Sérgio Menna Barreto

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Universidade Federal do Rio Grande do Sul

VI Congresso Brasileiro de Asma II Congresso Brasileiro de DPOC II Congresso Brasileiro de Tabagismo IX Congresso Mineiro de Pneumologia e Tisiologia

Dispnéia de origem cardíaca na DPOCDispnéia de origem cardíaca na DPOC

Mesa-redonda: Manifestações cárdio-circulatórias da DPOC

• DPOC 14 milhões

• ICC 5 milhões

ICC: insuficiência cardíaca crônica

USAUSA

Barnes PJ. NEJM 20000; 343: 269

Jessup M, et al NEJM 2003; 348::2007

• DPOC: prevalência de 20% a 32% em pacientes com ICC

• DPOC: 10% em pacientes hospitalizados por ICC

• ICC: risco de 4,5 ( 95% IC 4,25 – 4,95) em DPOC

em controles por idade corrigidos para FR cardiovasculares

Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171

• A prevalência de ICC é várias vezes maior em

pacientes hospitalizados que tem também o código

de DPOC - Admissão e alta

Holguin F et al. Chest 2005; 128:2005

Taxa relativa idade- ajustada de admissões por ICC: 5,5 (4,71 – 5,73)

OR de ICC como co-morbidade: 8,48 ( 7,65 – 9,40) em DPOC vs control

Sidney S et al. Chest 2005; 128:2068

IC 95%

• Tabagismo é comum a ambasTabagismo é comum a ambas

• DPOC é uma co-morbidades associada à ICCDPOC é uma co-morbidades associada à ICC

• DPOC atrasa o diagnóstico de ICC

• DPOC reduz a adesão ao tratamento da ICC

• Ambas tem exacerbações agudas

DPOC e ICCDPOC e ICC

• Pacientes com DPOC estão sob risco de mortalidade CV

• VEFVEF11 é tão preditor de mortalidade CV como colesterol sérico

• Em DPOC a maior causa de morte é cardiopatia isquêmica

e não insuficiência respiratória

• A inflamação sistêmica “low-grade” aceleraria a progressão da

ateroesclerose miocardiopatia isquêmicaLe Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171

CV: cardiovascular

Risco cardiovascular em DPOCRisco cardiovascular em DPOC

• DPOC: dispnéia e fadigaDPOC: dispnéia e fadiga

• ICC: dispnéia e fadigaICC: dispnéia e fadiga

Apresentações clínicasApresentações clínicas

Dispnéia FadigaDispnéia Fadiga

DPOCDPOC obstrução fluxo aérea miopatia esquelética

IICC edema pulmonar miopatia esquelética

• Dispnéia e fadiga em pacientes Dispnéia e fadiga em pacientes semsem DPOC levam à DPOC levam à

investigação cardiovascular investigação cardiovascular

• Em pacientes Em pacientes comcom DPOC estável queixas de dispnéia ou DPOC estável queixas de dispnéia ou

fadiga .... sugere exacerbação da própria DPOC fadiga .... sugere exacerbação da própria DPOC

... atrasam Dx CV ... ... atrasam Dx CV ... mortalidademortalidade

80 pacientes com DPOC: Dx reconhecida em 67 vs perdida em 13

72 pacientes com doença coronariana: Dx correto em 69 vs errado em 3

Circulation 2002; 106: 416-22• Breathing Not Properly - BNP - Multinational StudyBreathing Not Properly - BNP - Multinational Study

• 7 centros 1.586 pacientes com dispnéia aguda

• 1.538 – 97% Dx de ICC pelo médico assistente

• Avaliação clínica e BNP

• Dois cardiologistas independentes cegos BNP

Principais peptídeos Principais peptídeos

natriuréticosnatriuréticos

Botelho CMA et al. 2007

BNPBNP polipeptídeo

32 aminoácidos

Secretado pelo

miocárdio ventricular

em resposta a

distenção excessiva

do miócito

• Dx final ICC 722 – 47% pacientes

• 80% nível certeza julgamento clínico S 49% E 96 %

• BNP 100 pg/mL S 90% E 73%

• Determinação Dx correto ( ICC vs ICC)

Clínica + BNP aumentou acurácia 74% 81%

Probabilidade intermediária ICC

BNP 100 pg/mL clasificou corretamente 74% casos

N Engl J Med 2004; 3509: 647-54N Engl J Med 2004; 3509: 647-54

• 452 pacientes com dispnéia aguda

225 estratégia com BNP

225 abordagem convencional

• Estudo propectivo randomizado controlado

mono-cego

• Departmento de Emergência

Hospital Universitário Basel, Suiça

• Hospitalização 75% BNP vs 85% controle p = 0,008

• UTI 15% BNP vs 25% controle p = 0,01

• Alta média dias 8 BNP vs 11 controle p = 0,001

• Mortalidade 30 dias 10% BNP vs 12% controle p = 0,45

• Custos média US$ 5.410 BNP vs 7.264 controle p = 0,006

JACC 2007; 49: 171 - 80JACC 2007; 49: 171 - 80

Exacerbação DPOC Exacerbação DPOC ±± ICC ICC

BNP pg / mL

< 100< 100 100 - 500100 - 500 > 500> 500

IC improvável

IC franca

Ecocardiograma Doppler / Cintilografia miocárdio quando estável

D E

Diuréticos & IECA

Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171

ICModerada

• IVS, 63 anos, masculinoIVS, 63 anos, masculino• Ex-tabagista – IT: 10 - parou há 15 anosEx-tabagista – IT: 10 - parou há 15 anos• Sem pneumopatias préviasSem pneumopatias prévias• 1 IAM prévio1 IAM prévio• Internação – novo IAMInternação – novo IAM

– Dispnéia aos pequenos esforços Dispnéia aos pequenos esforços e congestão periférica pós-CRMe congestão periférica pós-CRM

• Otimização do tratamento para ICC: diuréticos Otimização do tratamento para ICC: diuréticos + vasodilatadores + vasodilatadores melhora da congestão melhora da congestão periférica - persistência da dispnéia aos periférica - persistência da dispnéia aos pequenos esforçospequenos esforços

• Ao exame:Ao exame: – FR: 22FR: 22– Sat > 92% em ar ambienteSat > 92% em ar ambiente– Crepitantes bibasaisCrepitantes bibasais– Sem turgência jugularSem turgência jugular– Sem edema periféricoSem edema periférico

• Rx tórax – Leve infiltrado intersticial em Rx tórax – Leve infiltrado intersticial em bases - cardiomegalia ?bases - cardiomegalia ?

• Solicitado avaliação para dispnéia de causa pulmonar Solicitado avaliação para dispnéia de causa pulmonar pneumopatia intersticial?pneumopatia intersticial?

BNP: 620BNP: 620

• Ecocardio: FE: 50% - disfunção diastólica - VD: 2,4Ecocardio: FE: 50% - disfunção diastólica - VD: 2,4

• Hospitalização 75% BNP vs 85% controle p = 0,008

• UTI 15% BNP vs 25% controle p = 0,01

• Alta média dias 8 BNP vs 11 controle p = 0,001

• Mortalidade 30 dias 10% BNP vs 12% controle p = 0,45

• Custos média US$ 5.410 BNP vs 7.264 controle p = 0,006

HP devido à ICC HP devido à ICC

Delgado JF et al. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1011

• ICC: aumento das pressões de enchimento de cavidades esquerdas

• Hipertensão venosa pulmonar passivapassiva

• RVP reativoreativo

Vasculopatia congestivaVasculopatia congestiva

• Vasoconstrição: RVP variável

• Remodelamento: RVP fixa GTP

Delgado JH, et al. Eur J Heart Fail 2005; 7;1011MT: medial thickness

Severe Mild

HP devido à ICC HP devido à ICC

• ICC: Pacientes em risco de HP: GTP > 12 mm Hg ou RVP > 2,4 uW

• ICC pacientes não em risco de HP: GTP 12 mm Hg ou RVP 2,5 uW

HP : PSAP > 30 mm Hg ou PMAP 19 mm Hg

Delgado JF et al. Eur J Heart Fail 2005; 7: 1011

Manifestações pulmonares da insuficiência cardíaca esquerdaManifestações pulmonares da insuficiência cardíaca esquerda

Gehlbach BK et al. Chest 2004; 125: 669

Influência da HP venosaHP venosa sobre a função pulmonar

Elevação aguda/recente da HPV … PCCP > 25 mm Hg edema pulmonar

… dispnéia aguda

Elevação crônica / longa duração da HVP hipertensão arterial pulmonar

RVP … GTP Vascoconstrição Remodelamento vascular

Le Jemtel TH et al JACC 2007; 49: 171