sessão de raciocínio clínico 03.12.12.2
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Histoplasmose Disseminada
Lívia Maria Rios da SilvaMR1 Clínica Médica
Hospital Santo AntônioDezembro de 2012
Histoplasmose Disseminada
Histoplasmose- considerações gerais: Descrita pela primeira vez em 1906, no Panamá
(Samuel Taylor Darling); Micose endêmica, mais comum nas Américas do
Norte e Central. Agente etiológico: Histoplasma capsulatum.
Fungo termicamente dimórfico. O H. capsulatum prolifera melhor em solos
contaminados com fezes de pássaros e morcegos;
Infecção ocorre pela inalação de propágulos fúngicos aerossolizados.
GOLDMAN and AUSIELLO. Cecil Tratado de Medicina interna. Tradução da 22ª edição. RJ, Editora Elsevier.; LOPES, A.C. Tratado de clínica Médica. RJ, Editora Rocca, 2006.
Histoplasmose disseminada Infecção extrapulmonar progressiva; Ocorre em, aproximadamente, 1 de
cada 2000 doentes com infecção aguda; A maioria são imunossuprimidos ou
estão nos extremos de idade; Doença definidora de AIDS; Mortalidade sem tratamento: em torno
de 50%.
BADDLEY, J.W. et al. Diagnosis and treatment of histoplasmosis in HIV-infected patients. Atualizadp em 30 de março de 2012.
Histoplasmose disseminada Patogênese• Microconídeos do Histoplasma são inalados p/ os
pulmões Transformam-se em leveduras
Neutrófilos, macrófagos, linfócitos e células NK são atraídos em resposta à infecção
Propagação do micro-organismo através do sistema linfático e do sangue p/ sistema reticulo-endotelial
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Fatores de risco AIDS; Imunodeficiência primária ou outras
perturbações imunossupressivas; Uso de medicações imunossupressoras; Extremos de idade.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Manifestações clínicas• Variam com o grau de imunodeficiência do
hospedeiro e grau de exposição ao fungo;
• Ocorre em duas formas:- Forma aguda- Forma crônica
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Manifestações clínicas / Forma crônica:• Pancitopenia, hepatoesplenomegalia, elevação
de transaminases e lesões de orofaringe e do trato gastrintestinal;
• Pode acometer também a pele, SNC e adrenais.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Aumento acentuado da glândula adrenal à esquerda.
Lesões cerebrais difusas.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Manifestações clínicas / forma aguda• Febre, fadiga, hepatoesplenomegalia e
pancitopenia;
• Diarréia e dispnéia ocorrem com menor frequência;
• Doentes gravemente imunodeprimidos podem se apresentar com insuficiências respiratória, hepática e renal, choque, coagulopatia.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Achados clínicos na histoplasmose disseminada
Dados de Sathapatayavongs, B, Batteiger, BE, Wheat, LJ, et al. Medicine (Baltimore) 1983; 62:263.
Histoplasmose disseminada Acometimento do trato gastrintestinal• Cerca de 70% têm acometimento do TGI na
autópsia;• Só 10% apresentam manifestações clínicas;• Lesões ulcerosas ou polipóides podem
acometer desde a boca até o ânus, mas principalmente o cólon e o íleo;
• Outros achados: disfagia, dor abdominal, sangramento gastrintestinal.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Acometimento cutâneo• Cerca de 10-15% dos pacientes com HD;• Muito mais frequentes em indivíduos com SIDA;• As lesões incluem nódulos, pápulas, vesículas,
pústulas, úlceras, abscessos e dermatite generalizada;
• As lesões respondem bem à terapia.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Acometimento cutâneo
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Envolvimento adrenal• É comum (80-90% dos casos autopsiados);• A insuficiência adrenal franca é encontrada em
menos de 10% dos casos;• O envolvimento adrenal pode ser uni ou
bilateral;• Deve ser considerada em pacientes com HD que
apresentam DHE, hipotensão ortostática ou hipoglicemia.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Envolvimento do SNC• Ocorre em cerca 5-20% dos casos de HD;• É mais comum em pacientes c/ doença
imunossupressora subjacente;• As manifestações incluem:- Meningite;- Lesões cerebrais focais;- Encefalite;- Envolvimento localizado da medula espinhal.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012
Histoplasmose disseminada Diagnóstico• Histopatológico: exame de amostras de tecidos,
secreções respiratórias ou fluidos corporais, ou esfregaço de sangue (prata metenamina, PAS, Hematoxilina-Eosina).
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada Diagnóstico• Teste antigênico- Pesquisa de antígeno na urina e no soro – deve ser
realizado em todos os pacientes com HD ( a fim de alcançar maior sensibilidade);
- Resultados falso positivos: blastomicose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose, peniciliose.
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada Diagnóstico• Teste Cutâneo- Histoplasmina- útil em estudos
epidemiológicos. • PCR- Papel ainda incerto no diagnóstico de HD.
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada Diagnóstico• Métodos sorológicos- São positivos em cerca de 70% dos
imunocomprometidos e 90% dos imunocompetentes com HD;
- O teste da imunodifusão e o teste da fixação do complemento são recomendados em todos os pacientes com histoplasmose presumida.
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada Diagnóstico• Culturas- A hemocultura deve ser realizada em todos os casos
suspeitos e é positiva em cerca de 65% dos casos;- Aspirado de MO + Cultura: devem ser feitos em todos
os pacientes que se apresentam com anemia, plaquetopenia e/ou leucopenia.
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada• Tratamento As principais escolhas são:- Anfotericina B (forma lipossomal);- Derivado azólico, especialmente itraconazol. Outras
opções: Fluconazol Cetoconazol
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012
Histoplasmose disseminada progressivaMANIFESTAÇÃO TRATAMENTO
Moderada a severa Anfo B lipossomal (3mg/kg/d) ou Anfo B complexo lipídico (5mg/kg/d) ou Desoxicolato anfo B (0,7-1,0mg/kg/d) por 1-2 sem seguido de Itraconazol 400mg/d por, pelo menos, 12m.
Leve a moderada Itraconazol 200mg 2x/d por, pelo menos, 12m.
Histoplasmose c/ acometimento do SNC
Anfo B lipossomal (5mg/kg/d) por 4-6 sem, seguido de itraconazol 200mg 2-3x/d por, pelo menos, 12m.
Referências bibliográficas BADDLEY, J.W. et al. Diagnosis and treatment of histoplasmosis in HIV-infected patients. Atualizadp em
30 de março de 2012. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-histoplasmosis-in-hiv-infected-patients?source=search_result&search=disseminated+histoplasmosis&selectedTitle=3%7E24 >. Acesso em 03 dez. 2012.
BADDLEY, J.W. et al. Epidemiology and cliinical manifestations of histoplasmosis in HIV-infected patients. Atualizado em 21 de março de 2012. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-clinical-manifestations-of-histoplasmosis-in-hiv-infected-patients?source=search_result&search=disseminated+histoplasmosis+clinical+manifestations&selectedTitle=4%7E24 >. Acesso em 09 dez. 2012.
GOLDMAN and AUSIELLO. Cecil Tratado de Medicina interna. Tradução da 22ª edição. RJ, Editora Elsevier.
LOPES, A.C. Tratado de clínica Médica. RJ, Editora Rocca, 2006.
WHEAT, J. et al. Diagnosis and treatment of dissemineted histoplasmosis in non-HIV-infected patientes. Atualizado em 19 de abril de 2012. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-disseminated-histoplasmosis-in-non-hiv-infected-patients?source=search_result&search=disseminated+histoplasmosis&selectedTitle=1%7E24 >. Acesso em 03 dez. 2012.
WHEAT, J. et al. Pathogenesis and clinical manifestations of dissemineted histoplasmosis. Atualizado em 20 de setembro de 2012. Disponível em: < http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-clinical-manifestations-of-disseminated-histoplasmosis?source=search_result&search=disseminated+histoplasmosis&selectedTitle=2%7E24 >. Acesso em 03 dez. 2012.