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Neoplasias de vias biliares e doenças inflamatórias intestinais: qual a relação?
Orientador: professor Heitor Souza Residente: Fernando Castro
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
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Imagem da semana
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Objetivos da apresentação
Relatar caso clínico real;
Revisar a literatura sobre o tema;
Discutir condutas.
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Relato do caso
Identificação: RCBC, 68 anos, sexo feminino, branca, lavradora, natural de MG, reside no RJ há 40 anos, casada
Quadro clínico atual:
1. Elevação de enzimas canaliculares e
bilirrubinas total (predomínio de direta)
2. Clinicamente assintomática
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Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
I. Retocolite ulcerativa (pancolite) → diagnóstico em 1975 → acompanhamento no HUCFF desde 2002
II. Hipertensão arterial sistêmica → diagnosticada em 2004
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Relato do caso
História patológica pregressa (HPP):
III. Aumento de enzimas canaliculares → identificado em 2003 → investigação diagnóstica → colangite esclerosante primária (CEP) ?
Como foi investigado ???
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Relato do caso
→ Ultrassonografia de abdome (2003): esteatose hepática leve, sem descrição de alterações em vias biliares
→ CPRE (2004): diminuição de vias biliares intrahepáticas, sugestivo de hepatopatia crônica. Não foi possível afastar CEP
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Relato do caso
→ Biópsia hepática (2005): arquitetura acinar preservada e alguns espaços porta com infiltrado mononuclear. Sem padrão inespecífico
→ Sorologias para hepatites virais, FAN, anti-musculo liso e anti-mitocôndria negativos (2006)
→ Solicitada colangioressonância magnética
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Relato do caso
→ Iniciado Ursacol® 50mg 3x/dia (2006)
fígado e vias
biliares sem alterações
→ US abdome (2006)
Vesícula biliar (VB) normodistendida com conteúdo ecogênico móvel no interior (lama biliar tumefeita)
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Relato do caso
→ Melhora laboratorial discreta...
→ ColangioRM (2008): fígado levemente lobulado e com aumento relativo de caudado. Dilatação segmentar de vias biliares em segmentos II e VIII
→ Em 2012, nova piora laboratorial: solicitada colangioRM
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Relato do caso
- hepatopatia crônica
→ ColangioRM (2012) - lesão parietal vesicular
suspeita
- CEP com acometimento intra e extra-hepático + sinais atividade inflamatória aguda
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Relato do caso
→ Em julho de 2012, internação hospitalar para colecistectomia
Realizada congelação → diagnóstico de adenocarcinoma de VB com acometimento de linfonodo cístico → realizada colecistectomia com linfadenectomia e hepatectomia segmentar de IVB e V
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Relato do caso
Voltando a HPP...
III. Colangite esclerosante primária (CEP) → diagnóstico definitivo em 2012;
IV. Adenocarcinoma de vesícula biliar → estadiamento T3N1M0 (estágio IIB)
fez 6 meses de quimioterapia adjuvante (até janeiro de 2013)
Gencitabina (Gemzar®)
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Relato do caso
História da família:
I. Mãe falecida por complicações do DM;
II. Pai falecido por cardiopatia (aos 64 anos);
III. 04 filhos saudáveis.
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Relato do caso
História da pessoa:
I. Nega etilismo e tabagismo
II. Evangélica
Voltando ao quadro clínico atual...
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Relato do caso
Quadro clínico atual:
I. Exames laboratoriais com piora progressiva do padrão de colestase
Data 09/09/2014 13/01/2015 10/03/2015
Fosfatase Alcalina (FA)
530 538 542
GamaGT 825 432 412
BT 1,9 4,4 4,5
BD 1,2 3,4 3,8
BI 0,7 1,0 0,7
TGO/TGP 80/64 134/72 144/71
Proteínas totais/ Albumina
7,6/3,2 7,4/3,1 7,4/2,8
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Relato do caso
Quadro clínico atual:
II. Sem queixas de hipocolia fecal, prurido ou colúria
III. Duas evacuações ao dia
colonoscopia (2014) → sinais de atividade leve em reto e sigmoide
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Relato do caso
Resumo do quadro geral...
I. Retocolite ulcerativa (há 40 anos)
II. CEP (há 12 anos?)
III. Adenocarcinoma de vesícula biliar
ressecado há 3 anos
C O L E S T A S E
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Relato do caso
E agora???
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Revisão da literatura
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Descrição inicial em meados do século XIX
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Descrição inicial em 1867 por Hoffman et al Hoffman CEE. Verschluss der gallenwege durch verdickung der wandungen. Arch Pathol Anat Physiol 1867; 39:206–215
Desde então, interesse crescente na literatura...
Fonte: Karlsen et al. Update on primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2013 volume 59. 571- 582.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Prevalência:
I. Nos EUA e no norte da Europa → 6 a 16 casos por 100.000 habitantes
II. Incidência aumentando ao longo dos anos
- Berdal JE et al. Incidence and prevalence of autoimmune liver diseases (in Norwegian). Tidsskrift Nor Laegeforen 1998;118:4517–4519. - Lindkvist B et al. Incidence and prevalence of primary sclerosing cholangitis in a defined adult population in Sweden. Hepatology 2010;52:571–577. - Bambha K et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology 2003;125:1364–1369.
- Molodecky NA et al. Incidence of primary sclerosing cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Hepatology 2011;53:1590–1599.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Características clínicas:
I. Colestase crônica associada a inflamação crônica do epitélio biliar → culminando em estenoses multifocais de ductos biliares
II. Aproximadamente 50% dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Características clínicas:
III. 22% dos assintomáticos desenvolvem sintomas em 5 anos
IV. Após 6 anos de doença → 76% dos casos têm alguma evidência de progressão da doença
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Características clínicas:
V. Principais sinais e sintomas descritos → fadiga, dor abdominal, icterícia e febre
VI. Principal fator de risco → DII
60 a 80% dos pacientes com CEP tem DII
≈ 4 % dos pacientes com retocolite tem CEP
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Diagnóstico:
I. Exames laboratoriais
II. Exames de imagem com achados típicos
III. Exclusão de causas secundárias (+/- biópsia)
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Diagnóstico:
I. Exames laboratoriais
a. Aumento de fosfatase alcalina
b. Elevação de transaminases (em geral, até 3x)
c. Aumento de bilirrubinas → prognóstico
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Diagnóstico:
II. Exames de imagem
Fonte: Singh et al. Primary Sclerosing Cholangitis – Diagnosis, Prognosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 11(8): 898–907.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Diagnóstico:
III. Exclusão de causas secundárias
Fonte: Karlsen et al. Update on primary sclerosing cholangitis. Journal of Hepatology 2013 volume 59. 571- 582.
![Page 31: Sessão do Serviço de Gastroenterologiadownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/NEOPLASIA%20DE%20VIAS... · Colangite esclerosante primária (CEP) Prevalência: I. Nos EUA](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041523/5e2fb3ad607b633c1d610901/html5/thumbnails/31.jpg)
Colangite esclerosante primária (CEP)
Classificação:
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
![Page 32: Sessão do Serviço de Gastroenterologiadownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/NEOPLASIA%20DE%20VIAS... · Colangite esclerosante primária (CEP) Prevalência: I. Nos EUA](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041523/5e2fb3ad607b633c1d610901/html5/thumbnails/32.jpg)
Colangite esclerosante primária (CEP)
Classificação:
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
![Page 33: Sessão do Serviço de Gastroenterologiadownload.hucff.ufrj.br/Gastroenterologia/Sessoes/NEOPLASIA%20DE%20VIAS... · Colangite esclerosante primária (CEP) Prevalência: I. Nos EUA](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022041523/5e2fb3ad607b633c1d610901/html5/thumbnails/33.jpg)
Colangite esclerosante primária (CEP)
Risco de neoplasia maligna
Fonte: Boberg KM et al. Primary sclerosing cholangitis and malignancy. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 753–764.
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Colangite esclerosante primária (CEP)
Risco de neoplasia maligna - manejo
Fonte: Eaton JE et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis and Advances in Diagnosis and Management. Gastroenterology 2013;145:521–536.
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Risco de aumentado neoplasia maligna das vias biliares??
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Revisão sistemática da literatura → estudos de 1966 a 2009
80 estudos de coortes populacionais → total de 17.052 pacientes com DII
Risco aumentado de câncer de fígado e vias biliares!!
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.
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Doenças Inflamatórias Intestinais (DII)
Fonte: Pedersen et al. Risk of Extra-Intestinal Cancer in Inflammatory Bowel Disease: Meta-Analysis of Population-Based Cohort Studies. Am J Gastroenterol 2010; 105:1480–1487.
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Carcinoma de Vesícula Biliar
Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.
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Carcinoma de Vesícula Biliar
Estadiamento pelo TNM
Sobrevida em 5 anos → 60, 39, 15, 5 e 1%
Tratamento → cirúrgico
Quimioterapia → sem estudos randomizados
Resposta parcial → até 36%
Estabilização da doença → até 48% Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.
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Carcinoma de Vesícula Biliar
Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.
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Carcinoma de Vesícula Biliar
Fonte: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edition. Chapter 69. Section VIII. Tumors of the Bile Ducts, Gallbladder, and Ampulla. Pages 1171-1184.
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Revisão da literatura
Voltando ao caso...
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Relato do caso
Solicitada nova colangioressonância
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Relato do caso
Sinais de CEP com atividade inflamatória
Ausência de sinais de recorrência de doença neoplásica
Seguirá acompanhamento ambulatorial na oncologia, gastroenterologia e cirurgia geral
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OBRIGADO!!