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SERVICIO 10

TRANSPORTE INTERNO Y GESTION AUXILIAR PROTOCOLO BASICO Sociedades Concesionarias Versión 1.0 15 de diciembre de 2006

Versión 1.0 PROTOCOLOS BASICOS 15 de diciembre de 2006 Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar

Plan de Infraestructuras de la CAM Página 2 de 171

INDICE

Título Subtítulo Página INTRODUCCION

Objeto 4

Metodología 5

Protocolo básico 6

DIAGRAMAS 9

01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES 01 Peticiones de movilización de pacientes 11

02 Traslado de pacientes a quirófanos 16

03 Peticiones de traslado urgente de pacientes 22

04 Clasificación y cualificación del personal 28

02 TRASLADO DE PACIENTES FALLECIDOS Y OBLIGACIONES MORTUORIAS 01 Traslado de personas fallecidas 34

02 Personal auxiliar de autópsias 39

03 TRASLADO DE MATERIALES 01 Especímenes muestras y productos relacio-

nados con el laboratorio 45

02 Entrega y recogida de ropa 52

03 Cumplimiento de los circuitos de limpio / su-cio

60

04 Equipamiento clínico portátil y mobiliario 65

05 Reparto y devolución de medicamentos 72

04 CORREOS Y MENSAJERIA

01 Registro de entrada del hospital, mensajería interna y confidencialidad

78

02 Ordenación y distribución del correo postal de entrada

85

03 Informe mensual 90



Título Subtítulo Página 05 GASES DE USO MEDICINAL 01 Gestión del stock y cumplimiento de la norma-

tiva 95

02 Retirada de envases 101

06 SITUACIONES DE EMERGENCIA Y CATASTROFE 01 Organización y formación 107

07 FOTOCOPIAS, ENCUADERNACION Y FOTOGRAFIA 01 Informes 112

08 RASURADO DE PACIENTES 01 Programación 118

02 Condiciones higiénicas y de seguridad 123

09 CUIDADO DEL ANIMALARIO

01 Cuidado de los animales 128

02 Tareas axiliares 134

10 CALIDAD

01 Uniformidad-Identificación 140

02 Uniformidad 146

03 Verificación de puestos de trabajo 151

00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de

un área asistencial (Incumplimientos de los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos y de traslados del equipamiento clínico portátil en casos de urgen-cia)

156

02 Entorpecer la actividad de un área (peticiones urgentes de traslado de enfermos y entrega de ropa)

162

03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

167



INTRODUCCION

Objeto En el contrato que las diferentes Sociedades Concesionarias de los Hospi-tales incluidos en el Plan de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad de Madrid:

Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Hospital del Sureste (Arganda), Hospital del Sur (Parla), Hospital del Noroeste (Coslada), Hospital de Vallecas, Hospital del Norte (San Sebastián de los Reyes) y

Hospital del Tajo (Aranjuez)

firmaron con la Consejería de Sanidad, se establecía el compromiso de ela-borar los protocolos y manuales de procedimientos de cada uno de los Servicios de Explotación, antes de su entrada en funcionamiento:

1. Limpieza 2. Servicio Integral de Seguridad 3. Gestión de Restauración 4. Residuos Urbanos y Sanitarios 5. Mantenimiento 6. Conservación de Viales y Jardines 7. Servicio Integral Lavandería 8. Servicio Integral de Esterilización 9. Desinsectación y Desratización. 10. Transporte Interno / externo y Gestión Auxiliar 11. Gestión de almacenes y distribución de materiales 12. Gestión de Personal Administrativo y

de Recepción/Información y Centralita Telefónica. 13. Gestión del Archivo de Documentación Clínica y

Administrativa (sólo para el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda)



El objeto de los protocolos y manuales de procedimientos es garantizar las mejores prácticas y la calidad de los servicios de explotación, principal pre-ocupación de ambas partes, junto a la necesidad de contar con un sistema homogéneo de seguimiento y control que garantice su cumplimiento.

De ahí, la necesidad manifestada también por la Administración, de elabo-rar protocolos comunes para todos los hospitales, que sin llegar al detalle imposible de los procedimientos concretos, afectados por la distribución fí-sica, la organización, las dimensiones, etc. de cada hospital, establezcan claramente las pautas comunes de funcionamiento y control.

Metodología

Cada Sociedad Concesionaria ha trabajado el “protocolo básico” de determi-nados Servicios para presentarlo al conjunto de las Sociedades. El esquema de trabajo ha sido el siguiente:

1. Se han identificado los procesos de cada servicio (mapa de procesos) y se han documentado.

2. Se ha incorporado a cada actividad los conocimientos y las técnicas que mejor resultado producen según la experiencia de las Sociedades Concesionarias que elaboran el primer borrador.

3. El protocolo básico obtenido se ha verificado con el sistema de medi-ción de los niveles de disponibilidad y calidad requeridos por la CAM, para comprobar que da respuesta a todos los requerimientos de forma satisfactoria.

4. La Concesionaria que ha elaborado el protocolo lo ha presentado al Conjunto de Sociedades, donde en sesiones de trabajo se han acorda-do las pautas comunes a seguir en la prestación de los servicios.

5. A la hora de dar forma a los protocolos también se han considerado otras obligaciones del contrato, como la implantación de la Norma ISO, que establece:

a. El procedimiento debe redactarse una vez visualizado gráfica-mente, por tanto, antes de pasar a la descripción de las actua-ciones a llevar a cabo, se elabora un diagrama de flujo de la se-cuencia de actividades utilizando las siguientes convenciones gráficas



Inicio del procedimiento Representación del procedimiento

Representación de una actividad.

Representación de una disyunción

b. La identificación de: Objeto y ámbito de aplicación de la actividad. Qué debe hacerse. Quién debe hacerlo. Cuándo, dónde y cómo debe llevarse a cabo. Qué materiales y equipos se van a utilizar.

Apartados que sólo podrán completarse con el desarrollo de los “protocolos básicos” en cada Hospital y la consiguiente elabora-ción de los “manuales de procedimientos”.

Protocolo Básico

Finalmente el protocolo básico o común tiene la siguiente forma:

1. Servicio (cualquiera de los 13 indicados anteriormente)

2. Indice

3. Diagrama de flujo. Sobre el diagrama se ha incorporado el índice del documento para facilitar la búsqueda de cada apartado dentro de la secuencia a realizar.

4. Título (procedimiento principal) Cada documento finaliza por el título: 00 Situaciones Críticas del Ser-vicio, que recoge aquellos procedimientos que su defectuosa realiza-ción puede generar perjuicios a la actividad asistencial e incluso al propio paciente. Se ha hecho así para destacar su importancia, priori-



zar aún más la atención de los responsables y orientar el desarrollo posterior de los “manuales de procedimientos” en cada hospital.

5. Apartado o subtítulo (Actividades)

A. Protocolo básico (contenido, requisitos y programa de actuación general para el título y subtítulo considerado).

B. Resolución de incidencias (protocolo básico para solventar las inci-dencias que puedan producirse en este apartado,en lo que se re-fiere a los tiempos de respuesta como a la corrección).

a. Respuesta

b. Corrección

C. Procedimiento a desarrollar por el Hospital (incorpora sólo las pau-tas comunes de:)

a. Responsable

b. ¿Qué se hace?

c. ¿Cuándo?

d. Materiales y equipos a utilizar

D. Indicadores y valores de incumplimiento (identificación y cuantifica-ción de errores o fallos significativos de servicio y cuantificación del valor o rango de corte, a partir del cual puede corresponder la san-ción prevista en el sistema de control).

E. Sanciones prevista (control y seguimiento de la Administración para el cumplimiento del protocolo. Los valores unitarios establecidos y expresados en % sobre TAS, están ponderados por la categoría del servicio y según la zona donde se produzcan).

6. Otras indicaciones: En el texto se ha forzado la separación en párrafos, que

se han numerado para facilitar su búsqueda y las posi-bles correcciones.

La palabra INCIDENCIA, que aparece frecuentemente en el protocolo, se utiliza en su significado de cualquier hecho que se considere anómalo o extraordinario, para que sea subsanado, corregido o simplemente conocido y advertido por quien corresponda (normalmente el res-ponsable de la Unidad).



El concepto posibilidad de incidencia, también usado frecuentemente en los protocolos, se utiliza consecuen-temente como la previsión, por parte del personal de la Unidad, de que pueda suceder ese hecho anómalo o ex-traordinario.



Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar

Transporteinterno

gestión auxiliar

Hay ajuste?No

Si

Programación

Movilización depacientes y

cambios posturales

Pacientes fallecidosy obligaciones

mortuorias

Equipamientoclínicoportátil

Trasporte ropa

Traslado depacientes aquirófano

Transporte dematerial

Correos ymensajería

Comunicación alpersonal asignado

o de la zona

Refuerzo del retén y/o alternativas

Cierre de la petición

Incidencias?Si

No

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Personal acreditadodel Hospital

Personal de la Unidad

FIN

Gases de usomedicinal

Fotocopias, encuadernación

y fotografía

Materialaudiovisual en

salas de reuniones

Situacionesde emergencia

y catastrofe

Cuidado delanimalario

Rasuradode pacientes paraintervención quir.

PeticionesUrgentes

PeticionesNo programadas



Servicio de Transporte Interno y Gestión AuxiliarB. Incidencias

IncidenciasTransporteinterno y

gestión auxiliar

Movilización depacientes y

cambios posturales

Pacientes fallecidosy obligaciones

mortuorias

Equipamientoclínicoportátil

Trasporte ropa

Traslado depacientes aquirófano

Transporte dematerial

Correos yMensajería.

(Registro de Entrada)

Gases de usomedicinal.

(Retirada deenvases)

Fotocopias, encuadernación

y fotografía

Materialaudiovisual en

salas de reuniones

Cuidado delanimalario

Rasuradode pacientes paraintervención quir.

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Aviso deIncidencia

Adoptarmedidas

correctoras

Registrar

Dirección deExplotación

Adoptarmedidas

correctoras

Informesmensuales

UTC

Personal acreditadodel Hospital

<60’

< 15’

< 15’

< 60’

< 60’

< 60’

< 30’

< 15’

< 60’

< 5’

< 15’

< 5’

(< 15’)

(< 15’)

< 30’

< 60’

< ’

Situacionesde emergencia

y catastrofe

PeticionesUrgentes

< 60’ < 30’

< ’Aviso deIncidencia Incidencia

Registro depuestos de

trabajo

Uniformidad<60’



Servicio

10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar Título

01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES Subtítulo

01 Peticiones de movilización de pacientes

A. Protocolo básico El manual de procedimientos establece el sistema para las peticiones de movilización o traslado de los pacientes durante todos los días del año en los horarios que determina la Administración. El procedimiento se ha realizado teniendo en cuenta las necesidades de sus usuarios (personal sanitario y pacientes) para garantizar su confianza y sus expectativas: (1) Las peticiones programadas con al menos 24 horas de antelación se atienden con el personal asignado al área o proceso, reforzado cuando sea necesario por personal adecuado de zonas próximas y, en su caso, por el retén. (2) La programación supervisada por el responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se comunica al personal asignado a la zona y, en su caso, a los refuerzos previstos. (3) Las peticiones no programadas se solicitan directamente por el personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias (vía telefónica o digital), registrando la hora de solicitud. (4) El responsable del Servicio o persona asignada comunica inmediatamente la petición al personal asignado a la zona, personal adecuado de zonas próximas y, en su caso, al retén (según horario y disponibilidad). (5) La persona asignada cierra la petición con la hora en que inicia y finaliza el servicio. (6) Mensualmente se revisan las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración.



B. Resolución de incidencias

a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo, la movilización de un paciente pueda incumplir el protocolo: (2) El Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue, registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución. (3) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (4) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (5) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (6) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de Transporte Interno y a la Dirección de Explotación. (7) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal adecuado más próximo según el planning de tareas - disponibilidad. (8) La persona asignada cierra la petición y registra la hora de finalización del servicio. (9) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Corrección

No Procede.



C. Procedimiento a desarrollar

a. Responsable:

Responsable de la Unidad de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue.

b. Qué se hace?:

(1) Revisar la programación de traslados entregada con 24 horas de antelación. (2) Planificar diariamente las tareas por áreas, procesos, etc. (3) Recepcionar y verificar las peticiones de traslados no programados y asignarlos al personal prefijado o alternativo. (4) Registrar las incidencias en la Central de Incidencias. y comunicar al peticionario las soluciones que se adoptan. (5) Resolver inmediatamente las incidencias que se produzcan. (6) Elaborar y poner en marcha las medidas correctoras en caso de desviaciones.

c. Cuándo?:

(1) Planificación, programación y asignación de peticiones programadas y no programadas diáriamente. (2) Resolución y registro de incidencias en un plazo inferior a 15 minutos. (3) Ejecución de las medidas correctoras en el plazo acordado.

d. Materiales y equipos a utilizar:

(1) Planning de tareas. (2) Registro de peticiones no programadas. (3) Registro de incidencias. (4) Registro de actuaciones realizadas. (5) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (6) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.



D. Indicadores de incumplimiento

10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES 01 Peticiones de movilización de pacientes

Indicador (1/1)

1. definición y valores según PPT

Petición de movilización de pacientes sin programar

Núm. Indicador / Categoría

Tiempo de respuesta

Tiempo de corrección

Método de supervisión

Frecuencia de supervisión

4 / FS-5 Programado N.P. 2, 4, 5, S.P.

fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios

o implican un incumplimiento de la normativa vigente

aplicable

15 min. No procede.

Auditoria (->) Análisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Técnica de

Control. (->) Comparación de

estándares o procedimientos de

trabajo acordados y el tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo

la corrección de los fallos. (->)

Según protocolo (incluye a

requerimiento, periódico y aleatorio)

2. definición del indicador para su gestión

Texto de registro Tipo Personal acreditado Localización

El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no ha atendido una petición de movilización de paciente no programadas

incidencia Responsables de GFHs específicos Obligada

Observaciones Verificación Cierre de la incidencia

Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en

el protocolo

Automático: Pre-cierre del Servicio de Explotación y cierre definitivo automático generado por la aplicación si no hay re-incidencia del usuario durante

su jornada



3. cuantificación del indicador

a. De fallo

Número de Peticiones no atendidas según protocolo de traslados no programados atribuibles a Transporte Interno y Gestión Auxiliar en el periodo (mes).

b. De fallo en el tiempo de respuesta

Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según protocolo.

c. De fallo en el tiempo de corrección

No procede.

4. sanciones previstas por incumplimiento

Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento

Zonificación Por fallo respuesta corrección Total

Por fallo (penalización base) 0,000% 0,005% 0,000% 0,0051%

Por Servicio, ponderación de la base por: 1,025 0,0000% 0,0051% 0,0000% 0,0051%

Ponderado por zona donde se produce el fallo

Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanima-ción y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)

0,0000% 0,0054% 0,0000% 0,0054%

Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endos-copia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmo-logía, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)

0,0000% 0,0053% 0,0000% 0,0053%

Zonas protegidas donde no se realizan procedi-mientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal. Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderación = 1,025)

0,0000% 0,0053% 0,0000% 0,0053%

Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Aten-ción al Paciente. (Ponderación = 1,013)

0,0000% 0,0052% 0,0000% 0,0052%

Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)

0,0000% 0,0051% 0,0000% 0,0051%



Servicio



02 Traslado de pacientes a quirófanos

A. Protocolo básico El manual de procedimientos recoge el protocolo de traslado a quirófanos y fija los tiempos programados para realizar estas actuaciones. (1) Diariamente y con un mínimo de 18 horas de antelación el responsable del Servicio o persona en quien delegue recoge la confirmación de la programación quirúrgica del día siguiente. (2) Asigna al personal asignado los pacientes, el horario y el quirófano, adecuando el equipo de trabajo a las necesidades cambiantes de la organización. (3) El personal asignado inicia su jornada con la antelación suficiente para responder al inicio del horario quirúrgico. (4) Acuden con la antelación necesaria a la Unidad de Hospitalización y bajo la supervisión del personal sanitario recogen al paciente y lo trasladan para que esté en el lugar previsto a la hora señalada en la programación. (5) Por indicación del personal sanitario trasladan al paciente a la Unidad de Reanimación, a Cuidados Intensivos, a su habitación, etc. (6) Los circuitos de traslado están claramente identificados y son conocidos y respetados por el personal del servicio.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo no pueda cumplirse el tiempo marcado en el protocolo, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias en el plazo máximo de cinco minutos, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario y, por tanto, el momento en que podrá atenderse el traslado. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) De la misma forma cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación y al responsable de Transporte Interno. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal adecuado más próximo según el planning de tareas - disponibilidad. (7) La persona asignada cierra la petición y registra la hora de finalización del servicio. (8) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, para evitar en lo sucesivo ese tipo de incidencias.

b. Corrección

(1) Una incidencia en el traslado a quirófanos puede generar una situación crítica contemplada en el apartado 1 de situaciones críticas de este documento. (2) En este sentido los recursos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar deben priorizarse (punto B. Incidencias, a.6. anterior) para garantizar que el traslado se hace en un plazo que permita realizar la programación quirúrgica, de forma que no se deje inoperativa una parte o la totalidad del área funcional.



(3) En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital y el tipo de especialidad / quirófano afectado sin que por lo general pueda superar los 15 minutos. (4) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo, o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 8 del apartado anterior.




a. Responsable:

Responsable de la Unidad de Transporte Interno y Gestión Auxiliar.

b. Qué se hace?:

(1) Control de la programación quirúrgica prevista con un mínimo de 18 horas de antelación. (2) Planificación de tareas y asignación al personal de la Unidad. (2) Asignación alternativa de las tareas señaladas, cuando sea necesario. (3) Verificación de la realización de tareas (asignación directa y alternativa) del personal en cuanto a la programación quirúrgica. (4) Comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (5) Registrar las incidencias y comunicar las soluciones que se adoptan al peticionario. (6) Resolver inmediatamente las incidencias que se produzcan.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de programación. (2) Revisión diaria de incidencias. (3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia.


(1) Listados de programación quirúrgica. (2) Registro de incidencias. (3) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (4) Plannig de tareas del área quirúrgica. (5) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES 02 Traslado de pacientes a quirófanos

Indicador (1/1)


Cumplimiento de los tiempos marcados en el protocolo de traslado de pacientes a quirófanos

Núm. Indicador /

Categoría Tiempo de respuesta




5 / FS-3 Emergencia T.D. 2, 4, 5, S.P.



aplicable

5 min. Tiempo Determinado (con

Acuerdo Previo o sin el).

15 min.










El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no cumple los tiempos marcados en el protocolo de traslado de pacientes a quirófanos.




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Núm. de incumplimientos de los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos atribuible a la Unidad de Transporte Interno.




Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.








0,0269% 0,1345% 0,0377% 0,1991%


0,0266% 0,1330% 0,0372% 0,1968%


0,0262% 0,1313% 0,0368% 0,1943%


0,0259% 0,1298% 0,0363% 0,1920%


0,0256% 0,1281% 0,0359% 0,1896%



Servicio



03 Peticiones de traslado urgente de pacientes

A. Protocolo básico El manual de procedimientos establece el sistema para el traslado urgente de los pacientes. (1) Las peticiones se solicitan directamente por el personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias (vía telefónica o digital), registrando la hora de solicitud. (2) El responsable del Servicio o persona designada comunica inmediatamente la petición al al personal asignado a la zona, personal de zonas próximas o al retén (según horario y disponibilidad). (3) La persona asignada cierra la petición con la hora en que finaliza el servicio. (4) Mensualmente se revisan las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo, el traslado urgente de un paciente pueda retrasarse más de 30 minutos, desde la hora de recepción de la solicitud, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue, registra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de treinta minutos, indicando la hora en que puede atenderse el traslado y las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) De la misma forma, cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación y al responsable de Transporte Interno. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal adecuado más próximo según el planning de tareas - disponibilidad. (7) La persona asignada cierra la petición y registra la hora de finalización del servicio. (8) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución,.para evitar en lo sucesivo ese tipo de incidencias.

b. Corrección

(1) Una incidencia en el traslado urgente de pacientes puede generar una situación crítica contemplada en el apartado 2 de situaciones críticas de este documento. (2) En este sentido los recursos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se priorizan (punto B. Incidencias, a.6. anterior) para garantizar que el traslado se hace en un plazo que permita continuar la actividad asistencial sin reducir la calidad de los servicios.



(3) En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. (4) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 8 del apartado anterior.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Planificación de asignación de tareas (por áreas, tipo de incidencias, etc.). (2) Asignación de tareas al personal en función de la programación y/o contingencia de urgencias. (3) Asignación alternativa de las tareas señaladas (4) Verificación de asignación directa y alternativa del personal. (5) Comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea preciso. (7) Registrar la incidencia y comunicar al peticionario las soluciones que se adoptan. (8) Resolver inmediatamente la incidencia.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de asignaciones. (2) Revisión diária de incidencias. (3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia.


(1) Planning de tareas. (2) Registro de solicitud de traslados urgentes. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (5) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES 03 Peticiones de traslado urgente de pacientes

Indicador (1/1)


Petición de urgencia para el traslado de pacientes


Tiempo de respuesta




6 / FS-5 Urgencia T.D. 2, 4, 5, S.P.



aplicable



15 min.










El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no ha atendido una petición urgente de traslado de pacientes



Automáticamente por los registros de la aplicación.


su jornada




a. De fallo

Núm. de incumplimientos de traslado urgente de pacientes atribuible a la Unidad de Transporte Interno.












0,0000% 0,0538% 0,0377% 0,0915%


0,0000% 0,0532% 0,0372% 0,0904%


0,0000% 0,0525% 0,0368% 0,0893%


0,0000% 0,0519% 0,0363% 0,0882%


0,0000% 0,0513% 0,0359% 0,0871%



Servicio



04 Clasificación y cualificación del personal

A. Protocolo básico (1) El Servicio cuenta y tiene identificadas a las personas formadas según su cualificación, identificando especialmente a las personas cualificadas para áreas muy críticas y críticas. (2) La dotación para cada cualificación y franja horaria es superior a la dotación prevista para estas Unidades, de forma que desde otro área o desde el retén puede darse la cobertura adecuada ante incidencias. (3) El programa de formación continuada mantiene el nivel de calidad requerido para la actuación en estas áreas, así como la polivalencia y la adecuación de los recursos a las necesidades requeridas por el hospital. (4) Así mismo, el personal en cada puesto o función que desarrolla conoce y cuenta con los métodos y medios adecuados de trabajo, de manera que en cada momento cumple con los requerimientos que en materia de prevención de riesgos laborales establece la normativa vigente.




a. Respuesta

No procede.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Tener definida la formación necesaria por áreas y tareas. (2) Garantizar la ejecución puntual del plan de formación. (3) Mantener actualizada la ficha de aptitudes del personal de la Unidad de acuerdo al plan de formación. (4) Garantizar la cobertura de incidencias con la formación adecuada del retén y del personal de áreas próximas sobre todo para áreas críticas y muy críticas. (5) Garantizar la actualización de la normativa de prevención de riesgos laborales y su incorporación al manual de procedimientos del Servicio. (6) Mantener el inventario de medios de trabajo según puesto o función.

c. Cuándo?:

(1) Al inicio de la actividad del Servicio. (2) Actualizar con cada requerimiento nuevo del Hospital o desarrollo de la normativa vigente. (3) Actualizar con cada nuevo curso acreditado del personal de la Unidad. (4) Actualizar el planning de tareas y personas asignadas diariamente.


(1) Catálogo de servicios con tareas por áreas y formación necesaria. (2) Ficha de las personas de la Unidad con la formación acreditada y actualizada. (3) Plannig diario de tareas. (4) Plan de formación de la Unidad.



(5) Registro de incidencias. (6) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (7) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 01 MOVILIZACION DE PACIENTES Y CAMBIOS POSTURALES 04 Clasificación y cualificación del personal

Indicador (1/1)


El personal tiene los conocimientos necesarios para la movilización


Tiempo de respuesta




7 / FC-A N.P. N.P. 1, 2, 3, S.P.



aplicable

No procede No procede.

Encuestas de satisfacción y

seguimiento (->) Auditoria (->)

Inspecciones físicas





El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar realiza la movilización de pacientes con personal no preparado

incidencia Unidad Técnica de Control (UTC) Obligada


Debe indicarse la persona o alguna seña de identidad de la misma


el protocolo

Con la conformidad de la Dirección del Hospital o de la

UTC o Automático a las 72 horas del cierre realizado por el Servicio

de Explotación




a. De fallo

Núm. de incidencias registradas por personal autorizado, por incumplimiento del protocolo de movilización atribuibles a personal sin la formación precisa acreditada.


No procede.


No procede.








Servicio


02 TRASLADO DE PACIENTES FALLECIDOS Y OBLIGACIONES MORTUORIAS Subtítulo

01 Traslado de personas fallecidas

A. Protocolo básico (1) El personal sanitario acreditado solicita el traslado de un paciente fallecido, siguiendo el mismo procedimiento descrito en el apartado de traslados no programados. (2) En el manual de procedimientos del Servicio se especifica el sistema para atender las peticiones de traslado de pacientes fallecidos desde la dependencia del hospital donde se produzca hasta el Tanatorio del Hospital, velando porque en todo momento se mantenga la dignidad de la persona fallecida, e incorporando las ajustes que establezca la política del hospital. (3) Siguiendo el manual se utiliza la camilla adecuada y se traslada a los pacientes fallecidos por los circuitos establecidos, de forma que se garantiza la máxima discreción y se evitan las áreas públicas siempre que es posible. (4) El personal del Servicio lleva a cabo la preparación de la persona fallecida para ser vista por sus parientes. (5) Se cumplimentan el registro de cadáveres atendiendo a los términos y normativa establecidos por la Dirección del Hospital y/o normativa vigente.




a. Respuesta

No procede.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Trasladar a los pacientes fallecidos. (2) Utilizando el material adecuado. (3) Por los circuitos establecidos con la Dirección del Hospital. (4) Preparar a la persona fallecida para ser vista por su familiares. (5) Registrar los cadáveres siguiendo la normativa definida por la Dirección del Hospital y/o normativa vigente.

c. Cuándo?:

(1) Cada vez que se produzca una petición por parte del personal sanitario acreditado, y (2) en el tiempo acordado con la Dirección del Hospital y fijado en el manual de procedimientos de la Unidad.


(1) Inventario de disponibilidad de material para el traslado de pacientes fallecidos. (2) Identificación de los circuitos para traslado de pacientes fallecidos. (3) Procedimiento para preparar a pacientes fallecidos. (4) Planning de tareas. (5) Registro de incidencias. (6) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (7) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (8) Normativa vigente sobre registro de cadáveres.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 02 TRASLADO DE PACIENTES FALLECIDOS Y OBLIGACIONES MORTUORIAS 01 Traslado de personas fallecidas

Indicador (1/1)


El traslado se efectuará garantizando la dignidad de la persona fallecida


Tiempo de respuesta




8 / FC-A N.P. N.P. 2, 4, 5, M



aplicable







Mensual.



El traslado de fallecidos se efectua sin garantizar su dignidad.



Comprobación física


su jornada




a. De fallo

Núm. de incidencias registradas por personal autorizado, por incumplimiento del protocolo de traslado de personas fallecidas.


No procede.


No procede.








Servicio


02 TRASLADO DE PACIENTES FALLECIDOS Y OBLIGACIONES MORTUORIAS Subtítulo

02 Personal auxiliar de autópsias

A. Protocolo básico (1) El personal auxiliar de autopsias tiene la formación necesaria. (2) El Servicio cuenta y tiene identificadas a las personas formadas y cualificadas para desarrollar las funciones de obligaciones mortuorias y de auxiliar de autópsias. (3) El programa de formación continuada mantiene el nivel de calidad requerido para la actuación en estas áreas. (4) Así como el sistema para adecuar, con tiempo suficiente, sus recursos a las necesidades requeridas por el hospital. (5) En caso preciso se cuenta con los procedimientos alternativos para garantizar esta función, garantizando igualmente la formación y disponibilidad adecuada.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo el personal auxiliar de autópsias pueda retrasarse sobre el tiempo acordado y establecido en el manual de procedimientos, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en el plazo máximo de una hora, indicando la hora en que puede atenderse y cualquier otro tipo de medidas correctoras que se adopten. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Así mismo, cualquier incidencia puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrándola lo antes posible en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación y al responsable de Transporte Interno. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La persona asignada cierra la petición y registra la hora de finalización del servicio. (8) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, recaba la documentación necesaria, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, para evitar en lo sucesivo ese tipo de incidencias.

b. Corrección

En el nuevo plazo acordado el personal auxiliar de autópsias realiza su trabajo. En general el tiempo de corrección no debe superar las 48 h.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Tener identificado y localizado al personal auxiliar de autópsias. (2) Poner en marcha los procedimientos alternativos cuando la opción anterior no sea posible. (3) Garantizar su adecuada formación. (3) Responder en el tiempo previsto a los requerimientos del personal sanitario acreditado. (5) Resolver las incidencias y reforzar mediante el programa de formación y otras alternativas previstas en el manual de procedimientos la actitud y aptitudes adecuadas. (6) Mantener el registro acreditado de la formación del personal asignado, de la formación impartida y los resultados obtenidos.

c. Cuándo?:

(1) Cada vez que se produzca una petición por parte del personal sanitario acreditado, y (2) en el tiempo acordado con la Dirección del Hospital y fijado en el manual de procedimientos de la Unidad. (3) La formación se imparte siguiendo los tiempos establecidos en el programa de formación.


(1) Identificación del personal auxiliar de autópsias. (2) Planning de tareas. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (5) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.



(6) Procedimientos alternativos disponibles (contratos, acuerdos, etc.). (7) Catálogo de servicios con tareas por áreas y formación necesaria. (8) Ficha de las personas de la Unidad con la formación acreditada y actualizada. (8) Plan de formación de la Unidad. (9) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (10) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 02 TRASLADO DE PACIENTES FALLECIDOS Y OBLIGACIONES MORTUORIAS 02 Personal auxiliar de autópsias

Indicador (1/1)


La preparación del personal auxiliar de autopsias es adecuada para su función


Tiempo de respuesta




9 / FC-M Ordinario T.D. 1, 2, , S.P.



aplicable



48 h.


seguimiento (->) Auditoria





Personal auxiliar de autopsias no está preparado.

incidencia Responsable de Anatomía Patológica No procede




el protocolo

Con la conformidad del Responsonsable de Anatomía Patológica (hasta 72 horas del cierre realizado por el Servicio

de Explotación)




a. De fallo

Número de autópsias suspendidas por incumplimiento de protocolo.












Servicio


03 TRASLADO DE MATERIALES Subtítulo

01 Especímenes muestras y productos relacionados con el laboratorio

A. Protocolo básico El manual de procedimientos establece el sistema para atender las peticiones de recogida, reparto y transporte de especimenes, sangre, plasma, muestras e informes de todo ello, entre salas, departamentos y laboratorios de acuerdo con la política del Hospital. (1) Fija los elementos a transportar. (2) los circuitos de recogida. (3) Los horarios. (4) El sistema de transporte, las condiciones y los tiempos necesarios para cada tipo de mercancía. (5) El Servicio cuenta y tiene identificadas a las personas formadas para estas tareas. (6) El programa de formación continuada mantiene el nivel de calidad requerido para su actuación. (7) El sistema prevé la manera de adecuar los recursos a las necesidades requeridas por el hospital. (8) Las recogidas no programadas se solicitan directamente por el personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias (vía telefónica o digital), donde se registra la hora de solicitud y se da curso al responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona designada. (9) El responsable del Servicio o persona designada confirma la prioridad y comunica inmediatamente la petición al personal asignado a la zona, personal alternativo o al retén (según horario y disponibilidad). (10) La persona asignada cierra la petición con la hora en que inicia y finaliza el servicio. (11) Mensualmente, la Dirección de Explotación revisa las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo se produzca una incidencia en el traslado de especímenes, muestras y productos relacionados con el laboratorio, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos, desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria (y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar cuando la incidencia se comunique por parte del personal acreditado del Hospital). (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad programada de traslado de Especímenes muestras y productos relacionados con el laboratorio, genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo, de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general los sesenta minutos.



(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

Garantizar que (1) los elementos a transportar, (2) siguen los circuitos de recogida, (3) en los horarios, (4) y con el sistema de transporte, condiciones y tiempos fijados para cada tipo de mercancía, solicitud, y (5) Todo ello se realiza por personal formado para estas tareas.

c. Cuándo?:

(1) Los programados, diariamente. (2) Los no programados cuando se solicitan por personal acreditado


(1) Catálogo de los elementos a transportar. (2) Circuitos de recogida. (3) Horarios. (4) Sistemas de transporte, condiciones y tiempos necesarios para cada tipo de mercancía. (5) Personas formadas y cualificadas para estas tareas. (6) Previsión de los refuerzos / recursos alternativos según planning de tareas. (7) Registro de solicitudes de movimientos no programados. (8) Registro de incidencias. (9) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos.



(10) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (11) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (12) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 03 TRASLADO DE MATERIALES 01 Especímenes muestras y productos relacionados con el laboratorio

Indicador (1/1)


Recogida de muestras programadas en TR establecido


Tiempo de respuesta




10 / FS-4 Programado T.D. 2, 5, , M



aplicable



30 min.

Auditoria (->) Comparación de



la corrección de los fallos

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no recoge las muestras programadas en el tiempo establecido.




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos del Servicio de Transporte interno y Gestión Auxiliar, comunicados por personal acreditado, atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo del tiempo de recogida de muestras programadas.












0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0495%


0,0073% 0,0052% 0,0363% 0,0488%


0,0072% 0,0051% 0,0359% 0,0482%



Servicio



02 Entrega y recogida de ropa

A. Protocolo básico El manual de procedimientos recoge: (1) La gestión de los stocks de ropa y el procedimientos para reposición de ropa nueva que el hospital pone a disposición de la Sociedad Concesionaria se contemplan en el protocolo del Servicio Integral de Lavandería. (2) Los pactos de lencería acordados por la Dirección del Hospital para las diferentes Unidades, la frecuencia y el calendario de reposición y recuento, atendiendo a la importancia de la Unidad peticionaria en relación al proceso asistencial, (3) La manera de mantener el nivel de existencias óptimo que asegure su correcta utilización en las zonas de uso final (habitaciones de pacientes, personal de guardia, salas de consultas, de exploraciones, de tratamiento, quirófanos, reanimación, consultas, etc.). (4) La seguridad necesaria para el almacenamiento de ropa: a) Los almacenes de plantas tienen los medios para mantener el acceso restringido a personal autorizado (acceso con llave, tarjeta, etc.) b) La colocación del material guarda el orden previsto. c) Los dispositivos utilizados (estanterías…) están en perfecto estado. (5) Organizar el Almacén General de Lencería en coordinación con el Servicio de Lavandería y Lencería y siguiendo las normas pactadas con la Dirección del Hospital, de forma que la entrega de ropa limpia pueda realizarse bajo la supervisión del personal asignado por ésta. (6) Preparar la ropa de uniformidad del personal sanitario para ser entregada a los usuarios en el propio Almacén o ser distribuida a las diferentes dependencias.



(7) Preparar y trasladar en carros adecuados la ropa lisa y de forma para los enfermos (camisones, batas, pijamas, etc.) desde el Almacén General de Lencería hasta las zonas de uso final. (8) La seguridad necesaria en el transporte de ropa por las instalaciones: a) El transporte de ropa se realiza con los elementos aprobados por la Dirección del Hospital (carros, etc,) b) El transporte de ropa sigue siempre los circuitos verticales y horizontales fijados por la Dirección (montacargas, pasillos de servicios,…), de forma que se cumplan escrupulosamente los circuitos de limpio / sucio. c) Se evita en todo momento obstaculizar las vías de comunicación y especialmente las de evacuación. (9) Recoger los carros de ropa sucia de los Almacenes de sucio de cada Unidad, donde han sido introducidas las bolsas de plástico o tela con la ropa lisa y de forma obtenida de las habitaciones, consultas, camillas, etc. (10) Responder en los tiempos convenidos a entregas de emergencia o peticiones suplementarias de ropa de cualquier modalidad, controlando con posterioridad, si la petición “urgente” cumple los requisitos establecidos por parte del Hospital (siempre que la dotación de ropa del hospital permita la disponibilidad del stock de emergencia). (11) El manual también contempla el procedimiento excepcional para garantizar el abastecimiento en festivos o fuera del horario habitual.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo se produzca o pueda producirse una incidencia en la entrega y recogida de ropa en relación al protocolo aquí establecido, especialmente en lo referente a los tiempos acordados para responder a las peticiones urgentes de entrega de ropa, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria (y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar). (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en el traslado urgente de peticiones urgentes de entrega de ropa puede generar una situación contemplada en el apartado 2 de situaciones críticas de este documento. (2) En este sentido los recursos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se priorizan (punto B. Incidencias, a.6. anterior) para garantizar que el traslado se hace en un plazo que permita continuar la actividad asistencial sin reducir la calidad de los servicios.



(3) En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general puedan duplicar el tiempo de respuesta previsto. (4) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Mantener la organización del Almacén General de Lencería. (2) Mantener la organización de los Almacenes Periféricos y la seguridad de los mismos. (3) Mantener actualizados los pactos de consumo. (4) Preparar la ropa de uniformidad del personal sanitario para ser entregada a los usuarios en el propio Almacén o ser distribuida a las diferentes dependencias. (5) Preparar y trasladar en carros adecuados la ropa lisa y de forma para los enfermos (camisones, batas, pijamas, etc.) desde el Almacén General de Lencería hasta las zonas de uso final. (6) Recoger los carros de ropa sucia de los Almacenes de sucio de cada Unidad, donde han sido introducidas las bolsas de plástico o tela con la ropa lisa y de forma obtenida de las habitaciones, consultas, camillas, etc. (7) Responder en los tiempos convenidos a entregas de emergencia o peticiones suplementarias de ropa de cualquier modalidad, controlando con posterioridad, si la petición “urgente” cumple los requisitos establecidos por parte del Hospital. (8) Revisar el registro de incidencias y analizar las peticiones urgentes de ropa.

c. Cuándo?:

(1) Diariamente, en los horarios establecidos previamente. (2) Inmediatamente cuando se produzca una petición urgente de ropa. (3) Mensualmente analizar las peticiones urgentes de ropa.


(1) Organización del Almacén General de Lencería. (2) Organización de los Almacenes Periféricos de Lencería.



(2) Catálogo de ropa de uniformidad del personal sanitario para ser entregada a los usuarios en el propio Almacén o ser distribuida a las diferentes dependencias. (3) Circuitos de entrega / recogida. (4) Horarios. (5) Sistemas de transporte, condiciones y tiempos necesarios para cada tipo de mercancía. (6) Pactos de consumo. (7) Personas formadas y cualificadas para estas tareas. (8) Previsión de los refuerzos según planning de tareas. (9) Registro de solicitudes de peticiones urgentes y de incidencias. (10) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (11) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (12) Sistema de validación de peticiones “urgentes” según normativa del Hospital. (13) Catálogo de elementos a utilizar (carros, bolsas, etc.). (14) Normativa editada por el Hospital o por Medicina Preventiva del Hospital. (15) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (16) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 03 TRASLADO DE MATERIALES 02 Entrega y recogida de ropa

Indicador (1/1)


Se responde en los tiempos acordados a la petición de entrega de urgencia de ropa


Tiempo de respuesta




11 / FS-3 Urgencia T.D. 4, 5, , S



aplicable



30 min.

Análisis del sistema de registro de incidencias

por la Unidad Técnica de Control. (->)

Comparación de estándares o

procedimientos de trabajo acordados y el

tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo


Semanal



El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no ha atendido una petición de urgencia de entrega de ropa.





su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de transporte interno, comunicados por personal acreditado atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo de tiempos acordados para peticiones de entrega urgente de ropa.












0,0269% 0,0538% 0,0377% 0,1184%


0,0266% 0,0532% 0,0372% 0,1170%


0,0262% 0,0525% 0,0368% 0,1155%


0,0259% 0,0519% 0,0363% 0,1141%


0,0256% 0,0513% 0,0359% 0,1127%



Servicio



03 Cumplimiento de los circuitos de limpio / sucio

A. Protocolo básico El manual de procedimientos establece las actividades, circuitos y materiales precisos para cumplir escrupulosamente los circuitos de limpio y sucio y sigue las recomendaciones y normas establecidas por el Servicio de Medicina Preventiva.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia en el cumplimiento de los circuitos de limpio / sucio, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de sesenta minutos, desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

No procede




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

Garantizar el cumplimiento de los protocolos donde quedan claramente identificados: (1) El orden de actuaciones para mantener la máxima separación. (2) Los circuitos de limpio / sucio de aplicación a transporte interno por unidades tipo. (3) Y entre las diferentes unidades y los almacenes intermedios y/o finales. (4) Registrar las incidencias. (5) Resolver inmediatamente las incidencias que puedan plantearse.

c. Cuándo?:

Diariamente, en los horarios establecidos previamente.


(1) Protocolos de actuacion por Unidades y circuitos. (2) Inventario de elementos a utilizar y locales. (3) Circuitos de limpio / sucio por Unidades tipo. (4) Circuitos de limpio socio entre Unidades / Almacenes intermedios y Almacenes finales. (5) Registro de Incidencias. (6) Identificación del personal formado. (7) Catálogo de elementos a utilizar (carros, bolsas, etc.). (8) Normativa editada por el Hospital o por Medicina Preventiva del Hospital. (9) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (10) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 03 TRASLADO DE MATERIALES 03 Cumplimiento de los circuitos de limpio / sucio

Indicador (1/1)


Se cumplen escrupulosamente los circuitos de limpio / sucio


Tiempo de respuesta




12 / FC-A Ordinario N.P. 2, 3, 5, M



aplicable

60 min. No procede.

Auditoria (->) Inspecciones físicas (->)




la corrección de los fallos.

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no cumple los circuitos de limpio/sucio.




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de infracciones del circuito limpio / sucio, comunicados por personal acreditado atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo.




No procede.








Servicio



04 Equipamiento clínico portátil y mobiliario

A. Protocolo básico El manual de procedimientos establece el sistema para proporcionar mobiliario general y equipamiento clínico, que incluye todo tipo de traslado de mobiliario y equipos clínicos, bien desde el almacén de material a un determinado departamento, bien entre diferentes departamentos, o en su caso, desde cualquier dependencia del Hospital al almacén de chatarra. Asimismo se establece el procedimiento para facilitar equipamiento clínico portátil a las distintas zonas del hospital, con el tiempo de respuesta que se establezcan en caso de emergencia, urgencia o traslado programado. Esto significa: (1) Los traslados programados se asignan periódicamente por el responsable del Servicio confirmando su ejecución. (2) Las solicitudes no programadas están tipificadas y priorizadas en el manual de procedimientos y se comunican por personal sanitario acreditado (telefónica o digitalmente) a la Central de Incidencias registrando la hora de solicitud. (3) El responsable del Servicio o persona designada confirma la prioridad y comunica inmediatamente la petición al personal asignado a la zona, personal adecuado más próximo o, en su caso al retén (según horario y disponibilidad). (4) La persona asignada cierra la petición con la hora en que inicia y finaliza el servicio. (5) Mensualmente se revisan las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración. (6) Las peticiones urgentes de equipamiento clínico portátil se contemplan en el apartado de situaciones críticas del Servicio.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo, el traslado del material y equipos a los que hace referencia este apartado pueda retrasarse, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en los plazos máximos que establece el manual de procedimientos (y según la criticidad del tipo de material): (a) Quince minutos antes del plazo programado. (b) Treinta minutos desde el registro de la petición urgente. (c) Cinco minutos desde el registro de la petición de emergencia, indicando la hora en que puede atenderse el traslado y las medidas correctoras que se adoptan. (2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar). (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en el traslado urgente de equipamiento clínico portátil en caso de emergencia puede generar una situación contemplada en el apartado 1 de situaciones críticas de este documento.



(2) En este sentido los recursos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se priorizan (punto B. Incidencias, a.6. anterior) para garantizar que el traslado se hace en un plazo que permita continuar la actividad asistencial sin dejar inoperativa o impedir el uso o la totalidad de un área funcional. (3) En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital y la especialidad / equipo afectado, sin que en general puedan duplicar el tiempo de respuesta previsto. (4) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (5) En el resto de los casos, en el nuevo plazo señalado se realiza el traslado del mobiliario, equipos o equipamiento clínico portátil.




a. Responsable:

Responsable de la Unidad de Transporte Interno y Gestión Auxiliar .

b. Qué se hace?:

(1) Garantizar todo tipo de traslado de mobiliario y equipos clínicos: (a) Desde el almacén de material a un determinado departamento. (b) Entre diferentes departamentos. (c) En su caso, desde cualquier dependencia del Hospital al almacén de chatarra . Y, especialmente facilitar equipamiento clínico portátil a las distintas zonas del hospital, con los tiempos de respuesta establecidos.

c. Cuándo?:

Cuando se produzca una petición por parte de personal acreditado.


(1) Registro de solicitudes. (2) Registro de incidencias. (3) Identificación del personal asignado. (4) Sistema de localización de equipamiento clínico portátil y mobiliario. (5) Circuitos de traslado previstos. (6) Planning de tareas. (7) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (8) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (9) Inventario de medios de trabajo según puesto o función. (10) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 03 TRASLADO DE MATERIALES 04 Equipamiento clínico portátil y mobiliario

Indicador (1/1)


El traslado de equipamiento clínico portátil en caso de emergencia


Tiempo de respuesta




13 / FS-5 Emergencia T.D. 2, 4, , S.P.



aplicable



10 min.


Control.





El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no ha atendido una petición de emergencia de traslado de equipamiento clínico portátil.





su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de transporte interno, comunicados por personal acreditado, atribuible a la Unidad de Transporte Interno por incumplimiento del protocolo de traslado de equipamiento clínico portátil en caso de emergencia que no deje inoperativa parte o la totalidad de un área asistencial.












0,0000% 0,1345% 0,0377% 0,1722%


0,0000% 0,1330% 0,0372% 0,1702%


0,0000% 0,1313% 0,0368% 0,1681%


0,0000% 0,1298% 0,0363% 0,1661%






0,0000% 0,1281% 0,0359% 0,1640%



Servicio



05 Reparto y devolución de medicamentos

A. Protocolo básico (1) El Servicio presta un servicio programado de entrega desde Farmacia a las diferentes Unidades y recogida de carros (o el sistema que se utilice) que contengan la medicación de los pacientes. (2) Con el Servicio de Farmacia del Hospital se tienen establecidos los circuitos, horarios, frecuencias y controles que figuran en el manual de procedimientos. (3) El Servicio de Farmacia recoge todas las solicitudes urgentes de medicamentos que se produzcan dentro de su horario y lo comunica directamente al personal de transporte interno que se encarga de su distribución. (4) Fuera de horario, el manual de procedimientos establece donde suministrarse y quién es el responsable de autorizar la dispensación. (5) El responsable, es quien tramita la solicitud a la Central de Incidencias que registra la hora y e informa al responsable de Transporte Interno o persona designada, quien comunica inmediatamente la petición al personal asignado a la zona o personal alternativo de zonas próximas o al retén (según horario y disponibilidad). (6) La persona asignada cierra la petición con la hora en que inicia y finaliza el servicio. (7) Mensualmente se revisan las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo la entrega o recogida de medicamentos programada o urgente no pueda realizarse en las condiciones fijadas en el manual de procedimientos, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos, desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad programada de entrega, reparto y devolución de medicamentos genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.6. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general los sesenta minutos.



(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el nuevo plazo señalado se entregan o recogen los medicamentos y se reestablece el servicio habitual.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Realizar el servicio programado de entrega desde Farmacia a las diferentes Unidades y recogida de carros (o el sistema que se utilice) que contengan la medicación de los pacientes. (2) En los circuitos, horarios, frecuencias y controles que figuran en el manual de procedimientos. (3) Distribución de las solicitudes urgentes de medicamentos.

c. Cuándo?:

Diariamente atendiendo al horario establecido con el Hospital.


(1) Circuitos de entrega / recogida. (2) Horarios. (3) Sistemas de transporte, condiciones y tiempos necesarios para cada tipo de mercancía. (4) Personas formadas y cualificadas para estas tareas. (5) Previsión de los refuerzos según planning de tareas. (6) Registro de solicitudes de movimientos no programados. (7) Registro de incidencias. (8) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (9) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (10) Protocolo de actuación para urgencias sobrevenidas fuera del horario de apertura de farmacia. (11) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 03 TRASLADO DE MATERIALES 05 Reparto y devolución de medicamentos

Indicador (1/1)


Entregas programadas de medicamentos


Tiempo de respuesta







aplicable



30 min.





Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no cumple el protocolo de entrega programada de medicamentos




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de transporte interno, comunicados por personal acreditado atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo.












0,0269% 0,0054% 0,0377% 0,0700%


0,0266% 0,0053% 0,0372% 0,0691%


0,0262% 0,0053% 0,0368% 0,0683%


0,0259% 0,0052% 0,0363% 0,0674%


0,0256% 0,0051% 0,0359% 0,0666%



Servicio


04 CORREOS Y MENSAJERIA Subtítulo

01 Registro de entrada del hospital, mensajería interna y confidencialidad

A. Protocolo básico (1) El manual de procedimientos establece el sistema para proporcionar un servicio postal interno, entre los centros del Hospital y con aquellos otros Centros que, por su naturaleza, requieran un continuo o diario cruce de comunicaciones escritas. (2) En la línea de Hospital “sin papel” propuesta por la Administración en el contrato con la Sociedad Concesionaria, ésta está informada, desde la puesta en marcha del Hospital, del programa de actuación previsto para utilizar progresiva y preferentemente sistemas de comunicación digitales, minimizando la circulación de documentación en soporte papel. (2) Los puntos de entrega y recogida, horarios, identificación de orígen y destino, tipos de embalaje y transporte y control de pertinencia que se han acordado con la Administración. (3) El Registro de Entrada y Salida del Hospital es el punto único por el que pasa la documentación que el hospital envía o recibe del exterior y en los casos en que expresamente se solicite dentro de la circulación interior . (3.1.) El documento se fecha, se sella y se franquea en su caso. (3.2.) Se anotan los datos básicos en formato digital o físico: origen/destino, asunto, tipo de documento y fecha. (3.3.) El sistema seleccionado de sellado y anotación garantiza que no puede existir manipulación, alteración o pérdida de los registros. (3.4.) Una vez registrado el documento sigue su ruta hasta el destinatario. (4) El personal de registro tiene formación específica para este puesto y en su contrato existe una cláusula de confidencialidad y las medidas disciplinarias y de todo tipo previstas por su incumplimiento. (5) Las gestiones a realizar con empresas de mensajería contratadas por el Hospital, para proporcionar el servicio postal con Centros Sanitarios y otras entidades, que por su naturaleza no requieran un continuo y diario cruce de comunicaciones escritas.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo el servicio no pueda realizarse en las condiciones fijadas en el manual de procedimientos, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de sesenta minutos, desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra, por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad ordinaria de Registro de entrada del hospital, mensajería interna, externa y confidencialidad genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.5. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta.



(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 6 del apartado anterior. (3) En el nuevo plazo señalado se reestablece el servicio habitual.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Proporcionar un servicio postal interno, entre los centros del Hospital y con aquellos otros Centros que por su naturaleza requieran un continuo o diario cruce de comunicaciones escritas, cumpliendo los puntos de entrega y recogida, horarios, identificación de orígen y destino, tipos de embalaje y transporte y control de pertinencia que se han acordado con la Administración. (2) Gestionar el Registro de Entrada y Salida del Hospital como punto único por el pasa la documentación que el hospital envía o recibe del exterior, y en los casos en que expresamente se solicite dentro de la circulación interior . (2.1.) El documento se fecha, se sella y se franque en su caso. (2.2.) Se anotan los datos básicos en formato digital o físico: origen/destino, asunto, tipo de documento y fecha. (2.3.) El sistema seleccionado de sellado y anotación garantiza que no puede existir manipulación, alteración o pérdida de los registros. (2.4.) Una vez registrado el documento sigue su ruta hasta el destinatario. (3) El personal de registro tiene formación específica para este puesto. En su contrato existe una cláusula de confidencialidad y se definen las medidas disciplinarias y de todo tipo previstas por su incumplimiento. (4) Poner en marcha medidas alternativas o complementarias cuando sea necesario. (5) Registrar las incidencias. (6) Resolver las incidencias.

c. Cuándo?:

Diariamente atendiendo al horario establecido con el Hospital.




(1) Mensajería interna: Puntos de entrega y recogida, horarios, identificación de orígen y destino, tipos de embalaje y transporte y control de pertinencia que se han acordado con la Administración. (2) Registro de Entrada . (2.1.) Inventario de equipos necesarios (fechador, franqueadora, etc,). (2.2.) Registro digital o físico. (2.3.) Contrato con mensajería alternativa y procedi-miento para su puesta en marcha. (3) Personas formadas y cualificadas para estas tareas. (4) Previsión de los refuerzos según planning de tareas. (5) Registro de incidencias. (6) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (7) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (8) Medidas disciplinarias y de todo tipo previstas por el incumplimiento de la cláusula de confidencialidad. (9) Inventario de medios de trabajo según puesto o función. (10) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (11) Contratos con mensajerías y otros recursos alternativos o complementarios.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 04 CORREOS Y MENSAJERIA 01 Registro de entrada del hospital, mensajería interna y confidencialidad

Indicador (1/1)


Asegurar la confidencialidad de la correspondencia


Tiempo de respuesta




15 / FC-A Ordinario T.D. 2, 5, 6, M



aplicable



60 min.




la corrección de los fallos. (->) Revisión de

documentación (Proyecto, protocolos, soportes informáticos,

etc.) exigidos en el Pliego de Prescripciones

Técnicas. (->)

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no asegura la confidencialidad de la correspondencia.



Es necesario identificar el tipo de documento que ha sido difundido violando la confidencialidad.


el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de reclamaciones registradas y verificadas de la Administración sobre incumplimiento de la confidencialidad sobre la correspondencia en el periodo (mes).












Servicio



02 Ordenación y distribución del correo postal de entrada

A. Protocolo básico El manual de procedimientos recoge: (1) La forma en que se colocan las hojas de información, posters y boletines de la información que determine la Administración sanitaria en los tablones de anuncios. (2) El correo postal se ordena en un plazo máximo de 60 minutos desde la llegada, en la sala de correo durante las horas de oficina de reparto. En caso de puntas inesperadas de trabajo, el responsable de la Unidad pide inmediatamente refuerzo al responsable de Transporte Interno el cual tiene personas preparadas para garantizar esta tarea. (3) La distribución del correo se programa atendiendo a los circuitos establecidos y a la urgencia del correo recibido.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo la correspondencia no pueda ordenarse en el plazo de 60 minutos, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos, desde la hora acordada, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata y, por tanto, el plazo en que se realiza el servicio. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra, por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras ,así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad programada de ordenación y distribución del correo postal de entrada genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diario de trabajo, de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general los sesenta minutos. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo porque del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 6 del apartado anterior. (3) En el nuevo plazo señalado se reestablece el servicio habitual.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Gestionar los tablones de anuncios siguiendo las indicaciones de la Dirección del Hospital. (2) Gestionar Ordenar y distribuir la correspondencia de entrada en los plazos acordados con el Hospital. (3) Registrar y resolver las incidencias que puedan producirse. (4) Poner en marcha el procedimiento para que entren en funcionamiento los recursos alternativos o complementarios.

c. Cuándo?:

(1) Diariamente atendiendo al horario establecido con el Hospital. (2) Inmediatamente en cuanto se produzca una incidencias.


(1) Normativa sobre gestión de tablones de anuncios. (2) Todos los materiales señalados en el apartado anterior.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 04 CORREOS Y MENSAJERIA 02 Ordenación y distribución del correo postal de entrada

Indicador (1/1)


El correo postal de entrada se ordena dentro del plazo máximo de 60 minutos


Tiempo de respuesta







aplicable



60 min.


seguimiento (->) Comparación de




Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no ordena el correo postal de entrada dentro del plazo de 60 minutos.

fallo Unidad Técnica de Control (UTC) No procede


Comprobación física y/o

entrega de la documentación prevista en el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incidencias por incumplimiento del tiempo máximo de ordenación del correo postal de entrada atribuibles al Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar.












0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0495%


0,0073% 0,0052% 0,0363% 0,0488%


0,0072% 0,0051% 0,0359% 0,0482%



Servicio



03 Informe mensual

A. Protocolo básico El Servicio comunica la siguiente información a la persona responsable del Hospital sobre las bases establecidas mensualmente: 1. Los totales de gasto de la máquinas de franqueo. 2. El número total de productos postales recibidos y distribuidos desde la sala de correos. 3. El número de devoluciones al remitente. 4. Las entregas o repartos especiales y el correo certificado. 5. Las incidencias producidas en el servicio.




a. Respuesta

En caso de no cumplir con el calendario de presentación de los informes, como máximo, en la primera hora del día de incumplimiento del plazo, la Dirección de Explotación notifica a la UTC la incidencia y los motivos de la misma proponiendo la nueva fecha de entrega.

b. Corrección

En la nueva fecha acordada con la Administración, en función del tipo de incidencia, se entregan los informes pendientes y se toman las medidas acordadas. El tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

Presentar a la persona responsable del Hospital mensualmente, un informe que contenga: 1. Los totales de gasto de la máquinas de franqueo. 2. El número total de productos postales recibidos y distribuidos desde la sala de correos. 3. El número de devoluciones al remitente. 4. Las entregas o repartos especiales y el correo certificado. 5. Las incidencias producidas en el servicio.

c. Cuándo?:

Mensualmente.


(1) Registros de la aplicación informática o recopilación manual. (2) Registro de solicitudes y repartos especiales. (3) Registro de incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 04 CORREOS Y MENSAJERIA 03 Informe mensual

Indicador (1/1)


El informe mensual del servicio se entrega en el formato establecido en los 5 primeros días del mes

Núm. Indicador /





17 / FC-A Ordinario T.D. 2, 6, , M



aplicable



120 min.

Auditoria (->) Revisión de documentación

(Proyecto, protocolos, soportes informáticos,


Técnicas.

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no entrega el informe mensual del servicio en el formato establecido en los 5 primeros días del mes.







de Explotación




a. De fallo

Número de Informes mensuales no presentados.












Servicio


05 GASES DE USO MEDICINAL Subtítulo

01 Gestión del stock y cumplimiento de la normativa

A. Protocolo básico (1) El Servicio tiene establecido un sistema eficaz para proporcionar a las áreas asistenciales que lo precisen, el suministro de envases o balas de carácter portátil que contengan gas de uso clínico, incorporando las actuaciones previstas en el planning de trabajo diario. (2) El Servicio es responsable de la total y adecuada provisión de gases, para ello identifica en su manual de procedimientos: (a) Catálogo de gases y envases (oxígeno, protóxido, gases especiales y mezclas, aire sintético y medicinal, nitrógeno, helio, CO2, argón, acetileno, etc.) (b) Puntos de almacenamiento, circuitos de distribución y puntos de dispensación señalados por el Hospital en función del consumo previsto y procedimiento de actualización. (c) Control de los stocks y recepción de las botellas que el suministrador de gases entregue al Hospital. (d) Separación en almacenamiento de las botellas llenas de las vacías. (e) Separación en almacenamiento de los gases considerados medicamento de los demás. (f) Locales adecuados e identificados para el almacenamiento en sus diferentes modalidades. (g) Normativa en vigor. (h) Personal formado para desarrollar estas funciones. (i) Personal acreditado por el Hospital para solicitarlo. (3) Determinación de los adecuados niveles de almacenamiento y sistema de mantenimiento cumpliendo la normativa en materia de seguridad.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo el nivel de stock con las medidas de seguridad que determina la normativa, no corresponda con lo fijado en el manual de procedimientos, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de sesenta minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad ordinaria de Gestión del stock y cumplimiento de la normativa de gases medicinales genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.6. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta.



(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Proporcionar a las áreas asistenciales que lo precisen, el suministro de envases o balas de carácter portátil que contengan gas de uso clínico. (2) Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente de almacenamiento. (3) Utilizar los puntos de almacenamiento, los circuitos de distribución y los puntos de dispensación señalados en el manual de procedimientos. (4) Garantizar almacenamiento necesario para el abastecimiento de las necesidades del Hospital. (5) Cumplir el protocolo de actualización de necesidades.

c. Cuándo?:

En los tiempos y cantidades programadas previamente o a requerimiento de personal sanitario acreditado.


(1) Catálogo de gases y envases. (2) Inventario de gases, envases y elementos de transporte. (3) Registro de lecturas / capacidades. (4) Programación de revisiones. (5) Registro de consumos. (5) Acuerdos programados con las Unidades Consumidoras. (6) Registro de solicitudes y autorizaciones. (7) Identificación del personal acreditado. (8) Normativa vigente. (9) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (10) Identificación del personal formado. (11) Plan de formación continuada.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 05 GASES DE USO MEDICINAL 01 Gestión del stock y cumplimiento de la normativa

Indicador (1/1)


Se mantiene el nivel de stock establecido y con las medidas de seguridad que obliga la normativa

Núm. Indicador /





18 / FC-A Ordinario T.D. 2, 3, , M



aplicable



120 min.

Auditoria (->) Inspecciones físicas

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no mantiene el nivel de stock establecido de gases de uso medicinal.




el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Incumplimientos del nivel de stock de gases de uso medicinal con las medidas de seguridad que determina la normativa, según se fija en el manual de procedimientos, atribuible a la Unidad de Transporte interno y Gestión Auxiliar.












Servicio


05 GASES DE USO MEDICINAL Subtítulo

02 Retirada de envases

A. Protocolo básico El manual de procedimientos indica: (1) Cómo, cuándo y dónde se realiza la carga y/o descarga de las unidades de almacenamiento, así como sus cambios en los puntos de servicio. (2) El programa de retirada de envases y el procedimiento para solicitar la retida de los mismos por personal acreditado del hospital, (la retira de envases se produce cuando estén por debajo del 15% de su capacidad). (3) La recogida de unidades vacías de todas las instalaciones y el transporte al punto de recogida central. (4) Todo el personal que cumple estas funciones tiene los conocimientos necesarios para el manejo, almacenamiento y suministro de gases de uso clínico.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo se identifique un envase por debajo del 15% de su capacidad por incumplimiento del protocolo, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria (y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad programada de retirada de envases de gases medicinales, genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.6. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general los sesenta minutos. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.



(3) En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Retirar los envases cuando estén por debajo del 15% de capacidad. (2) siguiendo la programación prevista o las indicaciones del personal acreditado del Hospital.

c. Cuándo?:

Cuando se produzca esa circunstancia.


(1) Catálogo de servicios. (2) Inventario de gases, envases y elementos de transporte. (3) Registro de lecturas / capacidades. (4) Puntos de almacenamiento, circuitos de distribución y puntos de dispensación señalados en el manual de procedimientos. (5) Registro de incidencias. (6) Acuerdos programados con las Unidades Consumidoras. (7) Registro de solicitudes y autorizaciones. (8) Identificación del personal acreditado. (9) Normativa vigente. (10) Distribución y locales de almacenaje.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 05 GASES DE USO MEDICINAL 02 Retirada de envases

Indicador (1/1)


La retirad de envases se realizará cuando estén por debajo del 15% de su capacidad


Tiempo de respuesta







aplicable



60 min.

Auditoria (->) Inspecciones físicas

Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no realiza la retirada de envases cuando están por debajo del 15% de su capacidad




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de transporte interno en la retirada de envases de gases de uso medicinal por debajo del 15% de su capacidad, comunicados por personal acreditado atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo.












0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0495%


0,0073% 0,0052% 0,0363% 0,0488%


0,0072% 0,0051% 0,0359% 0,0482%



Servicio


06 SITUACIONES DE EMERGENCIA Y CATASTROFE Subtítulo

01 Organización y formación

A. Protocolo básico En concordancia con el Plan de Emergencia del Hospital, el personal del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar: (1) Tiene la formación correspondiente a los miembros de EPI (Equipos de Primera Intervención) y Equipos Auxiliares de Evacuación y actuan en consecuencia cuando la emergencia se produce en la Unidad donde realizan su trabajo. (2) Al menos los efectivos que fije el plan de emergencia tienen la formación correspondiente a Equipos de Segunda Intervención (personal situado preferentemente en el retén o similar y distribuido estratégicamente en el hospital), que además tienen y saben utilizar (manejo, almacenamiento y suministro) el material auxiliar de protección que facilite el Hospital. Participan en los simulacros marcados por el plan de emergencia del hospital en las funciones que les competa según la emergencia a evaluar. En la ficha de cada persona del Servicio consta también la información acreditada recibida en este ámbito.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo, en simulacros y otras actuaciones previstas en el plan de emergencia, se identifique algun incumplimiento del protocolo, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de sesenta minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (5) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras y el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

En el plazo acordado con la Administración, en función de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras. En general el tiempo de corrección no debe superar las 48 horas.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Colaborar integradamente con el plan de emergencia del hospital. (2) Integrar al personal de la Unidad en los EPIs y Equipos auxiliares de evacuación. (3) Mantener los ESIs que se configuren.

c. Cuándo?:

(1) Cuando se programen simulacros y otras actuaciones previstas en el plan de emergencia del Hospital. (2) En casos de emergencia.


(1) Material auxiliar de protección correspondiente. (2) Plan de emergencia del Hospital. (3) Registro de incidencias. (4) Identificación del personal según la información recibida. (5) Sistema de comunicación con los ESIs previsto en el plan de emergencia.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 06 SITUACIONES DE EMERGENCIA Y CATASTROFE 01 Organización y formación

Indicador (1/1)


Formación del personal para actuar ante urgencia y emergencia según protocolos


Tiempo de respuesta




20 / FC-A Ordinario T.D. 2, 6, , A



aplicable



48 h.

Auditoria (->) Revisión de documentación

(Proyecto, protocolos, soportes informáticos,


Técnicas.

Anual



Personal del Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no está formado para actuar ante urgencias y emergencias.

incidencia Unidad Técnica de Control (UTC) No procede


Es necesario identificar a la persona.


el protocolo



de Explotación




a. De fallo

Número de incumplimientos de transporte interno en las actuaciones previstas en el plan de emergencia del Hospital, comunicados por personal acreditado, atribuibles a personal de la Unidad sin la formación precisa acreditada.












Servicio


07 FOTOCOPIAS, ENCUADERNACION Y FOTOGRAFIA Subtítulo

01 Informes

A. Protocolo básico (1) El manual de procedimientos de la Unidad de Fotocopias, Encuadernación y Fotografía contiene su cartera de servicios, los posibles peticionarios de cada servicio (Unidades o Grupos Funcionales Homogéneos - GFH y persona autorizada), el volúmen máximo a solicitar por servicio, periodo y peticionario (GFH), así como las tarifas internas aprobadas por la Administración. (2) Las peticiones que se dirijan a la Unidad de Fotocopias, Encuadernación y Fotografía vienen identificadas con el GFH (Grupos Funcionales Homogéneos) del peticionario e identificación como peticionario acreditado por la Administración. (3) El servicio comprueba las peticiones y el volumen de las mismas, así como el coste generado al Hospital, con identificación individualizada por GFH de las peticiones realizadas, que detalla en un informe mensual.




a. Respuesta

No procede.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Realizar las Fotocopias, Encuadernaciones y Fotografías que solicite el personal acreditado del hospital atendiendo a la cartera de servicios de la Unidad. (2) Registrar y evaluar las peticiones según manual de procedimientos de la Unidad y normativa dictada por la Dirección del Hospital. (3) Tener identificados a los posibles peticionarios. (4) Tener valorados los diferentes items del catálogo de la Unidad. (5) Elaborar un informe mensual para entregar a la persona designada por la Dirección del Hospital con los costes por peticionario, coste por diferentes agrupaciones (GFH, catálogo, etc.) y coste total para el hospital.

c. Cuándo?:

(1) Dentro del horario que fije el Hospital. (2) Los informes se realizan mensualmente


(1) Catálogo de servicios de la Unidad. (2) Tarifas internas. (3) GFHs y acotación del catálogo de servicios. (4) Personas formadas y cualificadas para estas tareas. (5) Previsión de los refuerzos según planning de tareas. (6) Registro de incidencias. (7) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (8) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (9) Inventario de medios de trabajo según puesto o función.



(10) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales. (11) Medidas disciplinarias y de todo tipo previstas por el incumplimiento de la cláusula de confidencialidad.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 07 FOTOCOPIAS, ENCUADERNACION Y FOTOGRAFIA 01 Informes

Indicador (1/1)


Informe mensual sobre peticiones realizada y el coste de las mismas por GFH


Tiempo de respuesta




21 / FC-A N.P. N.P. 2, 5, , M



aplicable






Mensual.



El Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no ha realizado el informe mensual sobre peticiones y costes de reprografía.







de Explotación




a. De fallo

Número de informes mensuales no presentados sobre peticiones de fotocopias, encuadernación y fotografía.












Servicio


08 RASURADO DE PACIENTES Subtítulo

01 Programación

A. Protocolo básico (1) El Servicio cuenta y tiene identificadas a las personas formadas y cualificadas para realizar el servicio de rasurado de pacientes para intervención quirúrgica de forma que se garantiza la utilización de las diferentes formas de rasurar y se asegura la higiene y seguridad de los pacientes. (2) Diariamente y con un mínimo de18 horas de antelación el personal sanitario acreditado facilita al responsable del Servicio o persona en quien delegue la actividad programada del día siguiente. (3) Las peticiones urgentes se solicitan directamente por el personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias (vía telefónica o digital), registrando la hora de solicitud. (4) Las peticiones urgentes tienen definido en el manual de procedimientos de la Unidad el plazo máximo de realización del servicio. (5) El responsable del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona designada recibe las peticiones y comunica inmediatamente la pogramación o las urgencias, adecuando el equipo de trabajo a las necesidades cambiantes de la organización y para que la actividad esté finalizada como máximo una hora antes del inicio del horario quirúrgico. (6) La actividad se realiza siempre bajo la supervisión de personal sanitario acreditado. (7) La persona asignada cierra las peticiones con la hora en que inicia y finaliza cada servicio. (8) Mensualmente se revisan las incidencias y se incorporan al manual las mejoras acordadas con la Administración.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo no se pueda realizar la programación, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de quince minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra de la misma forma por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria (y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

No procede.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Programar y realizar el servicio de rasurado de pacientes para intervención quirúrgica en los tiempos programados. (2) Mantener la formación adecuada del personal asignado. (3) Garantizar las condiciones higiénicas y de seguridad establecidas en el manual de rasurado. (4) Registrar y resolver las incidencias que puedan producirse.

c. Cuándo?:

Dentro del horario establecido por la Dirección del Hospital. Los pacientes programados deben estar rasurados como mínimo dos horas antes del inicio de la programación quirúrgica


(1) Programación quirúrgica. (2) Utiles de peluquería. (3) Manual de rasurado. (4) Identificación de las personas de la Unidad con esos conocimientos y experiencia (5) Registro de incidencias. (6) Planning de trabajo.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 08 RASURADO DE PACIENTES 01 Programación

Indicador (1/1)


Los servicios de rasurado cumplen con el horario previsto


Tiempo de respuesta




22 / FS-3 Programado N.P. 4, 5, , S



aplicable

15 min. No procede.

Análisis del sistema de registro de incidencias

por la Unidad Técnica de Control. (->)





Semanal



El Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no ha atendido una petición de rasurado.




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos del horario previsto en el rasurado de pacientes registrados por personal acreditado y verificados como fallo en el periodo.




No procede.








0,0269% 0,0054% 0,0000% 0,0323%


0,0266% 0,0053% 0,0000% 0,0319%


0,0262% 0,0053% 0,0000% 0,0315%


0,0259% 0,0052% 0,0000% 0,0311%


0,0256% 0,0051% 0,0000% 0,0307%



Servicio


08 RASURADO DE PACIENTES Subtítulo

02 Condiciones higiénicas y de seguridad

A. Protocolo básico (1) El personal de la Unidad tiene los conocimientos y la formación precisa para realizar el rasurado de pacientes atendiendo a la programación diaria de los quirófanos. (2) El personal asignado aplica estrictamente el manual de rasurado. (3) La actividad se realiza siempre bajo la supervisión de personal sanitario acreditado.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo se produzca alguna incidencia en la aplicación del manual de rasurado, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias, en un plazo máximo de quince minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra de la misma forma por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (5) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras, de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta.. El manual de procedimientos especifica las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con estos requisitos.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Utilizar escrupulosamente el manual de rasurado. (2) Mantener la formación adecuada del personal asignado. (3) Garantizar las condiciones higiénicas y de seguridad establecidas en el manual de rasurado.

c. Cuándo?:

(1) En cada actuación en este ámbito. (2) Cumpliendo el programa de formación continuada.


(1) Programación quirúrgica. (2) Utiles de peluquería. (3) Manual de rasurado. (4) Identificación de las personas de la Unidad con esos conocimientos y experiencia. (5) Registro de incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 08 RASURADO DE PACIENTES 02 Condiciones higiénicas y de seguridad

Indicador (1/1)


Se realiza en las condiciones higiénicas de seguridad establecidas


Tiempo de respuesta




23 / FC-A Ordinario T.D. 3, 5, , S



aplicable



30 min.

Inspecciones físicas (->) Comparación de




Semanal



El rasurado no se realiza en las condiciones higiénicas de seguridad establecidas.




el protocolo


su jornada




a. De fallo

Número de Incidencias comunicadas por personal acreditado, por incumplimiento del protocolo de rasurado de pacientes en cuanto a condiciones de higiene y seguridad, atribuible a personal de la Unidad sin la formación precisa acreditada.












Servicio


09 CUIDADO DEL ANIMALARIO Subtítulo

01 Cuidado de los animales

A. Protocolo básico El Servicio tiene establecido un eficiente sistema para proporcionar el servicio de control y vigilancia del cuidado de los animales destinados a la investigación. Se realizan las siguientes funciones: (1) Alimentación de los animales. (2) Limpieza de salas y jaulas destinadas a la guarda y custodia de animales. (3) Asistir o auxiliar en las autopsias de animales. (4) Retirada y eliminación de los animales a través de la política definida por la Administración Sanitaria, con sujeción a los términos que se establezcan en el marco normativo de retirada de residuos especiales y peligrosos.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo no se pueda cumplir el protocolo, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de sesenta minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra de la misma forma por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la actividad ordinaria de cuidado del animalario genera automáticamente la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.6. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.



(3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Alimentar a los animales. (2) Limpiar las salas y jaulas destinadas a la guarda y custodias de animales. (3) Asistir o auxiliar en las autopsias de los aniamles. (4) Retirar y eliminación de animales. (5) Registrar las incidencias y resolverlas inmediatamente.

c. Cuándo?:

Según el programa establecido en la Unidad del Animalario por la Dirección del Hospital.


(1) Programa de actividades del animalario. (2) Manual de procedimientos del animalario. (3) Utiles de limpieza. (4) Normativa vigente de animalarios y de retirada de residuos especiales y peligrosos. (5) Identificación de las personas de la Unidad con esos conocimientos y experiencia. (6) Programa de formación continuada para garantía de la formación adecuada, con especial mención a la formación y conocimientos necesarios para asistir en las autopsias de los animales. (7) Registro de incidencias. (8) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (9) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 09 CUIDADO DEL ANIMALARIO 01 Cuidado de los animales

Indicador (1/1)


El cuidado de los animales se realiza según los protocolos establecidos


Tiempo de respuesta




24 / FC-A Ordinario T.D. 2, 5, , S



aplicable



120 min.





Semanal



El personal de Transporte Interno y Gestión Auxiliar no cumple el protocolo de cuidado de los animales.

incidenciaResponsable de la

Unidad de Investigación

No procede



el protocolo

Con la conformidad del Responsonsable de la Unidad de Investigación (hasta 72

horas del cierre realizado por el Servicio de Transporte interno y

gestión auxiliar)




a. De fallo

Número de Incidencias comunicadas por personal acreditado atribuible a la Unidad por incumplimiento del protocolo de Cuidado del animalario.












Servicio


09 CUIDADO DEL ANIMALARIO Subtítulo

02 Tareas axiliares

A. Protocolo básico (1) El personal que asiste o auxiliar en las autopsias de animanles tiene la formación adecuada. (2) El programa de formación continuada garantiza que el personal que asiste o auxiliar en las autopsias de aninales mantiene actualizados los conocimientos necesarios. (3) El protocolo de aistencia en las autopsias de los animales está aprobado por el Hospital y existe el procedimiento para su mejora continuada.




a. Respuesta

(1) Cuando por algún motivo se identifique algun incumplimiento del protocolo, el Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue registra el aviso de la incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de 15 minutos, indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Igualmente y en el mismo plazo, se comunican esas medidas al peticionario. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra de la misma forma por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y al Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar. (6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Garantizar el cumplimiento del protocolo de asistencia en las autopsias de animales. (2) Garantizar que el personal asignado tiene la formación adecuada y conoce el protocolode asistencia en las autopsias de animales. (3) Comprobar que el nivel de aptitud se mantiene en el tiempo. (4) Registrar cualquier incidencia que suponga el incumplimiento del protocolo. (5) Resolver las incidencias y reforzar mediante el programa de formación la actitud y aptitudes adecuadas. (6) Mantener el registro acreditado de la formación impartida y los resultados obtenidos.

c. Cuándo?:

Según el programa establecido en la Unidad del Animalario por la Dirección del Hospital.


(1) Programa de actividades del animalario. (2) Manual de procedimientos del animalario. (3) Utiles de limpieza. (4) Normativa vigente de animalarios y de retirada de residuos especiales y peligrosos. (5) Identificación de las personas de la Unidad con esos conocimientos y experiencia. (6) Programa de formación continuada como garantía de la formación adecuada, con especial mención a la formación y conocimientos necesarios para asistir en las autopsias de los animales. (7) Registro de incidencias.



(8) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias. (9) Normativa vigente en materia de prevención de riesgos laborales.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 09 CUIDADO DEL ANIMALARIO 02 Tareas axiliares

Indicador (1/1)


Participación en las tareas auxiliares de autopsias de animales con los conocimientos necesarios

Núm. Indicador /





25 / FS-4 Programado T.D. 2 M



aplicable



Auditoria Mensual.



Personal auxiliar de autopsias de animales no cuenta con los conocimientos necesarios.

incidenciaResponsable de la

Unidad de Investigación

No procede


Es necesario identificar a la persona.


el protocolo

Con la conformidad del Responsonsable de la Unidad de Investigación (hasta 72

horas del cierre realizado por el Servicio de Transporte interno y

gestión auxiliar)




a. De fallo

Número de incidencias comunicadas por personal acreditado, por incumplimiento del protocolo de asistencia en las autopsias de animales atribuibles al personal de la Unidad sin la formación precisa acreditada.












0,0076% 0,0054% 0,0377% 0,0507%


0,0075% 0,0053% 0,0372% 0,0500%


0,0074% 0,0053% 0,0368% 0,0495%


0,0073% 0,0052% 0,0363% 0,0488%


0,0072% 0,0051% 0,0359% 0,0482%



Servicio


10 CALIDAD Subtítulo

01 Uniformidad - Identificación

A. Protocolo básico La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador una tarjeta identificativa y pinza o similar que se coloca en la parte superior delantera del cuerpo con: (1) El logo de la Sociedad Concesionaria. (2) La foto del empleado. (3) La unidad de servicio. (4) El nombre y los apellidos. (5) La ocupación o la categoría profesional. (6) Todos los conceptos de identificación son visibles a una distancia superior a un metro. (7) El personal de la Unidad está obligado según manual de procedimientos a estar identificado durante el ejercicio de su función.




a. Respuesta

(1) En caso de pérdida o deterioro, el trabajador se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad que registra el aviso de posible incidencia en la Central de Incidencias. (2) La Dirección de Explotación le facilita una nueva tarjeta provisional o definitiva en un plazo máximo de una hora. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de Explotación registra la incidencia en el mismo plazo y propone a la UTC las medidas correctoras. (5) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y los tiempos correspondientes. (6) Si la incidencia es identificada por personal externo al Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas correctoras y el plazo de ejecución.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la identificación del personal de la Unidad genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en el apartado a. Respuesta y no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 3 y 4 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras. El manual de procedimientos especifica las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con este requisito.




a. Responsable:

Responsable de la Unidad del Transporte Interno y Gestión Auxiliar.

b. Qué se hace?:

(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo recoge su tarjeta identificativa. (2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que registra el “aviso de incidencia” en la Central de Incidencias. (3) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de tarjetas identificativas y recoge una nueva (provisional o definitiva). (4) Con la entrega de la tarjeta se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias y se informa del momento en que tendrá disponible la tarjeta definitiva, en el caso en que se le entregue una provisional. (5) Cuando la Sociedad Concesionaria no pueda entregar la tarjeta (provisional o definitiva) se registra como incidencia en la Central de Incidencias, que lo comunica a la Dirección de Explotación. (6) En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (7) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de Explotación y la UTC, que, valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas correctoras y el plazo de ejecución.

c. Cuándo?:

Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se produzca una aviso o una incidencia.


(1) Tarjeta identificativa con lectura electrónica. (2) Datos básicos del trabajador. (3) DNI o documento identificativo del trabajador.



(4) Lugar o Unidad donde se reponen las tarjetas deterioradas o perdidas. (5) Tarjetas de repuesto (provisionales y/o definitivas) en blanco y sistema para completarlas. (6) Registro de entrega de identificaciones (iniciales, respuestos, provisionales y definitivas). (7) Manual de procedimientos del Servicio. (8) Medidas disciplinarias previstas. (9) Registro de incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 10 CALIDAD 01 Uniformidad - Identificación

Indicador (1/1)


Identificación visible del personal que presta el servicio


Tiempo de respuesta




G1 / FC-A Ordinario T.D. 2, 3, 5, D



aplicable



120 min.






Diario



Personal del Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no lleva su tarjeta identificativa de forma visible.

incidencia Responsable de GFH Obligada





su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de protocolo de identificación del personal de la Unidad comunicados por personal acreditado y contrastados por la Dirección de Explotación en el periodo (día).




En el mismo concepto: Número de fallos verificados en el periodo no corregidos según protocolo y/o Número de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado.








Servicio



02 Uniformidad

A. Protocolo básico (1) La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador el uniforme adecuado y homologado necesario para las labores a realizar en el servicio. (2) El personal de la Unidad está obligado según manual de procedimientos a estar permanentemente uniformado única y exclusivamente durante el desempeño de sus funciones siguiendo el manual de uniformidad de la Sociedad Concesionaria aprobado por la Administración Sanitaria. (3) En el manual de la Unidad se contempla el procedimiento de la entrega y recogida de ropa para lavar.




a. Respuesta

(1) En caso de pérdida o deterioro del uniforme el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que registra el aviso de posible incidencia” en la Central de Incidencias. (2) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, a donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de uniformes y le facilita un nuevo uniforme. (3) Con la entrega del uniforme se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de Explotación comunica a la Central de Incidencias la incidencia en el mismo plazo y las medidas correctoras adoptadas. (5) En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (6) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y los tiempos correspondientes. (7) Si la incidencia es identificada por personal externo al Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas correctoras y el plazo de ejecución.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la uniformidad del personal de la Unidad genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en el apartado: a. Respuesta, anterior y no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 4 a 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras. En el manual de procedimientos se establecen las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con este requisito.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo recoge su uniforme. (2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al responsable de la Unidad, que lo registra como “aviso de incidencia” en la Central de Incidencias. (3) El trabajador acude a donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de reposición de uniformes y recoger uno nuevo. (4) Con la entrega del uniforme se cierra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias. (5) En el manual de procedimientos se establece las medidas disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito. (6) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de Explotación y la UTC.

c. Cuándo?:

Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se produzca una incidencia


(1) Uniformes iniciales en sus diferentes modalidades y tallas. (2) Registro de entrega de uniformes. (3) Lugar o Unidad donde se reponen los uniformes deteriorados o perdidos. (4) Stock mínimo de dos uniformes por talla y modalidad. (5) Manual de procedimientos del Servicio. (6) Medidas disciplinarias previstas. (7) Registro de incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 10 CALIDAD 02 Uniformidad

Indicador (1/1)


El personal está correctamente uniformado


Tiempo de respuesta




G2 / FC-A Ordinario T.D. 2, 3, 5, D



aplicable



120 min.






Diario



Personal del Servicio Transporte interno y gestión auxiliar no está correctamente uniformado.

incidencia Responsable de GFH Obligada





su jornada




a. De fallo

Número de incumplimientos de protocolo de uniformidad del personal de la Unidad comunicados por personal acreditado y contrastados por la Dirección de Explotación en el periodo (día)




En el mismo concepto: Número de fallos verificados en el periodo no corregidos según protocolo y/o Número de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado.








Servicio



03 Verificación de puestos de trabajo

A. Protocolo básico (1) El responsable de la Unidad Transporte Interno y Gestión Auxiliar garantiza diariamente el registro mediante firma (analógica o digital) de la entrada y salida de cada trabajador en la plantilla configurada con los puestos de trabajo por zona, así como las sustituciones y suplencias. (2) El registro diario se encuentra a disposición de la Dirección de Explotación y de la Administración Sanitaria.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo: (1) El responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar comunica en un plazo máximo de 60 minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de ejecución. (2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se registra por el personal sanitario acreditado en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la incidencia al personal formado disponible según el planning de tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos alternativos. (6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras, así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) Una incidencia en la verficación de puestos de trabajo puede generar la entrada de los recursos alternativos previstos en el plannig diário de trabajo (punto B. Incidencias, a.5. anterior), de forma que el tiempo de corrección no debe superar en general el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 6 del apartado anterior. (3) En caso necesario y dentro del plazo acordado con la Administración se resuelve la incidencia.




a. Responsable:

Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar.

b. Qué se hace?:

(1) Registrar mediante firma analógica o digital el inicio y fin de jornada de cada trabajador del Servicio. (2) Mantener el registro de incidencias. (3) Comunicar el aviso de posible incidencia y las incidencias a la Central de Incidencias y Dirección de Explotación. (4) Proponer y tomar las medidas correctoras establecidas o aprobadas por la Dirección de Explotación.

c. Cuándo?:

Diariamente


(1) Plantilla del Servicio. (2) Sisrema de registro de presencias. (3) Manual de procedimientos del Servicio. (4) Registro de Incidencias




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 10 CALIDAD 03 Verificación de puestos de trabajo

Indicador (1/1)


Puestos de trabajo por zona


Tiempo de respuesta




G3 / FC-A Ordinario T.D. 2, 3, 5, M



aplicable



120 min.






Mensual.



No se comprueba el personal que presta servicios en Transporte interno y gestión auxiliar.



NO



de Explotación




a. De fallo

Número de fallos del registro diário de trabajadores configurado con los puestos de trabajo por zona, documentados y verificados en el periodo (mes).












Servicio


00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO Subtítulo

01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área asistencial (Incumplimientos de los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos y de traslados del equipamiento clínico portátil en casos de urgencia)

A. Protocolo básico En todo momento la Unidad de Transporte Interno es responsable y por tanto prioriza el cumplimiento de los tiempos marcados en los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos y el traslado del equipamiento clínico portátil en caso de emergencia, puesto que una incidencia en este sentido puede dejar inoperativa un área asistencial y provocar perjuicios graves al funcionamiento del hospital. En el manual de procedimientos se establece: (1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia en este sentido a la Central de Incidencias. (2) Igualmente, las personas asignadas del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar comunican cualquier incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad. (3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio y (4) El responsable valida, al menos diáriamente, el buen funcionamiento de la organización prevista. (5) Específicamente se contempla como incidencia que puede impedir el uso de una parte o la totalidad de un área asistencial, la inopertatividad por más de media hora ocasionada por el incumplimiento de los tiempos de traslado de pacientes a quirófano o el incumplimiento en cuanto a traslado de equipamiento clínico portátil en caso de emergencia.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo pueda producirse una incidencia en este sentido: (1) El Responsable de Transporte Interno y Gestión Auxiliar o persona en quien delegue, registra lel aviso de incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecución. (2) Simultáneamente, las medidas correctoras se comunican a las Unidades Peticionarias afectadas. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. Si de alguna manera se impide el uso de una parte o la totalidad de un Área Funcional: (4) personal acreditado del Hospital comunica la incidencia a la Central de Incidencias, vinculando esta situación crítica a la incidencia previamente registrada que la ha causado. (5) La Central de Incidencias transmite inmediatamente el problema a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria y a la UTC. (6) La Dirección de Explotación contrasta y valora el alcance de la incidencia y propone las medidas corretoras a adoptar y su plazo de ejecución.

b. Corrección

En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior. En el plazo acordado con la Administración en función del motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las medidas acordadas.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Control de la programación quirúrgica prevista con un mínimo de 18 horas de antelación. (2) Asignación de tareas al personal en función de la programación, cobertura de urgencias y dispositivos portátiles. (3) Asignación alternativa de las tareas señaladas. (4) Verificación de asignación directa y alternativa (o complementaria) del personal a programación quirúrgica y equipos portátiles, comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (5) Registrar las posibles incidencias. (6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea preciso. (7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya podido dejar in operativa un Área Funcional.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de programación y cobertura. (2) Revisión diaria de asignación a equipos portátiles. (3) Revisión diaria de incidencias. (4) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia.


(1) Listados de programación quirúrgica. (2) Registro de solicitud de traslados urgentes. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos.



(5) Plannig de tareas. (6) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 01 Incumplimientos de los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos y de traslados del equipamiento clínico portátil en casos de urgencia

Indicador (1/1)


Fallo de servicio que deja inoperativa e impide el uso de una parte o la totalidad de un Area Funcional

Núm. Indicador /





1 / FS-1 Emergencia T.D. 2, 3, 5, S



aplicable



15 min.






Semanal



Hemos tenido que cerrar parte de la Unidad por un fallo del Servicio de Transporte interno y gestión auxiliar



Requiere vinculación: - a algún otro indicador del Servicio, especialmente 5 y 13 (cumplimiento de los tiempos de traslado de pacientes a quirófano y traslado de equipamiento clínico portátil en caso de emergencia) - a localizaciones muy críticas y críticas - y con un tiempo superior a 30 minutos.



su jornada




a. De fallo

Núm. de incumplimientos de los protocolos de traslado de pacientes a quirófanos y/o de traslados del equipamiento clínico portátil en casos de urgencia atribuible a la Unidad de Transporte Interno que hayan dejado inoperativa un Area Funcional.












0,1787% 0,1345% 0,0377% 0,3509%


0,1767% 0,1330% 0,0372% 0,3469%


0,1745% 0,1313% 0,0368% 0,3426%


0,1724% 0,1298% 0,0363% 0,3385%


0,1702% 0,1281% 0,0359% 0,3342%



Servicio



02 Entorpecer la actividad de un área (peticiones urgentes de traslado de enfermos y entrega de ropa)

A. Protocolo básico La Unidad de Transporte Interno es responsable y tiene especial seguimiento de las peticiones urgentes (traslado de enfermos y entrega de ropa) puesto que errores en este sentido pueden disminuir la operatividad de un área asistencial y provocar perjuicios al funcionamiento del Hospital. En el manual de procedimientos se establece: (1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia en este sentido a la Central de Incidencias. (2) Las personas asignadas comunican cualquier incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad. (3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio. (4) El responsable verifica diariamente el buen funcionamiento de la organización prevista. (5) Específicamente se contempla como incidencia que puede afectar a la actividad pero no impide el uso de una parte o la totalidad de un área asistencial, la inoperatividad por más de 60 minutos consecuencia del incumplimientos de peticiones de urgencia de traslado de pacientes o del tiempo acordado en la entrega de ropa urgente.




a. Respuesta

Cuando por algún motivo no se puedan atender las peticiones urgentes,. (1) Se registra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias en un plazo máximo de treinta minutos indicando las medidas correctoras que se adoptan de forma inmediata. (2) Simultáneamente, las medidas correctoras se comunican a las Unidades Peticionarias afectadas. (3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (4) Si la incidencia afecta a la operatividad pero no impide el uso de una parte o la totalidad de un Area Funcional se notifica por personal sanitario acreditado a la Central de Incidencias, que lo pone en conocimiento de la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria. (5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria, que valora el alcance y propone las medidas correctoras y el plazo de ejecución a la UTC, recabando la documentación necesaria.

b. Corrección

(1) En el manual de procedimientos del Servicio de Transporte Interno y Gestión Auxiliar se especifican los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el tiempo de respuesta previsto. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administración en función del motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las medidas acordadas.




a. Responsable:

Responsable de la Unidad de Transporte Interno y Gestión Auxiliar .

b. Qué se hace?:

(1) Planificación de asignación de tareas (por áreas, tipo de incidencias, etc.). (2) Asignación de tareas al personal en función de la programación y/o contingencia de urgencias. (3) Asignación alternativa de las tareas señaladas. (4) Verificación de asignación directa y alternativa del personal, comprobación del sistema de comunicacion con personal asignado. (5) Registrar las posibles incidencias. (6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea preciso. (7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya podido dejar in operativa un Área Funcional.

c. Cuándo?:

(1) Revisión diaria de asignaciones. (2) Revisión diaria de incidencias. (3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se produzca la incidencia


(1) Planning de tareas. (2) Registro de solicitud de traslados urgentes. (3) Registro de incidencias. (4) Sistema de comunicación con el personal asignado y dispositivos concretos. (5) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 02 No se puedan atender las peticiones urgentes (traslado de enfermos y entrega de ropa)

Indicador (1/1)


Fallo de servicio que afecta a la operatividad, pero no impide el uso de una parte o la totalidad de un Area Funcional

Núm. Indicador /





2 / FS-1 Urgencia T.D. 2, , 5, S



aplicable



30 min.





Semanal



El Servicio de Transporte interno y gestión auxiliar está entorpeciendo la actividad de la Unidad



Requiere vinculación - a algún otro indicador del Servicio, especialmente al 6 o al 11 (peticiones de urgencia de traslado de pacientes y cumplimiento del tiempo acordado en la entrega de ropa urgente) - a localizacioens establecidas como críticas desde este ámbito- y con un tiempo superior a 60 minutos



su jornada




a. De fallo

Núm. de incumplimientos de traslado urgente de pacientes atribuible a la Unidad de Transporte Interno que hayan afectado a la operatividad, pero no impidan el uso de una parte o la totalidad de un Area Funcional.












0,1787% 0,0538% 0,0377% 0,2702%


0,1767% 0,0532% 0,0372% 0,2671%


0,1745% 0,0525% 0,0368% 0,2638%


0,1724% 0,0519% 0,0363% 0,2606%


0,1702% 0,0513% 0,0359% 0,2573%



Servicio



03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

A. Protocolo básico (1) Los traslados y desplazamientos con carros de transporte (ropa, comida, correo, etc.) se realizan de forma segura para evitar cualquier tipo de daños a pacientes, personal, visitantes, estropear las características de los productos transportados, bloquear el flujo de circulación en las instalaciones, dañar el mobiliario y enseres, puertas y paredes de las instalaciones del hospital. (2) El personal de la Unidad cumple el deber de respetar lo derechos de los usuarios del Hospital y la confidencialidad del personal a su cargo, con relación a cuantos datos e informaciones conozca por la participación en la prestación del servicio (en el contrato de cada trabajador existe una cláusula en este sentido y las medidas disciplinarias y de todo tipo previstas en caso de incumplimiento).




a. Respuesta

Cualquier incidencia en este sentido se informa a la Central de Incidencias, por personal acreditado, en el plazo más breve posible. En el plazo máximo de una hora La Dirección de Explotación valora el alcance y propone a la Administración las medidas correctoras a adoptar y su plazo de ejecución.

b. Corrección

En el plazo acordado con la Administración se ponen en marcha las medidas correctoras. El manual de procedimientos especifica las medidas disciplinarias de aplicación para el personal que no cumpla con estos requisitos.




a. Responsable:


b. Qué se hace?:

(1) Elevar la incidencia y (2) las medidas correctoras a la Dirección de Explotación.

c. Cuándo?:

En un plazo máximo de media hora.


(1) Registro de incidencias. (2) Plan de formación - Atención al cliente. (3) Medidas disciplinarias. (4) Identificación del personal acreditado para comunicar incidencias.




10 Transporte Interno y Gestión Auxiliar 00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital

Indicador (1/1)


Fallo de servicio de naturaleza grave que incumple el PPT y qe no se incluye en el apartado 1 y 2 anteriores.

Núm. Indicador /





3 / FS-1 Ordinario T.D. 2, 3, 5, S



aplicable








Semanal



El Servicio de Transporte interno y gestión auxiliar no está colaborando con los controles, supervisiones y auditorias o no respeta los derechos de los usuarios o no realiza sus tareas de forma segura.

fallo Dirección del Hospital No procede






de Explotación




a. De fallo

Número de reclamaciones registradas y verificadas de la Administración atribuible a la Unidad de Transporte Interno en el periodo (mes).












0,1787% 0,0204% 0,0377% 0,2368%


0,1767% 0,0202% 0,0372% 0,2341%


0,1745% 0,0200% 0,0368% 0,2313%


0,1724% 0,0197% 0,0363% 0,2284%

Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales écnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)

0,1702% 0,0195% 0,0359% 0,2256%

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