STROKE HEMORAGIK

Stroke : Suatu gangguan fungsional otak yg terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yg berlangsung > 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. ( WHO 1995)

Stroke adalah gangguan pembuluh darah diotak secara tiba-tiba sehingga dapat menimbulkan deficit neurologis

Angka kejadian strokePenyebab kematian nomor 3 di USA dan kedua di duniaInsidensinya 700.000 kasus / tahun

MODIFIKASI MARSHALL

Berdasar Patologi Anatomi- STROKE ISKEMIK- STROKE HEMORAGIC

Perdarahan IntraserebralTimbul karena pecahnya arteri akibat hipertensi maligna (50-68%) dan karena pecahnya aneurima pembuluh darah (Berry Aneurism) 6%.

Perdarahan SubarachnoidPembuluh darah yang pecah didalam ruang subarachnoidPerdarahan paling sering karena pecahnya aneurisma A. Komunikans Anterior/posterior, A serebri Media dan A. Serebri Anterior

Pembagian stroke berdasar stadium / waktu- TIA- RIND- Stroke in evolution- Completed stroke

Pembagian stroke berdasar sistem pembuluh darah- Sistem carotis- Sistem vertebro-basilar

Patogenesis Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak :- Pembuluh darah atau arteri, dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau tersumbat thrombus / embolus. - Kelainan jantung- Kelainan darah

AnamnesisAkan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik. Keadaan ini timbul sangat mendadak.Juga perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Dicatat obat-obat yang sedang dipakai. Juga ditanyakan riwayat keluarga dan penyakit lainnya.

Diagnosa Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik :Timbul mendadakMenunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbatKesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran

Siriraj ScoreSS = (2,5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0,1 x BPD) (3 x A) 121. Skor > 1: Stroke Hemoragik2. Skor -1 s/d 1 : Perlu CT scan3. Skor < -1: Stroke iskemik

NoGejala/TandaPenilaianIndeks1Kesadaran ( C )(0) Kompos mentisMengantukSemi koma/komaX 2,52Muntah ( V )(0) TidakYaX 23Nyeri kepala ( H )(0) TidakYaX2

4Tek darah ( BPD )DiastolikX 10 %5Ateroma ( A )(DM, Angina pektoris, klaudicatio intermiten)(0) Tidak(1) YaX (-3)6Konstante- 12Total SSS

Gadjah Mada Score1. Kesadaran menurun, 2. Nyeri Kepala, 3. Refleks Babinski.

Stroke Hemoragik: 2 dari 3 kriteria

Faktor Resiko

Tidak dapat dimodifikasiUsiaJenis kelaminHerediterRas

Dapat di Modifikasi Mayor MinorHipertensiPenyakit jantungSudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinisDiabetes mellitusPolisitemiaRiwayat strokePerokok Hiperkolesterol Hematokrit tinggi Obesitas Kadar asam urat tinggi Kadar fibrinogen tinggi

Pemeriksaan PenunjangA. LABORATORIUM- Pemeriksaan darah rutin- Pemeriksaan kimia darah lengkapGula darah sewaktuKolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total lipid)Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap) Waktu protrombinAPTTKadar fibrinogenD-dimerINRViskositas plasma

B. FOTO THORAXDapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk prognosisC. CT SCAN OTAKUntuk mencari gambaran perdarahan, karena perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan Umum1. Airways dan Breathing2. Circulation3. Menjamin nutrisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal

Penatalaksanaan Medik

Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang1. Trombolisisr-TPA (recombinant tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke. 2. AntikoagulanHeparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru. LMWH (Low Moleculer Weight Heparin). 3. NeuroprotektanMencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade

ANAMNESISIDENTITASNama: Ny. AJenis kelamin: laki-lakiUmur: 42 tahunAgama: IslamAlamat: Jl. Enggang 2 rt 02/ rw 03 perumnas 1Masuk tanggal:2 Maret 2013

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran

Keluhan Tambahan: Lemas separuh badan kiri, demam, tidak bisa bicara, sulit menahan BAK dan BAB

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari pasien sebelum masuk rumah sakit, pasien datang dengan penurunan kesadaran. Keluhan ini muncul secara tiba-tiba dan timbul pada saat beraktivitas. Awalnya pasien merasakan lemas separuh badan kiri dan demam dengan suhu 39c pada saat diukur dirumah. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Bekasi. Pasien juga merasakan sering mengompol dan sulit menahan BAB

Mual (-), muntah (-), kejang (-), benturan kepala disangkal pasienHipertensi (+), DM (+), riwayat stroke (+), kolestrol disangkal, asam urat disangkal pasien

Pemeriksaan FisikKesadaran : SOPORO-KOMA (E4VafasiaM1) Tekanan darah : 230/140 mmHgNadi: 130x/menitSuhu : 34 oCRespirasi : 30 x/menit Umur klinis : 42 tahun Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : Lapang, sekret -/-Mulut : Mukosa bibir tidak sianosis Telinga : Liang telinga lapang, serumen -/-, sekret (-)Leher : Simetris, gerakan bebas ke segala arah Toraks : Simetris Jantung : BJ I-II Normal, Gallop (-), Murmur (-)Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesarEkstremitas : Oedem (-/-)Sendi-sendi : Pasif, pergerakan (-) Gerakan leher : Baik

Rangsangan MeningealKaku kuduk Brudzinky I -Brudzinsky II -/-Kernig -/-Laseque >70/>70

N. I (Olfaktorius) Penciuman (Kwalitas): Sulit dinilai.N. II (Optikus)Ketajaman penglihatan : sulit dinilaiLihat warna : sulit dinilaiLapang penglihatan : sulit dinilaiFunduskopi : tidak dilakukan

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)SIKAP BOLA MATAPTOSIS : - / -STRABISMUS : - / -NISTAGMUS : - / -EKSOPTALMUS : - / -ENOPTALMUS : - / -DIPLOPIA : - / -DEVIASI KONJUGE : - / -

PERGERAKAN BOLA MATA: sulit dinilai

PUPILBentuk : Bulat Letak: Di tengah Tepi: RataIsokor : Isokor Ukuran : 3 mm/3mmDoll eyes phenomena : -/-Refleks Cahaya Reflek Cahaya Langsung : +/+Reflek Cahaya tidak langsung : +/+

N.V (Trigeminus)Membuka dan menutup mulut : sulit dinilaiGerakan rahang : sulit dinilaiMengigit : sulit dinilaiSensibilitas:Rasa nyeri : sulit dinilaiRasa raba : sulit dinilaiRasa suhu : sulit dinilaiRefleks Refleks kornea : +/+Refleks maseter : (-)

N. VII (FASIALIS)SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : SimetrisMIMIK : BiasaKanan KiriANGKAT ALIS Baik BaikKERUT DAHI Baik BaikLAGOFTALMUS - -KEMBUNG PIPI Baik BaikMENYERINGAI Sulcus Nasolabialis kanan mendatar RASA KECAP (2/3 depan) tidak diperiksa FENOMENA CHOVSTEK tidak diperiksa

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)VESTIBULARISNISTAGMUS :sulit dinilaiVERTIGO :sulit dinilaiKOKHLEARISTES RINNE tidak diperiksa TES WEBER tidak diperiksa TES SHWABAH tidak diperiksa

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)ARKUS FARING: SimetrisPALATUM MOLE: SimetrisDISFONI : tidak adaRINOLALI : tidak adaDISARTRIA: tidak adaDISFAGI: tidak adaBATUK : tidak adaMENELAN : Baik MENGEJAN : tidak adaREFLEKS FARING: tidak dilakukanREFLEKS OKULOKARDIAK : + normalREFLEKS SINUS KAROTIKUS : tidak dilakukan

N. XI (ASESORIUS)MENOLEH (kanan, kiri, bawah) : sulit dinilaiANGKAT BAHU: sulit dinilaiM.STERNOKLEIDOMASTOIDEUS: sulit dinilaiM.TRAPEZIUS : sulit dinilai

N. XII (HIPOGLOSUS)SIKAP LIDAH DALAM MULUT: SimetrisJULUR LIDAH: sulit dinilaiGERAKAN LIDAH: sulit dinilaiTREMOR : sulit dinilaiFASIKULASI : sulit dinilaiTENAGA OTOT LIDAH: sulit dinilai

MOTORIKDerajat kekuatan otot : Lateralisasi ke kiriTonus Otot : normotonusTrofi Otot : eutrofiGerakan Spontan Abnormal Kejang : -Tetani : -Tremor : -Khorea : -Atetosis : -Balismus : - Diskinesia : -Mioklonik : -

KOORDINASISTATISDuduk : sulit dinilaiBerdiri : sulit dinilaiTest Romberg: sulit dinilaiDINAMISTelunjuk Hidung : sulit dinilaiJari-jari : sulit dinilaiTumit lutut : sulit dinilai

REFLEKS

REFLEKS FISIOLOGISKananKiriBiseps ++ +Triseps ++ +Knee Pes Reflex ++ +Achilles Pes Reflex +++ ++

REFLEKS PATOLOGISBabinski -+Chaddock -+Oppenheim -+Gordon --Schaeffer -+Rossolimo --Mendel Bechterew --Hoffman Trommer --Klonus lutut --Klonus kaki --

SENSIBILITASEKSTEROSEPTIFRasa raba (pakai kapas): sulit dinilai Rasa nyeri (pakai jarum): sulit dinilai Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin): sulit dinilaiPROPIOSEPTIFRasa sikap : sulit dinilaiRasa getar (garpu tala): sulit dinilai

FUNGSI VEGETATIFMiksi : PampersDefekasi : Pampers

FUNGSI LUHURMemori : sulit dinilaiBahasa : sulit dinilaiAfek dan emosi : sulit dinilaiVisuospatial : sulit dinilaiKognitif : sulit dinilaiTANDA REGRESIREFLEKS MENGHISAP: sulit dinilaiREFLEKS MENGGIGIT: sulit dinilaiREFLEKS MEMEGANG: sulit dinilaiSNOUT REFLEX: sulit dinilaiPALPASI SARAF TEPIN. ULNARIS : tidak diperiksaN. AURIKULARIS MAGNUS : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM7 / maret / 2013HEMATOLOGILeukosit10.2 ribu/uL(5-10)KIMIA KLINIKGlukosa darah sewaktu619 mg/dL(60-110)JANTUNGCK223 U/L(0-171)CK-MB38 U/L(0-25)

3 / maret / 2013KIMIA KLINIKGas Darah7.510(7.35-7.45)HCO328.6 mmol/L(22-26)TCO329.6 mmol/L(23-27)BE Blood6.9 mmol/L(2-3)HCO330.7 mmol/L(22-26)

2 / maret / 2013HEMATOLOGILeukosit11.2 ribu/uL(5-10)LED61 mm(0-10)FUNGSI GINJALUreum67 mg/dL(20-40)Kreatinin1.89 mg/dL(0.5-1.5)JANTUNGCK1317 U/L(0-171)CK-MB47 U/L(0-25)ELEKTROLITK3.2 mmol/L(3.5-5.0)

DIAGNOSISDiagnosis Klinis: Hemiparese sinistra Parese N.VII sinistra parese N.XII sinistraDE: Stroke HemoragikHypertensiDiabetes MelitusLeukositosisHipokalemiaHipertrigliserida DT : Suspec SOL Intracranial

TERAPIIVFD: RL 500MM :Inj. Piracetam 3x3 grInj. Rantin 2x1 ampInj. Cefotaxim 2x1 grInj. Sanmol drip 3x1 b/p

3 maret 2013ph:2S/ Lemas separuh badan sebelah kiri + Pemurunan kesadaranKes : apatisGCS : E4 V2 M6TD: 160 / 90 mmHg N : 180 kali/mntRR: 25 kali/mnt S : 36,5 0 C STATUS NEUROLOGISSaraf Kranial : Hemparese sinistraparese n VII snistraparese n XII sinistraMotorik : 1111 5555 1111 5555 Refleks fisiologi : ++/++Refleks patologis: Babinsky -/+A/ D. Klinis: Hemiparese dextra+ parese N.VII sinistra + parese N.XII sinistraD. Topis: D. etiologi : Stroke Hemoragik Hypertensi leukositosis Diabetes MelitushipokalemiaP/ IIVFDRLinj. Perdipine 50mg/ 50 ccInj. Piracetam 3x3 grInj. Rantin 2x1 ampInj. Cefotaxim 2x1 grInj. Sanmol drip 3x1 b/p

5 maret 2013PH=3S/ Lemas separuh badan sebelah kiri + Pemurunan kesadaranKes : somnolenGCS : E43V3 M4TD: 180 / 126 mmHg N : 103 kali/mntRR: 20 kali/mnt S : 370 C STATUS NEUROLOGISSaraf Kranial : Hemparese sinistraparese n VII snistraparese n XII sinistraMotorik : 1111 5555 1111 5555 Refleks fisiologi : ++/++Refleks patologis: Babinsky -/+A/ D. Klinis: Hemiparese dextra+ parese N.VII sinistra + parese N.XII sinistraD. Topis: D. etiologi : Stroke Hemoragik Hypertensi leukositosis Diabetes MelitushipokalemiaP/ IIVFDRLinj. Perdipine 50mg/ 50 ccInj. Piracetam 3x3 grInj. Rantin 2x1 ampInj. Cefotaxim 2x1 grInj. Sanmol drip 3x1 b/pinj. Blistrol 20mg/50 ccinj. Maltinol 4x125nj. Vit K 3x1 mgvalsartan 2x80 mgpct 3x1 tab

6 maret 2013PH=4S/ Lemas separuh badan sebelah kiri + Pemurunan kesadaranKes : somnolenGCS : E3V2 M4TD: 168 / 110 mmHg N : 138 kali/mntRR: 26 kali/mnt S : 390 C STATUS NEUROLOGISSaraf Kranial : Hemparese sinistraparese n VII snistraparese n XII sinistraMotorik : Laterlisasi ke kiriRefleks fisiologi : ++/++Refleks patologis: Babinsky -/+A/ D. Klinis: Hemiparese dextra+ parese N.VII sinistra + parese N.XII sinistraD. Topis: suspec SOL intracranial D. etiologi : Stroke HemoragikHypertensi leukositosis Diabetes Melitushipokalemia

P/ IIVFDRLInj. Piracetam 3x3 grInj. Rantin 2x1 ampInj. Cefotaxim 2x1 grInj. Sanmol drip 3x1 b/pinj. Blistra 20mg/50 ccinj. Maltinol 4x125nj. Vit K 3x1 mgvalsartan 2x80 mgpct 3x1 tab

7 maret 2013PH=5S/ Pemurunan kesadaranKes : KOMAGCS : E1V1 M1TD: 149 / 92 mmHg N : 145 kali/mntRR: 31 kali/mnt S : 39,80 C STATUS NEUROLOGISSaraf Kranial : Hemparese sinistraparese n VII snistraparese n XII sinistraMotorik : Laterlisasi ke kiriRefleks fisiologi : ++/++Refleks patologis: Babinsky -/-A/ D. Klinis: Hemiparese dextra+ parese N.VII sinistra + parese N.XII sinistraD. Topis: suspec SOL intracranial D. etiologi : Stroke HemoragikHypertensi leukositosis Diabetes Melitushipokalemia

P/ IIVFDRLInj. Rantin 2x1 ampinj. Neulin 2x500 mgGlaucon 3x500 mgInj. Sanmol drip 3x1 b/pinj. Blistra 20mg/50 ccinj. Maltinol 4x125nifedivine 3x5 gvalsartan 2x80 mgpct 3x1 tab

Analisa KasusDari anamnesa didapatkan :Keluhan utama pasien adalahPenurunan kesadaran yang terjadi tiba - tiba. Tanda TIK SH

CT scan tidak juga dilakukan