shock y reanimacion atls
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Choque y
Reanimación
Sierra Lizarraga Manuel Alejandro
ATLS
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Choque
Anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edicion. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008
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Pasos a seguir
Sospechar su presencia• Presencia de inadecuada perfusión tisular y de oxigenación
Identificar la causa probable del estado de shock• Hipovolemico • Cardiogenico • Neurogenico• Septico
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Medicos. ATLS. Manual de Cursos para Estudiantes. Octava Edición. Colegio Americano de Cirujanos, Comita de Trauma. 2008
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Fisiología
Gasto Cardiaco (5 lts)
• Precarga• Contractilidad Cardiaca• Postcarga
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Fisiopatología de la perdida sanguínea
Temprano• Compensatoria (Vasoconstricción Progresiva y
taquicardia)Visceral, muscular y cutánea – Riñón, corazón y cerebro
TardiaCatecolaminas, histamina, bradiquinina, b-endorfinas, prostanoides y citocininas. (Microcirculación y permeabilidad)
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Células mal perfundidas
Metabolismo anaerobio
Acido láctico =
Acidosis Metabólica
Daño irreversible =
Muerte celular
Reposición de
volumen(isotonicas)
Oxigenación Y
Ventilación
Lesión de reperfusión =
Mayor volumen de líquidos
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Evaluación Inicial del Paciente
Meta: Reconocer si es shock hemorrágico o no hemorrágico
1. Shock circulatorio profundo: perfusión inadecuada de piel, rinon y SNC.
2. A – B – C (evaluación cuidadosa)
3. * La T/A sis solo demora su reconocimiento (compensación 30%)
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Evaluar
• Frecuencia del pulso (FC)• Frecuencia Respiratoria• Circulación Superficial• Presion del pulso (diferencia entre T/A sis y dias)
***Paciente lesionado frio y taquicardico esta en shock hasta demostrar lo contrario.
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Frecuencia Cardiaca
Taquicardia Según la Edad
• Infante mayor a 160• Preescolar mayor a 140• Escolar y pubertad mayor a 120• Adultos mayor a 100
• Ancianos?, marcapasos?, hematocrito?• Lactato, presencia y severidad del shock
La presión del pulso baja sugiere una perdida significativa de sangre o mecanismo compensatorios
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Diferencia Clínica de la Etiología del Shock• Hemorrágico o No Hemorrágico
Por arriba del diafragma puede ser:• contusión miocárdica• tamponade cardiaco• neumotórax a tensión. Estudios complementarios como monitorización de
la PVC, Rx de tórax y pelvis, USG, ayudan pero no deben retrasar la reposición agresiva de volumen.
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Shock Hemorrágico
• Causa mas común del estado de shock• Fundamental detectar y detener hemorragia
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Shock Cardiogénico
Causada por aquellos procesos que causen disfunción miocárdica.
• Contusión miocárdica ( trauma por desaceleracion)• Taponamiento cardiaco (trauma de torax penetrante o contuso)• Embolia aérea • Infarto cardiaco (eventualmente)
• Se evalua con ECG constante en busca de lesión o arritmias.
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Taponamiento cardiaco• Se observa comúnmente en trauma penetrante y contuso
• Taquicardia• Ruidos cardiacos apagados• Ingurgitación yugular• Hipotensión resistente a líquidos
• Sugieren taponamiento cardiaco. Tx Toracotomía o pericardiocentesis temporal
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Neumotórax a tensiónPuede simular un taponamiento cardiaco, hay ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión.
• Emergencia Quirurgica• Aire en espacio pleural• Mecanismo de valvula• Bajo RV y Bajo GC
Dificultad respiratoria aguda, desviación traqueal, hiperresonancia, ausencia de ruidos respiratorios y enfisema subcutáneo sustentan el Dx.
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Shock Neurogenico
• En TCE investigar otras causas etiológicas. • La lesión aislada no causa shock
• Trauma raquimedular sugiere perdida del tono simpático
• Clásico una hipotensión sin taquicardia o una hipotensión sin vasoconstricción cutánea. Iniciar con liquidos, el fracaso sugiere hemorragia persistente o SN.
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Shock Séptico• Poco común inmediato a trauma. Si demora horas puede presentarse
• Común en trauma de abdomen penetrante
• Los pacientes con shock séptico temprano tienen taquicardia moderada, piel caliente y rosado, presión del pulso alta y presión sistólica cercana a la mortal.
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Shock Hemorrágico en Pacientes Politraumatizados
Hemorragia• Perdida aguda de sangre del volumen circundante• 7% del peso corporal = 5 litros• 8-9% niños
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Efectos directos de la hemorragia• Los signos clínicos clasifican a la hemorragia en 4 grados.
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Manejo Inicial del Shock hemorrágico
El diagnostico y el tratamiento se realizan casi de manera simultanea.
El principio básico del tratamiento es detener la hemorragia y reemplazar la perdida de volumen
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Examen FísicoVa dirigido a la evaluación de las lesiones e incluye el ABCDE. Los registros basales son importantes para seguir el tratamiento.
SV, diuresis y nivel deconciencia son esenciales
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Vía Aérea y Ventilación
La primera prioridad es establecer una vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas.
Necesario oxigeno suplementario para mantener una saturación arribade 95%
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Circulación – Control de la Hemorragia
La prioridad incluye el control de hemorragias evidentes con accesos venosos y valoración de buena perfusión.
Externas: PresiónInternas en miembros inferiores: Pantalón Neumático
No olvidar la rápida reposición de volumen, y valorar perfusión. Después valorar para cirugía.
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Déficit Neurológico – Examen NeurológicoValorar nivel de conciencia, movilidad ocular, reflejo pupilar, respuesta motora y sensibilidad.
La información obtenida valora perfusión cerebral y seguimiento neurológico
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Exposición - Examen Completo
Después de atender las prioridades para salvar la vida, se expone completo al paciente para valoración de la cabeza a los pies.
Al desvestir al paciente esesencial prevenir la hipotermia.
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Distención Gástrica - DescompresiónOcurre con frecuencia en politrumatizados, especialmente en niños. Genera arritmias e hipotensión inexplicada y bradicardia.
En pacientes inconcientes la aspiración gástrica es una complicación fatal
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Cateterización Vesical
Monitoriza gasto urinario, hematuria y perfusión renal.
La presencia de sangre en meato uretral o próstata elevada móvil o no palpable son contraindicaciones absolutas.
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Vías de Acceso Vascular
• Primordial y con rapidez. Se sugieren 2 vías IV periféricas (16 G) antes de la central.
La infusión es rápida Y de grande volumen.
La hemorragia masiva e hipotensión severa requiere calentadores de líquidos y bombas de infusión.
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Accesos venosos
Una vez obtenidos se realizan los siguientes estudios:
• Tipo Sanguíneo y Rh• Pruebas Cruzadas• Estudios Toxicologicos• Pruebas de Embarazo• Gases arteriales• Rx de torax para determinar la posición del catéter.
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Terapia Inicial con Líquidos
La reanimación inicial requiere soluciones isotónicas tibias como lactato de Ringer o la fisiológica.
Permite una expansión intravascular transitoria por perdidas agregadas
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Método
• Adultos: bolo inicial de 1-2 l lo mas rápido posible• Niños: 20ml/kg de peso
Después de esta acción generalmente responden, y la terapéutica y diagnostico posteriores depende de esto.
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TerapéuticaDebido a lo difícil de conocer la perdida sanguínea en la valoración inicial se utilizan guías para la reposición.
La regla “3 a 1” sugiere reponer 3ml de Suero fisiológico por cada ml de sangre perdida.
La valoración de efectividad se realiza por el gasto urinario, nivel de conciencia y perfusión periférica.
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Objetivos
• Lo principal es la perfusión adecuada de los tejidos y el incremento de la T/A a cifras normales.
Cabe mencionar que si la T/A se incrementa de manera rápida y la hemorragia sigue, se puede perder mas sangre
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Evaluación de la Reanimación con Líquidos y Perfusión Orgánica
Método de Diagnostico = respuesta
• T/A en valores normales• Presión del pulso Perfusión a Normalidad• Frecuencia del pulso
• PVC y circulación de la piel = Perfusión Orgánica
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Gasto Urinario
• Valora la perfusión renal sin utilización de diuréticos. Los valores normales son 0.5ml/kg/hr Adultos. En pediátricos son 1ml/kg/hr.
La incapacidad de obtener estos volúmenes o la concentración de la orina sugieren perfusión inadecuada
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Equilibrio Acido - BaseEtapa temprana existe Alcalosis Respiratoria por Taquipnea. Esta se sigue con acidosis metabilica leve. No requiere tratamiento.
El shock prolongado genera acidosis metabólica severa
Mediciones seriadas de base y/o de lactato ayudan a valorar la respuesta al tratamiento.
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Decisiones Terapéuticas Basadas en la Respuesta Inicial a la Reanimación con Líquidos
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Restitución de Sangre
• Fundamentada para mayor capacidad de transportar oxigeno.
La sangre especifica se utiliza en pacientes que responden de buena manera.
La O – solo en casos agudos o en imposibilidad de obtener sangre especifica
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Líquidos Tibios – Plasma y Cristaloides
Se utilizan para prevenir o tratar la hipotermia. Se calientan a 39’C antes de administrarlos.
Autotransfusión
Se recolecta sangre en tubos de toracostomia con citrato de sodio. Principalmente la de Hemotorax
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Consideraciones Especiales en el Diagnostico y Tratamiento del Shock• Edad Avanzada• Atletas• Embarazo• Medicamentos• Hipotermia• Marcapasos
Reevaluación de la Respuesta del Paciente y Prevención de Complicaciones
• Hemorragia Persistente• Sobrecarga de liquidos• Otros problemas