sessie 1: voeding op mc
DESCRIPTION
medium care symposium 2010TRANSCRIPT
medisch centrum alkmaar
Voeding
ook van groot belang op úw
Medium Care
Miranda Lassche, diëtist voedingsteam MCA
15 maart 2010
Waarom?
Hoeveel?
Wat?
Hoe?
Ziekenhuizen screenen
op ondervoeding!
S
N
A
Q
‘MUST’Malnutrition Universal Screening Tool
Ernstig ondergewicht < 40 kg, bijv. patiënten met anorexia nervosa
Wat ís ondervoeding?
Definitie ondervoeding: “een tekort aan voedingsstoffen leidend tot een verminderde biologische functie” = tekort aan voedselinname
Klinische depletie is ondervoeding als gevolg van ziekte.
Verschil tussen hongeren en ‘klinische depletie’
Bij ziekte = spiereiwit bepalende factor Bij langdurig vasten = vetweefsel
bepalende factor hongerstaking 61,6 (57-73) dagen verschil mannen / vrouwen verschil dun / dik Dikke mannen zijn
in het voordeel
Kwashiorkor Marasmus Klinische depletie = Chronisch = Acuut
Probleem:
Eiwittekort Eiwit /kcal tekort Verhoogd verlies aan eiwit
Effecten van langdurig vasten versus ernstige ziekte/trauma
Vasten Ziekte / Trauma
Metabolismeafgenomen
toegenomen
Gewichtsverlies langzaam snel
Energie95% uit vet
80% uit vet
20% uit eiwit
Stikstof verliesafgenomen
toegenomen
Hormonen
- catecholamines, glucagon, vroegtijdig,
cortisol, GH weinig toename toename
- insuline afname toename, relatief tekort
Water and natrium initieel verlies,later retentie
retentie
Metabole veranderingen bij langdurig vasten of ziekte
% veranderingen t.o.v. vasten
Langdurigvasten
Ernstige ziekte
Rust stofwisseling -20% 50%
Glucose productie -40% 200%
Lipolyse (vet afbraak) 100% 100%
Eiwit synthese/aanmaak -85% 10%
Eiwit afbraak -80% 100%
Trauma Operaties Sepsis
Verslechterde Verminderde Voedingstoestand immuunfunctie
Infecties Sepsis Multipel Orgaanfalen
Hypermetabolisme
Fysiologische reserves
leeftijd eiwitreserve(= glucose in dagen)
vetreserve(= kcal in dagen)
½ jaar 6 105-110
1 jaar 5 180-190
2-3 jaar 6-8 52-63
4-5 jaar 7-10 41-44
6-7 jaar 10-12 43-57
8-10 jaar 10-15 26-47
Volwassenen 50-75 70-150
Glucose en vet worden opgeslagen, eiwit niet
Bij ziekte: hogere eiwitbehoefte leidt tot direct verlies orgaanfunctie
(vermoeidheid)
(bedlegerig)
Gevolgen ondervoeding
Meer kans op infecties(verminderde darmwerking
en verlaagde weerstand)
Ondervoeding
Afname gewichten
spiermassa
Hogere mortaliteit
Meer kans op complicaties
Afname kwaliteit van leven
Verminderdewondgenezing/toename kans
decubitus
Langere opnameduur
Hogere behandelingskosten
Gewichtsverlies =
onafhankelijke indicator voor
overlijden of
ziekenhuisopname
in het komende jaar
HOSPITAL ADMISSIONS
De kosten…
“Mensen die ondervoed zijn liggen langerIn het ziekenhuis en bezoeken hunhuisarts meer. Dit zorgt voor nog eenseen £ 5,3 miljard extra aan kosten.”
“De kosten voor de behandeling van ondervoeding komt alleen in de UK al op £ 7,3 miljard tegenover £ 3,5 miljard pond voor overgewicht.”
Bepalen energiebehoefte
Leeftijd Gewicht Lengte Geslacht
Lichaamstemperatuur Lichaamsactiviteit Beademing Lichamelijke stress door
ziekte/therapie (behoefte verhoogd) Gewenst gewichtstoename
Diverse factoren spelen hierbij een rol:
Verhoogde verliezen via diarree, wonden, fistels, drains, braken, bloedingen
Verminderde opname bij short bowel, oedeem, chronische darmontsteking
Diverse formules
Formules = zekerheid!?
Altijd discussie over welk gewicht je moet gebruiken Bij onder/overgewicht Bij vochtretentie of dehydratie
Hoe is het gewicht bepaald? Geschat?
Richtlijn: Harris & Benedict formule + 30%
Overvoeden kent ook veel nadelen
Eiwitbehoefte
1,2 – 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht
Op IC/MC: gewicht bij opname gebruiken Bij BMI>27 gewicht passend bij BMI van
27 gebruiken Richtlijn: TPV 1,2 g eiwit/kg
sondevoeding / per os: 1,5 g eiwit/kg
Voorbeeld 1
Mevrouw A. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.65 G: 63 kg → BMI = 23
1. Eiwitbehoefte = 63 kg x 1,5 = 94,5 gram eiwit
2. Energiebehoefte = 1300 + 30% = 1700 kcal
3. Advies: 1500 ml Nutrison Proteïn* = 1875 kcal en 94,5 gram eiwit
4. Pompstand = 63 ml/u
* 1 liter Nutrison Proteïn Plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën
Voorbeeld 2 – ondergewicht
Mevrouw B. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.50 G: 35 kg → BMI = 15,6 (BMI van 20 bij 45
kg)
1. Eiwitbehoefte = 35 kg x 1,5 = 53 gram eiwit
2. Energiebehoefte = 1000 + 40% = 1400 kcal Proteïn Plus levert bij 53 g eiwit onvoldoende (1000) calorieën
3. Advies: 1400 ml Nutrison* = 1400 kcal en 56 gram eiwit
4. Pompstand: 60 ml/u (1440 ml)
* 1 liter Nutrison Proteïn Plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën
1 liter Nutrison levert 40 gram eiwit en 1000 calorieën
Hoe zit dat bij overgewicht?
Voorbeeld 3 – overgewichtMeneer C (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt L: 1.60 G: 100 kg (geschat?) → BMI = 39.1
1. BMI van 27 bij 69 => 70 kg2. Eiwitbehoefte: 70 kg x 1,5 = 105 gram eiwit3. Energiebehoefte = 1800 kcal + 30% = 2350 kcal
Berekend met actueel gewicht!4. Advies: 105 gram: 75 g* = 1670 ml Proteïn Plus, levert
2100 kcal (- 250 kcal per dag!)5. Pompstand: 70 ml/u (1680 ml)
* 1 liter Nutrison Proteïn plus levert 63 gram eiwit en 1250 calorieën
Wanneer start sondevoeding?(1)
Bij beademing op IC altijd sondevoeding binnen 24 uur
Opbouwen à 6 uur, afhankelijk van de maagretentie: 20-40-60-80 ml/u
Post-pylorische sonde bij aanhoudende maagretentie als prokinetica (erythromycine) niet helpt
Wanneer start sondevoeding? (2)
Op de MC? Bij step-down unit heeft patiënt nog
sondevoeding van de IC: wordt afgebouwd i.o.m. diëtist (afhankelijk van de intake)
Bij step-up unit wordt vaak aangekeken of de patiënt zelf voldoende kan eten: in de praktijk lukt dit meestal niet
Nutrison CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
1500–2000 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen & mineralen
‘Standard’ 100 4
Multi Fibre 100 4 Vezelmix
Peptisorb 100 4 Vetarm, semi-elementair
Energy 150 6 Energieverrijkt
Proteïn Plus 125 6.3 Eiwitverrijkt
Protison MF 125 7.5 Eiwit- en vezelverrijkt
Concentrated 200 7.5 Vocht- en mineralenbeperkt
Nutricia sondevoeding
Nutrison CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
1000 Complete MF 100 5.5 Lage energie en vochtbehoefte
1200 Complete MF 120 5.5
Soya 100 4 Koemelkallergie
Nutricia sondevoeding (2)
Fresenius sondevoeding
Fresubin CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
Original (fibre) 100 3.8
Energy (fibre) 150 5.6
HP energy 150 7.5
1000 Complete 100 5.5 Lage energie en vochtbehoefte
1200 Complete 120 6.0
Soya Fibre 100 3.8 Koemelkallergie
►Supportan (aanvullend 500 ml/dag)
150 10 Verrijkt met visolie (EPA) en vezel
►Survimed OPD 100 4.5 Semi-elementair
CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
1500 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen en mineralen
Osmolite 100 4
Jevity 100 4 Vezelverrijkt
Promote Fibre 100 6.25 Eiwitverrijkt + vezel
Jevity Plus 120 5.55 Energieverrijkt + vezel
Jevity HiCal 150 6.38 Energieverrijkt + vezel
Osmolite HiCal 151 6.27 Energieverrijkt
Abbott sondevoeding
CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
Suplena (blik 237 ml) 200 3 Eiwit- en elektrolytenbeperkt
Nepro 200 7 Vocht- en elektrolytenbeperkt
Pulmocare 151 6.25 Laag koolhydraten, bij respiratoire aandoeningen
Oxepa 152 6.25 Immunonutritie
Perative 131 6.7 Semi-elementair met arginine
Abbott sondevoeding (2)
Isosource CalorieënPer 100 ml
EiwitPer 100 ml
Kenmerken
1500–2000 ml voorziet in dagelijkse behoefte aan vitaminen en mineralen
Fibre 100 3.8
Standard 105 4.1
Protein (fibre) 122 6.6 Eiwitverrijkt
Energy Fibre 150 4.9
Energy 159 5.7 Energieverrijkt
Impact 100 5.4 Immunonutritie
Novartis (Nestlé) sondevoeding
Immunonutritie
Immunonutriënten Arginine
Omega-3 PUFA’s
Nucleotiden (RNA)
Glutamine
Glycine
Spoorelementen
Glutamine stimulatie van de eiwitsynthese energiebron voor snel delende cellen
zoals Enterocyten (dunne darm) Colonocyten
energiebron voor het immuun systeem zoals lymfocyten en macrofagen
Glutamine in TPV als Dipeptiven® op IC
Optimaliseren voedingstoestand Behoud VVM Ondersteunen immuunsysteem Risico op infecties en complicaties verminderen Behoud integriteit darm Wondgenezing bevorderen
Reductie LOS Kostenreductie Verbeteren QOL
Waarom Immunonutritie?
Wanneer immunonutritie
Bij IC patiënten (A) Traumapatiënten (A) Perioperatief en postoperatief bij abdominale
chirurgie voor gastro-intestinale maligniteit (A) Preoperatief bij cardiochirurgische patiënten (B)
Bron: NVIC richtlijn immunonutritie, R. Tepaske (intensivist AMC).
NVIC Monitor, oktober 2001, p. 19-29
Immunomodulerende voeding met arginine, omega-3 vetzuren en nucleotides
medisch centrum alkmaar
weer per os
start sondevoeding
Veel voorkomende problemen op de MC/IC in relatie tot voeding
Maagretentie (MD motiliteit gestoord) Vochtretentie/oedeem (ook in MD kanaal) Insuline resistentie Obstipatie/ diarree Verslechterde nier- en leverfuncties Tracheacanule (slikstoornis) Zuurstofmasker Beperkte mogelijkheid om zelf te eten Beperkte communicatie
BehandelplanInname vs behoefte
Voedingsinterventie door diëtist
Evaluatie en actie
100%van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding,eventueel drinkvoeding
Globale monitor (weegbeleid)
75-100% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding,eventueel drinkvoeding
< 48 uur evaluatie Continueren of aanvullen metdrinkvoeding
50-75%van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding,aangevuld met drinkvoedingen/of sondevoeding
< 48 uur evaluatieContinueren of overgaan opsondevoeding
< 50% van de behoefte
Energie- en eiwitrijke voeding,aangevuld met sondevoeding ofvolledige sondevoeding
< 48 uur evaluatieContinueren of orale voeding(drinkvoeding) indien mogelijk
Diëtist in consult!
Orale intake mw. A
Ontbijt 1 kom pap met suiker
thee
Tussendoor Nutridrink Juicy style
Lunch 1/2 snee brood met marg. en 1 plak kaasbeker halfvolle melk
Tussendoor magere vruchten yoghurt
thee
Avondeten ½ portie warm + volle vanille vla
Tussendoor Nutridrink Proteïn
Voldoende?
Aanbevolen hoeveelheden 12 tot 20 jaar 20 tot 50 jaar 50 tot 70 jaar 70+-ers
Brood 5-7 sneetjes (175-245 gram)
5-7 sneetjes (175-245 gram)
4-6 sneetjes (140-210 gram)
3-4 sneetjes (105-140 gram)
Aardappelen (of rijst, pasta, peulvruchten)
200-250 gram 4-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten
150-250 gram 3-5 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten
150-200 gram 3-4 aardappelen of opscheplepels rijst/pasta/peulvruchten
100-150 gram 2-3 aardappelen of Opscheplepels rijst/pasta /peulvruchten
Groente 200 gram (4 groentelepels)
200 gram (4 groentelepels)
200 gram (4 groentelepels)
150 gram (3 groentelepels)
Fruit 2 vruchten (200 gram)
2 vruchten (200 gram)
2 vruchten (200 gram)
2 vruchten (200 gram)
Zuivel 500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)
400 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)
500 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)
550 ml melk(producten) en 20 gram kaas (1 plak)
Vlees(waren), vis, kip, ei of vleesvervangers
100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram 100-120 gram
Halvarine, margarine, bak- en braadproducten
20-30 gram 20-35 gram 20-35 gram 25-35 gram
Dranken 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,7 liter
Voorbeeld 1
Mevrouw A. (60 jaar) RvO = respiratoir insufficiënt Eiwitbehoefte = 94,5 gram eiwit Energiebehoefte = 1700 kcal Intake: 1450 kcal en 70 gram eiwit
zonder drinkvoeding: 850 kcal en 40 gram eiwit Behoefte: 1700 kcal en 95 gram eiwit Advies:
Nutridrink Proteïn i.p.v. Nutridrink Juice style 2x melk en 2x vruchtenyoghurt/toetje (i.p.v. 1x)
Energieverrijkt dieet in de praktijk Volle melk en melkproducten
Dik (dieet)margarine of roomboter
Dubbel beleg / extra kaas en vleeswaren “uit het vuistje”
Overal (ongeklopte) room door (ook door appelmoes!)
Frequente maaltijden (7 per dag)
I.p.v. water: (chocolade)melk, yoghurtdrank, limonade enz.
Energierijke dieetpreparaten 1e keus = Nutridrink Protein,
laatste keus is Nutridink Juice style I.p.v. water liever limonade, thee/koffie met suiker en melk,
(karne)melk, vruchtensap
Vraag
Hoeveel flesjes drinkvoeding is gelijk aan een dagvoeding?
a) 3
b) 4-5
c) 6-7
Vraag
Hoeveel flesjes drinkvoeding is gelijk aan een dagvoeding?
a) 3b) 4-5
c) 6-7
1 pakje levert 300 kcal en 12 gram eiwit.
Een gemiddeld persoon van 70 kg heeft 1800-2000 kcal + 60 – 70 gram eiwit nodig.
5 pakjes levert 100% van de ADH vitaminen, mineralen en spoorelementen.
Vraag
Een flesje drinkvoeding is calorisch gelijk aan:
a) 1 portie warme maaltijd
b) 1 banaan
c) 2 sneetjes brood, besmeerd met een halvarine en mager hartig beleg
d) 2 beker volle melk
Vraag
Een flesje drinkvoeding is calorisch gelijk aan:
a) 1 portie warme maaltijd* = 400 kcal
b) 1 banaan = 90 kcal
c) 2 sneetjes brood, besmeerd met een halvarine en mager hartig beleg = 300 kcal
d) 2 beker volle melk = 190 kcal
* portie warm eten =
100 gram vlees, 1 lepel jus, 200 gram groente, 4 aardappels
Soorten drinkvoeding Op Nederlandse markt: Abbott, Fresenius, Nutricia,
Nestlé/Novartis Allemaal vergelijkbare producten:
Melkbasis Yoghurtbasis Sapbasis Toetjes, soep
200 tot 400 kcal per portie 8 tot 20 gram eiwit per portie Met en zonder vezels
Drinkvoeding
Nutridrink Proteïn
Melkdrank 300 kcal - 20 gram eiwit - 25% ADH
6 smaken: vanille, aardbei, chocolade, abrikozen,
bosvruchten en koffie
Nutridrink
Melkdrank 300 kcal - 12 gram eiwit - 20% ADH
7 smaken: neutraal, vanille, sinaasappel, banaan, aardbei, tropical, chocolade
Nutridrink Juice style
Heldere fruit drank 300 kcal - 8 gram eiwit - 25% ADH
6 smaken: appel, aardbei, cassis, citroen, sinaasappel, bosvruchten
Bevat geen vet, veel koolhydraten!
Nutridrink Yoghurt style
Yoghurtdrank 300 kcal - 12 gram eiwit - 20% ADH
3 smaken: vanille/citroen, perzik/sinaasappel en frambozen
Renilon 7.5
Melkdrank (125 ml) 250 kcal - 9,4 gram eiwit
2 smaken: karamel en abrikozen
Nutridrink Crème
Melktoetje (125ml) 200 kcal - 12,5 gram eiwit
4 smaken: chocolade, vanille, bosvruchten, banaan
Nutridrink Fruit
Melktoetje (125ml) 165 kcal – 8,75 gram eiwit
2 smaken: appel en aardbei
Nutridrink Compact
Melkdrank (125ml) 300 kcal - 12 gram eiwit
4 smaken: aardbei, vanille, mokka en banaan
Tussen de maaltijden door
Gekoeld het lekkerste
Chocolade, mokka, vanille verwarmen
Vanille & neutraal verwarmen met anijs
Neutraal verwarmen met bouillon/ oplossoep
Niet koken & verpakking niet in magnetron
Geopend afgesloten te bewaren 24 uur in koelkast
2 uur buiten de koelkast
Gebruiksadviezen drinkvoeding
Fortify complete Geeft energie, eiwit, vitamines, mineralen en
spoorelementen 130 cal, 5 gram eiwit / 30 gram
Protifar plus Geeft eiwit 90 cal + 22 gram eiwit/25 gram
Fantomalt Geeft energie 200 cal / 50 gram
Dieetpoeders
Dieetpoeders
Toevoegen aan bijv. pap, vla, yoghurt, appelmoes, milkshake, ragout, soep, saus, salade, stamppot, aardappelpuree
Kan aan warme dranken en gerechten worden toegevoegd: langzaam en al roerend toevoegen om klonteren te voorkomen
Fortify en Protifar plus maken heldere dranken iets troebel
Nutilis
Instant verdikkingsmiddel
Bij (ver)slikproblemen
Lactose- en glutenvrij
Ik zeg: DOEN!
De manier waarop je het aanbied beïnvloed de compliance
Minder zoet als het koud is (ijsklontjes) of gemengd is met (karne)melk
De ‘neutraal’ kan door de cup a soup of melk
Bijzondere doelgroepen
COPD: Respifor
Oncologie: Forticare, Prosure, Resource Support
Nefrologie: Suplena, Nepro, Renilon 4,0 / 7,5
Decubitus: Cubitan, Clinutren Repair
Kinderen: Paediasure, Fortini, Resource Junior
Chirurgie: Oral Impact
Stofwisselingsstoornis preparaten t.a.v. aminozuren,
vetten en koolhydraten
Take home messages
Optimaal voeden verbeterd de totale outcome van de patiënt
Patiënt heeft hoge eiwitbehoefte Drinkvoeding meestal noodzakelijk om
aan behoefte te voldoen Niet te lang wachten met sondevoeding
medisch centrum alkmaar
De patiënt heeft recht
op de juiste voeding op
het juiste moment!
Hardlopers zijn doodlopers?
Bedankt voor jullie aandacht!