Sessão Clínicado CTI

HFL

Novo Episódio Febril em Pacientes

em CTIMarcelo Gomes dos Santos – INFECTOLOGIA / CTI

Fisiologia da Temperatura corporal

•Temperatura central ≈ constante (37,1⁰C - “ponto fixo”)

•Temperatura cutânea variável com a temperatura do

ambiente e capacidade da pele perder calor ≈ 35,2-38⁰C

Fisiologia da Temperatura corporal

•Regulação da temperatura:

–Hipotálamo anterior (área pré-óptica) receptores centrais

–Pele, tecidos e orgãos receptores periféricos (frio > calor)

–Hipotálamo posterior integração periférica e central

Anormalidades da Regulação:Febre / Hipertermia / Hipotermia

•PIROGÊNIOS ↑ “ponto fixo” por atuação direta no hipotálamo

Ativam mecanismos de ↑ temperatura corporal

(produção de calor e conservação do calor)

– Ptns ou produtos de degradação de ptns

– Toxinas (pp. parede celular bacterianas > BGN)

– Interleucina-1 (pirogênio leucocitário) induzida por toxinas,

produz febre rapidamente indução de PGE2 ↑ AMP cíclico

– Outras citocinas (IL-6, TNF-α, IFN)

Considerações Clínicas da Febre•Tax normal ≈ 35,2-37,3⁰C

•Tax média ≈ 36,4 ± 0,4⁰C

•Variação normal diária da Tax ≈ 0,5-1⁰C (manhã < final da tarde)

•Variação no exercício da Tax ≈ 1-3⁰C

Febre em Terapia Intensiva

Febre em Terapia Intensiva•Novo episódio febril = anormalidade mais encontrada em pcts

no CTI (50%)

•Pcts debilitados / críticos: ↑ temp. média diária e ↓ da variação

•Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticóides ou antipiréticos: ↓

resposta febril

•“Padrão de febre”: utilidade limitada fatores de confusão

•Associada à ↑ risco de eventos adversos ou mortalidade

•↑ tempo em VM e de permanência no CTI

•Hipertermia x febre difícil diferenciação no CTI

•Causas: infecciosas, não infecciosas e hipertermias

Febre em Terapia Intensiva Hipertermia: Deve ser tratada com medidas mecânicas ou

antagonistas das drogas causadoras. Antipiréticos ↑ dano.

• Termação = ↑ temp. ambiente temp. central > 40⁰C

perda do controle de termoregulação central lesões graves e

sistêmicas

• H. Maligna = rápido ↑ temp. + rigidez muscular e acidose

(anestésicos inalatórios ou succinilcolina)

• Sd. Neuroléptica Maligna = ↑ insidioso da temp. + rigidez

muscular e alteração do nível de consciência (medicações

neurolépticas)

Febre em Terapia Intensiva Infecciosas: bacterianas e não bacterianas

–12% admissões = comunitárias

–19% admissões = hospitalares

• Internação prolongada, colonização, comorbidades,

dispositivos invasivos, NPT, HD, imunossupressores, Atb de

amplo espectro MAIOR RISCO para infecções no CTI de

forma geral e não bacterianas.

Não infecciosas: reações a drogas (pp. Atb) e hemoderivados

= mais comuns isoladamente

Tratamento com antipiréticos Infecciosas e não infecciosas•↓ lesão cerebral e ↓ consumo de O2

•↓ tempo e custo com investigação de causas benignas

Considerações•Bernard et. al. ibuprofeno 6/6h por 2 dias para sepse com febre

ou hipotermia– ↓ temp., FC, consumo de O2, acidose lática e ↓ uso de antipiréticos (50%)

– Não alterou desfecho clínico ou mortalidade

•Schulman et. al. terapia agressiva para febre (paracetamol 650mg

6/6h + medidas mecânicas se temp. > 39,5)– ↑ infecções, tempo de Atb e mortalidade interrompido

•Gozzoli et. al. tto mecânico da febre > 38,5 reduzindo para 37,5– = controle para infecção, tempo de CTI, tempo de Atb e mortalidade

Avaliação de Novo Episódio Febril

•Alteração de temperatura–Processos fisiopatológicos ou biológicos

–Ambiente e procedimentos do CTI (colchão, foco de luz, ar condicionado,

lavagem peritoneal, HD, “by-pass” cardiopulmonar)

–Alteração da termorregulação por drogas ou danos ao SNC e autônomo

•Meios de mensuração: –Maior acurácia = aa. Pulmonar, cateter de bexiga, sonda esofágica ou

retal

–Aceitáveis = sonda oral, timpânica por infravermelho

–Menos desejáveis = termômetro axilar, aa. Temporal, “chemical dot”

Avaliação de Novo Episódio Febril

•Como medir–Escolher o melhor método para cada tipo de pct

–Anotar o sítio e a hora medida

–Usar de maneira que evite disseminação de patógenos

•Como agir avaliação CLÍNICA do pct–Evitar protocolos “automáticos” de testes laboratoriais ou radiológicos

para rastreio da febre

–Sem necessidade inicial de rastreio para infecções

Drogas* TVP e tromboflebite

periférica

Pancreatite Colecistite acalculosa

IAM

AVC Hemorragia adrenal

Insuficiência adrenal

SDRA Hemorragia cerebral

Isquemia mesentérica

Hipertireoidismo

Neoplasias Sd. De lise tumoral

Infarto pulmonar

Pneumonite Sd. Reconstituição

imune

Vasculite Dissecção aórtica

Rejeição a transplante

Pós convulsão abstinência

alcoólica

Cirrose TEP Dçs. reumáticas gota

Causas não Infecciosas de Febre• Clínicas:

‒ Revisão das medicações em uso - suspender ou substituir se houver suspeita de reação a drogas (pp. recém iniciadas)

‒ Investigação direcionada para a causa (ex. lab. + exames de imagem)

Causas não Infecciosas de Febre•Pós operatórias

–Início até 72h do pós-operatório avaliar feridas operatórias,

suspeitar de TVP/TEP ou tromboflebite superficial e procedimentos invasivos

(drenos, SVD) ou atelectasia

–Investigação laboratorial, de imagem e bacteriológico necessária se

febre + outros sintomas associados (pp. SIRS)

–Início após 72-96h do pós-operatório investigar causa infecciosas

(ITU, PNM, peritonite, partes moles) e outras não infecciosas (drogas, sd.

Compartimental, local de abordagem cirúrgica – peritonite ou pneumonite

químicas)

Causas não Infecciosas de Febre•Drogas Início em 8d em média (1-21d) ; 3d para ceder pós

retirada (até >7d) –Hipesensibilidade qualquer droga (leve – grave) Atb (B-

lactâmicos), anti-convulsivantes (fenitoína), anti-arrítmicos (quinidina,

procainamida), anti-HAS (metildopa)

–Reação no local da infusão (flebite, abscessos estéreis, reação em

tecidos subcutâneos) Anfo B, KCl, sulfas, QTx

–Pirogênios no local das infusões ou nos diluentes

–Estimulantes (levotiroxina), limitantes de dissipação de calor

(adrenalina / noradrenalina), alteração de termoregulação (fenotiazidas,

anti-histamínicos, anti-parkisonianos)

–Rash e eosinofilia são incomuns

–Reexposição para confirmação diagnóstica casos leves ???

Causas Infecciosas de FebreColher culturas se a febre NÃO for sugestiva de causas não

infecciosas

•Hemoculturas 1 amostra = 20-30ml de aspiração única de sítio

único, independente do número de frascos a serem processados–Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!!

–Ideal = 3-4 amostras (diferenciar contaminação, colonização de catéteres)

e nas primeiras 24h do início da febre e suspeita de infecção

–Aceitável colher de dispositivos intravasculares se não houver condições

de punção venosa ou arterial risco de contaminação

–Culturas adicionais se 48-96h após ainda houver suspeita de manutenção

de bacteremia ou para avaliação de resposta com terapia adequada

–Discriminar data / hora e local da punção

Causas Infecciosas de Febre•Dispositivos intravasculares: Não realizar culturas como rotina !!

–Venoso ≈ arterial ↑ risco = curta permanência e sem cuff (pp. de HD) =

2-5/1000 cateter dia e ↓ risco = periféricos = 0,1/1000 cateter dia

–Examinar sítios de punção diariamente inflamação, secreção, trombose

–SEM sinais de SIRS normalmente não há necessidade de retirada

–SIRS/SEPSE, trombose, fenômenos embólicos, flebite retirar e culturar

–Colher secreção local para GRAM/cultura (?) aspiração de coleções

–Cateteres venosos 5-7cm da ponta intravascular para cultura

–Cateteres arteriais ponta para cultura (? - ?cm)

–Cateteres de aa. Pulmonar pontas da bainha e do cateter na pulmonar

–Coletar no mínimo 02HMC, sendo no mínimo 01 periférica (se + no sangue

do cateter até 02h antes da periférica = ICS relacionada ao cateter)

–Bacteremia (ou fungemia) persistentes = ECO

Causas Infecciosas de Febre•PNM adquirida no CTI:

–Difícil diferenciação de causas não infecciosas (atelectasia, SDRA, ICC)

–IOT, sedação etc ↑ produção de secreções anormais

–Exame clínico + RX de tórax avaliação inicial

–Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal

–VAP em 25% dos pcts em VM

–Cultura de secreções respiratórias (VM - sec. traqueal ou LBA ; Ar

ambiente - escarro induzido) PROCESSAR EM ATÉ 2 HORAS !!!

–Líquido pleural (preferencialmente guiado por USG) para cultura

avaliar

–Colonização x infecção cultura quantitativa

–COLHER SEMPRE HMC !!!

Causas Infecciosas de Febre•Sinusite Associada a trauma facial ou uso de sondas e tubos nasais

–Febre ≥ 7 dias + 2 critérios maiores (tosse, descarga nasal purulenta) ou 1

maior e 1 menor (dor de cabeça ou ouvido ou facial ou dente ou garganta,

respiração ofegante) = diagnóstico sugestivo TC de seios da face

–Sem resposta a Atb empírica = punção/aspiração dos seios da face

•ITU evitar uso indiscriminado e prolongado de SVD !!!–> parte de bacteriúria associadas a SVD = COLONIZAÇÂO

–Pcts de ↑ risco (Transplante renal, neutropênicos, cirurgia urológica,

obstrução de vias urinárias) + clínica sugestiva URC

–Nunca culturar amostra retirada das bolsas coletoras

–PROCESSAR EM ATÉ 1H !!! Senão, refrigerar amostra

–>10³col/ml = bacteriúria motivo da febre ? ↑ parte NÃO !!!

–Piúria ≠ infecção !!!

Causas Infecciosas de Febre•Infecções de SNC

–Alteração nível de consciência punção LCR (exceto se contra-indicação)

–Sinais focais TC de crânio e depois punção de LCR (se necessário)

–Dispositivos intracranianos ou ventriculostomias LCR dos dispositivos

(se houver sinais de meningite = retirar os dispositivos e culturar a ponta)

–Abscessos cerebrais aspiração para diagnóstico

•Infecções de sítio cirúrgico (≈3%)–Associadas a comorbidades, urgência/emergência, tempo prolongado, uso

adequado de profilaxia Atb. (24h !!) quando indicado

–Examinar incisão diariamente (eritema, pus, sensibilidade) suspeita de

infecção abrir ferida e culturar (biópsia, aspirar coleções) – evitar swab !

–Cuidados locais (drenagem, abrir a ferida) podem ser suficientes para o tto

–Avaliar Atb de acordo com quadro clínico e resultado de culturas

Causas Infecciosas de Febre

•Diarréia e avaliação das fezes no CTI:–> parte das diarréias = dieta e drogas !!!

–C. difficile (10-25%) uso prévio de Atb + ↑ leucograma + diarréia

–Enviar 1 amostra de fezes para pesquisa de C. difficile se negativo colher

2ª

–Doença grave e teste (-) para Clostridium considerar

retosigmoidoscopia

–Doença grave tto empírico com vancomicina enquanto aguarda

resultado 2 amostras negativas = NÃO TRATAR (↑ risco de resistência

bacteriana)

–HIV colher coprocultura e pesquisa de coccídeos

–História epidemiológica coprocultura, parasitas e vírus específicos

Causas Infecciosas de Febre

•Novos marcadores diagnósticos−Procalcitonina = diagnóstico de SIRS/SEPSE

Aumento progressivo e valores para diagnóstico no início da infecção

(>0,5); SIRS (0.6-2); SEPSE (2-10); choque séptico (>10)

−Interleucina-6; FNT-α; TREM-1 = não diferencia inflamação de infecção

−PCR = sem valor diagnóstico específico, porém pode ser usado para

acompanhamento do tto.

Causas Infecciosas de Febre•Terapia empírica com antibióticos coletar culturas antes !!!

–Se avaliação clínica sugere infecção Atb para pcts instáveis ou graves

ou se houver piora clínica evolutiva

–Guiar Atb para os patógenos + prováveis de acordo com sítio de infecção,

comorbidades para germes resistentes ou atípicos, epidemiologia local

–REGREDIR ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE ACORDO COM CULTURAS !!!

•Infecções não bacterianas–Investigar se não houver resposta inicial aos Atbs

–Avaliar comorbidades, história epidemiológica, febre persistente com

culturas negativas

–Colher culturas, sorologias, antígenos virais, PCR

Febre em CTI e Desfecho•Febre benefícios = resposta natural às infecções ; orienta

diagnóstico e resposta ao tto.

malefícios = ↑ metabolismo (consumo de O2, dano

cerebral) ; desconforto

•Grande estudo retrospectivo Canadense (20.466 pcts e 24.204

admissões em todos os tipos de CTIs):–Febre = temp. > 38,3 e Febre alta = temp. > 39,5

–Febre prolongada = > 5 dias

–Resolução da febre = 3 dias consecutivos sem febre

–24% com febre e 3% com febre alta em 24h da admissão

–27% com febre e 4% com febre alta após 24h da admissão (médias de 1,8

(1,4-3,2) e 4,3 (1,2-7,8) dias)

Febre em CTI e Desfecho•Medidas de temp. = Timpanometria por infra-vermelho ;

cateteres de aa. pulmonar ou temporal

•Febre = temp. ≥ 38,3⁰C–Incidência de 44% e Densidade de incidência = 24,3/100 pcts dia

–17% apresentam culturas positivas

–18% mantiveram febre prolongada (>5d)

•Febre alta = temp. ≥ 39,5⁰C–Incidência de 8% e Densidade de incidência = 2,7/100 pcts dia

–31% apresentam culturas positivas

–11% mantiveram febre prolongada (>5d)

Febre em CTI e DesfechoRESULTADOS:•Pcts com APACHE II >25 = ↓ incidência de febre que APACHE II <25

•↓ incidência com aumento da idade

•Incidência ↑ Pcts neurológicos/trauma (38,2%) > cirúrgico (22,8%) > clínicos

(21,8%) > cir. Cardíacas (17,5%)

•Febre + culturas positivas em pcts clínicos (26%) > cirúrgicos (20%) >

neurológicos/trauma (19%) > cir. Cardíacas (4%)

•Febre alta + culturas positivas em pcts clínicos (34%) = cirúrgicos (32%) =

neurológicos/trauma (31%) > cir. Cardíacas (12%)

•Bacteremia = 9% e 19% (febre e febre alta)

•28% e 53% com critérios de resolução ; 64% e 33% alta antes da resolução ; 9% e

14% morreram antes da resolução (febre e febre alta) febre alta > risco de morte

•Mortalidade associada ao tempo de início da febre, grau de ↑ da temp. e a

categoria do pct (modo de apresentação e evolução da febre / tipo de pct)

OBRIGADO !!!