• Yakın geçmişe kadar kolorektal epitelyal polipler iki başlıkta sınıflanmaktaydı:

1. Adenom2. Hiperplastik polip

• Adenomlar sitolojik atipi içermeleri nedeniyle kolorektal karsinomda prekürsör lezyonlar olarak kabul edilirken hiperplastik polipler sitolojik atipi içermemeleri nedeniyle malign potansiyel taşımadıkları düşünülmekteydi.

• Artık hiperplastik polipler içinde serrated morfolojiye sahip heterojen bir grubun neoplastik progresyon riski taşıdığı kabul edilmektedir.

• Bu serrated lezyonlar kolorektal adenomlarda olmayan karakteristik epigenetik alterasyonlar göstermektedir.

• Serrated yolağı !

• Serrated polipler:1. Hiperplastik polipler2. Sesil serrated adenomlar3. Geleneksel serrated adenomlar 4. Mikst polipler

• Bu lezyonlarda kullanılan terminoloji ve diagnostik kriterler konusunda birlik henüz sağlanamamış olup tartışmalar devam etmektedir.

• Alman gastroenteroloji patoloji grubu biraraya gelerek bu konuda kendi aralarında fikir birliği sağlamaya çalışmışlardır.

• Kolorektal karsinogenezde genomik instabilitenin tipine bağlı olarak iki farklı moleküler gelişim paterni tanımlanmıştır:

1.Kromozomal instabilite ara yolu 2.DNA mikrosatellit instabilite ara yolu

Kromozomal instabilite ara yolu

• Çeşitli onkogen ve tümör süpresör genlerde görülen seri mutasyonların ardı ardına kümülasyonu sonucu kromozomal instabilite ortaya çıkmaktadır.

• Bu moleküler değişikliklere morfolojik değişiklikler eşlik etmekte ve lezyonların progresyonu sonucu kolorektal karsinoma gelişmektedir.

Adenom-karsinom sekansı

DNA mikrosatellit instabilite ara yolu

• DNA onarım genlerindeki genetik bozukluklar nedeniyle oluşan mikrosatellit instabilitesi üzerinden gerçekleşmektedir.

• Buradada çeşitli gen mutasyonlarının akümülasyonu söz konusudur ancak etkilenen genler farklıdır ve adenoma-karsinoma sekansından farklı olarak bu genetik değişikliklerin tam karşılığı olabilecek morfolojik değişiklikler tam olarak tanımlanamamıştır.

• Serrated lezyonların bu mekanizmayla karsinoma ilerleyebilecekleri ileri sürülmektedir.

• Serrated neoplazi sekansındaki prekürsör lezyonlar serrated arşitektüre sahip bir polip spektrumundan oluşmaktadır.Bu nedenle bu poliplere serrated polipler adı verilmiştir.

• İlk olarak Longacre ve Fenoglio Presier kolorektumda 3 tip serrated polip tanımlamışlardır:

1. Hiperplastik polip2. Mikst hiperplastik adenomatöz polip3. Serrated adenom

• Son yıllarda IEN içermeyen hiperplastik polip\serrated lezyonlar ın altında genetik değişikliklerin bulunduğu saptandı.

(KRAS ve BRAF)

• Hiperplastik poliplerde ve serrated adenomlarda epitelin normal dizilimini sağlayan apoptozisin özel bir formu olan anoikisin bloke edilmiş olduğu saptandı.

• Bu inhibisyon aktive edilmiş ve mutasyona uğramış RAS ve RAF genleri ile düzenlenmekte.

• Karakteristik serrated morfoloji defektif anikois ile açıklanmakta.

• Bu yolağın klasik adenom-karsinom sekansından daha hızlı ilerlediği düşünülmektedir.

• Serrated lezyonların sınıflandırılmasında terminolojide yaşanan sıkıntılar nedeniyle 29 nisan 2008 yılında gastroenterolojik patoloji toplantısında diagnostik kriterler tartışılmıştır.

Hiperplastik polip • En yaygın (%80-90)• Distal kolon ve rektum• Mukozadan kabarık lezyonlardır• 5mm den küçük!• Mikroskobik olarak elonge kriptlerin üst yarısı

serrated arşitektürdedir. Kriptlerin alt yarısı düzgündür.

Nükleus küçük, uniform ve bazalde lokalizedir. Nükleer kalabalıklaşma,sitolojik atipi yada IEN

bulguları izlenmez.

• Hiperplastik polipler literatürde stoplazmik difransiyasyonuna göre subtiplerine ayrılmıştır.

1. Mikroveziküler tip2. Goblet hücreli tip3. Müsinden fakir tip

• Suptipleri ayırt etmek zor olduğu için ve klinik faydası şüpheli olduğu için rutinde tercih edilmiyor.

• Distal kolonda ve rektumda lokalize küçük HP in malign progresyon riski oldukça düşüktür.

• Aksine 10 mm den büyük ve proksimalde lokalize HP in malign potansiyelle sahip olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir.

• Multiple hiperplastik polip varlığı hiperplastik polipozis sendrom ve kolorektal karsinomlarla ilişkilidir.

Hiperplastik polipozis

• Kolorektumda yaygın büyük çaplı özellikle proksimali tutan ve genellikle ailevi karakterde multiple hiperplastik polip varlığıyla karakterli sendromdur.

• Araştırmalarda burada görülen hiperplastik poliplerin konvansiyel hiperplastik poliplerden farklı olduğu sendromun ‘serrated adenomatöz polipozis’ olarak adlandırılması gerektiği öne sürülmektedir.

• Hiperplastik polipozis olgularının bazı kriterleri içermesi gerekir. (WHO)

1. Proksimalden sigmoid kolona kadar en az 5 adet HP(serrated) görmeliyiz.2 tanesi 11 cm den büyük çapta olmalı.

2. 1. derece akrabasında HPS olan bireyde sigmoid kolon proksimalinde lokalize herhangi bir sayıda hiperplastik polip

3. Tüm kolonda yaygın 30 un üzerinde herhangi bir çapta hiperplastik polip

• Bu kritelerden bir tanesi görüldüğü zaman tanı konulur.

Sesil serrated adenom (SSA)• İkinci en sık serrated poliptir. (%15-20)

• Makroskopik olarak yassı yada kabarık lezyonlar şeklindedir. 5mm den büyük olup kolonun sağ yarısında daha sıktır.

• Mikroskobik olarak hiperserrasyon ve kriptlerde dilatasyon kript bazalinde T veya L şekilli dallanma izlenir .

Muskularis mukoza normalden incedir ve inverted kriptler muskularis mukozanın altında izlenebilir.(psödoinvazyon)

Kriptlerin bazalinde matür goblet hücreleri görülür. Kriptlerin orta 3 te 1 lik alanda proliferasyon izlenir bu

alanda nükleus veziküle olup nükleol belirgindir.

• SSA diyebilmek için en önemli 4 kriter:1.Kriptlerin alt 3te 1inde hiperserrasyon \

serrasyon (dalllanan yada dallanmayan)2.Muskularis mukozanın üstünde T yada L şekilli

kriptler.3.Muskularis mukoza altında inverted kriptler4.Kriptlerin alt 3 te 1 lik alanında kolumnar

dilatasyon

• SSA ın kompleks arşitektürü nedeniyle SSA diyebilmek için nicel bir kriter yok

• Bu gruba göre en az 2 farklı kriptte 4 kriterden 2 tanesini görmek gerekir.

• Tabiiki çok daha fazla çalışmayla bu kriterin doğrulanması gerekir.

• SSA ve HP i ayırmada MUC6 nın etkinliğine yönelik tartışmalar devam etmektedir.

• Yapılan çalışmalarda spesifite yüksek , sensitivite düşük bulunmuş

• Bu grup MUC6 nın etkin bir markır olduğunu kabul etmiyor.

• SSA tanısı verirken bazal mukozayı değerlendirebilmek önemlidir.

• Lezyonun bazal kısmı eksikse SSP demek daha doğrudur.

• Patoloji raporunda ayırıcı tanılar tartışılmalı ve niye sınırlı tanı verildiği açıklanmalıdır

• Bu tanı çöp sepeti gibi kullanılarak suistimal edilmemelidir.

• Yakın dönemde SSA lar sesil serrated lezyonlar olarakta isimlendirilmişlerdir.

Geleneksel serrated adenom• Serrated lezyonların içinde en nadir görülen varyanttır.(%1-6)

• 1990 dan bu yana serrated adenom olarak ismlendirilmekteydiler

• Makroskopik olarak pedinküle villöz poliplerdir• Kolonun sol yarısında daha sık görülürler• İleri yaş!• TSA mikroskobik olarak İEN içerir.• Belirgin serrasyon ve diffüz stoplazmik eozinofili görülür. • Ektopik kript formasyonu izlenir.• ECF muskularis mukoza ile oryantasyonunu kaybetmiş aberant

kriptlerden oluşan tomurcuklardır.

MİKST POLİPLER

• WHO ya göre mikst polipler konvensiyonel adenomlar ve serrated lezyonların kombinasyonu olarak tanımlanmaktadır.

• Geçmişte bu lezyonlar kollizyon tümör olarak isimlendirilmişlerdir.

• Mikst polip uluslar arası kullanılan bir terminoloji olup patoloji raporlarında belirtilmelidir.

Polibi oluşturan komponentler açık olarak yazılmalıdır.

• Komponentlerine göre farklı mikst polipler:1. SSA ve TSA2. SSA ve konvensiyonel adenom3. TSA ve konvensiyonel adenom4. Nadir:HP ve konvensiyonel adenom

• Bu lezyonlarda mutlaka IEN derecesi belirtilmelidir. (yüksek,düşük)

• Farklı terminolojiler kullanılmamalıdır: Anormal proliferasyon gösteren serrrated polip SSA ve HP Testere dişi polip

KLİNİK YAKLAŞIM

• SSA,TSA ve mikst polipler total olarak çıkarılmalıdırlar.

• Mikroskobik tanım mutlaka rezeksiyonun durumunu yansıtmalı!

• İnkomplet rezeksiyonlarda patolog mutlaka kontrol endoskopi ve lezyonun tamamının eksizyonunu önermelidir.

SONUÇ• Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri

gösterilmiş olan serrated adenomlar,hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırt edilememiş alt grubundan gelişmekte ve klasik adenom-karsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadır.Bu bulgular hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığı görüşünü ortaya çıkarmıştır.

SONUÇ• Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri

gösterilmiş olan serrated adenomlar,hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırt edilememiş alt grubundan gelişmekte ve klasik adenom-karsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadır.Bu bulgular hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığı görüşünü ortaya çıkarmıştır.

SONUÇ• Spesifik genetik değişiklikler içerdikleri

gösterilmiş olan serrated adenomlar,hiperplastik poliplerin henüz tam olarak ayırt edilememiş alt grubundan gelişmekte ve klasik adenom-karsinom sekansından çok daha hızlı bir şekilde kanser gelişimine yol açmaktadır.Bu bulgular hiperplastik poliplerin artık tamamen masum lezyonlar olmadığı görüşünü ortaya çıkarmıştır.