Connections. Además, si un empleado observa acoso o

discriminación por parte de otro empleado, supervisor, gerente o no empleado, el empleado debe informar

inmediatamente el incidente al Departamento de Recursos Humanos. La notificación de los empleados a All

The Right Connections es esencial para hacer cumplir esta política. Los empleados pueden estar seguros de

que no serán penalizados de ninguna manera por informar un problema de acoso o discriminación. Es ilegal

que los empleadores tomen represalias contra los empleados que se oponen a las prácticas prohibidas por la

Ley de Empleo y Vivienda Justa de California ("FEHA"), o que presenten quejas o de otra manera participen

en una investigación, procedimiento o audiencia realizada por el Departamento de Empleo Justo de California

y vivienda ("FEHC"). Del mismo modo, All The Right Connections prohíbe a los empleados obstaculizar sus

investigaciones internas o su procedimiento de queja interna. Todas las quejas de acoso ilegal o

discriminación que se informan a la gerencia o al Departamento de Recursos Humanos serán investigadas lo

antes posible a través de una investigación justa y exhaustiva por un Representante imparcial calificado de

All The Right Connections. All The Right Connections llevará a cabo su investigación de manera que

proporcione a todas las partes el debido proceso y las conclusiones razonables que se basan en la evidencia

recopilada, incluso mediante la documentación y el seguimiento de su investigación. Se tomarán medidas

correctivas cuando estén justificadas y en función de la evidencia documentada. Los supervisores y / o

gerentes que presencian acoso, discriminación o represalia, o que reciben informes de acoso, discriminación

o represalia, deben informar de inmediato dicha conducta al Departamento de Recursos Humanos. De lo

contrario, los supervisores y / o gerentes pueden resultar en medidas disciplinarias. Las violaciones de esta

política someterán a un individuo a medidas disciplinarias, que pueden incluir la terminación inmediata.

Además, según la ley de California, los empleados pueden ser considerados personalmente responsables de

acoso que viole la FEHA. Represalias prohibidas. All The Right Connections prohíbe las represalias contra

quienes denuncian, se oponen o participan en una investigación de presuntas violaciones de esta política.

Participar en una investigación de presuntas irregularidades en el lugar de trabajo incluye:

1. Presentar una queja ante una agencia administrativa o de cumplimiento federal o estatal.

2. Participar o cooperar con una agencia de cumplimiento federal o estatal que está llevando a cabo una investigación

de la compañía con respecto a una supuesta actividad ilegal.



3. Testificar como parte, testigo o acusado en relación con una supuesta actividad ilegal.

4. Asociarse con otro empleado que participa en cualquiera de estas actividades,

5. Hacer o presentar una queja interna con la compañía con respecto a una supuesta actividad ilegal.

6. Proporcionar un aviso informal a la compañía con respecto a una supuesta actividad ilegal.

All The Right Connections prohíbe estrictamente cualquier acción adversa o represalia contra un empleado por

participar en una investigación de presunta violación de esta política. Si un empleado siente que se está

tomando represalias contra él, debe contactarse inmediatamente con el Empleado de Recursos Humanos de All

The Right Connections. Además, si un empleado observa represalias por parte de otro empleado, supervisor,

gerente o no empleado, debe informar inmediatamente el incidente a las personas mencionadas anteriormente.

Cualquier empleado que se considere responsable de violar esta política estará sujeto a medidas disciplinarias

apropiadas, que pueden incluir el despido. Además, cualquier empleado, supervisor o gerente que apruebe o

ignore posibles violaciones de esta política estará sujeto a medidas disciplinarias apropiadas, que pueden incluir

el despido.



Marque una de las casillas de elementos junto a la opción en la que desea designar a continuación: Deseo inscribirme en el programa MPN (Red de Proveedores Médicos) para mi atención médica por

cualquier lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, he recibido información sobre la Organización de Atención Médica ofrecida por mi empleador y deseo inscribirme en la MPN (Red de Proveedores Médicos) Programa

NO quiero inscribirme en la MPN. Quiero que mi médico personal, quiropráctico personal o acupunturista

personal me traten por cualquier lesión o enfermedad relacionada. Mi médico personal, quiropráctico personal o acupunturista personal es:

(escriba el nombre y la dirección de su médico personal, quiropráctico personal o acupunturista personal)

Nombre de los doctores: Número de teléfono:

Habla a:


No quiero inscribirme en la MPN o designar un médico personal, quiropráctico personal o acupunturista personal para que me atienda por cualquier lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Entiendo que mi empleador me inscribirá en el programa MPN (Red de Proveedores Médicos) para el tratamiento de cualquier lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.

INFORMACIÓN DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES:

Aseguradora:

Habla a:

Número de teléfono: Número de póliza:

Este formulario de Acuerdo de Empleo cumple con la ley LC2810.5 laboral

AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, RECONOZCO EL RECIBO DE LA INFORMACIÓN DE MI EMPLEADOR, LA INFORMACIÓN DE MI SALARIO, UNA COPIA DE ESTE ACUERDO DEL EMPLEADO, EL RECIBO DEL ACOSO, LA POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE DISCRIMINACIÓN Y RETALIACIÓN, Y LA INFORMACIÓN DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES DE MI EMPLEADOR. AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, TAMBIÉN ACEPTA LOS TÉRMINOS DE ESTE EMPLEO. FORMULARIO DE ACUERDO, RECONOCE QUE ENTIENDO Y ACEPTO CUMPLIR CON LA POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE ACOSO, DISCRIMINACIÓN Y RETALIACIÓN, Y CONFIRMAR QUE TODA LA INFORMACIÓN DE MI PERSONAL Y EMPLEO ES EXACTA Y CORRECTA: (IMPRIMIR NOMBRE del Representante de Empleados) IMPRIMIR NOMBRE del Empleado

(FIRMA del representante del empleado) (FIRMA del empleado) (Fecha proporcionada al empleado y firmado (Fecha de recepción por el empleado y firmado por el por el representante) empleado)


CONSENTIMIENTO PARA LA PRUEBA DE DROGAS Y / O ALCOHOL PARA EMPLEADOS Entiendo que someterse a un examen de detección de drogas y / o alcohol después de una lesión es una

condición de empleo con este empleador. Entiendo que si mis resultados de la prueba se confirman positivos o

me niego a hacer la prueba, estaré sujeto a la acción disciplinaria de la compañía; incluida una posible descarga,

entiendo que una muestra manipulada o adulterada se considerará una negativa a la prueba, lo que dará como

resultado una posible descarga.

Por la presente doy mi consentimiento para divulgar los resultados de mi análisis de sangre o de orina a la (s)

persona (s) o departamento (s) o al agente especificado de mi empleador; Incluyendo la Compañía de Seguro

de Compensación para Trabajadores de mi empleador, con el propósito de determinar la presencia de alcohol

y / u otras drogas en mi cuerpo durante la duración de mi empleo.

Entiendo que si me lesiono durante el curso y el alcance de mi empleo y obtengo un resultado positivo por la

presencia de alcohol y / o drogas, puedo perder mi elegibilidad para recibir beneficios médicos y de

indemnización. También entiendo que un rechazo a la prueba, una muestra manipulada o adulterada bajo esta

circunstancia también puede resultar en la pérdida de mi elegibilidad para beneficios médicos y de

indemnización y acción inmediata. incluyendo posible descarga

Al firmar este formulario, por la presente entrego a la Compañía y / o al Oficial de Revisión Médica de la

Compañía los resultados de las pruebas a las que he dado mi consentimiento, además autorizo a la Compañía a

discutir los resultados con el personal médico / médico que recoge la muestra, la instalación de prueba, sus

directores, funcionarios, agentes y empleados responsables de administrar la (s) prueba (s) mencionada (s) o

evaluar los resultados de la misma y cualquiera de ellos en este documento. También autorizo a la Compañía a

discutir los resultados con sus asesores legales y a utilizar los resultados de las pruebas como defensa ante

cualquier acción legal de la que soy parte.

Además, libero cualquier instalación de prueba o cualquier médico que me haya evaluado de cualquier

responsabilidad derivada de la divulgación de todos y cada uno de los resultados, informes escritos, registros

médicos y datos relacionados con mi (s) prueba (s) a la vestimenta adecuada de los Empleadores. Acepto que

los resultados se divulguen a la Compañía y / o al oficial de Revisión Médica de la Compañía.

Firma del Empleado o Solicitante Nombre Impreso Fecha

(Padre o tutor si el empleado es menor de edad)

Empleado o Solicitante SS # Testigo Fecha

OR

I hereby refuse to consent to submit testing for the presence of drugs and/or alcohol.

Empleado o Solicitante SS # Nombre Impreso Fecha

(Padre o tutor si el empleado es menor de edad)

Empleado o Solicitante SS # Testigo Fecha


AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO AUTOMÁTICO DE NÓMINA

Autorización para depósito directo - Formulario del empleado Esto autoriza a All The Right Connections / Diamond PEO (la "Compañía") a enviar entradas de crédito (y entradas de débito y ajuste apropiadas), electrónicamente o por cualquier otro método comercialmente aceptado, a mi (nuestra) cuenta (s) que se indican a continuación y para otras cuentas que yo (nosotros) identifiquemos en el futuro (la "Cuenta"). Esto autoriza a la institución financiera que posee la Cuenta a publicar todas esas entradas. Tipo de Cuenta # 1 (marque uno): Comprobación Ahorros Nombre del Banco del Empleado: Empleado SS #: # De Enrutamiento Bancario: # de cuenta: Esta autorización entrará en vigencia hasta que la Compañía reciba un aviso de rescisión por escrito de mi parte y tenga una oportunidad razonable de actuar en consecuencia.

Firma del Empleado o Solicitante Nombre Impreso Fecha

IMPORTANTE: Este documento debe ser firmado por los empleados que solicitan el depósito automático de cheques de

pago y el empleador debe conservarlo en el archivo. Los empleados deben adjuntar un cheque anulado para cada una de

sus cuentas para ayudar a verificar sus números de cuenta y números de ruta bancaria.

* SI LOS FONDOS SE DEPOSITAN EN SU CUENTA POR ERROR (SOBREPAGO O PAGO POR HORAS NO TRABAJADAS), ES

RESPONSABLE DE DEVOLVER LOS FONDOS A A.R.C. / Diamante PEO DENTRO DE 24 HORAS. SI LOS FONDOS NO SON

DEVUELTOS Todas las conexiones correctas / Diamond PEO PERSONARÁ ACCIONES LEGALES.

935 S. Mt. Vernon Ave Ste 105 Colton, CA 92324

Formulario W-4(SP)

2020

Certificado de Retenciones del Empleado

Department of the Treasury Internal Revenue Service

▶ Complete el Formulario W-4(SP) para que su empleador pueda retener la cantidad correcta del impuesto federal sobre los ingresos de su paga.

▶ Entregue el Formulario W-4(SP) a su empleador. ▶ La cantidad de la retención de impuestos está sujeta a revisión por el IRS.

OMB No. 1545-0074

Paso 1:

Anote su información personal

(a) Su primer nombre e inicial del segundo Apellido

Dirección (número de casa y calle o ruta rural)

Ciudad o pueblo, estado y código postal (ZIP)

(b) Su número de Seguro Social

▶ ¿Coincide su nombre completo y su número de Seguro Social con la información en su tarjeta? De no ser así, para asegurarse de que se le acrediten sus ganancias, comuníquese con la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) al 800-772-1213 o acceda a www.ssa.gov/espanol.

(c) Soltero o Casado que presenta una declaración por separado

Casado que presenta una declaración conjunta (o Viudo que reúne los requisitos)

Cabeza de familia (Marque solamente si no está casado y pagó más de la mitad del costo de mantener una vivienda para usted y una persona calificada).

Complete los Pasos 2 a 4 SOLAMENTE si le aplican a usted; de lo contrario, siga al Paso 5. Vea la página 2 para obtener más información sobre cada paso, saber quién puede reclamar la exención de la retención, saber cuándo utilizar el estimador de retención de impuestos en línea y conocer acerca de su privacidad.

Paso 2:

Personas con múltiples empleos o con cónyuges que trabajan

Complete este paso si (1) tiene más de un trabajo a la vez o (2) está casado y presenta una declaración conjunta y su cónyuge también trabaja. La cantidad correcta de retención depende de los ingresos obtenidos de todos los empleos.

Tome solo una de las siguientes opciones:(a)

Utilice el estimador de retención de impuestos en www.irs.gov/W4AppSP para calcular su retención con la mayor precisión en este paso (y los Pasos 3 a 4) o

(b) Utilice la Hoja de Trabajo para Múltiples Empleos en la página 3 y anote el resultado en el Paso 4(c) para calcular una retención aproximada o

(c)

Marque este recuadro si solo hay dos empleos en total. Haga lo mismo en el Formulario W-4(SP) para el otro empleo. Esta opción es precisa para empleos con una paga similar; de lo contrario, se le pueden retener más impuestos de lo necesario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶

CONSEJO: Para un resultado preciso, entregue un Formulario W-4(SP) de 2020 en todos los otros empleos. Si usted y/o su cónyuge tienen ingresos de trabajo por cuenta propia, incluidos los ingresos como contratista independiente, utilice el estimador de retención de impuestos.

Complete los Pasos 3 a 4(b) en el Formulario W-4(SP) para solo uno de sus empleos. Deje esas líneas en blanco para los otros empleos. (Su cálculo de la retención será más preciso si completa los Pasos 3 a 4(b) en el Formulario W-4(SP) para el empleo que le paga el salario más alto).

Paso 3:

Reclamación de dependientes

Si su ingreso va a ser $200,000 o menos ($400,000 o menos si es casado que presenta una declaración conjunta):

Multiplique la cantidad de hijos calificados menores de 17 años por $2,000 . . . . . . . . . . . . . . . . . ▶ $Multiplique el número de otros dependientes por $500 . . ▶ $

Sume las cantidades anteriores y anote el total aquí . . . . . . . . . . . . 3 $

Paso 4 (opcional):

Otros ajustes

(a)

Otros ingresos (no incluya los ingresos de ningún empleo). Si desea que se le retengan impuestos por otros ingresos que espera este año que no tendrán retenciones, anote aquí la cantidad de los otros ingresos. Esto puede incluir intereses, dividendos e ingresos por jubilación . . . . . . . . . . . . . 4(a) $

(b)

Deducciones. Si espera reclamar deducciones diferentes a la deducción estándar y desea reducir su retención, utilice la Hoja de Trabajo para Deducciones en la página 3 y anote el resultado aquí . . . . . . . . . . . . . . . . . 4(b) $

(c) Retención adicional. Anote todo impuesto adicional que desee que se le retenga en cada período de pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4(c) $

Paso 5:

Firme aquí

Bajo pena de perjurio, declaro haber examinado este certificado y que, a mi leal saber y entender, es verídico, correcto y completo.

▲

Firma del empleado (Este formulario no es válido a menos que usted lo firme).

▲

Fecha

Para uso exclusivo del empleador

Nombre y dirección del empleador Primera fecha de empleo

Número de identificación del empleador (EIN)

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 3.

Cat. No. 38923Y Formulario W-4(SP) (2020)

Formulario W-4(SP) (2020) Página 2

Instrucciones GeneralesAcontecimientos FuturosSi desea informarse sobre los acontecimientos relacionados con el Formulario W-4(SP), como legislación tributaria promulgada después de que éste ha sido publicado, visite www.irs.gov/FormW4SP.

Propósito del FormularioComplete el Formulario W-4(SP) para que su empleador pueda retener la cantidad correcta del impuesto federal sobre los ingresos de su paga. Si no se le retiene una cantidad suficiente, por lo general, adeudará impuestos cuando presente su declaración de impuestos y puede estar sujeto a una multa. Si se le retiene demasiado, por lo general, recibirá un reembolso. Complete un Formulario W-4(SP) nuevo cuando cambios a su situación personal o financiera modificaran las entradas en el formulario. Para obtener más información sobre la retención y cuándo presentar un Formulario W-4(SP) nuevo, vea la Publicación 505, Tax Withholding and Estimated Tax (Retención de impuestos e impuesto estimado), en inglés.

Exención de la retención. Puede reclamar la exención de la retención para 2020 si ambas situaciones a continuación le corresponden: para 2019 usted no tenía obligación tributaria federal y para 2020 usted espera no tener obligación tributaria federal. Usted no adeudó ningún impuesto federal sobre los ingresos en 2019 si (1) su impuesto total en la línea 16 de su Formulario 1040 o 1040-SR de 2019 es cero (o si la línea 16 es menor que la suma de las líneas 18a, 18b y 18c) o (2) no estaba obligado a presentar una declaración de impuestos porque su ingreso estaba por debajo del umbral de presentación para su estado civil para efectos de la declaración correcto. Si reclama una exención, no se le retendrá ningún impuesto sobre los ingresos de su cheque de paga y puede estar sujeto a impuestos y multas cuando presente su declaración de impuestos de 2020. Para reclamar la exención de la retención, certifique que cumple con ambas condiciones anteriores escribiendo “Exempt” (Exento) en el Formulario W-4(SP) en el espacio debajo del Paso 4(c). Luego, complete los Pasos 1(a), 1(b) y 5. No complete ningún otro paso en el Formulario W-4(SP). Si reclama una exención de la retención, deberá presentar un Formulario W-4(SP) nuevo antes del 16 de febrero de 2021.

Su privacidad. Si prefiere limitar la información proporcionada en los Pasos 2 a 4, utilice el estimador de retención de impuestos en línea, el cual también aumentará la precisión.

Como alternativa al estimador de retención de impuestos: si le preocupa divulgar su información en el Paso 2(c), puede escoger el Paso 2(b); si le preocupa divulgar su información en el Paso 4(a), puede anotar una cantidad adicional que desea que se le retenga por cada período de pago en el Paso 4(c). Si éste es el único empleo en su unidad familiar, puede marcar el recuadro en el Paso 2(c), lo cual aumentará su retención y reducirá significativamente su cheque de paga (a menudo por miles de dólares a lo largo del año).

Cuándo usar el estimador de retención de impuestos. Considere usar el estimador de retención de impuestos en www.irs.gov/W4AppSP si usted:

1. Espera trabajar solo parte del año;

2. Tiene ingresos por dividendos o ganancias de capital o sus ingresos están sujetos a impuestos adicionales, como el impuesto adicional del Medicare;

3. Tiene ingresos del trabajo por cuenta propia (vea a continuación); o

4. Prefiere determinar su retención con mayor precisión para múltiples situaciones de empleo.

Trabajo por cuenta propia. Por lo general, adeudará tanto el impuesto sobre los ingresos como el impuesto sobre el trabajo por cuenta propia por cualquier ingreso del trabajo por cuenta propia que reciba, aparte del salario que reciba como empleado. Si desea pagar estos impuestos mediante la retención de su salario, use el estimador de retención de impuestos en www.irs.gov/W4AppSP para calcular la cantidad a retener.

Extranjero no residente. Si es extranjero no residente, vea el Aviso 1392, Supplemental Form W-4 Instructions for Nonresident Aliens (Instrucciones suplementarias del Formulario W-4 para extranjeros no residentes), en inglés, antes de completar este formulario.

Instrucciones EspecíficasPaso 1(c). Verifique su estado civil anticipado para efectos de la declaración. Esto determinará la deducción estándar y las tasas de impuesto utilizadas para calcular su retención.

Paso 2. Utilice este paso si (1) tiene más de un trabajo a la vez o (2) es casado que presenta una declaración conjunta y tanto su cónyuge como usted trabajan.

La opción (a) calcula con mayor precisión el impuesto adicional que se le tiene que retener, mientras que la opción (b) lo calcula con menor precisión.

Si usted (y su cónyuge) tiene solo un total de dos empleos, puede marcar el recuadro en la opción (c). El recuadro también tiene que estar marcado en el Formulario W-4(SP) para el otro empleo. Si el recuadro está marcado, la deducción estándar y las escalas de impuestos para cada empleo se reducirán a la mitad para calcular la retención. Esta opción es más o menos precisa para empleos con remuneración similar; de no ser así, se le pueden retener más impuestos de lo necesario y esta cantidad adicional será mayor, mientras más grande sea la diferencia salarial entre los dos empleos.

▲!PRECAUCIÓN

Múltiples empleos. Complete los Pasos 3 a 4(b) en un solo Formulario W-4(SP). La retención se calculará con mayor precisión si hace esto en el Formulario W-4(SP) para el

empleo que le paga el salario más alto.

Paso 3. El Paso 3 del Formulario W-4(SP) provee instrucciones para determinar la cantidad del crédito tributario por hijos y el crédito por otros dependientes que puede reclamar cuando presente su declaración de impuestos. Para ser considerado hijo calificado para propósitos del crédito tributario por hijos, el hijo tiene que ser menor de 17 años de edad a partir del 31 de diciembre, tiene que ser su dependiente que, por lo general, vive con usted por más de la mitad del año y tiene que tener un número de Seguro Social válido. Es posible que pueda reclamar un crédito por otros dependientes por los cuales no puede reclamar un crédito tributario por hijos, como un hijo mayor o un pariente calificado. Para informarse sobre los requisitos adicionales de estos créditos, vea la Publicación 972, Child Tax Credit and Credit for Other Dependents (Crédito tributario por hijos y el crédito por otros dependientes), en inglés. También puede incluir otros créditos tributarios en este paso, como los créditos tributarios por estudios y el crédito por impuestos extranjeros. Para hacerlo, sume un estimado de la cantidad para el año a sus créditos por dependientes y anote la cantidad total en el Paso 3. La inclusión de estos créditos aumentará su cheque de paga y reducirá la cantidad de cualquier reembolso que pueda recibir cuando presente su declaración de impuestos.

Paso 4 (opcional).Paso 4(a). Anote en este paso el total de sus otros ingresos

estimados para el año si corresponde. No debe incluir los ingresos de ningún empleo o ingresos del trabajo por cuenta propia. Si completa el Paso 4(a), es probable que no tenga que hacer pagos de impuesto estimado para ese ingreso. Si prefiere pagar el impuesto estimado en lugar de tener impuestos sobre otros ingresos retenidos de su cheque de paga, vea el Formulario 1040-ES, Estimated Tax for Individuals (Impuesto estimado para personas físicas), en inglés.

Paso 4(b). Anote en este paso la cantidad proveniente de la línea 5 de la Hoja de Trabajo para Deducciones si espera reclamar otras deducciones que no sean la deducción estándar básica en su declaración de impuestos de 2020 y desea reducir su retención para contabilizar estas deducciones. Esto incluye sus deducciones detalladas y otras deducciones, como los intereses de préstamos estudiantiles y las contribuciones a los arreglos IRA.

Paso 4(c). Anote en este paso cualquier impuesto adicional que desee retener de su paga en cada período de pago, incluida cualquier cantidad proveniente de la línea 4 de la Hoja de Trabajo para Múltiples Empleos. El anotar una cantidad aquí reducirá su cheque de paga y aumentará su reembolso o reducirá cualquier cantidad de impuesto que usted adeude.

Formulario W-4(SP) (2020) Página 3

Paso 2(b) —Hoja de Trabajo para Múltiples Empleos (Guardar en sus archivos)

Complete esta hoja de trabajo si escoge la opción en el Paso 2(b) del Formulario W-4(SP) (la cual calcula el impuesto total adicional para todos los empleos) solo en UN Formulario W-4(SP). La retención de impuestos será calculada con mayor precisión si completa la hoja de trabajo y si anota el resultado en el Formulario W-4(SP) para el empleo que le paga el salario MÁS ALTO.

Nota: Si más de un empleo tiene salarios anuales de más de $120,000 o si existen más de tres empleos, vea la Publicación 505 para ver tablas adicionales; o puede utilizar el estimador de retención de impuestos en www.irs.gov/W4AppSP.

1

Dos empleos. Si tiene dos empleos o si está casado y presenta una declaración conjunta y usted y su cónyuge cada uno tiene un empleo, encuentre la cantidad en la tabla correspondiente en la página4. Utilizando la fila “Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS ALTO” y la columna“Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS BAJO”, encuentre el valor en la intersecciónde los dos salarios de la unidad familiar y anote ese valor en la línea 1. Luego, pase a la línea 3 . . 1 $

2 Tres empleos. Si usted y/o su cónyuge tienen tres empleos a la vez, complete las líneas 2a, 2b y 2c a continuación. De lo contrario, pase a la línea 3.

a

Encuentre la cantidad de la tabla correspondiente en la página 4 utilizando los salarios anuales delempleo que paga mejor en la fila “Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS ALTO” y los salarios anuales para el siguiente trabajo que le paga mejor en la columna “Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS BAJO”. Encuentre el valor en la intersección de los dos salarios de la unidad familiar y anote el resultado en la línea 2a . . . . . . . . . . . . 2a $

b

Sume los salarios anuales de la línea 2a de los dos empleos mejor pagados y utilice ese total como los salarios en la fila “Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS ALTO” y utilice los salarios anuales para su tercer trabajo en la columna “Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS BAJO” para encontrar la cantidad de la tabla correspondiente en la página 4 y anote el resultado en la línea 2b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2b $

c Sume las cantidades de las líneas 2a y 2b y anote el resultado en la línea 2c . . . . . . . 2c $

3

Anote el número de períodos de pago por año para el empleo que le paga el salario MÁS ALTO. Por ejemplo, si ese empleo paga semanalmente, anote 52; si paga cada 2 semanas, anote 26; si paga mensualmente, anote 12, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

4

Divida la cantidad anual en la línea 1 o la línea 2c por el número de períodos de pago en la línea 3. Anote esta cantidad aquí y en el Paso 4(c) del Formulario W-4(SP) para el empleo que le paga el salario MÁS ALTO (junto con cualquier otra retención adicional que desee) . . . . . . . . . 4 $

Paso 4(b) —Hoja de Trabajo para Deducciones (Guardar en sus archivos)

1

Anote una estimado de sus deducciones detalladas de 2020 (provenientes del Anexo A (Formulario 1040 o 1040-SR)). Dichas deducciones pueden incluir intereses hipotecarios calificados, contribuciones caritativas, impuestos estatales y locales (hasta $10,000) y gastos médicos que excedan del 7.5% de sus ingresos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 $

2 Anote: {• $24,800 si es casado que presenta una declaración conjunta o es viudo que reúne los requisitos• $18,650 si es cabeza de familia• $12,400 si es soltero o casado que presenta una declaración por separado

} . . . 2 $

3 Si la línea 1 es mayor que la línea 2, reste la línea 2 de la línea 1. Si la línea 2 es mayor que la línea 1, anote “-0-” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 $

4

Anote un estimado de los intereses de préstamos estudiantiles, las contribuciones a los arreglos IRA deducibles y otros ajustes a los ingresos (provenientes de la Parte II del Anexo 1 (Formulario 1040 o 1040-SR)). Vea la Publicación 505 para más información . . . . . . . . . . . . . . . 4 $

5 Sume las líneas 3 y 4. Anote el resultado aquí y en el Paso 4(b) del Formulario W-4(SP) . . . . . 5 $

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites. Solicitamos la información requerida en este formulario para cumplir con las leyes que rigen la recaudación de los impuestos internos de los Estados Unidos. El Código de Impuestos Internos requiere esta información conforme a las secciones 3402(f)(2) y 6109 y su reglamentación; su empleador la utiliza para deteminar la cantidad que le tiene que retener por concepto de impuesto federal sobre los ingresos. El no presentar un formulario debidamente completado resultará en que se le considere una persona soltera que no reclama ningún descuento en la retención; el proporcionar información fraudulenta puede exponerlo a multas. El uso normal de esta información incluye el compartir dicha información con el Departamento de Justicia en sus casos de litigio civil y penal y también con las ciudades, estados, el Distrito de Columbia, estados libres asociados con los EE.UU. y posesiones (territorios) estadounidenses, a fin de ayudarlos en aplicar sus leyes tributarias respectivas, y también al Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) para propósitos del National Directory of New Hires (Directorio nacional de personas recién empleadas). Podemos divulgar esta información también a otros países conforme a un tratado tributario, a las agencias del gobierno federal y

estatal para hacer cumplir las leyes penales federales que no tienen que ver con los impuestos o a las agencias federales encargadas de hacer cumplir la ley y a agencias de inteligencia para combatir el terrorismo.

Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario sujeto a la Ley de Reducción de Trámites, a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés). Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones tienen que ser conservados mientras su contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley tributaria federal. Por regla general, las declaraciones de impuestos y toda información pertinente son confidenciales, según lo requiere la sección 6103.

El promedio de tiempo y de gastos requeridos para completar y presentar este formulario varía según las circunstancias individuales. Para los promedios estimados, vea las instrucciones de la declaración de impuestos sobre los ingresos.

Si desea hacer alguna sugerencia para simplificar este formulario, por favor envíenosla. Vea las instrucciones para la declaración de impuestos sobre los ingresos.

Formulario W-4(SP) (2020) Página 4Casado que presenta una declaración conjunta o Viudo que reúne los requisitos

Empleo que le paga el salario tributable anual

MÁS ALTO

Empleo que le paga el salario tributable anual MÁS BAJO

$0 - 9,999

$10,000 - 19,999

$20,000 - 29,999

$30,000 - 39,999

$40,000 - 49,999

$50,000 - 59,999

$60,000 - 69,999

$70,000 - 79,999

$80,000 - 89,999

$90,000 - 99,999

$100,000 - 109,999

$110,000 - 120,000

$0 - 9,999 $0 $220 $850 $900 $1,020 $1,020 $1,020 $1,020 $1,020 $1,210 $1,870 $1,870

$10,000 - 19,999 220 1,220 1,900 2,100 2,220 2,220 2,220 2,220 2,410 3,410 4,070 4,070

$20,000 - 29,999 850 1,900 2,730 2,930 3,050 3,050 3,050 3,240 4,240 5,240 5,900 5,900

$30,000 - 39,999 900 2,100 2,930 3,130 3,250 3,250 3,440 4,440 5,440 6,440 7,100 7,100

$40,000 - 49,999 1,020 2,220 3,050 3,250 3,370 3,570 4,570 5,570 6,570 7,570 8,220 8,220

$50,000 - 59,999 1,020 2,220 3,050 3,250 3,570 4,570 5,570 6,570 7,570 8,570 9,220 9,220

$60,000 - 69,999 1,020 2,220 3,050 3,440 4,570 5,570 6,570 7,570 8,570 9,570 10,220 10,220

$70,000 - 79,999 1,020 2,220 3,240 4,440 5,570 6,570 7,570 8,570 9,570 10,570 11,220 11,240

$80,000 - 99,999 1,060 3,260 5,090 6,290 7,420 8,420 9,420 10,420 11,420 12,420 13,260 13,460

$100,000 - 149,999 1,870 4,070 5,900 7,100 8,220 9,320 10,520 11,720 12,920 14,120 14,980 15,180

$150,000 - 239,999 2,040 4,440 6,470 7,870 9,190 10,390 11,590 12,790 13,990 15,190 16,050 16,250

$240,000 - 259,999 2,040 4,440 6,470 7,870 9,190 10,390 11,590 12,790 13,990 15,520 17,170 18,170

$260,000 - 279,999 2,040 4,440 6,470 7,870 9,190 10,390 11,590 13,120 15,120 17,120 18,770 19,770

$280,000 - 299,999 2,040 4,440 6,470 7,870 9,190 10,720 12,720 14,720 16,720 18,720 20,370 21,370

$300,000 - 319,999 2,040 4,440 6,470 8,200 10,320 12,320 14,320 16,320 18,320 20,320 21,970 22,970

$320,000 - 364,999 2,720 5,920 8,750 10,950 13,070 15,070 17,070 19,070 21,290 23,590 25,540 26,840

$365,000 - 524,999 2,970 6,470 9,600 12,100 14,530 16,830 19,130 21,430 23,730 26,030 27,980 29,280

$525,000 y más 3,140 6,840 10,170 12,870 15,500 18,000 20,500 23,000 25,500 28,000 30,150 31,650

Soltero o Casado que presenta una declaración por separadoEmpleo que le paga el salario tributable anual

MÁS ALTO


$0 - 9,999

$10,000 - 19,999

$20,000 - 29,999

$30,000 - 39,999

$40,000 - 49,999

$50,000 - 59,999

$60,000 - 69,999

$70,000 - 79,999

$80,000 - 89,999

$90,000 - 99,999

$100,000 - 109,999

$110,000 - 120,000

$0 - 9,999 $460 $940 $1,020 $1,020 $1,470 $1,870 $1,870 $1,870 $1,870 $2,040 $2,040 $2,040

$10,000 - 19,999 940 1,530 1,610 2,060 3,060 3,460 3,460 3,460 3,640 3,830 3,830 3,830

$20,000 - 29,999 1,020 1,610 2,130 3,130 4,130 4,540 4,540 4,720 4,920 5,110 5,110 5,110

$30,000 - 39,999 1,020 2,060 3,130 4,130 5,130 5,540 5,720 5,920 6,120 6,310 6,310 6,310

$40,000 - 59,999 1,870 3,460 4,540 5,540 6,690 7,290 7,490 7,690 7,890 8,080 8,080 8,080

$60,000 - 79,999 1,870 3,460 4,690 5,890 7,090 7,690 7,890 8,090 8,290 8,480 9,260 10,060

$80,000 - 99,999 2,020 3,810 5,090 6,290 7,490 8,090 8,290 8,490 9,470 10,460 11,260 12,060

$100,000 - 124,999 2,040 3,830 5,110 6,310 7,510 8,430 9,430 10,430 11,430 12,420 13,520 14,620

$125,000 - 149,999 2,040 3,830 5,110 7,030 9,030 10,430 11,430 12,580 13,880 15,170 16,270 17,370

$150,000 - 174,999 2,360 4,950 7,030 9,030 11,030 12,730 14,030 15,330 16,630 17,920 19,020 20,120

$175,000 - 199,999 2,720 5,310 7,540 9,840 12,140 13,840 15,140 16,440 17,740 19,030 20,130 21,230

$200,000 - 249,999 2,970 5,860 8,240 10,540 12,840 14,540 15,840 17,140 18,440 19,730 20,830 21,930

$250,000 - 399,999 2,970 5,860 8,240 10,540 12,840 14,540 15,840 17,140 18,440 19,730 20,830 21,930

$400,000 - 449,999 2,970 5,860 8,240 10,540 12,840 14,540 15,840 17,140 18,450 19,940 21,240 22,540

$450,000 y más 3,140 6,230 8,810 11,310 13,810 15,710 17,210 18,710 20,210 21,700 23,000 24,300

Cabeza de familiaEmpleo que le paga el salario tributable anual

MÁS ALTO


$0 - 9,999

$10,000 - 19,999

$20,000 - 29,999

$30,000 - 39,999

$40,000 - 49,999

$50,000 - 59,999

$60,000 - 69,999

$70,000 - 79,999

$80,000 - 89,999

$90,000 - 99,999

$100,000 - 109,999

$110,000 - 120,000

$0 - 9,999 $0 $830 $930 $1,020 $1,020 $1,020 $1,480 $1,870 $1,870 $1,930 $2,040 $2,040

$10,000 - 19,999 830 1,920 2,130 2,220 2,220 2,680 3,680 4,070 4,130 4,330 4,440 4,440

$20,000 - 29,999 930 2,130 2,350 2,430 2,900 3,900 4,900 5,340 5,540 5,740 5,850 5,850

$30,000 - 39,999 1,020 2,220 2,430 2,980 3,980 4,980 6,040 6,630 6,830 7,030 7,140 7,140

$40,000 - 59,999 1,020 2,530 3,750 4,830 5,860 7,060 8,260 8,850 9,050 9,250 9,360 9,360

$60,000 - 79,999 1,870 4,070 5,310 6,600 7,800 9,000 10,200 10,780 10,980 11,180 11,580 12,380

$80,000 - 99,999 1,900 4,300 5,710 7,000 8,200 9,400 10,600 11,180 11,670 12,670 13,580 14,380

$100,000 - 124,999 2,040 4,440 5,850 7,140 8,340 9,540 11,360 12,750 13,750 14,750 15,770 16,870

$125,000 - 149,999 2,040 4,440 5,850 7,360 9,360 11,360 13,360 14,750 16,010 17,310 18,520 19,620

$150,000 - 174,999 2,040 5,060 7,280 9,360 11,360 13,480 15,780 17,460 18,760 20,060 21,270 22,370

$175,000 - 199,999 2,720 5,920 8,130 10,480 12,780 15,080 17,380 19,070 20,370 21,670 22,880 23,980

$200,000 - 249,999 2,970 6,470 8,990 11,370 13,670 15,970 18,270 19,960 21,260 22,560 23,770 24,870

$250,000 - 349,999 2,970 6,470 8,990 11,370 13,670 15,970 18,270 19,960 21,260 22,560 23,770 24,870

$350,000 - 449,999 2,970 6,470 8,990 11,370 13,670 15,970 18,270 19,960 21,260 22,560 23,900 25,200

$450,000 y más 3,140 6,840 9,560 12,140 14,640 17,140 19,640 21,530 23,030 24,530 25,940 27,240

EMPLOYEE’S WITHHOLDING ALLOWANCE CERTIFICATE

Complete this form so that your employer can withhold the correct California state income tax from your paycheck.

Enter Personal Information

First, Middle, Last Name Social Security Number

Address

City, State, and ZIP Code

Filing Status

SINGLE or MARRIED (with two or more incomes)MARRIED (one income)HEAD OF HOUSEHOLD

1. Total Number of Allowances you’re claiming (Use Worksheet A for regular withholdingallowances. Use other worksheets on the following pages as applicable, Worksheet A+B).

2. Additional amount, if any, you want withheld each pay period (if employer agrees), (Worksheet B and C)

OR

Exemption from Withholding

3. I claim exemption from withholding for 2020, and I certify I meet both of the conditions for exemption.OR Write “Exempt” here

4. I certify under penalty of perjury that I am not subject to California withholding. I meet the conditions setforth under the Service Member Civil Relief Act, as amended by the Military Spouses Residency Relief Actand the Veterans Benefits and Transition Act of 2018. (Check box here)

Under the penalties of perjury, I certify that the number of withholding allowances claimed on this certificate does not exceed the number to which I am entitled or, if claiming exemption from withholding, that I am entitled to claim the exempt status.

Employee’s Signature ____________________________________________________________ Date

Employer’s Section: Employer’s Name and Address California Employer Payroll Tax Account Number

PURPOSE: This certificate, DE 4, is for California Personal Income Tax (PIT) withholding purposes only. The DE 4 is used to compute the amount of taxes to be withheld from your wages, by your employer, to accurately reflect your state tax withholding obligation.

Beginning January 1, 2020, Employee’s Withholding Allowance Certificate (Form W-4) from the Internal Revenue Service (IRS) will be used for federal income tax withholding only. You must file the state form Employee’s Withholding Allowance Certificate (DE 4) to determine the appropriate California Personal Income Tax (PIT) withholding.

If you do not provide your employer with a withholding certificate, the employer must use Single with Zero withholding allowance.

CHECK YOUR WITHHOLDING: After your DE 4 takes effect, compare the state income tax withheld with your estimated total annual tax. For state withholding, use the worksheets on this form.

EXEMPTION FROM WITHHOLDING: If you wish to claim exempt, complete the federal Form W-4 and the state DE 4. You may claim exempt from withholding California income tax if you meet both of the following conditions for exemption:

1. You did not owe any federal/state income tax last year, and

2. You do not expect to owe any federal/state income tax thisyear. The exemption is good for one year.

If you continue to qualify for the exempt filing status, a new DE 4 designating EXEMPT must be submitted by February 15 each year to continue your exemption. If you are not having federal/state income tax withheld this year but expect to have a tax liability next year, you are required to give your employer a new DE 4 by December 1.

Member Service Civil Relief Act: Under this act, as provided by the Military Spouses Residency Relief Act and the Veterans Benefits and Transition Act of 2018, you may be exempt from California income tax on your wages if

(i) your spouse is a member of the armed forces present inCalifornia in compliance with military orders;

(ii) you are present in California solely to be with your spouse;and

(iii) you maintain your domicile in another state.

If you claim exemption under this act, check the box on Line 4. You may be required to provide proof of exemption upon request.

DE 4 Rev. 49 (2-20) (INTERNET) Page 1 of 4

The California Employer’s Guide (DE 44) (PDF, 2.4 MB) (edd.ca.gov/pdf_pub_ctr/de44.pdf) provides the income tax withholding tables. This publication may be found by visiting Forms and Publications (edd.ca.gov/Payroll_Taxes/Forms_and_ Publications.htm). To assist you in calculating your tax liability, please visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

If you need information on your last California Resident Income Tax Return (FTB Form 540), visit the Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

NOTIFICATION: The burden of proof rests with the employee to show the correct California income tax withholding. Pursuant to section 4340-1(e) of Title 22, California Code of Regulations (CCR), the FTB or the EDD may, by special direction in writing, require an employer to submit a Form W-4 or DE 4 when such forms are necessary for the administration of the withholding tax programs.

PENALTY: You may be fined $500 if you file, with no reasonable basis, a DE 4 that results in less tax being withheld than is properly allowable. In addition, criminal penalties apply for willfully supplying false or fraudulent information or failing to supply information requiring an increase in withholding. This is provided by section 13101 of the California Unemployment Insurance Code and section 19176 of the Revenue and Taxation Code.


https://edd.ca.gov/pdf_pub_ctr/de44.pdf

https://edd.ca.gov/Payroll_Taxes/Forms_and_Publications.htm

https://ftb.ca.gov

https://ftb.ca.gov

https://ftb.ca.gov

https://govt.westlaw.com/calregs/Search/Index

https://govt.westlaw.com/calregs/Search/Index

http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

http://leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml

WORKSHEETS

INSTRUCTIONS — 1 — ALLOWANCES*

When determining your withholding allowances, you must consider your personal situation:

— Do you claim allowances for dependents or blindness? — Will you itemize your deductions? — Do you have more than one income coming into the household?

TWO-EARNERS/MULTIPLE INCOMES: When earnings are derived from more than one source, under-withholding may occur. If you have a working spouse or more than one job, it is best to check the box “SINGLE or MARRIED (with two or more incomes).” Figure the total number of allowances you are entitled to claim on all jobs using only one DE 4 form. Claim allowances with one employer.

Do not claim the same allowances with more than one employer. Your withholding will usually be most accurate when all allowances are claimed on the DE 4 filed for the highest paying job and zero allowances are claimed for the others.

MARRIED BUT NOT LIVING WITH YOUR SPOUSE: You may check the “Head of Household” marital status box if you meet all of the following tests:(1) Your spouse will not live with you at any time during the year;(2) You will furnish over half of the cost of maintaining a home for the

entire year for yourself and your child or stepchild who qualifies as your dependent; and

(3) You will file a separate return for the year.

HEAD OF HOUSEHOLD: To qualify, you must be unmarried or legally separated from your spouse and pay more than 50% of the costs of maintaining a home for the entire year for yourself and your dependent(s) or other qualifying individuals. Cost of maintaining the home includes such items as rent, property insurance, property taxes, mortgage interest, repairs, utilities, and cost of food. It does not include the individual’s personal expenses or any amount which represents value of services performed by a member of the household of the taxpayer.

WORKSHEET A REGULAR WITHHOLDING ALLOWANCES

(A) Allowance for yourself — enter 1 (A)

(B) Allowance for your spouse (if not separately claimed by your spouse) — enter 1 (B)

(C) Allowance for blindness — yourself — enter 1 (C)

(D) Allowance for blindness — your spouse (if not separately claimed by your spouse) — enter 1 (D)

(E) Allowance(s) for dependent(s) — do not include yourself or your spouse (E)

(F) Total — add lines (A) through (E) above and enter on line 1 of the DE 4 (F)

INSTRUCTIONS — 2 — (OPTIONAL) ADDITIONAL WITHHOLDING ALLOWANCES

If you expect to itemize deductions on your California income tax return, you can claim additional withholding allowances. Use Worksheet B to determine whether your expected estimated deductions may entitle you to claim one or more additional withholding allowances. Use last year’s FTB Form 540 as a model to calculate this year’s withholding amounts.

Do not include deferred compensation, qualified pension payments, or flexible benefits, etc., that are deducted from your gross pay but are not taxed on this worksheet.

You may reduce the amount of tax withheld from your wages by claiming one additional withholding allowance for each $1,000, or fraction of $1,000, by which you expect your estimated deductions for the year to exceed your allowable standard deduction.

WORKSHEET B ESTIMATED DEDUCTIONSUse this worksheet only if you plan to itemize deductions, claim certain adjustments to income, or have a large amount of nonwage income not subject to withholding.

1. Enter an estimate of your itemized deductions for California taxes for this tax year as listed in the schedules in the FTB Form 540 1.

2. Enter $9,074 if married filing joint with two or more allowances, unmarried head of household, or qualifying widow(er)

with dependent(s) or $4,537 if single or married filing separately, dual income married, or married with multiple employers – 2.

3. Subtract line 2 from line 1, enter difference = 3.

4. Enter an estimate of your adjustments to income (alimony payments, IRA deposits) + 4.

5. Add line 4 to line 3, enter sum = 5.

6. Enter an estimate of your nonwage income (dividends, interest income, alimony receipts) – 6.

7. If line 5 is greater than line 6 (if less, see below [go to line 9]);

Subtract line 6 from line 5, enter difference = 7.

8. Divide the amount on line 7 by $1,000, round any fraction to the nearest whole number 8. Add this number to Line F of Worksheet A and enter it on line 1 of the DE 4. Complete Worksheet C, if needed, otherwise stop here.

9. If line 6 is greater than line 5;

Enter amount from line 6 (nonwage income) 9.

10. Enter amount from line 5 (deductions) 10.

11. Subtract line 10 from line 9, enter difference 11. Complete Worksheet C

*Wages paid to registered domestic partners will be treated the same for state income tax purposes as wages paid to spouses for California PIT withholding and PIT wages. This law does not impact federal income tax law. A registered domestic partner means an individual partner in a domestic partner relationship within the meaning of section 297 of the Family Code. For more information, please call our Taxpayer Assistance Center at 1-888-745-3886.



WORKSHEET C ADDITIONAL TAX WITHHOLDING AND ESTIMATED TAX

1. Enter estimate of total wages for tax year 2020. 1.

2. Enter estimate of nonwage income (line 6 of Worksheet B). 2.

3. Add line 1 and line 2. Enter sum. 3.

4. Enter itemized deductions or standard deduction (line 1 or 2 of Worksheet B, whichever is largest). 4.

5. Enter adjustments to income (line 4 of Worksheet B). 5.

6. Add line 4 and line 5. Enter sum. 6.

7. Subtract line 6 from line 3. Enter difference. 7.

8. Figure your tax liability for the amount on line 7 by using the 2020 tax rate schedules below. 8.

9. Enter personal exemptions (line F of Worksheet A x $134.20). 9.

10. Subtract line 9 from line 8. Enter difference. 10.

11. Enter any tax credits. (See FTB Form 540). 11.

12. Subtract line 11 from line 10. Enter difference. This is your total tax liability. 12.

13. Calculate the tax withheld and estimated to be withheld during 2020. Contact your employer to request the amount that will be withheld on your wages based on the marital status and number of withholding allowances you will claim for 2020. Multiply the estimated amount to be withheld by the number of pay periods left in the year. Add the total to the amount already withheld for 2020. 13.

14. Subtract line 13 from line 12. Enter difference. If this is less than zero, you do not need to have additional taxes withheld. 14.

15. Divide line 14 by the number of pay periods remaining in the year. Enter this figure on line 2 of the DE 4. 15.

NOTE: Your employer is not required to withhold the additional amount requested on line 2 of your DE 4. If your employer does not agree to withhold the additional amount, you may increase your withholdings as much as possible by using the “single” status with “zero” allowances. If the amount withheld still results in an underpayment of state income taxes, you may need to file quarterly estimates on Form 540-ES with the FTB to avoid a penalty.

THESE TABLES ARE FOR CALCULATING WORKSHEET C AND FOR 2020 ONLY

SINGLE PERSONS, DUAL INCOME MARRIED WITH MULTIPLE EMPLOYERS

IF THE TAXABLE INCOME IS COMPUTED TAX IS

OVER BUT NOT OVER

OF AMOUNT OVER... PLUS

$0 $8,809 1.100% $0 $0.00$8,809 $20,883 2.200% $8,809 $96.90

$20,883 $32,960 4.400% $20,883 $362.53$32,960 $45,753 6.600% $32,960 $893.92$45,753 $57,824 8.800% $45,753 $1,738.26$57,824 $295,373 10.230% $57,824 $2,800.51

$295,373 $354,445 11.330% $295,373 $27,101.77$354,445 $590,742 12.430% $354,445 $33,794.63$590,742 $1,000,000 13.530% $590,742 $63,166.35

$1,000,000 and over 14.630% $1,000,000 $118,538.96

MARRIED PERSONS


OVER BUT NOT OVER


$0 $17,618 1.100% $0 $0.00$17,618 $41,766 2.200% $17,618 $193.80$41,766 $65,920 4.400% $41,766 $725.06$65,920 $91,506 6.600% $65,920 $1,787.84$91,506 $115,648 8.800% $91,506 $3,476.52

$115,648 $590,746 10.230% $115,648 $5,601.02$590,746 $708,890 11.330% $590,746 $54,203.55$708,890 $1,000,000 12.430% $708,890 $67,589.27

$1,000,000 $1,181,484 13.530% $1,000,000 $103,774.24$1,181,484 and over 14.630% $1,181,484 $128,329.03

UNMARRIED HEAD OF HOUSEHOLD


OVER BUT NOT OVER


$0 $17,629 1.100% $0 $0.00$17,629 $41,768 2.200% $17,629 $193.92$41,768 $53,843 4.400% $41,768 $724.98$53,843 $66,636 6.600% $53,843 $1,256.28$66,636 $78,710 8.800% $66,636 $2,100.62$78,710 $401,705 10.230% $78,710 $3,163.13

$401,705 $482,047 11.330% $401,705 $36,205.52$482,047 $803,410 12.430% $482,047 $45,308.27$803,410 $1,000,000 13.530% $803,410 $85,253.69

$1,000,000 and over 14.630% $1,000,000 $111,852.32

If you need information on your last California Resident Income Tax Return, FTB Form 540, visit Franchise Tax Board (FTB) (ftb.ca.gov).

The DE 4 information is collected for purposes of administering the PIT law and under the authority of Title 22, CCR, section 4340-1, and the California Revenue and Taxation Code, including section 18624. The Information Practices Act of 1977 requires that individuals be notified of how information they provide may be used. Further information is contained in the instructions that came with your last California resident income tax return.

https://ftb.ca.gov

USCIS Form I-9

OMB No. 1615-0047 Expires 10/31/2022

Employment Eligibility Verification Department of Homeland Security

U.S. Citizenship and Immigration Services

Form I-9 10/21/2019 Page 1 of 3

►START HERE: Read instructions carefully before completing this form. The instructions must be available, either in paper or electronically,during completion of this form. Employers are liable for errors in the completion of this form. ANTI-DISCRIMINATION NOTICE: It is illegal to discriminate against work-authorized individuals. Employers CANNOT specify which document(s) an employee may present to establish employment authorization and identity. The refusal to hire or continue to employ an individual because the documentation presented has a future expiration date may also constitute illegal discrimination.

Section 1. Employee Information and Attestation (Employees must complete and sign Section 1 of Form I-9 no laterthan the first day of employment, but not before accepting a job offer.)Last Name (Family Name) First Name (Given Name) Middle Initial Other Last Names Used (if any)

Address (Street Number and Name) Apt. Number City or Town State ZIP Code

Date of Birth (mm/dd/yyyy)

- -

Employee's E-mail Address Employee's Telephone Number U.S. Social Security Number

1. A citizen of the United States

2. A noncitizen national of the United States (See instructions)

3. A lawful permanent resident

4. An alien authorized to work until (See instructions)

(expiration date, if applicable, mm/dd/yyyy):

(Alien Registration Number/USCIS Number):

Some aliens may write "N/A" in the expiration date field.

I am aware that federal law provides for imprisonment and/or fines for false statements or use of false documents in connection with the completion of this form. I attest, under penalty of perjury, that I am (check one of the following boxes):

Aliens authorized to work must provide only one of the following document numbers to complete Form I-9: An Alien Registration Number/USCIS Number OR Form I-94 Admission Number OR Foreign Passport Number.

1. Alien Registration Number/USCIS Number:

2. Form I-94 Admission Number:

3. Foreign Passport Number:

Country of Issuance:

OR

OR

QR Code - Section 1 Do Not Write In This Space

Signature of Employee Today's Date (mm/dd/yyyy)

Preparer and/or Translator Certification (check one): I did not use a preparer or translator. A preparer(s) and/or translator(s) assisted the employee in completing Section 1.(Fields below must be completed and signed when preparers and/or translators assist an employee in completing Section 1.)

I attest, under penalty of perjury, that I have assisted in the completion of Section 1 of this form and that to the best of my knowledge the information is true and correct.Signature of Preparer or Translator Today's Date (mm/dd/yyyy)

Last Name (Family Name) First Name (Given Name)

Address (Street Number and Name) City or Town State ZIP Code

Employer Completes Next Page

Form I-9 10/21/2019 Page 2 of 3

USCIS Form I-9

OMB No. 1615-0047 Expires 10/31/2022

Employment Eligibility Verification Department of Homeland Security

U.S. Citizenship and Immigration Services

Section 2. Employer or Authorized Representative Review and Verification (Employers or their authorized representative must complete and sign Section 2 within 3 business days of the employee's first day of employment. You must physically examine one document from List A OR a combination of one document from List B and one document from List C as listed on the "Lists of Acceptable Documents.")

Last Name (Family Name) M.I.First Name (Given Name)Employee Info from Section 1

Citizenship/Immigration Status

List AIdentity and Employment Authorization Identity Employment Authorization

OR List B AND List C

Additional Information QR Code - Sections 2 & 3 Do Not Write In This Space

Document Title

Issuing Authority

Document Number

Expiration Date (if any) (mm/dd/yyyy)

Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Document Title

Issuing Authority

Document Number


Certification: I attest, under penalty of perjury, that (1) I have examined the document(s) presented by the above-named employee, (2) the above-listed document(s) appear to be genuine and to relate to the employee named, and (3) to the best of my knowledge theemployee is authorized to work in the United States. The employee's first day of employment (mm/dd/yyyy): (See instructions for exemptions)

Today's Date (mm/dd/yyyy)Signature of Employer or Authorized Representative Title of Employer or Authorized Representative

Last Name of Employer or Authorized Representative First Name of Employer or Authorized Representative Employer's Business or Organization Name

Employer's Business or Organization Address (Street Number and Name) City or Town State ZIP Code

Section 3. Reverification and Rehires (To be completed and signed by employer or authorized representative.)A. New Name (if applicable)Last Name (Family Name) First Name (Given Name) Middle Initial

B. Date of Rehire (if applicable)Date (mm/dd/yyyy)

Document Title Document Number Expiration Date (if any) (mm/dd/yyyy)

C. If the employee's previous grant of employment authorization has expired, provide the information for the document or receipt that establishescontinuing employment authorization in the space provided below.

I attest, under penalty of perjury, that to the best of my knowledge, this employee is authorized to work in the United States, and if the employee presented document(s), the document(s) I have examined appear to be genuine and to relate to the individual. Signature of Employer or Authorized Representative Today's Date (mm/dd/yyyy) Name of Employer or Authorized Representative

Martinez Regina Diamond

Office Manager

27442 Calle Arroyo 14 San Juan Capistrano CA 92675

LISTS OF ACCEPTABLE DOCUMENTSAll documents must be UNEXPIRED

Employees may present one selection from List A or a combination of one selection from List B and one selection from List C.

LIST A

2. Permanent Resident Card or Alien Registration Receipt Card (Form I-551)

1. U.S. Passport or U.S. Passport Card

3. Foreign passport that contains a temporary I-551 stamp or temporary I-551 printed notation on a machine-readable immigrant visa

4. Employment Authorization Document that contains a photograph (Form I-766)

5. For a nonimmigrant alien authorized to work for a specific employer because of his or her status:

Documents that Establish Both Identity and

Employment Authorization

6. Passport from the Federated States of Micronesia (FSM) or the Republic of the Marshall Islands (RMI) with Form I-94 or Form I-94A indicating nonimmigrant admission under the Compact of Free Association Between the United States and the FSM or RMI

b. Form I-94 or Form I-94A that has the following:(1) The same name as the passport;

and(2) An endorsement of the alien's

nonimmigrant status as long as that period of endorsement has not yet expired and the proposed employment is not in conflict with any restrictions or limitations identified on the form.

a. Foreign passport; and

For persons under age 18 who are unable to present a document

listed above:

1. Driver's license or ID card issued by a State or outlying possession of the United States provided it contains a photograph or information such as name, date of birth, gender, height, eye color, and address

9. Driver's license issued by a Canadian government authority

3. School ID card with a photograph

6. Military dependent's ID card

7. U.S. Coast Guard Merchant Mariner Card

8. Native American tribal document

10. School record or report card

11. Clinic, doctor, or hospital record

12. Day-care or nursery school record

2. ID card issued by federal, state or local government agencies or entities, provided it contains a photograph or information such as name, date of birth, gender, height, eye color, and address

4. Voter's registration card

5. U.S. Military card or draft record

Documents that Establish Identity

LIST B

OR AND

LIST C

7. Employment authorization document issued by the Department of Homeland Security

1. A Social Security Account Number card, unless the card includes one of the following restrictions:

2. Certification of report of birth issued by the Department of State (Forms DS-1350, FS-545, FS-240)

3. Original or certified copy of birth certificate issued by a State, county, municipal authority, or territory of the United States bearing an official seal

4. Native American tribal document

6. Identification Card for Use of Resident Citizen in the United States (Form I-179)

Documents that Establish Employment Authorization

5. U.S. Citizen ID Card (Form I-197)

(2) VALID FOR WORK ONLY WITH INS AUTHORIZATION

(3) VALID FOR WORK ONLY WITH DHS AUTHORIZATION

(1) NOT VALID FOR EMPLOYMENT

Page 3 of 3Form I-9 10/21/2019

Examples of many of these documents appear in the Handbook for Employers (M-274).

Refer to the instructions for more information about acceptable receipts.

Formulario

8850 (Rev. Marzo 2016) Departamento del Servicio de Impuestos Internos del Tesoro

Aviso de pre-evaluación y solicitud de certificación para el crédito de oportunidad de trabajo

▶ Información sobre el Formulario 8850 y sus instrucciones separadas es en www.irs.gov/form8850.

OMB No. 1545-1500

Solicitante de empleo: Rellene las líneas a continuación y marque las casillas que correspondan. Complete sólo este lado.

Su nombre Número de Seguro Social ▶

Dirección de la calle donde vives

Ciudad o ciudad, estado y código postal

Número de teléfono del condado

Si es menor de 40 años, introduzca su fecha de nacimiento (mes, día, año)

1 Compruebe aquí si recibió una certificación condicional de la agencia estatal de fuerza de trabajo (SWA) o de una agencia local participante para obtener el crédito de oportunidad de trabajo.

2 Compruebe aquí si alguna de las siguientes declaraciones se aplican a usted. • Soy miembro de una familia que ha recibido asistencia de Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF, por sus

siglas en inglés) durante cualquier 9 meses durante los últimos 18 meses. • Soy un veterano y miembro de una familia que recibió beneficios del Programa Suplementario de Asistencia Nutricional

(SNAP, por sus siglas en inglés) por al menos un período de 3 meses durante los últimos 15 meses. • Fui referido aquí por una agencia de rehabilitación aprobada por el estado, una red de empleo bajo el programa Ticket

to Work, o el Departamento de Asuntos de Veteranos. • Tengo al menos 18 años pero no tengo 40 años o más y soy miembro de una familia que:

a. Beneficios de SNAP recibidos (estampillas de alimentos) durante los últimos 6 meses; o o b. Recibió beneficios de SNAP (estampillas de alimentos) durante al menos 3 de los últimos 5 meses, pero ya no es

elegible para recibirlos. • Durante el año pasado, fui declarado culpable de un delito grave o liberado de prisión por un delito grave.. • Recibí beneficios de ingresos de seguridad suplementarios (SSI, por sus datos) para cualquier mes que termine durante

los últimos 60 días. • Soy un veterano y estuve desempleado por un período o períodos que suman al menos 4 semanas pero menos de 6

meses durante el año pasado.

3 Compruebe aquí si ustedes un veterano y usted estuviste desempleado por un período o períodos que suman al menos 6 meses durante el año pasado.

4 Compruebe aquí si usted es un veterano con derecho a compensación por una discapacidad relacionada con el servicio y fue dado de baja o liberado del servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos durante el año pasado.

5 Compruebe aquí si usted es un veterano con derecho a compensación por una discapacidad relacionada con el servicio y estuviste desempleado por un período o períodos que suman al menos 6 meses durante el año pasado.

6 Compruebe aquí si usted es miembro de una familia que: • Recibió TANF payments durante al menos los últimos 18 meses; o o • Recibió pagos TANF por cualquier 18 meses a partir del 5 de agosto de 1997, y el período más temprano de 18 meses a

partir del 5 de agosto de 1997, terminó durante los últimos 2 años; o o • Dejó de ser elegible para los pagos TANF durante los últimos 2 años porque la ley federal o estatal limitó el tiempo

máximo que esos pagos podrían hacerse. 7 Compruebe aquí si usted está en un período de desempleo que es por lo menos 27 semanas consecutivas y para la

totalidad o parte de ese período recibió compensación por desempleo.

Firma: todos los solicitantes deben firmar

Bajo penas de perjurio, declaro que le di la información anterior al empleador en o antes del día en que me ofrecieron un trabajo, y es, hasta mi leal saber y entender, verdadero, correcto y completo.

Firma del solicitante de empleo ▶ Fecha Para privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, consulte la página 2. El gato. No, no. 22851L Formulario 8850 (Rev. 3-2016)

http://www.irs.gov/form8850

Formulario 8850 (Rev. 3-2016) Página 2 Nombre del empleador

Sólo para uso del empleador

Teléfono no.

▶ EIN

Dirección de la calle


Persona a contactar, si es diferente de la anterior

Teléfono no.

Dirección de la calle


Si, en función de la edad y la dirección de origen de la persona, es miembro del grupo 4 o 6 (como se describe en Miembros de grupos específicos en las instrucciones separadas), introduzca ese número de grupo (4 o 6)......................................... ▶

Fecha del solicitante:

Dio información

Estaba fueradel trabajo

Fue contratado

Trabajo job iniciado

Bajo penas de perjurio, declaro que el solicitante proporcionó la información en este formulario en o antes del día en que se ofreció un trabajo al solicitante y que la información que he proporcionado es, a mi leal saber y entender, verdadera, correcta y completa. Ben la información que el solicitante de empleo proporcionó en la página 1, creo que el individuo es miembro de un grupo objetivo. Por la presente solicito una certificación de que el individuo es miembro de un grupo objetivo.

Firma del empleador ▶ Fecha del título

Aviso de la Ley de Privacidad y la Ley de Reducción de Papeles Las referencias de sección son al Código de Impuestos Internos. El artículo 51(d)(13) permite a un posible empleador solicitar al solicitante que complete este formulario y se lo entregue al posible empleador. Elen formación será utilizado por el empleador para completar la declaración de impuestos federales del empleador. La cumplimentación de este formulario es voluntaria y puede ayudar a los miembros de grupos específicos para asegurar el empleo. Los usos rutinarios de este formulario incluyen dárselo a la agencia estatal de la fuerza de trabajo (SWA), que se pondrá en contacto con las fuentes apropiadas para confirmar que el solicitante es miembro de un grupo objetivo. Este formulario también se puede dar al Servicio de Impuestos Internos para la administración de las leyes de Impuestos Internos, al Departamento deHielo Justopara

litigios penales, al Departamento de Trabajo para la supervisión de las certificaciones realizadas por la SWA, y a las ciudades, estados y el Distrito de Columbia para su uso en la administración de sus leyes fiscales. También podemos divulgar esta información a otros países bajo un tratado fiscal, a agencias federales y estatales para hacer cumplir las leyes penales federales no autoridades, o a las agencias federales de seguridad policial y de inteligencia para combatir el terrorismo.

Usted no está obligado a proporcionar la información solicitada en un formulario tsombrero está sujeto a la Ley de Reducción de Papeles a menos que el formulario muestre un número de control OMB válido. Los libros o registros relacionados con un formulario o sus instrucciones deben conservarse siempre y cuando su contenido pueda convertirse en material en la administración de cualquier ley de Impuestos Internos. Generalmente, las declaraciones de impuestos y la información de declaraciones son confidenciales, según lo requerido por la sección 6103.

El tiempo necesario para completar y presentar este formulario variará dependiendo de las circunstancias individuales. El tiempo promedio estimado es: Mantenimiento de registros . . 6 h., 27 min. Aprender sobre la ley o el formulario ........................... 24 min. Preparar y enviar este formulario a la SWA .................................... 31 min.

Si tiene comentarios sobre la exactitud de estas estimaciones de tiempo o sugerencias para hacer este formulario más simple, estaremos encantados de saber de usted. Puede enviarnos comentarios desde www.irs.gov/formspubs. Haga clic en "Más información" y luego en "Danos comentarios." O puede enviar sus comentarios a:

Formularios y Publicaciones del Servicio de Impuestos Internos 1111 Constitution Ave. NW, IR-6526 Washington, DC 20224 No envíe este formulario a esta

dirección. En su lugar, consulte Cuándo y dónde archivo en las instrucciones independientes.

Formulario 8850 (Rev. 3-2016)

http://www.irs.gov/formspubs


DIAMOND PEO, LLC 401(K) PLAN

Como sabe, su paquete de beneficios para empleados es una parte clave de su compensación general.

Proporciona una medida importante de seguridad y apoyo para usted y su familia de varias maneras.

Nos complace invitarlo a aprovechar otro componente de su paquete de beneficios: el Plan Diamond PEO, LLC

401 (k). Este Plan puede ser la base de su programa de ahorro para la jubilación porque ofrece muchas

características que no puede encontrar en otros tipos de vehículos de ahorro a largo plazo. Por ejemplo, puede

contribuir al Plan con impuestos diferidos, el crecimiento de su cuenta está diferido de impuestos y todas las

contribuciones son siempre suyas, incluso si abandona la empresa.

El Plan estipula la inscripción diferida automática 401 (k), en virtud de la cual la compañía retendrá el tres por

ciento (3%) de su Compensación, a menos que elija un porcentaje diferente o decida no participar.

Para ayudarlo a comprender las muchas ventajas del Plan, revise los siguientes documentos importantes del

Plan:

• Descripción resumida del plan. En este documento encontrará un resumen de las previsiones del Plan.

• Formulario de inscripción. Complete este formulario para darse de baja de la disposición de inscripción

automática del Plan o elija contribuir con una tarifa diferente de su cheque de pago.

• Acuerdo de contribución automática y notificación alternativa de inversión predeterminada. Este aviso

proporciona información importante sobre las opciones de inscripción e inversión del Plan en virtud del Plan,

incluida la inversión predeterminada del Plan si no elige dónde invertir su cuenta.

• Introducción a los sistemas de acceso para la jubilación. Este documento proporciona una introducción a los

Sistemas de acceso para la jubilación.

• Declaración anual de divulgaciones. Este aviso proporciona información importante sobre el Plan.

• Cuadro comparativo de inversiones. Este aviso le proporciona información importante para ayudarlo a comparar

las opciones de inversión que ofrece su Plan. Una vez que inicie sesión en el Sistema de acceso para la jubilación,

estará disponible información adicional sobre las opciones de inversión.

• Formulario de aceptación de transferencia. Use este formulario si tiene una cuenta de un empleador anterior

que le gustaría incluir en este Plan.

Tómese el tiempo hoy para leer estos materiales y dar el primer paso hacia la construcción de sus recursos

financieros para la jubilación. Inscribirse en el Plan no podría ser más fácil. Puede inscribirse en solo minutos en

línea o por teléfono; consulte las Instrucciones de inscripción adjuntas para obtener más información.

Y mientras piensa en su planificación de jubilación, no olvide que puede transferir sus otras cuentas de jubilación

al Plan. Al hacerlo, conservará los ahorros que ya ha acumulado y tendrá todos sus ahorros para la jubilación en

un solo lugar. ¿Qué podría ser más conveniente que tener un solo estado de cuenta para monitorear el progreso

hacia sus objetivos de seguridad de jubilación?

Si tiene preguntas sobre el Sistema de acceso para la jubilación o el Plan, comuníquese con los Servicios del Plan

Northwest al (888) 700-0808; Si tiene preguntas sobre la elegibilidad de beneficios o el plan, comuníquese con

un representante del plan en su departamento de recursos humanos


DIAMOND PEO, LLC 401(K) PLAN

Formulario de Inscripción (Efectivo tan pronto como sea administrativamente posible)

I. INFORMACIÓN GENERAL:

A. Nombre del participante:

B. Dirección:

C. Número de seguro social:

D. Fecha de nacimiento: E. Fecha de contratación: F. Casado: SÍ NO

G. EMPLEADOS RECLAMADOS SOLAMENTE: Fecha de terminación: Fecha de recontratación:

II. ELECCIÓN DIFERAL

Elijo diferir el % o $ de mi compensación cada período de pago como Regular 401

(k) [antes de impuestos]

Elijo diferir el % o $ de mi compensación cada período de pago como Roth 401 (k)

[después de impuestos]

Elijo no contribuir al plan

Los empleados elegibles se inscribirán automáticamente en el plan con una tasa de aplazamiento del 3%, a menos

que se indique un porcentaje diferente anteriormente.

Sus aplazamientos totales no pueden exceder los $ 19,500 para 2020. Sin embargo, si tendrá al menos 50 años para

fines de 2020, es elegible para hacer una contribución adicional de recuperación para 2020 de hasta $ 6.500.

III. ELECCIÓN DE INVERSIÓN Para dirigir la inversión de sus contribuciones, debe enviar una elección de inversión a través del Sistema de acceso a la

jubilación.1 Si elige no realizar una elección de inversión, sus contribuciones se invertirán en la inversión predeterminada

del Plan seleccionada por los Fideicomisarios del Plan. La información sobre la opción de inversión predeterminada se

describe en el Aviso QDIA proporcionado en su paquete de inscripción y también disponible en línea. Tenga en cuenta que

el sitio web puede no estar disponible hasta la fecha de vigencia del Plan, el 1 de febrero de 2020. Inicie sesión después

de esa fecha para establecer las elecciones de inversión que desee.

Para realizar una elección de inversión, inicie sesión en el

Sistema de acceso a la jubilación.

www.yourplanaccess.net/nwps

Or

(877) 410-9984

Plan Provider # 6789

IV. AUTORIZACIÓN

Firme y feche este formulario para validar la información anterior. Sus elecciones de inversión permanecerán vigentes hasta que las cambie mediante el uso del Sistema de acceso para la jubilación en www.yourplanaccess.net/nwps/ o (877) 410-9984 proveedor número 6789.

Firma del Participante: Fecha:

http://www.yourplanaccess.net/nwps