Sessions 1 i 2 ( 7 i 12 març 2012)Trastorns psicopatològics/ Interacció entre factors

biològicotemperamentals i l’entorn

Miquel Tortella-Feliu

Prevenció i tractament de trastorns psicopatològics2 crèdits. Prof. Maria Balle i Miquel Tortella-Feliu

UOM, diploma d’especialització en Salut i Qualitat de Vida 2011-2012

Trastorns psicopatològics

• Conducta anormal, desadaptativa, disfuncional,alterada …

• No definició operacional satisfactòria• Diversos criteris d’anormalitat

• (dimensional / categorial, factors etiològics)

Conducta anormal

• Cap criteri (estadístic, social, subjectiu, biològic) és suficient (ninecessari) per definir un comportament com a psicopatologia.

• Cap comportament, sentiment, activitat mental és per ell mateixpsicopatològic. Sempre cal el referent contextual (funcionalitatvs. topografia).

• Els comportaments alterats no tenen utilitat estratègica. Sónobstacle per al desenvolupament personal en el context socialdel subjecte.

Conducta anormalFACTORS SUBJECTIUS• Patiment personal?

• Manca d’adaptació a l’entorn?

• Irracionalitat o incomprensibilitat?

• Malestar de l’observador / Violació de codis ideals i morals?

• Concepció dimensional (continu normalitat - anormalitat)

• Agrupacions regulars de manifestacions clíniques (símptomes, signes)- categories clíniques.

I ALGUNA COSA MÉS CONCRETA?• Disfunció en algun/s circuit/s cerebral/s relacionat/s amb certa

dimensió de la conducta / alteració d’algun o alguns processospsicològics bàsics.

Quines podrien ser les dimensions deconducta alterades? (NIMH RDoC)

• Sistemes de valència negativa (resposta por, ansietat, motivació deretirada - inhibició).

• Sistemes de valència positiva (motivació d’aproximació, responsivitata la recompensa,…)

• Sistemes cognitius (atenció, percepció, memòria de treball, memòriadeclarativa, conducta lingüística, control cognitiu intencional)

• Sistemes per a processos socials (autorepresentació, imitació,dominància social, identificació expressions facials

• Sistemes d’activació - regulació psicofisiològica (activació enrepòs, regulació respostes d’estrès, disposició - facilitat per aprocessament d’estímuls i per respondre-hi)

Trastorns mentals: quins i com esclassifiquen

• Estructura categorial (classesdiagnòstiques i categoriesdiagnòstiques)

• Pretensió descriptiva ateòrica

• No principi unificador descripciócategories diagnòstiques (bàsicamentfenomenològic)

• Classificacions bàsicament politètiques(prototípiques)

• Multiaxials

Enfocament multiaxial (DSM-IV)

• Eix I. Trastorns clínics, entitat clínica primària.

• Eix II. Trastorns de la personalitat, retard mental

• Eix III. Malalties mèdiques

• Eix IV. Problemes psicosocials i ambientals (que puguin afectar

diagnòstic, tractament i/o pronòstic).

• Eix V. Avaluació de l’activitat global (escala 0-100)

Quins trastorns mentals? (Eix I, DSM-IV)

• 16 classes diagnòstiques (+1)

• 366 categories diagnòstiques !!!

-Tr. inici infància o adolescènciaAprenentatge, HH motores,comunicació, generalitzats deldesenvolupament, TDA icomportament pertorbador, ingesta,tics, eliminació

- Delirium, demència, tr amnèsicsi altres tr cognoscitius-Tr relacionats amb substàncies- Esquizofrènia i altres tr psicòtics- Tr de l’estat d’ànim- Tr d’ansietat

- Tr somatomorfos- Tr facticis- Tr dissociatius- Tr sexuals i de la identitatsexual- Tr de la conducta alimentària- Tr del son- Tr control dels impulsos- Tr adaptatius- Altres problemes que podenser objecte atenció clínica

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

“Psicòtic”• Pèrdua de fronteres del jo o greu deteriorament de l’avaluació de la realitat

• Símptomes positius: idees delirants (distorsions o exageracions delpensament inferencial), al·lucinacions manifestes (alteració perceptiva) /altres - dimensió desorganització: llenguatge i/o comportament greumentdesorganitzat o catatònic.

Símptomes negatius: aplanament afectiu, alògia i abúlia

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

Idea delirant

• Falsa creença basada en una inferència incorrecta relativa a larealitat externa que és sostinguda de manera ferma, contra el quegairebé tothom creu i malgrat la presència de proves incontrovertibles idel contrari.

– Idea sobrevalorada: creença persistent i no raonable quees mantén amb menys intensitat que la idea deirant(capacitat per acceptar la possibilitat de que pot ser nocerta):

» - Ideació paranoide (persecutòria atenuada)» - Idees de referència: deliri de referència atenuat.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

Al·lucinació

• Percepció sensorial, amb convenciement absolut de realitat, en absènciad’un estímul real extern. Pot implicar qualsevol dels sentits.

• Pot haver-hi o no consciència d’estar patint una al.lucinació

– Importància de les auditives dins l’esquizofrènia.» Al.lucinacions auditives: el subjecte refereix veus, renous o

d’altres sons. Sovint són veus que parlen al pacient o elcriden. Solen ser desagradables o negatives.

» Veus que comenten: veu que comenta alguna cosa delcomportament del subjecte o dues veus que parlen entre ellesdel subjecte.

Il·lusió– Percepció o interpretació errònria d’un estímul real extern.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

SÍMPTOMES POSITIUS. Dimensió desorganitzacióPENSAMENT DESORGANITZAT.• Descarrilament o pèrdua d’associacions (perdre el fil, bot entre temes)• Tangencialitat les respostes tenen una relació obliqua o cap relació amb les

preguntes.• Incoherència (esquizoafàsia). Llenguatge altament desorganitzat, quasi

incomprensible.

COMPORTAMENT DESORGANITZATComportament greument desorganitzat: Comportament extravagant de vestit-

aparença / social-sexual / agitació impredible i immotivada. No relacionats ambidea delirant.

Comportaments motors catatònics: Importants anormalitats motores queinclouen immobilitat, activitat motora excessiva, negativisme extrem, mutisme,postures o moviments estereotipats, ecolàlia, ecopràxia. Disminuci� de lareactivitat motora a l’entorn.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòticsSÍMPTOMES NEGATIUS

Aplanament afectiu• Restriccions de l’àmbit i intesitat de l’expressió emocional. Absència (o poca)

signes d’expressió afectiva.• Embotiment afectiu: reducció de la intensitat de l’expressió emocional.

Alògia. Minva en la fluidesa i productivitat del pensament i llenguatge• Pobresa del llenguatge ( poc llenguatge espontani. Respostes breus, concretes,

parla poc elaborada. Pobresa en el contingut del llenguatge (informació queaporta), malgrat el discurs sigui més o menys llarg.Bloqueig. Interrupci� del cursdel llengutage abans que una idea s’hagi completat (p鑽dua del pensament).Latència de resposta incrementada

Abúlia. Minva en l’inici de comportament dirigit cap a un objectiu)• Manca d’higine, cura personal. Anèrgia física. Anhedònia. Relacions socials

restringides. Capacitat reduïda per sentir proximitat, intimitat

Trastorns d’ansietat• Atenció incrementada / hipervigilància cap a senyals d’amenaça / RR

psicofisiològiques associades• Elaboració de judicis centrats en l’amenaça (sobre la pròpies respostes,

execució o sobre condicions estimulars externes)

• Conductes d’evitació

- Fòbia específica

- Trastorn d’angoixa amb/sense agorafòbia - agorafòbia sense històriade trastorn d’angoixa

- Fòbia social

- Trastorn obsessivocompulsiu

- Trastorn d’ansietat generalitzada

- Trastorn per estrès agut - trastorn d’estrès posttraumàtic

Trastorns de l’estat d’ànim

EPISODIS AFECTIUS Depressiu major Maníac Mixt Hipomaníac

TRASTORNS DEPRESSIUS Depressiu major Distímic Depressiu no especificat (depressiu menor, breu recidivant, disfòric

premenstrual ...)

Trastorns de l’estat d’ànimTRASTORNS BIPOLARS

Bipolar I (un o més episodis maníacs o mixtos) Bipolar II (episodi/s depressiu/s major/s amb episodi/s hipomaníac/s) Clicotímic (periodes smpt hipomaníacs i depressius) Bipolar no especificat

ALTRES TRASTORNS ESTAT D’ÀNIM Degut a (malaltia mèdica) Induït per substàncies No especificat

Episodis afectius

EPISODI DEPRESSIU MAJOR

A. Cinc o més dels següents smpt: necessàriament els dos primers i dues setmanes. Ànim deprimit major part del dia (tristesa, plor) Minva acusada interès o capacitat de plaer totes o gairebé totes les activitats. Pèrdua o augment de pes (> 5%) - sense règim- o pèrdua-increment gana Insomni, hipersòmnia Agitació, enlentiment psicomotor Fatiga o pèrdua d’energia Sentiments inutilitat o culpa excessius o inapropiats (poden ser delirants) Minva capacitat pensar, concentrar-se, indecisió Pensaments recurrents de mort, ideació-temptativa suïcida

Episodis afectius

EPISODI DEPRESSIU MAJOR (cont.)B. No criteris d’episodi mixtC. Malestar clínicament significatiu, deteriorament...D. Símptomes no deguts a efectes de substància o malaltia mèdicaE. No s’expliquen millor per dol: persistència dels símptomes durant més de

2 mesos o acusada incapacitat funcional, preocupacions mòrbidesd’inutilitat, ideació suïcida, símptomes psicòtics o enlentimentpsicomotor.

5-15% prob. presentar símptomes maníacs a seguiment longitudinal.

Episodis afectius

EPISODI MANÍAC

A. Estat d’anim anormal i persistentment elevat, expansiu o irritable (1 setmana o calhospitalització)

B. Tres o més dels següents símptomes (o quatre sí l’ànim és només irritable) Autoestima exagerada o grandiositat Minva necessitat de dormir (descansat dormint 3 hores) Més xerrador de l’habitual o verborreic Fuga d’idees o experiència subjectiva de pensament accelerat Distraïbilitat Augment activitat intencionada (social, feina, estudis, sexe) o agitació psicomotora). Implicació excessiva activitats plaenteres amb potencials conseqüències greus

(compres, inversions, sexe)

Episodis afectiusEPISODI MANÍAC (cont.)C. No criteris episodi mixtD. Prou gravetat per produir deteriorament laboral, social o cal

hospitalització per prevenir danys o hi ha símptomespsicòtics.

E. No degut a efectes substància o malaltia mèdica

Episodis afectiusEPISODI MIXTA. Criteris per a episodis maníacs i depressiu major(criteri diari per als dos):

alternància ràpida d’uns i altres. Durada: 1 setmana.B. Deteriorament laboral, social o cal hospitalització o hi ha símptomes

psicòtics.C. No degut a efectes substància, malaltia mèdica.

EPISODI HIPOMANÍAC< durada i intensitat que episodi maníacA. Igual que a episodi maníca excepte durada mínima: 4 diesB. Igual que a maníacC. Episodi s’associa a canvi inequívoc de l’activitat que no és característic

del subjecte a periodes asimptomàticsD. Alteració ànim i canvi d’activitat és observable pels altresE i F. NO deteriorament important, no hospitalització/no efectes subst

?

Maltractament Criança inadequada

PèrduaEstressors sostinguts (tensió sostinguda, incontrol/impredictibilitat)

desequilibri esforç - guany (programa alta taxa , extinció)

Factors ambientals? Pressurants? I és clar que hi són!

Però… i el paper del temperament (reactiu)?

Què és el temperament?

• Diferències disposicionals (base biològica) en aspectesmotivacionals de la conducta, relativament consistents /estables.

• Relativament consistents-estables (base biològica)• Modulen:

– Activitat– Reactivitat– Emocionalitat– Sociabilitat

• A > edat > regulació per experiència i context

Afectivitat negativa (AN)

Variable temperamental bàsica dels trastorns emocionals.

– Predisposició a ansietat (depr) per nivells elevats activaciósistemes motivacionals aversius - defensius.

– Tendència experimentar ventall emocions negatives (por,tristesa, culpa, hostilitat) a contextos variats - No necessitatpressurant objectiu

Model de triple vulnerabilitat(Barlow, 1988, 2002)

Contribució genètica30-50% variància.AN / 5-HT

Infantesa: ambientestressogen iimpredictible

Criança: inhibeixdesenvolupamentafrontament iautoeficàcia

Sentimient generalimpredictibilitat iincontrolabilitat

Model orígens trastorns d’ansietat (Craske, 2003)

Estil regulació emocional basat en l’amenaça ( ans)Afectivitat negativa ( tr emocionals)

VULNERABILITATS DE BASE

Vigilància i fisiologia associadaCreences centrades en amenaça

Conductes d’evitacióPROCESSOS ANSIOSOS (expressió de l’ans)

Hª d’aprenentatgesFactors maduratiusPropensió biològica

RELLEVÀNCIA EE I VALOR AMENAÇA

Diferenciació entretrastorns

Regulació emocional i control in

tencional

Què és la regulació emocional (RE)?

• Estil afrontament amb l’AN: capacitat modular nivells d’activació i malestar(reactivitat emocional)– (a) component temperamental (infl biològica) - Control intencional

(effortful control, EC)– (b) determinat per aprenentatge (estils criança)

• Quins components per reactivitat emocional?– Capacitat desviar atenció– Manteniment atenció focalitzada– Capacitat activar / inhibir conducta

• Estil RE interactua amb AN en D ansietat excessiva dificultats control sobreemoció i conducta (incloent-hi intents excessius de control)

Control intencional(effortful control)

• Effortful control (EC) is considered to be an important dimension oftemperament related to the “ability to inhibit a dominant response toperform a subdominant response, to detect errors, and to engage inplanning” (Rothbart & Rueda, 2005, p.169).

• It is directly linked to executive attention and includes the ability to voluntarilymanage attention (attentional control), to inhibit a dominant response(inhibitory control), and to activate a subdominant response (activationcontrol) while experiencing emotion.

• It is anchored within temperamental models distinguishing between motivational-emotional constructs related to individuals reactivity to stimulation, as is the caseof negative affectivity (NA), and attentional constructs, like EC, akin to self-regulation capability to modulate reactivity (Eisenberg & Spinrad, 2004; Evans &Rothbart, 2007, 2009).

Estils regulació emocional cognitiva

• Respostes cognitives per modular la reactivitat emocional.

• Molta major influència de la RE negativa que la positiva en la determinacióde resultats !!!

• Sembla que hi ha algunes d’aquestes respostes que, en general, són més aviatnegatives:– Supressió– Ruminació

• De què depenen aquests estils de regulació?– Són independents del temperament? Sembla que no.– Estan més lligats a l’AN/reactivitat BIS, a l’EC o ambdues coses?– En cas d’estar relacionats amb ambdues coses, de quina manera?