shock séptico el tiempo importa? ?· – reducción de los índices de mortalidad ... revertir...

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  • JORNADASNACIONALESDELCENTENARIODELASOCIEDADARGENTINADEPEDIATRA

    EmergenciasyCuidadosCrticosenPediatra

    ShockShock SSpticoptico

    EltiempoEltiempo importa?importa?

    Lic.CarolinaLic.CarolinaAstoulAstoul BonorinoBonorinoUCIPUCIP Htal.UniversitarioAustralHtal.UniversitarioAustral

    caroastoulb@gmail.comcaroastoulb@gmail.com

    mailto:caroastoulb@gmail.com

  • DefiniciDefinicinn

    Respuestasistmicaalainfeccin,manifestadapordosomsdelassiguientescondiciones:To >38C op90paralaedad;FR>p90paralaedad;Leucocitos>12000o

  • RoldelasepsisseveracomoasesinaRoldelasepsisseveracomoasesinadenideniosanivelglobalosanivelglobal

    OMSPrincipalescausasdemortalidad2006

    Neumonasevera Diarreasevera Malariasevera Sarampin

    Msmuertesasociadasasepsisqueacncerenlaedadpeditrica!!

  • WFPICCSWFPICCS CampaCampaaContralaSepsisaContralaSepsis

    Iniciativainternacionalquebuscadisminuireldesarrolloycrecimientodelasepsisennios.

    Objetivo:promovereldiagnsticoytratamientoprecozdelospacientespeditricosconsepsis.

  • www.pediatricsepis.org

  • ReconocimientodelReconocimientodelShockShock SSpticopticoPerfusin anormalRelleno capilar > 2 segundosRelleno capilar flash

    Depresin de la concienciaDisminucin del ritmo diurtico

    Hipotensin

  • Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guasas

    PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

    PASO 2: DAR FLUIDOS

    PASO 3: DAR INOTROPICOS

  • Impactodeltiempoparaadministrarantibiticossobrelasobrevida depacientesconsepsisseveraoshock spticoenlosqueseplantE unobjetivodirigidoala

    administracinenlaemergencia.

    Gajeski etal.Crit Care Med.2010

    PORQUPORQU DARANTIBIDARANTIBITICOS????TICOS????

  • LaduraciLaduracindelaHipotensindelaHipotensinantesdeliniciodeterapianantesdeliniciodeterapiaantimicrobianaantimicrobianaefectivaesundeterminantecrefectivaesundeterminantecrticodelasupervivenciaalticodelasupervivenciaalshockshock sspticoenpticoen

    humanos.humanos.Kumar etalCCM200634(6)15891595

  • DuracindelaHipotensinantesdeliniciodeterapiaantimicrobianaefectivaesundeterminantecrticodelasupervivenciaalshock sptico

    enhumanos.Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595

  • DuracindelaHipotensinantesdeliniciodeterapiaantimicrobianaefectivaesundeterminantecrticodelasupervivenciaalshock

    spticoenhumanos.Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595

  • Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guasas

    PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

    PASO 2: DAR FLUIDOS

    PASO 3: DAR INOTROPICOS

  • Cada hora sin recibir resucitacin apropiada y restauracin del relleno capilar < 2 s y presin arterial normal aumenta el riesgo de mortalidad 40%!

    Han et al Pediatrics 2003

    SobrevidaSobrevida ajustadaaajustadaalaseveridadlaseveridaddeldelpacientepaciente

  • EfectodelosfluidossobrelaperdidadelEfectodelosfluidossobrelaperdidadelvolumenvolumenIntravascularIntravascular..

    Carcillo 2009

    Perdida de volumen intrvascular(-)20cc/kg (-) 40cc/kg ()60cc/kg

    Resucitacinconfluidos FC/TAS

    FC

    RC

    TA

  • ComparaciComparacindetipodesolucindetipodesolucinparareposicinparareposicindendevolemiavolemia 100%100%sobrevidasobrevida enenshockshock porDengueporDengueShockShock cuandolacuandola

    resucitaciresucitacinconfluidosserealizaantesdehipotensinconfluidosserealizaantesdehipotensinarterialnarterial(Ngo etalClin Inf Dis 2001,Wills etalNEJM2006)

    CONQUCONQU REPONEMOSVOLEMIA????REPONEMOSVOLEMIA????

  • PuedoadministrardemasiadoPuedoadministrardemasiadovolumen?volumen?

    Siocurre..usarfurosemida

    Controlar hepatomegalia

    Controlar rales

    Evaluar PAM-PVC

  • Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guasas

    PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS

    PASO 2: DAR FLUIDOS

    PASO 3: DAR INOTROPICOS

  • ResucitaciResucitacin precoz con fluidos e n precoz con fluidos e inotrinotrpicospicos ReducciReduccin de los n de los ndices de mortalidadndices de mortalidad

    Booy R et al, Arch Dis Child 2001

  • GuGuasasSCCM,AHA,PALSparaelmanejoSCCM,AHA,PALSparaelmanejodeldelshockshock sspticoptico

    EntoncesEntonces ququ hacemos???hacemos???

    FCnormal

    Rellenocapilar:

  • 0min

    5min

    15min

    60min

    Reconocer la perfusin y el estado mental disminuido. Comenzar con alto flujo de O2. Establecer acceso EV/IO.

    Resucitacin inicial: Bolos en push de 20ml/kg/ SF o coloide, hasta 60ml/kg. Hasta mejorar la perfusin o que aparezcan rales o hepatomegalia. Corregir hipoglucemia e

    hipocalcemia. Comenzar Antibiticos.

    Si tiene 2 accesos venosos perif.

    Comenzar inotrpicos.

    Shock no revertido?

    Shock no revertido?

    Shock no revertido?

    Shock refractario a fluidos: Comenzar inotrpicos EV/IO. Usar atropina/ ketaminaEV/IO/IM para obtener acceso central y va area de ser necesario.Revertir shock fro con dopamina y luego adrenalina por va central.

    Revertir shock caliente con noradrenalina por va central.

    Shock resistente a catecolaminas: Comenzar hidrocortisona si hay riesgo de insuficienciaadrenal absoluta.

    Monitor PVC en UCIP, mantener normal PAM-PVC & ScvO2>70%

    Shock frio con TA normal:1.Valorar fluidos & adrenalina

    ScvO2>70%, Hb>10.2. Si permanece Scv0270%, Hb>10.2. Si permanece hTA

    considerar NA.3. Si permanece Scv0270%.2. Si permanece hTA

    considerar vasopresina.3. Si permanece Scv0212mmhg.

    Considerar arteria pulmonar o PICCO y/o eco doppler para guiar fluidos, inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal.

    Objetivo IC>3.3 &

  • 1 :Sospechadeinfeccin

    Taquicardia =sepsis

    Rellenocapilaranormal =shock

    2:Lasepsisyshock spticorespondena:

    antibiticos,

    resucitacinconfluidos,e

    Inotropicos enformatiemposensitiva

    (lamortalidad(lamortalidadseduplicaporcadahorasintratamiento)seduplicaporcadahorasintratamiento)

    3:LaadherenciaaguasCCM/AHA/PALS:mejoralosresultados

    ResumiendoResumiendo

    eltiempoimporta!eltiempoimporta!

  • MUCHASGRACIASMUCHASGRACIAS

    JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRAEmergencias y Cuidados Crticos en PediatraDefinicinRol de la sepsis severa como asesina de nios a nivel globalWFPICCS Campaa Contra la Sepsiswww.pediatricsepis.orgImpacto del tiempo para administrar antibiticos sobre la sobrevida de pacientes con sepsis severa o shock sptico en los queComparacin de tipo de solucin para reposicin de volemia - 100% sobrevida en shock por Dengue Shock cuando la resucitacin c