sheehy manual de urgencia de enfermería

1. Versin en espaol de la 6.a edicin de la obra original en ingls SHEEHYS MANUAL OF EMERGENCY CARE Lorene Newberry, Laura M. Criddle Copyright MMV Mosby Inc., an Elsevier Imprint Revisin Carmen Vila Profesora de Enfermera Mdico-Quirrgica Coordinadora de los Cursos de Posgrado de Urgencias Hospitalarias y Emergencias 2007 Edicin en espaol Elsevier Espaa, S.A. Infanta Mercedes, 90, 7.a pl. 28020 Madrid. Espaa An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L. ISBNedicin original: 0-323-02799-7 ISBN edicin espaola: ISBN-13: 978-84-8174-942-7 ISBN-10: 84-8174-942-7 Depsito legal: B-34.997-2006 Impreso en Espaa por Liberdplex, S.L. ADVERTENCIA La enfermera es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fr- maco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad inelu- dible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. EL EDITOR 2. A Robert que siempre ha defendido mis sueos. Quin pedira algo ms? 3. Colleen Andreoni, APRN, BC, NP, CCNS, CEN Nurse Practitioner Dr. Susan Rife, Family Medicine Orland Park, Illinois Nancy M. Ballard, RN, MSN Cardiovascular Outcomes Coordinator WellStar Health System Marietta, Georgia Gwen Barnett, RN Emergency Room Supervisor Wellstar Kennestone Hospital Atlanta, Georgia Darcy T. Barrett, RN, MSN, CNRN Clinical Nurse Specialist, Critical Care WellStar Health System Marietta, Georgia Nancy M. Bonalumi, RN, MS, CEN Director, Emergency Nursing Childrens Hospital of Philadelphia Philadelphia, Pennsylvania Elizabeth Burke, BA Executive Director Domestic Violence HELP Pittsburgh, Pennsylvania Patricia M. Campbell, RN, MSN, CCRN, ANP-CS Adult Nurse Practitioner Banner Good Samaritan Regional Medical Center Phoenix, Arizona Patricia L. Clutter, RN, MEd, CEN Staff Nurse/Educator Strafford, Missouri Nancy J. Denke, RN, MSN, FNP-C, CCRN CNS, Emergency Department Banner Estrella Medical Center Phoenix, Arizona Kathy M. Dolan, RN, MS, CEN Risk Management and Safety Coordinator Mercy Medical Center Cedar Rapids, Iowa Gretta J. Edwards, RN, BS, CEN Staff Nurse, Emergency Department University of Colorado Hospital Denver, Colorado Faye P. Everson, RN, CEN, EMT-B Professional Development Jordan Hospital Plymouth, Massachusetts Clinical Coordinator for Paramedic Training Emergency Medical Teaching Services, Inc. Dennis, Massachusetts John Fazio, MS, RN Clinical Nurse Specialist San Francisco General Hospital Medical Center San Francisco, California LCDR Andrew A. Galvin, APRN, BC, MSN, CEN NMC Portsmouth Emergency Department Portsmouth, Virginia Tamara Gentry, RN, BSN Staff Nurse, Emergency Center WellStar Cobb Hospital Marietta, Georgia Nicki Gilboy, RN, MS, CEN Nurse Educator, Emergency Department Brigham & Womens Hospital Boston, Massachusetts Chris M. Gisness, RN, MSN, CEN, CS, FNP-C Colaboradores ix 4. Nurse Practitioner, Associate Provider Emergency Care Center Department of Emergency Medicine Emory University, Grady Campus Atlanta, Georgia Donna S. Gloe, BSN, MSN, EdD, RN, BC Senior Consultant, Genesis Project Sisters of Mercy Health System St. Louis, Missouri Katy Hadduck, RN, BSN, CFRN Flight Nurse/Business Development Coordinator Mercy Air Services, Inc. Simi Valley, California Jeff Hamilton, RN, BA Clinical Nurse, Emergency Department St. Johns Mercy Medical Center St. Louis, Missouri M. Lynn Herman, RN, MSN Associate Professor Floyd College School of Nursing Rome, Georgia Robert Herr, MD, MBA, FACEP Attending Emergency Physician Northwest Emergency Physicians (A TeamHealth Affiliate) Mercer Island, Washington Rene Semonin Holleran, RN, PhD, CEN, CCRN, CFRN Nurse Manager of Adult Transport Services IHC Life Flight Salt Lake City, Utah Mary Jagim, RN, BSN, CEN Emergency Center Nurse Manager Merit Care Health System Fargo, North Dakota Anita Johnson, RN, BSN Emergency Services Wellstar Healthcare System Marietta, Georgia LCDR Jeffrey S. Johnson, NC, USN, RN, MSN, CEN Bureau of Naval Personnel Millington, Tennessee Kimberly P. Johnson, RN, BSN Registered Nurse, Emergency Department University of Colorado Hospital Denver, Colorado Mara S. Kerr, RNC, MS Patient Care Specialist, Womens Services Legacy Health System Portland, Oregon Cheri Kommor, RN, CEN Resource Nurse Wellstar Kennestone Hospital Emergency Department Marietta, Georgia Louise LeBlanc, RN, BScN, ENC(c) Patient Care Director Emergency/Urgent Care The Scarborough Hospital Scarborough, Ontario Anne Marie E. Lewis, RN, BSN, BA, MA, CEN ED Staff Nurse Sturdy Memorial Hospital Attleboro, Massachusetts JEN Associate Editor Emergency Nurses Association Des Plaines, Illinois Diana Lombardo, MSN-FNP, MHA, RN, CCRN Family Nurse Practitioner Urgent Care Southwest Medical Associates Las Vegas, Nevada Adjunct Faculty, Department of Nursing Nevada State College Henderson, Nevada Dennis B. MacDougall, RN, MS, ACNPBC, CEN Director, Emergency Department x Colaboradores 5. Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland Donna L. Mason, RN, MS, CEN Nurse Manager, Adult Emergency Services Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Kay McClain, RN, MSN, CEN, CNA Nurse Director, Emergency and Walk-in Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts Jule Blakeley Monnens, RN, MSN Clinical Nurse RN University of Colorado Hospital Denver, Colorado Jessie M. Moore, APRN-BC, MSN, CEN Obesity Center Coordinator/Nurse Practitioner, Department of Surgery Hospital of Saint Raphael New Haven, Connecticut Andrea Novak, MS, RN, CEN Director of Nursing, Continuing Education Southern Regional Area Health Education Center Fayetteville, North Carolina Lisa Murphy Pruner, MS, RN Clinical Nurse Specialist Wellstar Kennestone Hospital Marietta, Georgia Terri Roberts RN, BSN Staff Nurse Atlanta, Georgia Susan Rolniak, RN, MSN, CRNP Nurse Practitioner/Clinical Research Coordinator, Emergency Department Mercy Hospital of Pittsburgh Emergency Medicine Association of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Anita Ruiz-Contreras, RN, MSN, CEN, MICN, SANE-A Emergency Staff Developer Santa Clara Valley Medical Center Sexual Assault Nurse Examiner Santa Clara County, California Christopher Schmidt, APRN, BC, MSN, CEN, ENP, CDR, NC, USN Clinical Nurse Specialist/Emergency Nurse Practitioner Navy Nurse Corps Specialty Leader, Emergency Nursing Naval Hospital Jacksonville, Florida Janice R. Sisco, RN, BSN Assist Manager, Adult Emergency Services Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee Jeff Solheim, RN, CEN Manager, Emergency Services Salem Hospital Salem, Oregon xiColaboradores 6. xii Joan Elaine Begg-Whitman, RN, CEN Judith Boehm, RN, MSN Anne Phelan Bowen, MS, RN Suzanne L. Brown, RN, BSN, CEN, SANE Peggy Cass, EMT-Paramedic, MEd Jorda Chapin, RN, CEN Donna E. Chase, RN, BS Debra DeLorenzo, RN, BS Jane deMoll, RN, CEN Christine DiGeronimo, RN, BSN, CURN Mary Dahlgren Gunnels, RN, MS, CHES, CEN Deborah C. Harcke, RN, BSN, CEN Lisa Schneck Hegel, RN, BS, CEN Deborah Parkman Henderson, PhD, RN Stephen H. Johnson, MD Linda J. Kobokovich, RNC, MSCN Diane Panton Lapsley, RN, MS, CS Genell Lee, RN, MSN, JD Judith E. Lombardi, RN, MSN, ENP, CEN Kelly F. Malmquist, RN, BSN Anne P. Manton, RN, PhD, CEN Benjamin E. Marett, RN, MSN, CEN, COHN-S Lisa B. McCabe, MS, CCRN, ARNP Margaret McCarthy-Mogan, MS, RN, CEN Brenda M. Moore, RN, CEN Ingrid B. Mroz, MS, CCRN, ARNP Delberta Murphy, RN, BS, CEN Marybeth Murphy, MS, RN Carla Obar, RN, CSPI Suzanne OConnor, MSN, CS Sandra Thomas Ouellette, RN, CPTC Tracy Pike-Amato, RN, BSN, CEN Gail E. Polli, RN, MS, CS Maureen Quigley, RN, BSN, CEN Carol Rittenhouse, RN, CCRN Kathy Sciabica Robinson, RN, CEN, EMT-P Jaye M. Sengewald, RN, MSN, CDE Peggy Shedd, MSN, RN, CS Daun Smith, RN, MS Patricia M. Speck, MSN, RN, CS, FNP Susan F. Strauss, RN, CEN, CCRN Janet L. Sudekum, RN, BSN, CCRN Geoffrey Tarbox, RN, MS Barbara A. Tilden, RNC, BSN Lori Tucker, RN, CEN Anne Cassels Turner, RN, BA Deborah Upton, RN, BSN, CEN Kathleen Waine, RN, CEN Mary E. Wood, RN, MS, CDE Andrea B. Wyle, RN, ONC Mary Young, RN, MSN Polly Gerber Zimmerman, RN, MS, MBA, CEN Antiguos colaboradores 7. xiii Cynthia J. Abel, RN, MSN, CEN Value Analysis Program Director University Health System Consortium Oak Brook, Illinois Susan A. Barnason, PhD, RN Associate Professor University of Nebraska Medical Center Lincoln, Nebraska Karen Delrue, RN, MSN, CEN Clinical Nurse Specialist, Emergency and Trauma Services Spectrum Health Grand Rapids, Michigan Mary Martha Hall, RN, MSN, FNP, CEN Nurse Practitioner Houston, Texas Steven A. Weinman, RN, BSN, CEN, EMT Instructor, Emergency and Trauma Care New York Presbyterian Hospital, Cornell Medical Center New York, New York Mary Ellen Wilson, RN, MS, FNP, CEN Nurse Manager, Emergency Department Cherry Point Naval Hospital PhyAmerica Government Services Havelock, North Carolina Revisores 8. xiv El Sheehy Manual de urgencia de enfermera ofrece una completa revisin de los principios funda- mentales de la atencin de urgencias, como la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, el tratamiento intravenoso, las urgencias mdicas, las lesiones traumticas y la atencin de urgencias de poblaciones especiales. Cada enfermedad des- crita incluye una detallada discusin sobre signos y sntomas, diagnsticos y pruebas diagnsticas, tratamientos y otras intervenciones, consideracio- nes de edad y desarrollo, adems de informacin para la enseanza del paciente y la familia. Desarrollada junto con la Emergency Nurses Association, esta sexta edicin incluye colabora- ciones de personal experto en urgencias de todo el pas. Los trece captulos nuevos se centran en reas de inters para el personal de enfermera de urgencias de hoy en da. Este volumen contiene informacin actualizada y prctica para enfermeras y estudiantes de enfermera. Los trece nuevos captulos abarcan comunicacin en el Servicio de Urgencias, diversidad cultural, transporte de pacientes intra e interinsta- laciones, preparacin para operaciones de urgencia, triaje, evaluacin del paciente, armas de des- truccin masiva, tratamiento del dolor, temas sobre cuidados terminales para enfermeras de urgencias, terapias complementarias y alternativas, urgencias respiratorias, traumatismos en el anciano y urgencias por abuso de sustancias. Prlogo 9. xv Un trabajo de esta magnitud nunca habra sali- do a la luz sin la participacin y entrega de muchas personas. Gran parte del agradecimiento es para quienes pacientemente soportaron los inconvenientes en el camino de la publicacin; los plazos eran cortos y las esperas parecan interminables. Los autores compartieron sus palabras y su sabidura, los revisores nos presta- ron su experiencia y el personal de edicin y produccin de Elsevier contribuy con su determi- nacin. Gracias, sobre todo, a Donna Massey y a la Emer- gency Nurses Association por su apoyo y fe en m, y a Robyn Brinks de Elsevier; Robyn y la editorial me cogieron de la mano y me estimularon durante este proyecto. Y a Lorene Newberry, prolfica escritora y edito- ra, gracias. Sus palabras y su trabajo han estimula- do a miles de enfermeras de urgencias durante aos. Lorene conceptualiz y lanz este proyecto, y luego pas el testigo, dejando un gran hueco para llenar y un difcil trabajo a seguir. Agradecimientos 10. La comunicacin es un tema de gran importancia para conseguir una atencin eficaz en el servicio de urgencias (SU). Obtener informacin, planificar y llevar a cabo la atencin al paciente, coordinar el flujo de pacientes y maximizar la comunicacin entre los individuos, las especialidades y los servicios hospitalarios son cuestiones esenciales en el SU. Las urgencias se caracterizan por un ritmo rpido de trabajo, un gran volumen de pacientes y la existencia de situaciones crticas, todo lo cual exige que la comunicacin en este servicio sea eficaz. La mala comunicacin es una de las quejas ms frecuentes de los enfermos que acuden al SU. Los pacientes se quejan muchas veces de falta de informacin sobre cunto tiempo tendrn que esperar, sobre las pruebas diagnsticas, sobre los resultados de las pruebas, sobre los medicamentos, sobre el diagnstico, sobre qu tienen que hacer en casa cuando se les d el alta y sobre las normas para la hospitalizacin. La frustracin aumenta cuando se le hacen al enfermo una y otra vez las mismas preguntas por parte de los mdicos y enfermeras durante el proceso de triaje (triage). Todas estas preguntas las har luego tambin el mdico encargado del paciente si ste es hospitalizado. Pero la frustracin no se observa slo en los pacientes, sino tambin en el personal sanitario que trabaja en el SU cuando la informacin clave con respecto al enfermo no se comunica de un turno de trabajo a otro o de un departamento a otro. La comunicacin eficaz requiere formacin, conciencia, esquemas de funcionamiento bien definidos y compromiso por parte de todos los profesionales implicados. En la Tabla 1-1 aparecen los conceptos que pueden utilizarse para mejorar la comunicacin con el paciente y entre el personal sanitario con el fin de crear un entorno positivo en el que todos puedan sentirse satisfechos. Este captulo trata de todo lo referido a la comunicacin en el SU, incluyendo la comunicacin entre los individuos y los departamentos y servicios durante la atencin normal en urgencias y durante las situaciones crticas. COMUNICACIN EN SITUACIONES DE CRISIS En los SU se trabaja muchas veces en el modo de crisis. La comunicacin cuando todas las habitaciones estn ocupadas, los pasillos estn abarrotados y las ambulancias no dejan de llegar al SU es un reto al cual el personal de enfermera tiene que enfrentarse con mucha frecuencia en los SU de todo el mundo. Duran- te los momentos de tensin, es fundamental que la comunicacin con todas las personas implicadas sea 1 La comunicacin en el servicio de urgencias Mary Jagim, RN, BSN, CEN 3 11. clara, directa y sincera. Los pacientes, los familiares y el personal sanitario pueden responder a las situaciones estresantes con miedo, ansiedad, pnico, culpabilidad o denegacin. Utilizar los instrumentos que faci- litan la transmisin de informacin crtica sirve para disminuir la ansiedad y la confusin. En la Tabla 1-2 se presentan algunas ideas para reducir el pnico en el SU. Comunicacin a travs de los representantes del paciente Durante las horas de ms afluencia al SU, los representantes del paciente (tambin llamados defensores del paciente) pueden servir como nexo entre los pacientes, los familiares y el personal sanitario. Estos representantes pueden contestar a las preguntas de los pacientes y familiares, proporcionar informacin sobre el tiempo de espera estimado, suministrar material informativo y tranquilizar a los pacientes. Su apoyo puede ser de gran importancia para reducir la ansiedad y el miedo de los familiares y prestarles la ayuda que necesiten8, 9. La existencia de representantes del paciente en un centro mdico indica que la institucin se preocupa por proporcionar una asistencia amable y centrada en las necesidades del enfermo y sus familiares. Comunicacin escrita Las normas estndares de funcionamiento para el personal de enfermera de los SU, tal y como figuran en los Standards of Emergency Nursing Practice de la Emergency Nurses Association de Estados Unidos, inclu- I Principios bsicos de la enfermera de urgencias4 Tabla 1-1 Conceptos clave para la comunicacin eficaz con los pacientes y los compaeros de trabajo Concepto Comentarios Asertividad La asertividad es la capacidad de expresar las ideas y los pensamientos propios de manera respetuosa, sin sentir ansiedad por cmo pueden reaccionar los dems. Las personas asertivas son positivas, directas, sinceras y veraces, y no hay contradiccin entre el mensaje verbal y el no verbal1 Responsabilidad La responsabilidad personal y profesional se manifiesta por la disponibilidad para implicarse y participar en las tareas, el reconocimiento sincero de los errores y la bsqueda de soluciones1 Atencin integral La atencin integral representa un enfoque en la atencin al paciente basado en la consideracin de ste como persona en su totalidad y en el intento de responder a todas sus necesidades. La atencin integral es especfica para cada paciente y cada situacin, y exige dedicar un tiempo extra a hacer cosas tales como dar al paciente una manta con la que se sienta ms abrigado, ofrecerle un zumo o un t, llamar por telfono a un amigo del enfermo o disponer de un momento para charlar informalmente con l1 Afecto El afecto se muestra fundamentalmente de forma no verbal: a travs de la expresin facial y del contacto visual con el paciente, as como a travs de palabras positivas dichas en un tono suave y a travs de la atencin integral2 Respeto El respeto se demuestra mediante la aceptacin de las ideas, los sentimientos y los comportamientos de los otros, manteniendo el contacto visual, dirigindose a la persona en la forma en la que sta prefiera (de t, de usted, con el nombre de pila, como seor o seora tal) y manteniendo el contacto fsico a travs de un apretn de manos o un toque en el brazo o en el hombro El respeto tambin se pone de manifiesto manteniendo la confidencialidad de la informacin3 Sinceridad La sinceridad consiste en responder a las preguntas de forma veraz y coherente (los mensajes verbales son congruentes con otros tipos de mensajes, como los no verbales). La sinceridad lleva a la confianza mutua entre las personas4 Empata La empata consiste en la capacidad de entender lo que otras personas sienten y en comprender qu es lo que les hace sentirse de esa manera. Se trata de comprender y aceptar a los dems sin realizar juicios de valor ni cuestionar sus sentimientos5 Claridad La claridad evita las confusiones y las frustraciones y clarifica los malos entendidos que hayan podido producirse por ambas partes6 Sentido del humor Utilizado de manera positiva, el humor ayuda a crear un clima ms relajado y facilita las relaciones entre las personas. El humor puede ayudar a comprender el hecho de que todos elegimos nuestras actitudes y decisiones frente a cada una de las situaciones7 12. yen la evaluacin, el diagnstico, la identificacin de las variables, la planificacin de las acciones a realizar, la puesta en marcha de estas acciones, la evaluacin de las acciones emprendidas y el triaje10. Cada una de estas fases requiere comunicacin y colaboracin con los pacientes, los familiares y los allegados. La documentacin de los procesos de enfermera es necesaria para disponer de un registro escrito sobre el estado del paciente, acciones teraputicas emprendidas y respuesta a las intervenciones. Los documentos esenciales son: Informacin subjetiva obtenida a partir del paciente, familiares, amigos, transentes y personal mdico y paramdico que atendi al paciente en primera instancia en casa o en la calle Hallazgos de la evaluacin inicial (incluyendo las constantes vitales) Intervenciones realizadas y respuesta del paciente a estas intervenciones Informacin, instrucciones y consejos que se han dado al paciente y a los familiares, incluyendo cualquier instruccin dada verbalmente, folletos (o cualquier otro material escrito) y demostraciones prcticas sobre cmo deben hacer las cosas11 Normas estndares para la comunicacin Las normas estndares de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) de Estados Unidos no hacen referencia a la necesidad de contar con documentos escritos sobre la atencin que ha recibido el enfermo. Sin embargo, las normas estndares publicadas en 2004 sobre atencin al paciente se refieren a los requerimientos hospitalarios de atencin, tratamiento y servicios al mismo, e incluyen una lista de cuatro procesos clave. Estos procesos son: 1) evaluar las necesidades del paciente; 2) planificar la asistencia, el tratamiento y los servicios al paciente; 3) prestar asistencia, tratamiento y servicios al paciente segn sus necesidades, y 4) coordinar la asistencia, el tratamiento y los servicios12. En el Cuadro 1-1 se presenta la documentacin escrita relacionada con cada uno de estos procesos. Comunicacin para la identificacin del paciente La identificacin precisa del paciente es un primer paso esencial para garantizar la seguridad del enfermo durante su estancia en el SU. Los National Patient Safety Goals de la JCAHO de 200313 se centran en la nece- Captulo 1 La comunicacin en el servicio de urgencias 5 Tabla 1-2 Comunicacin en el servicio de urgencias en situacin de crisis Principio Beneficios Posibles aplicaciones en el servicio de urgencias Legitimar el miedo o la culpabilidad No tranquilizar demasiado Proporcionar oportunidades de actuar Centrarse en aquellos que necesitan ms ayuda y proteccin Ser sincero Reconocimiento y aceptacin del miedo o de la culpabilidad que expresan los pacientes, los familiares y el personal del servicio de urgencias Ser sinceros, claros y directos proporciona a la persona una visin realista de la situacin Las personas en situaciones de crisis muchas veces se sienten intiles. La eficacia de las propias acciones en un buen antdoto Maximizar los recursos priorizando y dirigiendo las acciones all donde son ms necesarias La sinceridad proporciona informacin realista sin aumentar la ansiedad y el estrs9 Una enfermera novata del servicio de urgencias que se encuentra por primera vez con una parada cardaca, un traumatismo grave, la muerte de un nio o un nio que ha sido vctima de malos tratos por parte de sus padres Un nio lesionado accidentalmente por uno de los padres Hablar con los familiares de un paciente que ha sufrido una lesin cerebral mortal Asignacin de una enfermera novata a una tarea especfica en una situacin de parada cardaca. Pedir voluntarios para proporcionar mantas a las vctimas de un incendio Educacin y entrenamiento en los principios del triaje. Apoyo verbal y no verbal a la vctima de un delito Explicar a los pacientes y familiares en la sala de espera por qu se est retrasando el inicio del tratamiento 13. sidad de mejorar el proceso de identificacin del paciente. Todo el personal sanitario del hospital tiene que utilizar al menos dos identificadores del enfermo en el momento de realizar pruebas diagnsticas o de admi- nistrar la medicacin. Los identificadores que se recomiendan son el nombre y apellidos del paciente, la fecha de nacimiento y el nmero de la historia clnica. Lo ideal sera que esta informacin figurara en la pulsera de identificacin que lleva el paciente en la mueca. Si es posible, antes de proceder a cualquier inter- vencin mdica o de enfermera, el personal sanitario debe preguntar al paciente o a los familiares el nombre, los apellidos y la fecha de nacimiento. Cuando un paciente llega al SU en estado inconsciente, en la mayora de los hospitales se le suele poner un nombre genrico tal como Juan Prez o se le asigna una letra griega (alfa, beta, etc.). Adems, se le asigna un nmero de forma provisional. Toda esta informacin figura en la pulsera y, luego, cuando se consi- gue averiguar la verdadera identidad del paciente, se hacen constar en la pulsera los datos ficticios y los ver- daderos. Esto permite realizar pruebas diagnsticas antes de registrar al paciente formalmente en el departamento de admisin del SU. Comunicacin y confidencialidad La proteccin de la informacin relacionada con el paciente es un aspecto importante del trabajo en el SU. El Ministerio de Sanidad de Estados Unidos ha dictado una serie de normas a travs de una ley de 1996 (la I Principios bsicos de la enfermera de urgencias6 Actividades generales relacionadas con los elementos centrales Proporcionar a los pacientes acceso al nivel apropiado de asistencia general y especializada Proporcionar intervenciones basadas en el plan de asistencia, as como tratamiento y servicios Informar a los pacientes de todo aquello que necesitan saber sobre el plan de asistencia, el tratamiento y los servicios Coordinar el plan de asistencia, el tratamiento y los servicios, si es necesario, cuando el paciente es derivado, transferido o dado de alta3 Documentacin relacionada con los elementos centrales Evaluacin inicial tal y como viene definida por el hospital, reevaluaciones si son necesarias, exploracin fsica y evaluacin psicolgica y social, si son necesarias Sntomas asociados con la enfermedad, el estado general de salud del paciente y el tratamiento Estado de nutricin, cuando sea necesario Evaluacin funcional, cuando sea necesario Evaluacin y tratamiento del dolor Pruebas diagnsticas, incluyendo pruebas de laboratorio y pruebas radiolgicas Alteraciones fsicas, del desarrollo, visuales, de la comunicacin, de la conducta y emocionales Evaluacin del abuso de sustancias y/o alcohol, si es necesario Administracin de medicacin Informacin, educacin y entrenamiento especfico del paciente Seguimiento de las vctimas de malos tratos o abuso sexual, seguimiento de los pacientes que han podido ser vctimas de malos tratos o abuso sexual Sedacin consciente: evaluacin previa y monitorizacin durante el procedimiento (frecuencia cardaca, estado de la funcin respiratoria y saturacin de oxgeno) Asistencia interdisciplinaria y de interconsulta Restriccin de los movimientos del paciente/aislamiento (para los requerimientos especficos para la restriccin de los movimientos del paciente/aislamiento, vase el Cuadro 1-2)12 Cuadro 1-1 Documentacin de la JCAHO* relacionada con los procesos centrales De la Joint Commission on Accreditation of Hospitals: 2004 patient care standards pre-publication edition. Descargado de www.jcaho.org/accredited+organizations/hospitals/index.htm el 5 de septiembre de 2003. *Joint Commission on Accreditation of Hospitals. 14. Captulo 1 La comunicacin en el servicio de urgencias 7 Cuadro 1-2 Requerimientos de la JCAHO* en lo que respecta a la documentacin sobre restriccin de los movimientos del paciente/aislamiento De la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: 2003 national patient safety goals. Descargado de www.jcaho.org/accredited+organizations/patient+safety/npsg/npsg_03.htm el 5 de septiembre de 2003. *Joint Commission on Accreditation of Hospitals. La decisin de restringir los movimientos del paciente o de aislarlo debe basarse en el estado que presente en ese momento Deben documentarse los tratamientos que se han efectuado antes de tomar la decisin de restringir los movimientos del paciente Deben documentarse las explicaciones que se han dado al paciente y a los familiares En primer lugar, se debe probar con una restriccin mnima de los movimientos del paciente Debe utilizarse, primero, el dispositivo menos restrictivo En la orden cursada por el mdico debe figurar la fecha y la hora, y se debe indicar el tipo de restriccin y su propsito. Asimismo, se debe especificar el tiempo mximo de duracin de la restriccin de los movimientos del paciente, basndose en las directrices establecidas. No son aceptables las rdenes del mdico en las que se hace constar que la duracin de la restriccin ser ilimitada o segn se necesite, ni tampoco aquellas en las que se diga que la restriccin durar todo el tiempo que el paciente est en el servicio de urgencias Durante la primera hora de restriccin de los movimientos, el paciente debe ser vigilado de cerca de forma continua Se debe realizar una evaluacin del paciente a intervalos regulares (p. ej., cada 15 minutos durante todo el tiempo que el paciente tenga los movimientos restringidos o se encuentre aislado) Se le debe ofrecer comida, hidratacin y la posibilidad de ir al servicio cada 2 horas durante todo el tiempo que se encuentre consciente Debe documentarse el estado del paciente y la respuesta al tratamiento Debe documentarse el estado de las extremidades del paciente antes de proceder a la restriccin de movimientos Debe documentarse el estado de la piel del paciente en aquellas zonas que se van a ver afectadas por los dispositivos de restriccin La presin de los dispositivos de restriccin debe disminuirse a intervalos regulares Debe documentarse la posicin en la que se encuentra el paciente Health Insurance Portability and Accountability Act [HIPAA]) que regulan el suministro de informacin por parte de los hospitales a las autoridades sanitarias. El personal sanitario que trabaja en los SU debe estar familiarizado con estas normas, y todos los hospitales y centros mdicos deben incluirlas en sus protocolos sobre comunicacin de informacin referida a los pacientes. La informacin protegida puede ser utilizada por el hospital sin el consentimiento del individuo para el tratamiento, cualquier otra actividad mdica asistencial y los pagos y reembolsos. El tratamiento se define como el conjunto de servicios que se proporcionan al paciente dirigidos a mejorar su salud, incluyendo la interconsulta, el intercambio de informacin entre distintos centros mdicos que lo han atendido y la derivacin a otro mdico14. En el SU, es importante proteger la informacin sobre el paciente en las diferentes actividades que se realizan a diario en el servicio. Entre las medidas de proteccin figura reducir al mximo la puesta en cir- culacin de la informacin referida al paciente en los lugares pblicos y en las reas en las que sea difcil controlar el destino de la informacin, tales como el vestbulo del SU, zonas de triaje, offices de enfermera y salas de tratamiento u observacin en las que hay ms de una cama. Deben utilizarse mamparas o cortinas para aislar visual y acsticamente al paciente, y las conversaciones entre el mdico o enfermera y el paciente o entre el personal sanitario deben hacerse siempre en voz baja; en todo caso, en un tono de voz suficiente para que el paciente pueda entender lo que se le dice. Es conveniente comunicarse slo con el paciente o sus representantes autorizados. Una vez obtenido el consentimiento del paciente, la informacin puede ser compartida por los familiares o los amigos ntimos. El personal sanitario debe averiguar 15. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias8 Comunicacin de los resultados crticos de las pruebas de laboratorio y de radiologa Los resultados crticos de las pruebas de laboratorio y de radiologa se dividen en dos categoras: los resultados notificados mientras el paciente se encuentra todava en el SU, y los resultados notificados cuando el paciente ya ha sido dado de alta o derivado a otra rea del hospital o a otro centro mdico. La forma de notificacin de estos resultados crticos vara en funcin de los mecanismos y la tecnologa disponibles en cada SU. Con independencia de cul sea el proceso de notificacin de los resultados crticos de las pruebas de laboratorio y de radiologa, todos los informes deben manejarse adecuadamente para garantizar que nin- guno se pierda. Los protocolos y las polticas de cada hospital deben indicar claramente quines son las personas responsables de que no se pierdan o se traspapelen los resultados de las pruebas. Los resultados de las pruebas que se notifican mientras el paciente est todava en el SU pueden comunicarse a la enfermera o al mdico a cargo del enfermo o a la enfermera jefe de turno. Cada hospital debe tener directrices claras con respecto a qu valores deben considerarse crticos y, por lo tanto, deben ser comunicados al SU que pidi la prueba. Entre estos valores crticos deben incluirse las alteraciones graves o que pue- Tabla 1-3 Directrices de la American Hospital Association para informar del estado del paciente Estado Descripcin Indeterminado El paciente se encuentra a la espera de ser evaluado Bueno Las constantes vitales son estables y dentro de la normalidad. El paciente est consciente y se siente cmodo. Los indicadores son excelentes Regular Las constantes vitales son estables y dentro de la normalidad. El paciente est consciente pero se siente incmodo. Los indicadores son favorables Grave Las constantes vitales son inestables y no estn dentro de la normalidad. El paciente se siente muy enfermo. Los indicadores son dudosos Crtico Las constantes vitales son inestables y no estn dentro de la normalidad. El paciente puede estar inconsciente. Los indicadores son claramente desfavorables De American Hospital Association: HIPAA privacy regulations: overview. Descargado de www.whprms.org/HIPAA%20info/HIPAA%20Overview el 13 de septiembre de 2003. si el paciente no desea que algn tipo de informacin sea compartida por otras personas. Para ms informacin sobre las normas contenidas en la Health Insurance Portability and Accountability Act, vase el Captulo 3. Comunicacin con los representantes de los medios de comunicacin Cuando se trata de un caso de homicidio en el cual la vctima es una persona famosa, un brote epidmico o un accidente de trfico, el personal sanitario que trabaja en el SU puede encontrarse con la presencia de representantes de los medios de comunicacin. Los periodistas pueden ser un medio importante para hacer llegar a la opinin pblica informacin sobre riesgos y medidas para mantener y mejorar la salud. La mayora de los centros mdicos han establecidos protocolos para regular la relacin con los medios de comunicacin, y el personal de enfermera debe conocer la poltica que a este respecto se sigue en el centro en el que trabaja. Cuando un periodista se pone en contacto con el SU para interesarse por un determinado paciente, es importante que el personal sanitario conozca las normas que regulan el uso y la comunicacin de la informacin relacionada con los pacientes. Si el periodista pregunta de forma directa utilizando el nombre y apellido del individuo, el centro mdico puede proporcionar informacin nicamente sobre el estado general de salud, a no ser que tenga autorizacin expresa por parte del paciente o de sus representantes para ofrecer una informacin ms detallada. La American Hospital Association15 de Estados Unidos recomienda utilizar una lista estandarizada en la que figuren descripciones breves del estado general de los pacientes (Tabla 1-3). No obstante, las autoridades locales o regionales o los propios hospitales pueden imponer normas ms estrictas. 16. Captulo 1 La comunicacin en el servicio de urgencias 9 den poner en peligro la vida del paciente de los electrolitos, gases arteriales y marcadores de la funcin cardaca. En la Figura 1-1 se ofrece un ejemplo de la forma en la que se pueden manejar los valores crticos comunicados al SU por parte del laboratorio. Los resultados de los cultivos y de las radiografas finales (entendiendo por radiografa final aquella cuyos resultados difieren de las realizadas con anterioridad) que se reciben en el SU una vez que el paciente ya ha abandonado dicho servicio pueden notificarse electrnica o verbalmente. Los resultados de los cultivos deben ser estudiados junto a la historia clnica para determinar si las instrucciones que se han dado al paciente en el momento del alta son o no correctas. Si los resultados muestran que no es necesario realizar ningn cambio en el tratamiento, no es preciso ponerse en contacto con el paciente. Si es necesario cambiar el tratamiento o proceder a un tratamiento adicional, el hospital debe contar con un proto- colo que permita notificarlo al paciente. Todo esto puede pasarse por alto fcilmente en un SU en el que haya demasiado trabajo. Normalmente, se contacta por telfono con el paciente para comunicarle los resultados de las pruebas de laboratorio y de radiologa. Cuando se llama a un paciente por telfono, la persona que llama desde el SU debe asegurarse primero de la identidad de la persona con la que habla. Si sta dice ser el paciente, se le debe preguntar su nombre, apellidos y fecha de nacimiento. Se debe documentar en la historia clnica este contacto con el paciente y la informacin que se le ha proporcionado. Tambin deben documentarse los intentos sin xito que se hayan hecho de contactar con el enfermo. Si no es posible localizarlo por telfono, se debe enviar una carta certificada a su domicilio y, en el sobre, se debe adjuntar una copia del informe del laboratorio o del servicio de radiologa16. En la Figura 1-2 se presenta un ejemplo de formulario para los informes de los resultados de los cultivos. Figura 1-1 Proceso para el tratamiento de los valores crticos de las pruebas de laboratorio comunicados al servicio de urgencias. (Reproducido con permiso del WellStar Health System.) Prueba pedida por el mdico del SU Notificarlo inmediatamente al mdico del SU; a continuacin, llamar al mdico que trata al paciente (incluso si la prueba se va a repetir) Pedir al mdico que d rdenes e instrucciones sobre qu ha de hacerse Documentar las rdenes e instrucciones del mdico y cualquier otra accin relacionada Si el paciente va a ser ingresado, incorporar la informacin sobre el valor crtico de la prueba de laboratorio en el informe de hospitalizacin del paciente y proporcionar esta informacin a la enfermera de la planta cuando se la llame por telfono para informarle del ingreso Notificarlo inmediatamente al mdico que trata al paciente y al mdico del SU si no se puede contactar de inmediato con el mdico que trata al paciente en el SU o el hospital (incluso si la prueba se va a repetir) Valor crtico notificado por telfono al personal de enfermera WellStar Emergency Services Toma de decisiones sobre los valores crticos de laboratorio Julio 2003 Prueba pedida por el mdico que trata al paciente 17. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias10 Tabla 1-4 Directrices para la comunicacin en el servicio de urgencias Prioridad Detalles Informacin prioritaria Informacin importante Informacin menos importante Informacin adicional (si hay tiempo suficiente) De ASTM F2076-01 Standard Practice for Communicating an EMS Patient Report to Receiving Medical Facilities. ASTM International. Para las normas estndares de la ASTM, vase el sitio web de la ASTM (www.astm.org) o contactar con el servicio de atencin al cliente en [email protected]. Para informacin sobre el libro anual de normas estndares de la ASTM, vase la pgina Document Summary en el sitio web de la ASTM. Laboratorio: Etiqueta del paciente Resultados preliminares: Origen: Diagnstico: Medicacin Entrada: Peso: Fecha/Hora en la que se contact con el paciente: Personal de enfermera Figura 1-2 Ejemplo de formulario para los informes sobre los resultados de los cultivos. Nombre de la persona o unidad que hace la llamada Identificacin del servicio mdico de urgencias Edad y sexo del paciente Nivel de conciencia del paciente utilizando la regla nemotcnica AVPU (vase el Cuadro 34-3 en el Captulo 34) Sntoma principal Mecanismo de la lesin Destino Hora de llegada estimada Estado de las vas respiratorias y de la funcin respiratoria Nivel de incomodidad del paciente Color y estado de la piel Constantes vitales Descripcin del lugar en el que se encontraba el paciente (si procede) Anamnesis del sntoma o sntomas que presenta el paciente Medicamentos que est tomando Resultados de las pruebas realizadas al paciente: pulsioximetra, glucometra, electrocardiograma Evaluacin de la cabeza y del cuello Puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow o puntuacin del traumatismo Resultados de la evaluacin neurolgica Resultados de la evaluacin abdominal, estabilidad de la pelvis Resultados de la evaluacin de las extremidades Alergias Tratamiento realizado en el lugar en el que se encontraba el paciente y respuesta al tratamiento 18. COMUNICACIN CON EL PERSONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS QUE TRABAJA EN AMBULANCIAS MEDICALIZADAS La transmisin de la informacin procedente del personal del servicio de urgencias que trabaja en ambulancias medicalizadas sobre pacientes que se encuentran de camino al hospital puede hacerse a travs de la radio, el telfono o un ordenador. Los protocolos locales o regionales indican qu informacin debe comunicarse en el contexto prehospitalario. En primer lugar, debe transmitirse la informacin prioritaria, y, si hay tiempo suficiente, se aaden ms detalles. En la Tabla 1-4 se presenta la informacin que suele ser prioritaria en estas situaciones. El uso de seales y de abreviaturas est regulado por los protocolos dise- ados por las autoridades sanitarias. La informacin transmitida por el personal del servicio de urgencias que trabaja en ambulancias medicalizadas puede ser grabada en una cinta magnetofnica, lo que permi- tir su posterior revisin y discusin. Generalmente, cumplimentan tambin un formulario escrito en el que se hace constar la informacin transmitida verbalmente. Este documento puede ser revisado y des- truido una vez transcurrido un perodo determinado, o puede ser aadido a la historia clnica. COMUNICACIN CON LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN Cuando un paciente que ha acudido o ha sido trasladado al SU es hospitalizado, el SU debe enviar un informe a la enfermera que se va a hacer cargo del paciente cuando ste llegue a la planta de hospitalizacin. Esta comunicacin suele hacerse por telfono, pero actualmente muchos SU utilizan el fax y los informes escritos. Comunicacin mediante fax Una vez que se ha tomado la decisin de hospitalizar al paciente, la enfermera del SU cumplimenta un formulario. Cuando al paciente se le ha asignado un nmero de cama, el documento se transmite a la planta y se llama por telfono para asegurarse de que se ha recibido. Unos 30 minutos despus, el paciente es trasladado desde el SU a la planta. En la mayora de los hospitales es necesario, adems, un informe verbal si el paciente va a ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos18. Este sistema disminuye los retrasos y permite una comunicacin coherente y completa entre las diferentes reas del hospital. La copia en fax del formulario puede o no incorporarse a la historia clnica del paciente. Informe escrito Una vez que se recibe en el SU la notificacin de que hay una cama libre en la planta, la enfermera del SU redacta un informe (Figura 1-3). A continuacin, el paciente es trasladado desde el SU a la planta, llevando consigo el informe escrito. La enfermera de la planta se hace cargo del enfermo y del informe que lo acom- paa. En ste se hace constar el nombre y el nmero de telfono de la persona que lo redact en el SU por si hay alguna duda o pregunta. Los informes escritos estandarizados pueden servir como gua a las enfermeras poco habituadas a trabajar en el SU de cara a elaborar informes verbales. USO DE LA TECNOLOGA PARA MEJORAR LA COMUNICACIN Los avances realizados en la tecnologa de la comunicacin estn cambiando muy rpidamente el panora- ma de las comunicaciones en los SU. Tecnologas tales como la informatizacin de la informacin referida al paciente, los programas de documentacin y los sistemas de recuperacin de imgenes radiogrficas estn produciendo una verdadera revolucin en el funcionamiento de los SU. Desde luego estos avances no son todava universales, pero cada vez ms SU disponen de ellos. Cabe esperar que en el futuro se desarrollen nuevas tecnologas que permitan una mayor integracin de la informacin referida al paciente y un aumen- to de la productividad, as como una reduccin de la prdida de tiempo y de medios materiales, una ayuda ms eficaz para asegurar la seguridad del paciente, mayor calidad de la asistencia mdica y un aumento de la satisfaccin en el trabajo por parte del personal sanitario y administrativo19. Un sistema informatizado ideal sera aquel que incluyera dispositivos que pudieran utilizarse en cada uno de los espacios en los que tiene lugar la asistencia al paciente, tales como ordenadores porttiles o termina- Captulo 1 La comunicacin en el servicio de urgencias 11 19. Etiqueta del paciente Diagnstico Informacin bsica sobre el paciente Estado mental Estado de la funcin respiratoria Oxgeno Va intravenosa Perfusiones intravenosas Medicacin Intestino/Vejiga/Drenajes Dieta Balance hdrico (si procede) Vendajes/heridas Otros tratamientos Pertenencias personales Firma de la enfermera del SU Nombre y apellidos (en letras maysculas ) Tiempo/velocidad de goteo Escala del dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Constantes vitales 1 hora antes de redactar el informe Presin arterial Temperatura Pulso Frecuencia respiratoria SaO2 Resultados anormales en las pruebas de laboratorio y datos diagnsticos Pruebas diagnsticas y de laboratorio pendientes Resumen del informe verbal Informe escrito De: ER CA CER A: (unidad o departamento receptor) Fecha Hora Intentos de Primera Segunda comunicacin verbal: llamada llamada No habla ingls Invidente Sordo/audicin disminuida Aislamiento SP no R Diabtico Normal Otros Normal LPM NC MSR Mascarilla de Venturi Otros: Medicamentos en las prximas 2 horas: Medicamentos PRN en las ltimas 4 horas Prximo BBG debido a Otros: INT Goteo de heparina Foley Dieta absoluta Las tiene la familia Van a la planta junto al paciente Las tiene el Departamento de Seguridad Desde la llegada A las 4 horas A las 8 horas Otros: Normal Entrada Salida Otras: SNG Aspiracin Otros: Medicamentos estancia hospitalaria/medicacin por goteo que lleva el paciente Medicamentos que trae el paciente de casa Nitroglicerina Dopamina Otros: IVF Cantidad contenida en la bolsa de goteo Superficial Dificultad respiratoria Irregular Otros: Anda sin ayuda Anda con ayuda Confuso No responde al entorno Ataques convulsivos Recluso Extensin (unidad o departamento emisor) Servicios de urgencias del WellStar Health System Formulario de INFORME Figura 1-3 Formulario para el informe escrito. (Reproducido con permiso del WellStar Health System.) I Principios bsicos de la enfermera de urgencias12 20. Captulo 1 La comunicacin en el servicio de urgencias 13 les mviles con sistemas de reconocimiento de voz e interfaces sencillas que permitieran la interaccin entre el sistema y los dispositivos que se utilizan para la atencin al paciente, tales como monitores, equipos de ventilacin mecnica y bombas de administracin intravenosa. Otros sistemas que seran de utilidad son los siguientes19: Resmenes integrados de la informacin del paciente on line que mostraran informacin sobre su estado actual; por ejemplo, informes diagnsticos, constantes vitales, ritmo cardaco y resultados de la evaluacin. Apoyo informatizado, en tiempo real, a la toma de decisiones clnicas y comunicacin informatizada de instrucciones a todos los servicios y departamentos. Listas de tareas y registros de administracin de medicamentos on line, que permitan al personal de enfermera conocer de forma rpida las diferentes acciones asistenciales para cada paciente. Una vez realizadas estas tareas, el sistema mostrara en pantalla la herramienta apropiada para la entrada de nuevos datos. Recordatorios informatizados de tareas programadas que ya deberan haberse hecho. Alertas en tiempo real que indiquen al personal sanitario (a travs de indicadores luminosos o de otro tipo) que deben revisar las rdenes y los datos del paciente recientemente introducidos y comunicar el grado de urgencia asociado con cada dato. Material de consulta actualizado on line sobre frmacos y directrices para la prctica clnica. Derivacin automtica a otros especialistas en funcin de los datos introducidos. Evaluacionesinteligentesdirigidasporsistemasdetomadedecisioneseinstruccionesautomatizadasque permitan la evaluacin del paciente en el momento de su llegada al SU (medicacin que est tomando, alergias, constantes vitales) y que permitan su validacin y modificacin. Documentacin de referencia sencilla sobre los valores anormales y dentro de los lmites normales de los resultados de las pruebas diagnsticas y de evaluacin. La comunicacin es la clave para mejorar la calidad, la seguridad y la eficacia de la atencin al paciente. El tiempo, el esfuerzo, el dinero y los recursos educativos empleados en ampliar los sistemas de comunicacin sirven no slo para mejorar la atencin al paciente en el SU y aumentar la experiencia del personal sanitario en este contexto, sino tambin para mejorar el grado de satisfaccin del personal sanitario con su trabajo. Bibliografa 1. Balzer-Riley JB: Responsible, assertive, caring communication in nursing. In Communication innursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 2. Riley JB: Warmth. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 3. Riley JB: Respect. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 4. Riley JB: Genuineness. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 5. Riley JB: Empathy. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 6. Riley JB: Specificity. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 7. Riley JB: Humor. In Communication in nursing, ed 4, St Louis, 2000, Mosby. 8. Sandman P: Beyond panic prevention: addressing emotion in emergency communication. Retrieved Sep- tember 2, 2003, from www.psandman.com/articles/beyond.pdf. 9. Stephens N: One emergency departments responses to the increasingly complex challenges of patient care at centurys change, J Emerg Nurs 26(4):319, 2000. 10. Emergency Nurses Association: Standards of emergency nursing practice, ed 4, Des Plaines, Ill, 1999, The Association. 11. Loeb S: Caring for patients. In Surefire documentation, St Louis, 1999, Mosby. 12. Joint Commission on Accreditation of Hospitals: 2004 patient care standards pre-publication edition. Retrieved September 5, 2003, from www.jcaho.org/accredited+organizations/hospitals/index.htm. 13. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: 2003 national patient safety goals. Retrieved September 5, 2003, from www.jcaho.org/ addredited+organizations/ patient+safety/npsg/ npsg_03.htm. 14. Office for Civil Rights: Summary of HIPAA privacy rule. Retrieved April 2003 from www.hhs.gov/ ocr/hipaa. 21. 15. American Hospital Association: HIPAA privacy regulations: overview. Retrieved September 13, 2003, from www.whprms.org/HIPAA%20info/HIPAA%20Overview.PDF. 16. Sheehy S: A duty to follow up on laboratory reports, J Emerg Nurs 26(1):56-57, 2000. 17. American Society of Testing Materials: F 2076-01 standard practice for communicating an EMS patient report to receiving medical facilities. 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Las guerras, los movimientos migratorios y las luchas por la libertad demuestran el inters que las personas han tenido siempre en mantener la individualidad y las diferencias de los grupos a los que pertenecan. La diversidad se define como el hecho o cualidad de ser diferente de otra persona, debido a una serie de caractersticas, cualidades o elementos propios. En 1988, el Grupo de Trabajo sobre Diversidad de la Natio- nal Emergency Nurses Association de Estados Unidos defini la diversidad simplemente como la forma en la cual las personas difieren unas de otras. Estas diferencias (Tabla 2-1) tienen que ver con la edad, la clase 2 Diversidad Anita Ruiz-Contreras, RN, MSN, CEN, MICN, SANE-A 15 Tabla 2-1 reas de diversidad rea Definicin Una etapa de la existencia humana Un grupo de personas que comparten una serie de caractersticas, tales como el rango social o nivel socioeconmico, principios y papeles tradicionales Patrones de pensamiento y comportamiento que crean, aprenden y comparten las personas que viven en grupos sociales Una opcin consciente con respecto a la identidad personal basada en creencias, valores y prcticas, as como en la lealtad a un cierto grupo Identidad personal que hace que la persona se describa como hombre o mujer El hecho de pertenecer a un pas por causa de nacimiento, origen familiar o naturalizacin Variaciones biolgicas de la humanidad basadas en una clasificacin cientfica Sistemas de creencias con diferentes grados de organizacin Identidad personal y estilo de vida basados en la expresin sexual Individuos que son percibidos por los dems como poseedores de poco valor social Edad Clase social Cultura Etnia Gnero Nacionalidad Raza Religin Orientacin sexual Marginacin social Modificado de Emergency Nurses Association Diversity Task Force, 1988. 23. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias16 social, la cultura, la raza, el sexo, la nacionalidad, la religin, la orientacin sexual y la marginacin social. En lo que se refiere a la asistencia sanitaria, las diferencias existentes entre los pacientes y entre el personal sanitario afectan directamente a la percepcin que cada uno tiene de temas como la salud y la atencin sanitaria. Es importante que el personal de enfermera que trabaja en los servicios de urgencias (SU) compren- da estas diferencias y est familiarizado con ellas. Histricamente, en las sociedades occidentales, los profesionales sanitarios han partido del supuesto de que las personas que atienden deben conformarse con un tipo de tratamiento igual para todos, con independencia de las creencias culturales o religiosas y del estilo de vida y los hbitos de cada paciente. General- mente, en los hospitales modernos no se utilizan rituales para curar ni otras costumbres tradicionales como alternativa a la medicina oficial. Muchos pacientes se dan cuenta de que el hospital es un mal lugar para mantener las tradiciones culturales (por ejemplo, las prcticas dietticas que se siguen en algunas religiones). Actualmente, muchos centros mdicos se estn dando cuenta de que la calidad de la asistencia sanitaria que se presta a los pacientes mejora cuando se conocen y se tienen en cuenta las diferencias que caracterizan a cada paciente. Esta tendencia se refleja en el hecho de que los materiales escritos dirigidos al paciente para informacin y educacin en temas de salud se traducen cada vez con ms frecuencia a diferentes idiomas. Aparte de cumplir con lo que la ley establece, muchos centros mdicos privados se han dado cuenta de que, si quieren competir con xito en el mundo de hoy, deben plantearse todos aquellos temas relacionados con las diferencias existentes entre los pacientes. Por esta razn, se da cada vez ms importancia a disear estrategias y programas de asistencia sanitaria que resulten atractivos a determinados grupos tnicos, culturales o religiosos. PERSONAL SANITARIO Gran parte de la sensibilidad hacia las diferencias se ha centrado en los pacientes y en los familiares. Sin embargo, es necesario tener en cuenta tambin las diferencias existentes entre el personal sanitario y administrativo que trabaja en los SU. El personal de enfermera debe reconocer y aceptar las diferencias existentes entre los enfermos y entre sus compaeros de trabajo con el fin de considerar a la persona como una totalidad y hacer los cambios necesarios en la prctica profesional de tal forma que aumente el grado de satisfaccin de los pacientes, los familiares y el personal sanitario. Cuando este ltimo procede de diferentes medios sociales, razas, culturas y religiones, el SU est ms preparado para entender las diferencias que presenta cada paciente y tenerlas en cuenta. Valorar las diferencias entre los diferentes grupos sociales, raciales, culturales y religiosos no requiere poseer un conocimiento exhaustivo de todos los matices que caracterizan a cada uno. Se trata simplemente de estar familiarizado con las principales diferencias y no considerarlas como errneas o indignas de respeto. Se trata de diferencias que deben tenerse en cuenta a la hora de elaborar programas para mantener o mejorar la salud de los pacientes. El personal de enfermera debe estar siempre dispuesto a hacer preguntas, a reflexionar y a aprender, huyendo de los tpicos, los estereotipos y los prejuicios. VISIBILIDAD E INVISIBILIDAD Aunque puede parecer que una persona se identifica con un determinado grupo, no siempre es as. Por otro lado, las diferencias no siempre son visibles. La comunicacin es la forma ms eficaz de identificar las diferencias invisibles, pero, debido a los tpicos, estereotipos y prejuicios existentes, muchas personas no se sienten cmodas cuando hablan de estos temas. Sin embargo, si es necesario para mejorar la asistencia sanitaria, el personal de enfermera tiene la obligacin de hacer todas las preguntas que considere necesarias. Para obtener la informacin que se desea, lo mejor es hacer las preguntas de una forma neutral, sin dejar translucir juicios de valor, prejuicios ni estereotipos. 24. Captulo 2 Diversidad 17 MODELO DE LA PRCTICA DE LA DIVERSIDAD El Modelo de la Prctica de la Diversidad (Tabla 2-2) fue desarrollado para ayudar a los profesionales de la salud a afrontar las diferencias existentes entre los pacientes y el personal sanitario. Intenta fomentar el intercambio de ideas sobre estos temas e incorpora una regla nemotcnica basada en el esquema I-C-C-D-E como gua para resaltar ideas y preguntas. El modelo pretende generar el debate, incluso en situaciones en las que podra ser difcil de llevar a cabo, tal como ocurre cuando un miembro del equipo de profesionales del SU se siente discriminado por ciertos chistes y comentarios sutiles que ha escuchado en el servicio. Tabla 2-2 Modelo de la Prctica de la Diversidad Regla nemotcnica Definicin A B C D E Ideas preconcebidas (Assumptions) Creencias (Beliefs) Comunicacin Diversidad Educacin Una idea preconcebida consiste en partir de un supuesto que se considera verdadero sobre el comportamiento de un determinado grupo Ideas compartidas sobre la forma en la cual funciona un grupo Intercambio de informacin entre dos personas que da lugar a la comprensin entre el receptor y el emisor Forma en la cual las personas difieren unas de otras y efectos que estas diferencias tienen sobre la percepcin de la salud y de la asistencia sanitaria Acto de obtener informacin sobre la diversidad Ideas preconcebidas El Modelo de la Prctica de la Diversidad comienza pidiendo a los profesionales de la salud que respondan a esta pregunta: Qu ideas preconcebidas tengo y en qu se basan?. Las ideas preconcebidas suelen ser una serie de supuestos de partida o prejuicios, que, muchas veces, tienen su origen en una experiencia limitada, en sesgos y en generalizaciones. Estas ideas pueden ser verdaderas o no. Con frecuencia, se basan en la relacin con un nmero muy limitado de personas, que se considera errneamente que representan a la totalidad del grupo al que pertenecen. Hay profesionales de la enfermera que han tenido experiencias con una muestra pequea de personas de un determinado grupo tnico, racial, cultural o religioso y creen que todos los miembros de ese grupo se com- portan igual. Estos estereotipos pueden consistir en imgenes tanto positivas como negativas. La interaccin fran- ca y abierta con los pacientes permite al personal de enfermera evaluar la validez de sus ideas preconcebidas. Un paso importante es evaluar hasta qu punto estas ideas influyen en la relacin que cada enfermera mantiene con los pacientes y otras personas con las que hay que tratar en el SU (compaeros de trabajo, familiares, visitantes). Creencias A la hora de examinar las creencias, la pregunta clave es: De qu forma afectan mis creencias a la atencin sanitaria que presto a los pacientes que son diferentes de m?. Las creencias son conductas aprendidas. Los nios acaban aceptando las creencias de su familia. Las familias, a su vez, tienen puntos de vista que son congruentes con el medio social, cultural, racial o religioso al que pertenecen. Es frecuente que estas creencias se basen en ideas sesgadas, contrarias a otros grupos. La asistencia sanitaria basada en creencias negativas representa una barrera que obstaculiza la relacin entre el personal sanitario y el paciente. Debe existir una actitud en la que el respeto a los dems (con independencia de las ideas preconcebidas, las creencias y las actitudes de cada uno) se convierta en un elemento indispensable de la atencin sanitaria. Todos los pacientes deben ser tratados con respeto y dignidad, con independencia de cules sean sus caractersticas y de la opinin que tenga el profesional sanitario sobre ellas. Comunicacin La comunicacin es el proceso mediante el cual las personas intercambiamos informacin. La comunicacin eficaz es un componente muy importante del trabajo del personal de enfermera. La enfermera debe evaluar desde el primer momento la capacidad del paciente de comprender lo que se le dice. Si existe un De Emergency Nurses Association : Emergency nursing pediatric course provider manual, Des Plaines, III, 2004, The Association. 25. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias18 problema con el idioma, el personal de enfermera debe utilizar su propio idioma para dirigirse al paciente, e intentar determinar qu idioma sera preferible para mantener la comunicacin. Muchos pacientes que no hablan espaol son capaces de hacer saber al personal de enfermera cul es el idioma en el que pueden comunicarse. En situaciones de estrs o de crisis, muchos pacientes se sienten ms cmodos hablando en su lengua materna, incluso aunque dominen perfectamente el espaol. Cuando se habla a una persona cuya lengua no es el espaol, hay que hacerlo en un tono de voz normal. Tenemos tendencia a hablar ms alto de lo normal cuando nos dirigimos a una persona que no conoce nuestro idioma, como si el problema fuese que no oye bien, cuando en realidad es un problema con el idioma no con la capacidad auditiva. Cuando se utiliza un intrprete, hay que hablar directamente al paciente, no al intrprete. Hay que evitar el uso de trminos complicados al dirigirse al paciente, con independencia de si habla espaol o no. Toda la informacin que se le proporciona debe ser adecuada a su edad y su nivel educativo. Para asegurarse de que el paciente ha comprendido lo que se le ha dicho, lo mejor es pedirle que lo repita. Sin embargo, la comunicacin es mucho ms que palabras. Consiste no slo en lo que se dice, sino en cmo se dice. Una comunicacin no verbal negativa puede tener un efecto nefasto sobre la relacin entre el personal sanitario y el paciente. Al empezar a hablar con el paciente, el lenguaje corporal de la enfermera debe trans- mitir aceptacin y respeto. Se puede utilizar una serie de gestos sencillos para comunicarse con el paciente cuando se est a la espera de que llegue el intrprete. Sin embargo, hay que tener siempre presente que cada grupo cultural atribuye significados diferentes a los gestos, al contacto corporal y a las expresiones faciales, por lo que los intentos bien intencionados del personal sanitario pueden ser malinterpretados por el paciente. Generalmente, los pacientes que acuden al SU y no hablan espaol vienen con otra persona para que acte de intrprete. Esta persona puede ser el marido, la esposa, un hijo o un amigo. No es aconsejable fiar- se totalmente de estas personas, ya que el personal de enfermera no tiene elementos de juicio para valorar hasta qu punto el intrprete tiene conocimientos suficientes para comprender la informacin mdica. Ade- ms, parte de la informacin puede ser de naturaleza sensible o personal, por lo que a los familiares y amigos que actan de intrpretes les puede resultar embarazosa. Siempre que sea posible, se deben utilizar intrpretes profesionales que dispongan de un certificado o una autorizacin expresa para ejercer su profesin, concedido por algn organismo oficial o incluso por el propio hospital. Actualmente, en Estados Unidos, las normas reguladoras del funcionamiento de la mayora de los centros mdicos contemplan la existencia de un servicio de intrpretes profesionales. Diversidad La pregunta que hay que hacerse es: De qu forma afecta la diversidad a las respuestas del paciente ante la salud y la enfermedad y a las respuestas del personal de enfermera?. Cada grupo humano presenta una amplia variabilidad con respecto a los comportamientos referidos a la salud y a las enfermedades, tales como: En algunas culturas, el dolor y las quejas se verbalizan en voz alta, mientras que, en otras, hacerlo se considera una cobarda. En algunas culturas, los individuos son reacios a decir no a un profesional de la salud, ya que se considera una falta de respeto. Los personas pertenecientes a algunas culturas utilizan remedios tradicionales para tratar los sntomas y las enfermedades. Debido al miedo, a la falta de informacin o a los problemas para acceder al sistema sanitario, algunas personas buscan ayuda mdica slo como ltimo recurso, cuando la enfermedad ya ha progresado a una fase crtica. En algunos grupos, la prevencin de las enfermedades puede estar totalmente ausente, debido a cuestiones culturales o religiosas, o a la falta de medios o de recursos. Algunos pacientes pueden recurrir a curanderos o similares, o automedicarse con medicamentos de venta en las farmacias o remedios tradicionales, debido a la falta de informacin sobre la enfermedad que sufren y sobre las opciones de tratamiento existentes. Para que la asistencia sanitaria sea ptima, es necesario que el personal de enfermera tenga en cuenta la diversidad. Una serie de factores relacionados con ella pueden afectar a la capacidad del paciente de seguir 26. Captulo 2 Diversidad 19 el tratamiento. Por ejemplo, si a un paciente vagabundo que no tiene casa y vive en la calle se le recetan antibiticos que debe guardar en el frigorfico, se puede estar seguro de que el seguimiento del tratamiento fallar. Incluso la definicin de actividades normales de la vida diaria vara mucho y no podemos partir del supuesto de que todos los seres humanos hacen las mismas cosas a lo largo del da. En algunas zonas del mundo, baarse es un lujo y los olores corporales se consideran normales. El personal sanitario debe inte- rrogar al paciente de manera que las preguntas no indiquen que se est haciendo un juicio de valor. De esta forma, es posible comprender la situacin, las creencias, los valores y las costumbres de cada individuo. Las diferencias en las prcticas familiares pueden influir en las intervenciones teraputicas cuando un nio o un anciano ingresa en el SU. En muchas culturas, no existen guarderas ni otros centros para el cuidado de los nios, ya que los miembros de la familia asumen la responsabilidad exclusiva de cuidar de los pequeos. En algunas culturas, existen ritos de trnsito que regulan el nacimiento y la muerte de diferentes maneras. En otras, no se recibe de la misma manera el nacimiento de un nio que el de una nia. El duelo es otro elemento que vara mucho de una cultura a otra. La muerte puede considerarse, segn la cultura, como un hecho con una fuerte carga emocional, un acontecimiento ttrico o un evento que trae la paz al difunto y a sus familiares. En algunas culturas, la muerte est asociada con la no existencia; en otras, con la condenacin; en otras, con ir a un lugar mejor, y en otras, con la reencarnacin. Educacin El personal de enfermera debe estar siempre dispuesto a aprender sobre las costumbres y creencias de los diferentes grupos culturales que viven en el rea correspondiente al SU en el que trabaja. Esta informacin se puede obtener leyendo, viendo audiovisuales, asistiendo a cursos sobre la materia o hablando con los pacientes y los compaeros de trabajo procedentes de diferentes grupos tnicos o culturales. Aprender sobre la diversidad humana puede resultar fascinante, y hay muchas formas de hacerlo: los profesionales sanitarios que pertenecen a otras culturas pueden dar charlas sobre las caractersticas, creencias, valores y costumbres de su identidad, se pueden organizar conferencias, e incluso se puede preparar una comida en la que cada persona traiga un plato tpico de su pas. La capacidad de trabajar bien con diferentes grupos tnicos y culturales con- vierte a los profesionales sanitarios en personas ms eficaces para la institucin en la que prestan sus servicios. ATENCIN A LOS ENFERMOS TERMINALES La actitud hacia el final de la vida, incluyendo todo lo referido a la donacin de rganos y tejidos, puede estar influida por la cultura a la que pertenece el paciente. En la Tabla 2-3 aparecen algunas de las ideas que una serie de culturas tienen con respecto al final de la vida. No obstante, debe tenerse en cuenta que se trata de generalizaciones que no todos los pacientes ni todas las familias comparten. Al igual que ocurre en la cultura dominante, las personas procedentes de culturas minoritarias pueden no compartir todas las ideas, las creencias, los valores y las costumbres de su cultura, por lo que cada paciente debe ser tratado de forma indi- vidualizada. El grado de aculturizacin y los niveles socioeconmico y educativo influyen tambin en las diferencias que se observan entre un individuo y otro. DILEMAS RELACIONADOS CON LA DIVERSIDAD A veces, los profesionales sanitarios tienen que hacer frente a problemas ticos de gran complejidad que tienen su origen en la diversidad de valores y creencias. Los temas relacionados con las costumbres apoyadas o condenadas por un determinado grupo pueden dar lugar a dilemas difciles de resolver. Por ejemplo, problemas tales como el aborto, la ablacin del cltoris, la forma de educar y disciplinar a los nios, la autopsia y las transfusiones de sangre pueden crear divisiones entre los pacientes y los profesionales sanitarios. En estos casos, debe aceptarse que cada persona tiene derecho a mantener sus propias opiniones, creencias y valores. El objetivo debe ser lograr la comunicacin y la comprensin mutua. 27. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias20 Tabla 2-3 Prcticas culturales relacionadas con la muerte y la donacin de rganos y tejidos Grupo Prcticas relacionadas con la muerte Donaciones Amrica central Antillanos rabes Camboya- nos Chinos Coreanos Cubanos Etopes y eritreos El personal de enfermera debe informar de la muerte del paciente o de la inminencia de sta al varn de la familia de ms edad. Se prefiere que la persona muera en casa. Los pacientes de confesin catlica generalmente quieren ver a un sacerdote antes de morir Los familiares y los amigos ms cercanos quieren reunirse junto a la cama del moribundo para rezar y ser testigos de la muerte de la persona amada. La mayora prefiere que el paciente muera en casa y no en el hospital. No existen rituales post mrtem tpicos de este grupo cultural Los rabes no lloran ni muestran tristeza por la persona que va a morir hasta que sta no ha fallecido. El personal de enfermera debe informar al cabeza de familia, en privado, de que se ha producido la muerte del familiar o de que sta est a punto de producirse. Algunas familias prohben a las mujeres jvenes que vean a la persona muerta o a punto de morir. Las rdenes mdicas de no proceder a la reanimacin pueden hacer que la familia deje de confiar en el sistema sanitario El personal de enfermera debe informar de la muerte al varn de la familia de ms edad. Los familiares o una autoridad religiosa pueden querer lavar el cadver, amortajarlo en una tela blanca y quemar incienso en torno a l. Un religioso hace una serie de oraciones durante la noche Los familiares consideran que la muerte es un acontecimiento espiritual, y pueden querer preparar el cuerpo ellos mismos y despedirse del pariente fallecido. Los pacientes y la familia pueden tener una visin fatalista de la muerte y no querer hablar de ella. Los familiares, generalmente, no quieren que se informe al paciente moribundo de que su muerte est cerca. Morir en casa puede considerarse como algo que trae mala suerte. En el cadver pueden colocar diferentes prendas y amuletos que tienen un significado especial Un miembro de la familia hace de portavoz. Esta persona avisa a los dems que se renen para prepararse para la muerte del ser querido. El duelo puede ser ruidoso y muy visible. Son frecuentes los cnticos, las oraciones y la quema de incienso. La incineracin es infrecuente Los cubanos menos influidos por la cultura norteamericana esperan que el personal sanitario informe de la muerte del paciente o de la inminencia de sta al cabeza de familia, que es siempre un hombre. No se debe informar al paciente primero. Despus se notifica el hecho a toda la familia y todos visitan al paciente. Recibir a los amigos y familiares en el hospital se considera ms importante que hacerlo en casa. Generalmente, quieren estar 24 horas seguidas con la persona fallecida La noticia de la gravedad del estado del paciente se da primero a los familiares y amigos de sexo masculino, ya que se considera que son ellos quienes deben ocuparse de todo. El personal de enfermera no debe informar nunca en primer lugar a una mujer de que el paciente se encuentra en estado muy grave, est a punto de morir o ha fallecido. La familia puede hacer que acuda al hospital un sacerdote copto. Cabe esperar que la muerte del ser querido provoque una gran explosin de emocin, incluyendo golpes en el pecho y rasgarse la ropa. Normalmente, la familia acepta que se prepare el cadver siguiendo las prcticas habituales en los hospitales Ladonacines aceptable siempre y cuando el cuerpo del fallecido sea tratado con respeto La donacin es improbable Pueden negarse a la donacin porque quierenquelatota- lidad del cuerpo del fallecido se encuentreconDios Es muy improbable que los familiares acepten la donacin debido a la creencia en la reencarnacin y al deseo de que el fallecido aban- done este mundo intacto No es probable que acepten la donacin La donacin puede considerarse una manipulacin del cuerpo/espritu del fallecido Es infrecuente conseguir el consentimiento para la donacin El concepto de donacin resulta extrao a muchas de estas familias (Contina) 28. Captulo 2 Diversidad 21 Tabla 2-3 Prcticas culturales relacionadas con la muerte y la donacin de rganos y tejidos (Cont.) Grupo Prcticas relacionadas con la muerte Donaciones Filipinos Gitanos (catlicos) Hindes Hmong (sudeste asitico) Indios norte- america- nos Mexicanos El personal de enfermera debe informar al cabeza de familia fuera de la habitacin del paciente. La familia puede pedir que un sacerdote catlico d la extremauncin al paciente. Las rdenes mdicas de no reanimacin suelen ser conflictivas y, normalmente, hay que consultar con la familia al completo. Los pacientes en estado terminal generalmente prefieren morir en casa. Son comunes los rezos al lado de la cama del paciente y la colocacin en la cama de medallas, rosarios, figuras y estampas de santos y otros objetos religiosos El personal de enfermera debe informar al cabeza de familia, que es siempre un hombre, y pedirle que comunique la noticia a los otros miembros del clan. Los familiares pueden llamar a un sacerdote para que purifique el cuerpo de la persona fallecida. Hay que dejar una ventana abierta para que el alma del fallecido pueda salir. Generalmente, se evita hablar del tema de la muerte. En la habitacin del paciente se colocan objetos personales y religiosos. Se da mucha importancia al momento de la muerte y a las ltimas palabras. Los parientes pueden querer estar al lado del muerto durante 24 horas seguidas. Se embalsama el cuerpo inmediatamente para extraer la sangre del muerto, ya que sta representa un peligro espiritual para la familia Las prcticas y las creencias sobre la muerte varan mucho dependiendo de la religin que profese la familia (hinduismo, islamismo o religin sij). Los adeptos al hinduismo y a la religin sij creen en la reencarnacin. Es infrecuente que la familia informe al paciente de que est a punto de morir. Prefieren que el enfermo muera en casa. Son comunes los rituales religiosos. Es normal que el duelo se manifieste de forma dramtica. La familia puede solicitar rituales especiales post mrtem dirigidos a la preparacin y el cuidado del cuerpo de la persona fallecida. Los musulmanes entierran el cuerpo lo antes posible. Los hinduistas y los sijs son partidarios de la incineracin Los miembros de ms edad del clan se renen para decidir qu deben hacer. Se considera que los familiares ms allegados y las mujeres no estn capacitados para tomar decisiones en esos momentos. Las creencias tradicionales sostienen que la persona fallecida aparece en la otra vida tal y como abandon sta, por lo que se considera vergonzoso morir mal vestido. El personal de enfermera no debe quitar los amuletos del cuerpo del paciente. Un chamn realiza una serie de rituales. Todos los objetos duros (botones, balas, cremalleras, metal) deben quitarse del cuerpo antes del enterramiento Existe una gran variabilidad entre las diferentes tribus. Frente al paciente, pueden mantener una actitud positiva. El duelo se hace en privado. Las prcticas tradicionales consisten en girar o flexionar el cuerpo, fumar diferentes hierbas y otros rituales de purificacin. Es posible que los familiares quieran preparar y vestir el cuerpo del difunto. Algunas familias se llevan el fallecido a su casa, otras prefieren dejarlo descansar durante 36 horas en el lugar en el que ha muerto. En algunas tribus, se evita el contacto con el cuerpo de la persona fallecida Todos los miembros de la familia extensa estn obligados a visitar al enfermo y al moribundo para manifestarle su respeto. Las mujeres embarazadas estn exentas de esta obligacin. La presencia de medallas, amuletos, rosarios y otros objetos religiosos es habitual. Los familiares catlicos pueden solicitar la presencia de un sacerdote. Los gemidos de dolor son frecuentes y socialmente aceptados. Los familiares pueden permanecer junto al cuerpo del fallecido durante mucho tiempo antes de su traslado El cuerpo de las personas fallecidas es muy respeta- do, por lo que es difcil que acepten la donacin y la incineracin Casi nunca aceptan la donacin de rganos ni tejidos Las religiones hinduista, islmica y sij prohben la donacin de rganos y tejidos La creencia tradicio- nal dice que uno de los tres espri- tus del cuerpo debe quedarse en el cuerpo intacto del fallecido. Los hmong que profe- san el cristianismo pueden aceptar la donacin Generalmente, no desean la donacin de rganos y tejidos Generalmente, la donacin no es posible, ya que los familiares prefieren que el cuerpo del fallecido sea enterrado intacto (Contina) 29. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias22 Tabla 2-3 Prcticas culturales relacionadas con la muerte y la donacin de rganos y tejidos (Cont.) Grupo Prcticas relacionadas con la muerte Donaciones Negros/ africanos Puerto- rriqueos Rusos Samoanos El personal de enfermera debe informar de la muerte del familiar al miembro de la familia de ms edad, al esposo o la esposa, o a los padres. Cabe esperar que el duelo y la tristeza se manifiesten en pblico, de forma abierta y muy emotiva, pero esta prctica vara de una familia a otra. Los familiares, generalmente, prefieren que sean los profesionales los que se encarguen de preparar el cadver. Los muertos son muy respetados en la cultura africana. Normalmente, evitan la incineracin La costumbre es llamar a un sacerdote cuando los familiares reciben la noticia de que el paciente se encuentra en estado muy grave. Los familiares, generalmente, se quedan al lado del fallecido 24 horas seguidas. Es frecuente que coloquen medallas, rosarios estampas y figuras de santos, velas y otros objetos religiosos al lado de la cama del fallecido. Muchas veces, quieren tocar o besar su cuerpo. Son frecuentes las reacciones de duelo muy dramticas, incluso psicosomticas El personal de enfermera debe informar en primer lugar al cabeza de familia. La decisin de no reanimar al enfermo suele ser vista por los familiares como una forma de dejar que muera confortablemente. A veces, se llama a un sacerdote o un rabino. Las prcticas post mrtem varan mucho dependiendo de la religin de la familia Tanto el paciente como la familia desean conocer el pronstico desde el primer momento. Prefieren que el enfermo pase sus ltimas horas en casa en vez de en el hospital. Generalmente, la familia quiere preparar el cuerpo de la persona fallecida. La autopsia y la incineracin son infrecuentes La donacin suele considerarse un tab, a no ser que el receptor sea un familiar del fallecido La donacin es usual y se percibe como un acto de buena voluntad La mayora no acepta la donacin La donacin es infrecuente Lipson J, Dibble S, Minarik P, eds.: Culture and nursing care: a pocket guide, San Francisco, 1996, UCSF Nursing Press. 30. En un mundo caracterizado por la introduccin de nuevas tecnologas y los continuos y rpidos cambios que se estn produciendo en la asistencia sanitaria, los temas legales son de gran importancia para el personal de enfermera que trabaja en los servicios de urgencia (SU). La atencin de urgencias puede ser una prctica muy conflictiva desde el punto de vista legal. En este captulo se ofrece una visin de conjunto de algunos de los temas legales que afectan al personal de enfermera de los SU. Debe tenerse en cuenta que este texto no puede reemplazar al necesario asesoramiento legal que cualquier profesional de la enfermera debe tener en todos aquellos temas legales que afectan al desempeo de su prctica profesional. En este sentido, es recomendable que, en caso de duda, el personal de enfermera consulte con un abogado. LEYES SOBRE EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LA ENFERMERA Los profesionales de la enfermera son responsables ante la ley de las decisiones que toman en el ejercicio de su prctica profesional y de sus consecuencias. La titulacin universitaria sirve para crear una serie de normas estndares que son exigibles para empezar a ejercer la profesin, y es una de las formas mediante las cuales los gobiernos protegen a los pacientes. Las leyes que regulan la prctica de la enfermera son de obligado cumplimiento y han sido aprobadas por los poderes legislativos. En Estados Unidos, los State Boards of Nursing (conocidos como Boards of Nurse Examiners en algunos estados) son las instituciones administrativas encar- gadas de velar por el cumplimiento de estas leyes, y de llevar a cabo las inspecciones, auditoras e investiga- ciones pertinentes. Los objetivos de las leyes sobre la prctica profesional de la enfermera son los siguientes: Proteger a los pacientes. Definir y limitar la prctica profesional de la enfermera. Proporcionar directrices prcticas para el ejercicio de la profesin. Establecer las normas estndares para la prctica profesional. Establecer el rgimen disciplinario y de responsabilidad legal del personal de enfermera. En Estados Unidos, cada estado tiene su propia legislacin. Esta legislacin establece los requisitos para poder ejercer la profesin, los programas de estudio y las normas para la prctica profesional. La legislacin sobre el personal de enfermera afecta a todos los aspectos de la profesin. Todos los profesionales deben 3 Legislacin bsica para el personal de enfermera de los servicios de urgencias Kimberly P. Johnson, RN, BSN 23 31. I Principios bsicos de la enfermera de urgencias24 conocer la legislacin vigente en el estado en el que trabajan. Una copia de las normas legales vigentes en cada estado puede obtenerse en el State Board Nursing o en la oficina de la asociacin de enfermera de cada estado1. Tambin puede conseguirse a travs de Internet. La supervisin del personal sin titulacin universitaria es una responsabilidad cada vez ms importante del personal de enfermera. En muchos hospitales se ha sustituido el personal de enfermera por personas sin titulacin en enfermera, tales como tcnicos en emergencias, personal paramdico y auxiliares de clnica. La delegacin de las funciones del personal de enfermera en estas personas puede crear problemas legales a los profesionales titulados. La American Nurses Association de Estados Unidos define al personal sin titulacin universitaria como aquellas personas que han sido entrenadas para ayudar al personal de enfermera como delegadas en las diferentes actividades dirigidas a atender al paciente. Estas actividades generalmente pueden ser de atencin directa o de atencin indirecta. Una enfermera titulada no puede delegar en el personal no titulado actividades que deben ser realizadas nicamente por personal titulado. Estas actividades se refieren a cualquier tarea que implique un juicio profesional relacionado con el diagnstico y el tratamiento del paciente2. Las infracciones de las leyes sobre la prctica profesional de la enfermera pueden provocar la denegacin de la autorizacin para trabajar como enfermera, la suspensin o revocacin de la licencia, la entrada en un perodo de prueba vigilado, la negativa a renovar la licencia, la obligacin de someterse a tratamiento mdico o psiquitrico como requisito previo para poder seguir trabajando, la amonestacin pblica o privada e, incluso, la apertura de un proceso judicial. Las acciones que pueden dar lugar a acciones disciplinarias o penales son las siguientes: Engao y estafa. Falta de competencia profesional. Conducta contraria a la tica o a las normas deontolgicas. Negligencia o actos que ponen en riesgo la salud o la seguridad del paciente. Incapacidad fsica o mental. Actividad delictiva. Consumo de alcohol o drogas que afecta a la capacidad para el ejercicio profesional. Cualquier otra infraccin de las normas que regulan la prctica profesional de la enfermera. Todas las enfermeras tienen la obligacin de informar de las infracciones de la legislacin sobre prctica profesional de la enfermera de las que tengan conocimiento. Las leyes de los estados contemplan esta obligacin y, en la mayora, se considera sujeta a responsabilidad penal o disciplinaria a la enfermera que, teniendo conocimiento de una infraccin, no la notifique. Esto protege a las enfermeras que hayan notificado de buena fe una infraccin de las denuncias judiciales por difamacin. Cuando una enfermera observa un acto que puede suponer una infraccin de la ley, debe notificarlo, en primer lugar, a la enfermera inmediata superior. A continuacin, el personal administrativo tiene legalmente derecho a emprender acciones con respecto a la infraccin cometida y a notificarlo al State Board of Nursing1,2. CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad es esencial en las relaciones que se establecen entre el personal de enfermera y los pacientes en el SU. El paciente espera que se mantenga la confidencialidad con respecto a todo lo referido a su salud. En el mundo actual, dominado por la tecnologa informtica, ha aumentado el riesgo de que se viole la privacidad del paciente, debido a que cada vez es ms fcil el acceso a la informacin mdica. En Estados Unidos existen leyes federales y estatales destinadas a proteger la informacin mdica. El personal de enfermera que presta sus servicios en los SU tiene la obligacin tica y legal de garantizar la privacidad de los enfermos. Las instituciones sanitarias (p. ej., las organizaciones que se dedican al mantenimiento de la salud y, sobre todo, las que prestan servicios de asistencia sanitaria) son tambin legalmente responsables de las posibles violaciones de la confidencialidad, por lo que estn obligadas a mantener en secreto la historia clnica del paciente y cualquier otro documento que contenga informacin mdica. 32. Captulo 3 Legislacin bsica para el personal de enfermera de los servicios de urgencias 25 La ley de 1996 denominada Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) de Estados Uni- dos fue aprobada en parte para simplificar los procedimientos administrativos de los seguros mdicos. Esta ley contempla la proteccin de la informacin personal en cuestiones referidas a la salud, e indica qu procedimientos se deben seguir para almacenar dicha informacin y a quin y en qu circunstancias puede darse a conocer3. En los trminos de esta ley, los pacientes tienen derecho a: Recibir informacin sobre la forma en la que se va a utilizar la informacin concerniente a su salud y a quin y en qu circunstancias se puede revelar. Acceder a la historia clnica y a cualquier otro documento mdico (con derecho a rectificar la informacin contenida en estos documentos). Acceder a la lista de las personas o las instituciones a las que se puede revelar su informacin mdica. Autorizar el uso de su informacin mdica. Oponerse a determinados usos de su informacin mdica o restringir su uso. Dirigirse al Ministerio de Sanidad si considera que se ha producido una violacin de su privacidad. La privacidad del paciente es un asunto que compete a todos. La ley exige que todos los hospitales y otros centros mdicos cuenten con protocolos y procedimientos para garantizar la privacidad de los pacientes, y todas

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