sfog kurs i reproduktionsendokrinologi hesselby slott 2019-03-26 · 2019. 3. 26. · manlig...
TRANSCRIPT
-
Manlig infertilitetSFOG kurs i Reproduktionsendokrinologi
Hesselby slott
2019-03-26
Göran WestlanderVerksamhetschef, överläkare
Livio Fertilitetscentrum Göteborg
-
2
Manlig behandlingsutredning
• 10-15 % av alla par
• 30-40% manlig orsak
• 7-8% azoospermi
• 1% av manlig population
-
Infertilitet
Självkänsla
Sexualitet
Potens
Manlighet
-
Fysiologi
4
• Tubuli seminiferi:
– 300 miljoner spermier per dygn
– 74 dagar spermatogonie -spermatozoo
– Sertoli celler/FSH
• Interstitiellt kompartment:
– Leydig celler/LH
– Testosteron
-
Spermatogenes
5
-
6
Manlig behandlingsutredning
1. Spermaprov (preparationstest)
2. Klinisk undersökning
3. Laboratorieanalyser
Alla led i utredningen till evidensbaserad nytta och ekonomiskt försvarbar inför vårdgivaren / patienten
-
Conventional semen analysis
7
Continues to be the only routine test in male
infertility work-up even though such descriptive
assessments cannot discriminate between the
spermatozoa of fertile and infertile men.
(Guzick et al 2001).
-
Infertil eller ej?
8
-
9
Inlämning spermaprov
• Ejakulatfraktion
• Tid till omhändertagande
• Reactive oxygen species (ROS)
• Free radical antioxidants
-
10
Normal värde Onormalt värde Terminologi
Volym (ml) ≥1,5
-
Spermaprovet
11
• Totalantalet viktigt (≥ 39 miljoner)
• Rörlighet -oxidativ stress , ROS, Kartageners
syndrom (ICS)
• Morfologi??? Strikta kriterier (60 – 4 % normala
former
-
• WHO 1980: 60%
• WHO 1992: 30%
• WHO 1999: 15%(?)
• Tygerberg 1986:
4% cutoff och
15% cutoff
Morfologi
Andel normala: • Vad är egentligennormalt?
-
13
PureSperm® gradient
-
14
Gradientcentrifugering
• Selektion av funktionella spermier pga bättre
motilitet och högre densitet
• Hjälp inför assisterad befruktning
-
15
Klinisk undersökning
• Somatiskt status / maskulint habitus?
• Genitalia
- Bråckportar, retentio testis, varicocele, testikelpalpation,
• Ultraljud testis?
- testikelstorlek, intratestikulära förändringar, preoperativ bedömning
-
16
Avvikande testikulära ultraljud:
-
17
Laboratorieanalyser
• LH,FSH
• Testosteron (fritt T, SHBG)
• Thyreoideaprover?
• Prolaktin? - Singh et al 2011
- EAU guidelines on male infertility, 2012
• Genetisk screening
-
18
Genetisk screening
• Kromosomanalys:
- Azoospermi (NOA) – könskromosomavvikelser
(47,XXY) / translokationer
- Kryptozoospermi / grav oligozoospermi -
(totalantal < 1-10 miljoner spermier?)
- autosomala kromosomavvikelser (translokationer/inversioner)
Punab M et al. Causes of male infertility: a 9-year prospective monocentre study on 1737 patients with reduced total sperm counts. Hum Reprod. 2017; 32:18-31
-
19
Genetisk screening (forts.)
• CFTR mutationsanalys vid Cystisk fibros /CBAVD
• Y- deletionsanalys? (AZF a,b,c)- Prediktion? (Krausz et al 2013)- Vertikal transmission - beslutspåverkan?
(Kramer 2001)
• Spermie DNA fragmentering?
-
20
Cystisk fibros (CF)/ CBAVD
• Autosomal recessiv
• Män med azoospermi o CBAVD
– 70% har mutation
• Män med CF – 98 % har
CBAVD
-
21
Kromosom Y-deletioner
-
22
Sperm DNA fragmentation
• Sperm chromatin structure assay (SCSA):
- flödescytometri
- DNA fragmentation index (DFI)
- oberoende prediktor inför AIH behandling
- Cut-off tröskelvärden 20-25-30%
-
Lågt/högt DFI och chans till graviditet
• Spontan konception x 6,5-10
• AIH x 7-8,7
• Standard IVF x 2
• ICSI x 1,5
(Benchaib et al 2007, Wyrobek et al 2006)
Oocyt reparerar skada?
Sen aktivering paternellt genom!
-
24
Orsaker till DNA fragmentering
• Genetisk skada (naturlig process)
• Hög ålder
• Luftförorening / rökning
• Cancerterapi
• Stress, värme, feber
• Spermiepreparationer?
-
25
Antioxidanter mot manlig infertilitet
• Androferti
• Profertil
• Menopur
-
26
Androferti
• L Carnitine 750mg
• Coenzyme Q 10 10mg
• Zinc 5mg
• Folsyra 100 mikrogr
• Selen 25 mikrogr
• Vit B12 0,5 mikrogr
• Vit C 30mg
• Vit E 5mg
-
27
ICSI
-
28
Indikation för ICSI:
✓ Lågt spermieantal
✓ Låg befruktning efter rutin IVF
✓ Dålig spermierörlighet
✓ Globozoospermi
✓ Spermier uthämtade från bitestiklar eller testiklar
✓ Äggfrys
✓ Högt DFI?
-
29
• Undvika spermier med synliga vakuoler i kärnan
• Minska risken för injektion av spermier med skadat
DNA
Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI)
-
30
Sperm as seen through DC-128 Microscope at 400 power.
-
31
MSOME (x6000)(motile sperm organelle morphology examination)
http://www.rbej.com/content/8/1/56/figure/F1
-
32
IMSI
ESHRE conference, Geneve 2017
Intracytoplasmic morphologically selected sperm
injection in male factor ICSI patients - a prospective
randomized controlled study
Westlander et al, 2017
Summary answer
No difference in number of good quality blastocysts
on day 5/6 was found between IMSI and ICSI.
-
33
Hormonbrist
Nedsatt spermiebildning
Avflödeshinder
Ejakulationsstörning
CNS skada (ryggmärgsskada)
Azoospermi(avsaknad av spermier i ejakulat)
-
Pre-testikulär
azoospermi
Testikulärazoospermi
(non-obstruktiv) NOA
Post-testikulärazoospermi
Obstruktiv azoospermi
Dysfunktionell aspermi/azoosperm
iKongenital
Kongenital
Förvärvad
Förvärvad
*Kromosom-avvikelser
- Klinefelters syndrom (47,XXY)
- Translokation/Inversion
*Kryptorkism*Okänd genes
*Malign sjukdomKirurgi/strålbeh/kemoterapi*Lokalt trauma*Orkit*Missbruk/ anabola steroider*Okänd genes
*Hypogonadotrophypogonadism- Kallmans syndrom
*CystiskFibros/ CBAVD
*Epididymit*Lokalt trauma*Bäckenkirurgi*Sterilisering*Okänd genes
*Erektil dysfunktion*Retrograd ejakulation*Spinal lesion*Perifer neuropati
Etiologi Azoospermi /Aspermi
-
Obstruktiv azoospermi (OA)
35
PESA TESA
-
36
Obstruktiv azoospermi
• 100 % lyckade spermieaspirationer
• Jämförbara resultat med ejakulerade spermier
• Risker?
-
37
Non-obstruktiv azoospermi (NOA)
TESA Perkutan nålbiopsi
Konventionell TESE MikroTESE
-
38
Non obstruktiv azoospermi (NOA)
• 40-70 % lyckade spermieaspirationer /extraktioner
• Nedsatt fertiliserings / implantationsgrad
• Ökad missfallsrisk?
-
39
Preop utredning inför op (NOA)
• Fastställande av NOA
- anamnes, labprover, palpation, ultraljud
• S-FSH/LH, S-testosteron / SHBG (fasteprov), kromosomanalys, mikrodeletionsanalys av Y-kromosom
-
40
Preop utredning inför op (NOA)
• Hormonell substitution (hypergonadotrop hypogonadism)
- Om s-testosteron < 3ng/ml (Dabaja and Schlegel 2013)
- Arimidex 1mg x1 (Aromatasehämmare)
- Pregnyl 1500 -3000 IE 3 ggr per vecka
Beh >3mån
-
41
Varierande tubulitjocklek
-
Preparering av TESE-material
Enstaka spermier kan räcka!
-
43
MikroTESE preparation
-
44
Sperm hunting
-
45
MicroTESE sperm recovery rates in each type of testicular histhology
• Hypospermatogenesis 81-100%
• Maturation arrest 36-75%
• SCOS 27-41%
• Athrophy 10-20%
(KS excluded)
Ref: Okada 2002, Tsujimura 2007, Ramasamy 2009, Turunc 2010, Ishikawa 2010, Ghalayini 2011
-
46
Bästa metoden att finna spermier vid NOA?
• Inga RCT:s som visade skillnader
Van Peperstraten 2007 (Cohrane review)
• MikroTESE bättre SR rates än konventionell TESE
Konventionell TESE bättre SR rates än TESA
Deruyver et al 2014 och Bernie et al 2015 (systematic reviews)
• SCOS diagnos – bästa möjligheterna med MDTESE
Deruyver et al 2014, Berookhim et al 2014)
-
47
Best candidates for positive sperm recovery
Ishikawa et al. ASRM 2015
-
48
Worst candidates for positive sperm recovery
Ishikawa et al. ASRM 2015
-
49
• Stor regional spridning av patienter
• Svåra fall där TESA bedömts som olämpligt alternativt
genomförts med neg resultat
• IVF behandling parallellt
• Lokalbedövning
Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborgnovember 2013-oktober 2018
-
50
• 152 ingrepp på 139 patienter
• Uni eller laterala ingrepp
• Histologi i de flesta fall
• DET i de flesta fall
• Kryopreservering av spermier om möjligt
• Vitrifiering av oocyter möjligt om neg SR
• Donatorspermier som back up (2019-01-01)
Resultat MikroTESE vid Livio FC Göteborgnovember 2013-mars 2019
-
51
Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019
• Antal ingrepp: 152 st
• 150 st genomförda i LA (funikelblockad, Rapifen, Midazolam)
• 2 st ingrepp utförda i narkos
• Peroperativ smärta sällsynt
• Postoperativ smärta vanligare (rutiner nödvändigt)
-
52
Komplikationer MikroTESE vid Livio FC Göteborg nov 2013-mars 2019
• Postoperativa hematom/svullnader
- oftast extratestikulära
• Postoperativ infektion 3 st
- inläggningsfall 2 st
-
53
• Första “icke blinda” metoden
• SCOS histologi – mest överlägsen?
• Bättre och mindre material till embryologer
• Learning curve (>50 pat) Ishikawa 2010
• Fortfarande få publicerade RCT studier
• Förbättrade sperm recovery rates!!!
• Goda graviditetschanser med ung partner
• Låg komplikationsrisk
• Investering - intresse – kunskap - träning!
Slutsatser MikroTESE
-
54
Slutsatser MikroTESE
• Metoden bör spridas till flera centra
• TESA förstahandsmetod på de flesta män med NOA
• Diagnostiska mikroTESE med ev spermiefrys eller IVF behandling
parallellt?
• Vitrifikation av spermier?
-
55