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SESIÓN CASOS CLÍNICOS
15 DE JUNIO 2012
Marianela Sánchez Martínez
Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Virgen de
la Arrixaca de Murcia.
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• Varón de 70 años
• Dolor torácico de características anginosas, que cede tras 15 min con CFN sl.
• FRCV: HTA, DM tipo II y Fumador. Sobrepeso.
• Eco de esfuerzo positiva para el territorio de la DA (hace 2 meses).
• Exploración Física: TA 140/90 mmHg. Normal.
• Analítica:
– Glu 280 mg/dL
– Creat 0,98 mg/dL
– Enzimas cardiacas: 1º) CkMb 2,68, Trop T 20 pg/ml, 2º) CkMb 2,21, Trop T 19.
JD: SCASEST tipo Angina Inestable
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65 lpm
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Estratificación del riesgo
TIMI Risk Score: 2 (Bajo riesgo)
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Estratificación del riesgo (II)
Grace Risk Score: 107 (Riesgo Bajo-Intermedio)
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Estratificación del riesgo (III)
• Ecocardiograma de esfuerzo:
– Score de Duke: -8 (riesgo intermedio).
– Detección de isquemia en el territorio de la DA.
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A. Mateo et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D
No existe actualmente una definición universal y aceptada de sangrado.
Estratificación del Riesgo sangrado
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Predictores de episodios de sangrado mayor
A. Mateo et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2010;10:49D-58D
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• Escala Crusade (www.crusadebleedingscore.org):
Crusade Risk Score: 21 riesgo bajo (Risk of In-Hospital Major Bleeding 5%)
ESC Guidelines. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
Riesgo muy bajo: <20 Bajo: 20-30 Moderado: 30-40 Alto: 40-50 Muy alto >50
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¿Que tratamiento antiplaquetario inicial en urgencias?
A. Clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg
B. Clopidogrel 600 mg + AAS 300 mg
C. Prasugrel 60 mg + AAS 300 mg
D. Ticagrelor 180 mg + AAS 300 mg
E. Inh GpIIbIIIa + AAS 300 mg
F. AAS 300mg + “X” en función de hallazgos en
coronariografía.
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Manejo Inicial
• Dosis de carga:
– Clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg
• Dosis de mantenimiento:
– Clopidogrel 75 mg/24h + AAS 100 mg/24h.
• Enoxaparina: 80 mg/12 h sc.
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¿Intervención invasiva?, ¿Manejo conservador?
ESC Guidelines. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
TIMI Risk Score: 2 (Bajo riesgo)
Grace Risk Score: 107 (Riesgo Bajo-Intermedio)
SE PROGRAMA PARA CORONARIOGRAFÍA
Ecocardiograma de esfuerzo: alto riesgo
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¿Momento más adecuado?: Urgente, Precoz, Electiva.
ESC Guidelines. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
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Lesión severa en DAp y media; con DAd difusamente enferma. Estenosis severa en 1º Dg.
Coronariografía a las 48h
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ACTP+stents farmacoactivos en DAp y media y 2 stents en 1º Dg.
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¿Que tratamiento antiplaquetario tras ICP?
A. Clopidogrel 75mg/24h + AAS 100 mg/24h
B. Clopidogrel 75mg/12h + AAS 325 mg/24h 7 días y después A)
C. Prasugrel 10 mg/24h + AAS 100 mg/24h
D. Ticagrelor 90 mg/12h + AAS 100mg/24h
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A) Clopidogrel 75mg/24h + AAS 100 mg/24h
• CURE (2001): SCASEST mod/alto riesgo.
– Reducción del endpoint 1º (IAM) en todos los subgrupos de pacientes.
– Se objetivó beneficio a los 30 días y 11 meses.
– Aumento significativo de Hemorragias mayores (CURE), aunque no fatales ni de riesgo para la vida.
CURE Trial Investigators NEJM. 2001;345: 494-502
I A
I B
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B)Clopidogrel 75mg/12h + AAS 325 mg/24h 7 d.
• CURRENT-OASIS (2010): SCASEST de alto riesgo con coronariografía programada.
• No alcanzó el objetivo 1º y asoció más hemorragias mayores. Redujo la trombosis del stent.
• Subestudio (sometidos a ICP): reducción significativa del objetivo 1º (IAM) NNT 167
Y aumento de Hemorragias mayores (CURRENT o TIMI) NNT 200
Mehta, S et al. Am Heart J. Nov 6 2008 ; 156: 1080-1088
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C) Prasugrel 10 mg/24h + AAS 100 mg/24h
• TRITON-TIMI38 (2007): IAMCEST/ SCASEST mod/alto riesgo sometidos a ICP.
• Redujo el objetivo 1º (IAM) y la tasa de trombosis stent.
• Aumento de hemorragias mayores, fatales y de riesgo vital.
• Evidencia de daño neto si ACV previo.
• Sin beneficio clínico neto en >75 años o <60 kg.
• Mayor beneficio en Diabéticos sin aumento de Hemorragia.
I B*
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D) Ticagrelor 90 mg/12h + AAS 100mg/24h
• PLATO (2009): IAMCEST/SCASEST riesgo mod-alto
• Se redujo el objetivo 1º: muerte CDV e IAM.
• Reducción trombosis stent.
• Redujo la mortalidad precoz y tardía tras CABG.
• No aumento de hemorragias mayores (PLATO) ni
las quirúrgicas ni fatales (sí aumentaron las IC fatales).
Wallentin, L et al NEJM 2009; 361: 1045-1057
I B
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Tratamiento AA tras ICP
• Prasugrel 10 mg/día + Adiro 100 mg/d.
TIMI Risk Score: 2 (Bajo riesgo)
Grace Risk Score: 107 (Riesgo Bajo-Intermedio)
Ecocardiograma: FEVI normal, sin alteraciones segmentarias.
ACTP+ 4 stents farmacoactivos: DA p y m; 1ºDg.
DM2
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5 días después… dolor torácico
100 lpm
TA 150/90; pálido, sudoroso y frío
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¿Qué tratamiento antiplaquetario inicial en urgencias?
A. Clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg
B. Clopidogrel 600 mg + AAS 300 mg
C. Prasugrel 60 mg + AAS 300 mg
D. Ticagrelor 180 mg + AAS 300 mg
E. AAS 300mg + “X” en función de hallazgos en
coronariografía.
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![Page 26: SESIÓN CASOS CLÍNICOS · SESIÓN CASOS CLÍNICOS 15 DE JUNIO 2012 ... –Creat 0,98 mg/dL –Enzimas cardiacas: 1º) CkMb 2,68, Trop T 20 pg/ml, 2º) CkMb 2,21, Trop T 19. JD: SCASEST](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070904/5f720d43e8b069255a66c823/html5/thumbnails/26.jpg)
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Coronariografía Urgente (<2h)
Trombosis subaguda del Stent de la DA proximal
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Trombectomía con dispositivo Eliminate que sólo alcanza la DAm.
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Repetidas dilataciones con balón sobre la DA y Dg.
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Arteria abierta (TIMI3) con abundante trombo. Reopro intracoronario.
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¿Qué tratamiento antiplaquetario tras ICP?
A. Clopidogrel 75mg/24h + AAS 100 mg/24h
B. Clopidogrel 75mg/12h + AAS 325 mg/24h 7 días y después A).
C. Prasugrel 10 mg/24h + AAS 100 mg/24h
D. Ticagrelor 90 mg/12h + AAS 100mg/24h
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• Varón de 61 años.
• FRCV: HTA, DLP.
• IAMSEST (30/04/2012): ACTP+Stent DES en DA prox.
• Crusade risk score: 35 puntos (riesgo intermedio).
• Clopidogrel 600mg+ AAS 300 mg y mantenimiento con Clopidogrel 75 mg+ AAS 100 mg.
• 5 días después presenta: Melenas con descenso de Hb hasta 7,6 gr/dl y necesidad de 2concentrados de hematíes.
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• Endoscopia digestiva alta (07/05/2012): Úlcera prepilórica de aspecto mamelonado con fondo fibrinoide y depresión central.
Adenocarcinoma gástrico infiltrante
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• Valoración Pre-Quirúrgica (Multidisciplinar):
• Necesidad de Cirugía no diferible por riesgo de
extensión de la enfermedad.
• Riesgo Trombótico???? (Stent DES 8 días).
• Riesgo Hemorrágico quirúrgico????.
Desde el punto de vista Cardiológico…
![Page 35: SESIÓN CASOS CLÍNICOS · SESIÓN CASOS CLÍNICOS 15 DE JUNIO 2012 ... –Creat 0,98 mg/dL –Enzimas cardiacas: 1º) CkMb 2,68, Trop T 20 pg/ml, 2º) CkMb 2,21, Trop T 19. JD: SCASEST](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070904/5f720d43e8b069255a66c823/html5/thumbnails/35.jpg)
¿Qué actitud tomarías?
a) Cirugía+ interrumpir doble AA 7 días antes.
b) Cirugía+ mantener Doble AA.
c) Cirugía+ interrumpir Clopidogrel 7 días+ mantener AAS.
d) Retrasar la Cirugía hasta cumplir tratamiento con AA.
e) Cirugía+ terapia puente con GP IIb/IIIa.