sertifikasi 100% tahun 2011.xlsx

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Jalan Rabat Beton : 2,5 x 282 m'

Desa: Sumbergading Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:

Pekerjaan yang Dapat DiterimaJenis Pekerjaan Volume Satuan Keterangan Kualitas

: Jalan Rabat BetonPsr Pasang / Cor 85.00 m3Batu Belah 0.00 m3Semen Gresik 40kg 352.00 zakKoral 2/3 71.00 m3Mutliplek 0,01 x 1,20 x 2,40 15.00 LbrPaku 2-5" 7.00 Kg

: Gorong2 Buis Beton Dia 60 : 1 x 3,00 m : 1 x 4,50 mBatu Kali/Gunung/Gebal 8.00 m3Pasir Pasang/cor 4.70 m3Semen 40 Kg Gresik 6.00 zakGorong gorong Dia 60 cm 8.00 ljr

: Talud 0,9 x 20 m ; 0,6 x 50 mBatu kali/batu gunung 18.00 m3Pasir pasang 10.00 m3Semen @ 40kg Gresik 21.00 zak

Bahan dan Alat yang Dapat DiterimaJenis Bahan dan Alat Volume Satuan Keterangan

Roll meter 50m 1 bhTali tampar 6 rollSelang 20 m'Hammer 5 Kg 0 bhPalu 2 Kg 2 bhKereta Dorong 2 bhCangkul 12 bhLinggis / Gancu 5 bhSekop 3 bhCetok 2 bhOndrong 2 bhEmber 6 bh

Ketua TPK FT-Kec/FT-Kab

( ___________________ ) ( ___________________ )

PNPM Mandiri - Perdesaan

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Jalan Rabat Beton : 2,5 x 183 m'

Desa: Sumbergading Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:


: Jalan Rabat BetonPsr Pasang / Cor 53.00 m3Batu Belah 0.00 m3Semen Gresik 40kg 229.00 zakKoral 2/3 46.00 m3Mutliplek 0,01 x 1,20 x 2,40 10.00 LbrPaku 2-5" 5.00 Kg

: Gorong2 Buis Beton U : 0.3 x 32 x 1Pasir Pasang 3.00 m3Semen 40 Kg Gresik 16.00 zakBata merah 1,344.00 bhBuis beton U dia 30 cm 32.00 m

: Gorong2 Buis Beton Dia 60 : 1 x 30 mBatu Kali/Gunung/Gebal 5.00 m3Pasir Pasang/cor 5.00 m3Semen 40 Kg Gresik 8.00 zakGorong gorong Dia 60 cm 30.00 ljr

: Talud 0,4 x 24 m : 1 UnitBatu kali/batu gunung 6.00 m3Pasir pasang 3.00 m3Semen @ 40kg Gresik 6.00 zak


Roll meter 50m 1 bhTali tampar 6 rollSelang 20 m'Hammer 5 Kg 0 bhPalu 2 Kg 2 bhKereta Dorong 2 bhCangkul 12 bhLinggis / Gancu 5 bhSekop 3 bhCetok 2 bhOndrong 2 bhEmber 6 bh


( ___________________ ) ( ___________________ )


Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Saran Air Bersih

Desa: Tegaljati Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:


PEKERJAAN PENENTUAN JUMLAH PIPAPanjang pipa = 1654 m 1,654.00 m1Galian pipa 165.4 m3Pasir bawah pipa 82.70 m3Timbunan kembali 12.41 m3Pipa pvc dia 2" 140.94 LjrPipa pvc dia 3/4" 279.84 LjrPEKERJAAN BAK PENANGKAP MATA AIRGali tanah 1.68 m3Urugan tanah 0.42 m3Urugan Pasir Bawah Pondasi 0.18 m3Lantai pas.Batu Kali 1 : 4 0.4 m3Pas. Batu kali 1 : 4 BPMA 3.15 m3Plesteran 1 : 4 pas.Batu Kali BPMA 13.30 m2Plesteran 1 : 4 Lantai pas.Batu Kali 2.00 m2

PEKERJAAN BAK PENAMPUNG 1 dan 2Galian Pondasi dan Lantai 11.83 m3Timbunan Kembali Bekas Galian 2.96 m3Urugan Pasir Bawah Pondasi 1.392 m3Urugan Pasir bawah lantai 3.14 m3Anstamping 2.78 m3Pasangan Batu Kali Pondasi pokok( 1 : 4 ) m3 3.30 m3Lantai Rabat Beton 1: 2 : 3 2.34 m3

Pekerjaan beton bertulang 1 : 2 : 3Kolom 20/20 1.28 m3Sloof 20/20 1.188 m3Plat atap t = 15 cm 1.76 m3PASANGAN BATU BATA 1 BATU ( 1 : 3) M2Batu bata merah 30 m2Plesteran dan acian tebal 1,5 cm ( 1 : 2 ) 79.20 m2

PEKERJAAN HIDRAN ( 4 buah )Luas 1 hidran ( 2 x 2 ) 16.00 m2Galian Tanah 2.40 m3Urugan Pasir Bawah Lantai 0.80 m3

PASANGAN BATU 1 BATA ( 1 : 2 ) M2Lantai Hidran 16.00 m2Plesteran tebal 3cm ( 1 : 2 ) 32.00 m2


Formulir untuk Desa


Meteran 5 m 1 bhTali / Benang 2 rollSelang 15 m'Cangkul 10 bhPalu / Hammer 5 Kg 1 bhPalu / Hammer 2 Kg 2 bhCetok 1 bhSekop 3 bhEmber / Kaleng Cor 20 bh


( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Gedung TK/RA Dusun Bata

Desa: Tegaljati Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:


PEKERJAAN PERSIAPANPekerjaan Bouwplank 46.00 m1

PEKERJAAN TANAHGalian Tanah Pondasi 49.90 m3Urugan Pasir Bawah pondasi 4.00 m3Urugan Pasir Bawah Lantai 5.07 m3Aanstampeng 8.00 m3

PEKERJAAN PASANGANPas. Batu Kali 1:6 23.57 m3Pasangan Dinding Batu Bata 1 : 6 192.64 m2Plesteran 1:5 360.92 m2

PEKERJAAN BETONPas. Sloof 15/20 1.50 m3Pas. Kolom Praktis 15/15 (m') 7.00 m1Pas. Kolom Teras 20/20 0.72 m3Pas. Kolom 20/30 3.54 m3Ring Balok Gewel 15/15 32.00 m1Pas. Ring Balok 10/15 (m') 54.00 m1

PEKERJAAN RANGKA ATAPPas. Kuda-kuda 0.56 m3Pas. Nok, Gording, Balok tembok 0.96 m3Pas. Lisplank 3/20 Keliling 54.68 m'Pas. Usuk 5/7 178.28 m2Pas. Reng 2/3 178.28 m2Pas. Papan reuter 16.60 m'

PEKERJAAN PENUTUP ATAPPas. Genting 178.28 m2Pas. Bubungan 16.60 m'

PEKERJAAN PINTU DAN JENDELAPas. Kusen Pintu dan Jendela 0.69 m3Pas. Slimar/Daun Jendela 3.85 m2Pas. Daun Pintu 3.00 unitDaun Pintu PVC (KM/WC) 0.00 unitPas. Kaca Bening 5 mm 10.41 m2

PEKERJAAN KERAMIKKeramik lantai 30/30 Ruangan + Teras 120.00 m2

PEKERJAAN LANGIT-LANGITPas. Rangka Langit-langit 100x100 154.74 m2Pas. Langit-langit Eternit 1x1m 154.74 m2

PEKERJAAN PENGECATANCat Tembok Baru 360.92 m2Cat Plafond 154.74 m2Cat Kayu 67.81 m2Cat Genteng 178.28 m2

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.43

Formulir untuk Desa

PEKERJAAN PENGGANTUNG DAN BESIPas. Kunci Tanam Biasa 3.00 setPas. Kunci Tanam (Bulat) 0.00 setPas. Engsel Pintu 6.00 bhPas. Engsel Jendela 14.00 bhPas. Grendel Pintu Tanam 0.00 setPas. Grendel Jendela 7.00 bhPas. Handle Pintu 0.00 setPas. Hak Angin Jendela 7.00 set

PEKERJAAN LISTRIKPas. Lampu TL 20 watt 5.00 BhPas. Lampu PL/Pijar 25watt 3.00 BhPas. Saklar ganda 3.00 BhPas. Saklar tunggal 2.00 BhPas. Stop Kontak 3.00 BhPas. MCB Panel + MCB 1.00 Bh

PEKERJAAN SANITAIRPas. Pipa PVC 3/4" 0.00 mPas. Pipa PVC 4" (Septictank) 0.00 mPas. Pipa PVC 3" (Saluran KM) 0.00 mPas. Kran air 1/2" 0.00 setPasangan Dinding Batu Bata KM (1:3) 0.00 m2Pas. Avour Bak KM 0.00 setPas. Floor drain / Avour Lantai KM 0.00 setPas. Klosed Jongkok 0.00 set

PASANGAN SEPTICTANK 0.00 unitPASANGAN SUMUR RESAPAN 0.00 unit


Meteran 5 m 2 bhTali / Benang kasur 7 rollSelang 14 m'Cangkul 5 bhPalu / Hammer 5 Kg 1 bhPalu / Hammer 2 Kg 2 bhCetok 6 bhSekop 1 bhEmber / Kaleng Cor 14 bhKapi seng 3 bhKapi Plastik 5 bhKuas 2" 5 bhKuas 5" 7 bh


( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan PekerjaanPerkerasan Telford

Desa: Rejoagung Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:


Perkerasan Telford 2.5x832 m'Batu Gebal 421.82 m3Pasir Urug 221.82 m3

: Gorong-Gorong : 40cmBatu pecah 3.47 m3Pasir pasang 1.62 m3Semen PC ( 40 kg ) 10.14 ZakGorong-gorong 40cm 8.00 btg

: Jembatan Beton : 3 x 3 m' Batu pecah 44.04 m3Pasir pasang 20.31 m3Kerikil 2/3 1.87 m3Semen ( 40 kg ) 173.32 ZakBesi Ø 8 17.28 btgBesi Ø 10 2.06 btgBesi Ø 12 42.48 btgKawat bendrat 7.13 kgPapan begesting 2/20 x 400 0.67 M3Kayu 5/7 x 400 0.11 M3Paku 9.00 KgHand rail Galv. dia 2.5" 4.00 Btg

TPT 429 x 1,4 m Batu Pecah 237.29 m3Semen 691.78 zakPasir 111.47 m3Tanah urug 126.85 m3

Gorong2 Plat 3 x 1,4 m (1 Unit) Batu Pecah 20.46 m3Semen 101.71 zakPasir 12.36 m3Kerikil 0.63 m3Kawat bendrat 0.55 KgPapan begesting 2/20 x 400 0.14 lbrKayu 5/7 x 400 0.05 BtgPaku 9.00 KgBesi Ø 10 7.61 Btg


Formulir untuk Desa


Bodem 10 kg 3.00 bhBodem 5 kg 4.00 bhCangkul 7.00 bhKranjang 5.00 bhGanco 5.00 bhSelang timbangan 10.00 m'Tali Senar 10.00 rollEmber cor 25.00 bhBambu 20.00 ljrpleser Ø 8 mm 2.00 bhpleser Ø 10 mm 2.00 bhpleser Ø 12 mm 2.00 bh


( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Gedung PAUD

Desa: Rejoagung Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:





PEKERJAAN BETONPas. Sloof 15/20 1.13 m3Pas. Kolom Praktis 15/15 (m') 7.00 m1Pas. Kolom Teras 20/20 0.72 m3Pas. Kolom 20/30 3.54 m3Ring Balok Gewel 15/15 32.00 m1Pas. Ring Balok 10/15 (m') 54.00 m1




PEKERJAAN KERAMIKKeramik lantai 30/30 Ruangan + Teras 120.00 m2




Formulir untuk Desa




PASANGAN SEPTICTANK 0.00 unitPASANGAN SUMUR RESAPAN 0.00 unit




( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan Pekerjaan: Gedung PONKESDES

Desa: Sumberwringin Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:





PEKERJAAN BETONPas. Sloof 15/20 2.22 m3Pas. Kolom Praktis 15/15 (m') 87.50 m1Pas. Kolom Teras 15/15 0.27 m3Pas. Ring Balok 10/15 (m') 71.50 m1




PEKERJAAN KERAMIKKeramik lantai 30/30 Ruangan + Teras 96.90 m2Keramik lantai 20/20 KM 4.50 m2Keramik dinding 15/20 ( KM dan R.Periksa) 20.72 m2




Formulir untuk Desa



PEKERJAAN SANITAIRPas. Pipa PVC 3/4" 20.00 mPas. Pipa PVC 4" (Septictank) 16.00 mPas. Pipa PVC 3" (Saluran KM) 16.00 mPas. Kran air 1/2" 2.00 setPasangan Dinding Batu Bata KM (1:3) 2.80 m2Pas. Avour Bak KM 2.00 setPas. Floor drain / Avour Lantai KM 2.00 setPas. Klosed Jongkok 2.00 setPas. Wastafel 1.00 set

PASANGAN SEPTICTANK 1 unitPASANGAN SUMUR RESAPAN 1 unit




( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa


Desa: Sumberwringin Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:








PEKERJAAN PINTU DAN JENDELAPas. Kusen Pintu dan Jendela 0.09 m3Pas. Slimar/Daun Jendela 12.79 m2Daun Pintu PVC (KM/WC) 2.00 unitPas. Kaca Bening 5 mm 16.95 m2

PEKERJAAN KERAMIKKeramik lantai 30/30 Ruangan + Teras 67.50 m2Keramik lantai 20/20 KM 6.00 m2Keramik dinding 15/20 KM 26.58 m2Rabat Beton 1 : 3 : 5 t = 5 cm 0.05 m3




Formulir untuk Desa

PEKERJAAN PENGGANTUNG DAN BESIPas. Kunci Tanam Biasa 2.00 setPas. Engsel Pintu 6.00 bhPas. Engsel Jendela 24.00 bhPas. Grendel Jendela 12.00 bhPas. Hak Angin Jendela 12.00 set







( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa

Sertifikat 100 % Penerimaan PekerjaanJalan Telford

Desa: Sukorejo Kec. SumberwringinKabupaten: Bondowoso Tanggal:

Pekerjaan yang Dapat DiterimaJenis Pekerjaan Volume Satuan Keterangan Kualitas: Jalan Telford : 2.5 x 1881 m'

Batu kali/batu gunung 831.00 m3Pasir urug 278.00 m3Sirtu 316.00 m3Tanah urug - m3

: Jalan Rabat Beton : 2 x 119 m'Psr Pasang / Cor 32.00 m3Batu Belah 11.00 m3Semen Gresik 40kg 109.00 zakKoral 2/3 22.00 m3Mutliplek 0,01 x 1,20 x 2,40 10.00 LbrPaku 2-5" 5.00 Kg

Gorong2 Buis 16 Buah Batu kali/batu gunung 37.90 m3Pasir urug 13.40 m3Pasir pasang 21.60 m3Semen @ 40kg Gresik 165.00 zakGorong-gorong Dia 40 cm 112.00 m: Talud 1,5 x 18 m , 2 x 41 m , 1 x 15,5 m

Talud / TPT 82.36 m3Batu kali/batu gunung 99.00 m3Pasir urug 3.00 m3Pasir pasang 49.00 m3Semen @ 40kg Gresik 257.00 zak

: Plat Duiker : 1,5 x 3,5 x 1 Batu Kali/Gunung/Gebal 7.00 m3Pasir Pasang/cor 4.00 m3Koral 1.00 m3Semen 40 Kg Gresik 28.00 sakBesi Beton Dia 10" SNI 9.00 KgBendrat 2.00 KgKayu Begisting 10.00 lbrPaku 2.00 Kg


Formulir untuk Desa


Roll meter 50m 1.00 bhTali tampar 7.00 rollSelang 40.00 m'Hammer 5 Kg 3.00 bhPalu 2 Kg 12.00 bhKereta Dorong - bhCangkul 12.00 bhLinggis / Gancu 7.00 bhSekop 5.00 bhCetok 2.00 bhOndrong 2.00 bhEmber 6.00 bh


( ___________________ ) ( ___________________ )

Formulir untuk Desa


Desa: ……………………Kabupaten: Bondowoso Tanggal:








PEKERJAAN PINTU DAN JENDELAPas. Kusen Pintu dan Jendela 0.09 m3Pas. Slimar/Daun Jendela 12.79 m2Daun Pintu PVC (KM/WC) 2.00 unitPas. Kaca Bening 5 mm 16.95 m2

PEKERJAAN KERAMIKKeramik lantai 30/30 Ruangan + Teras 67.50 m2Keramik lantai 20/20 KM 6.00 m2Keramik dinding 15/20 KM 26.58 m2Rabat Beton 1 : 3 : 5 t = 5 cm 0.05 m3




Formulir untuk Desa

PEKERJAAN PENGGANTUNG DAN BESIPas. Kunci Tanam Biasa 2.00 setPas. Engsel Pintu 6.00 bhPas. Engsel Jendela 24.00 bhPas. Grendel Jendela 12.00 bhPas. Hak Angin Jendela 12.00 set







( ___________________ ) ( ___________________ )

Sertifikat Penerimaan Pekerjaan

Desa: Kabupaten: Tanggal:

Pekerjaan yang Dapat DiterimaJenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas

Bahan dan Alat yang Dapat DiterimaJenis Bahan dan Alat Volume Keterangan



( ___________________ ) ( ___________________ )

Form.43

sertifikasi 100% tahun 2011.xlsx

Documents