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Sesión clínica medicina interna
Paula Dios DíezR3 Medicina Interna
CAULE 4 abril 2012
Servicio Medicina Interna
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Antecedentes personales
• Varón 67 años. Exfumador• Medio urbano. Contacto frecuente con ganado vacuno.
• Ca urotelial papilar vejiga grado III estadío 0 (DX 6 meses antes)
• RTU
• 3 tandas de BCG intravesical posterior• Cardiopatía isquémica tipo angor a los 60 años con
intervencionismo percutáneo• Intervenido de hernia discal lumbar.
• Tratamiento habitual : carvedilol, amlodipino, AAS 100 y simvastatina.
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Enfermedad actual
Ingresado en Urología
Tras 9ª dosis (tercera tanda) de BCG intravesical:
Fiebre elevada
Malestar general
Sudoración y astenia severa.
No tos, disnea ni dolor torácico.
Hematuria ocasional sin sintomatología miccional
Se solicita valoración al Servicio de M. Interna
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Anamnesis por aparatos
No cefaleas
No criterios bronquitis crónica
Digestivo – nada a destacar.
Locomotor: lumbalgias ocasionales sin radiculalgia.
Urológico : lo referido en la historia actual
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Exploración física
BEG aunque afectado
Tª 38 ºC. TA = 130 / 80 mm Hg.
No adenopatías periféricas. Eupneico basal Torax : claro a la percusión.
ACP :Rítmico, sin soplos. Crepitantes finos en bases. Hipoventilación global
Abdomen blando, depresible, no masas ni megalias. No edemas ni signos de TVP en miembros inferiores. Pedios +
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Pruebas complementarias
Citología de orina: negativa para malgnidad.HEMOGRAMA
Hemoglobina 10.8
Hto 30%
HCM 84
CHCM 35
LeucosNLM
310072%12.6%14%
Plaquetas 164
Protrombina 92%
INR 1
BIOQUÍMICA
Glucosa 98
Urea 27
Creatinina 1
GOT 86
GPT 73
FA 278
GGT 154
Na 135
K 4.6
RFA Y OTROS
LDH 538
PCR 67
VSG 17
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• Rx tórax : probables lesiones cicatriciales en vértice pulmonar izquierdo.
• Rx. Tórax 2ª : patrón intersticial micronodular bilateral de predominio en lóbulos superiores.
Pruebas complementariasServicio Medicina Interna
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Resumiendo
• Varón con antecedentes de instilación de BCG por Neo vesical con:
– Cuadro agudo de fiebre
– Patrón micronodular bilateral en vértices
– Alteración pruebas función hepática
– Aumento RFA
– Anemia
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Resumiendo
• Varón con antecedentes de instilación de BCG por Neo vesical con:
– Cuadro agudo de fiebre
– Patrón micronodular bilateral en vértices
– Alteración pruebas función hepática
– Aumento RFA
– Anemia
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Patrón micronodular bilateral
Infec Reactivación micobacterias
Infec Infección fúngica(histoplasmosis, blastomicosis, coccidiomicosis criptococosis , aspergilosis (estas 2 raras) nódulos centrales
Infec Infección bacteriana: nocardiosis, bronconeumonía (rara) Fiebre Q, salmonella
Infec Sarampión: cuadro pseudogripal, exantema, dolor abdominal. atípic
Infec Neumonía varicela: antecedente
Infec Papilomatosis laringotraqueal. Jóvenes, cavitados
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Patrón micronodular bilateral
Neo Tumores metastásicos hematógenos, carcinoide, leiomioma
Otros Bronquilitis obliterante, Malfs vasculares (bases) Gaucher, FQ, hemosiderosis asoc. ICC. Farmacos: amiodarona
Otros Microlitiasis alveolar (rara). Derrame, bronconeumonía, disociación
Otros Ambientales: similar a TBC miliar Neumonitis por hipersensibilidad
Otros Sarcoidosis: adenopatías hiliares, crónico
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Si a esto le añadimos que tiene fiebre, y según los antecedentes…
• Infecciosa– Reactivación Micobacterias
• Reacción hipersensibilidad
• Enfermedad metastásica (+/‐ infección)
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Infecciosa
INFECCION POR MICOBACTERIAS:
La BCG es una vacuna de Micobacterium vivos atenuados
– Estudios < 5% complicaciones importantes– Fiebre en 1/1000 pacientes
– Infección diseminada 1/10 000 pacientes
– FR rectivación: tto corticoides, edad– Puede aparecer 8‐12 semanas post‐instilación
– En afectación pulmonar: intersticial, micronodular
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Se recomienda tto con levofloxacino para cubrir gérmenes no BCG que puedan ocasionar una infección sistémica
(no pirazinamida ni cicloserina)
Se recomienda tto empírico si hay clínica tras 48h
Difícil aislamiento de micobacterias
InfecciosaServicio Medicina Interna
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Reacción granulomatosa mediada por Linfocito T
El diagnóstico se basa en:
‐ Clínica. Entidad rara. La BCG puede estimular la producción
de AC específicos
‐ En el TC se pueden ver micronódulos y vidrio deslustrado
‐ En la espirometría: patrón restrictivo
‐ En AP granulomas no caesificantes
Neumonitis post‐ BCGServicio Medicina Interna
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Neoplasia
• Diseminación hematógena de neoplasia
• Rápido crecimiento
• Predilección por bases pulmonares
• 1ª posibilidad si nódulos múltiples + neoplasia
• Carcinoide: nodulos (tumorlets) bases. Coexisten con fibrosis pulmonar o bronquiectasias
• Sarcoma de kaposi, nodulos de distribución variable, mal definidos, por componente hemorrágico. Signos de derrame pleural, adenopatías hiliomediastínicas
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Solicitaría
• Tc torácico
• Broncoscopia‐toma de muestras micro, citología
• PCR micobacterias
• (Cultivos) HC BAAR en orina y esputo
• Espirometría.
• Ig G unida a BCG
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G R A C I A S
Fireworks, San Juan. Photograph by Fausto Podavini
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