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Sergio Aguilar HuergoR3 Medicina Interna

Complejo Asistencial de León

Servicio Medicina Interna

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Cuadro que se remite a una semana previa, de aparición de lesión en EI dcha de aspecto negruzco con ulceración posterior circundante.

A los 2-3 días de aparición de dicha lesión, aprecia lesiones cutáneas en EEII, EESS, tronco, abdomen y espalda, eritematosas, no pruriginosas, sin apreciarse en palmas y plantas. Niega fiebre y sensación distérmica, aunque a la llegada a URG se termometra 38ºC. No ha percibido picaduras de insectos, aunque si en días previos apreció “un bicho” que se apartó con la mano.

Según su familia, en estos días, la paciente ha estado con cierto grado de desorientación y algo confusa, motivo por el cual su familia la trae a URG.


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PA 145/75, FC 64 lpm, Tº 38 ºC (en URG), 36.2 ºC (en planta, tras paracetamol).Consciente, desorientada en espaciodesorientada en espacio, no en tiempo ni persona, bradipsbradipsííquicaquica. BEG, hidratada, normocoloreada, eupneica basal.CC: no adenopatías.

ACP: Rítmica a 64 lpm, sin soplos, MVC.Abdomen: normal. EEII: no edemas.Exploración NRL: No rigidez nucal. Signos meníngeos negativos. No focalidad motora.Cutáneo: lesión de aspecto necrótico, oscura, en parte ulcerada, de 2 cm de diámetro, rodeada de parcheado eritematoso equimótico en región pretibial de pierna dcha. Lesiones maculosas, eritematosas, en muslos, tórax, abdomen, brazo,espalda y alguna incipiente en palma de mano derecha.


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- Hemograma: Hb 12.7, VCM 101, Leucocitos 5800Leucocitos 5800( N: 71.6% N: 71.6% L: 21%), plaquetas: 118.000.- Coagulación: normal.- Bioquímica: Glu: 115, Cr 0,56, Urea: 47.3, iones

normales (Na, K, Ca, P y Mg). GOT 57, GPT 58, FA 120, GGT 18. Bi T 0.86, PCR 35.5, LDH 643PCR 35.5, LDH 643. Vit B12 y ácido fólico: normales. Serie férrica: Fe 25 (↓), TF 183 (↓), IST 14 (↓), Ferritina 1410.6 Ferritina 1410.6 ((↑)

- A las 48 horas: GOT 150GOT 150, GPT 169GPT 169, FA 132, GGT 32, Bi T 0,51, LDH 639. PCR 7.7PCR 7.7.

- ECG: RS, sin alteraciones en la repolarización.


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♀73años LESIONES CUTÁNEAS♀73años LESIONES CUTÁNEAS AP: Colitis ulcerosa.AP: Colitis ulcerosa.

EA: Lesión negruzca ulcerada EID hace 1 semana.+

Exantema maculopapuloso en tronco y EE.+

Desorientación y confusión.

EA: Lesión negruzca ulcerada EID hace 1 semana.+

Exantema maculopapuloso en tronco y EE.+

Desorientación y confusión.

¿ Meningitis subaguda

subyacente?

¿ Meningitis subaguda

subyacente?


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CAUSAS ORIENTACIÓN CLÍNICA- VVZ y VVZ diseminado - Pápulas eritematosas, vesículas y costras

en diferentes estadiosdiferentes estadios. ID.- Varicela - S.t. infancia. Exantema pruriginosopruriginoso

tronco, cara, lesiones similares VVZ. Neumonía. Encefalitis.

- Erupción vaciliforme VVZ 8 - Fiebre altaFiebre alta, MEG, hepatitis. Aparición súbita de vesvesíículas umbilicadas culas umbilicadas y erosiones en mismo estadio.

- Exantema vírico - VEB, VHH6, parvovirus B19, adenovirus, enterovirus. Exantema maculopapuloso tronco y EE, no pruriginoso. Enantema, linfoadenopatías, HEmegalias.

1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS V1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS VÍÍRICASRICAS


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CAUSAS ORIENTACIÓN CLÍNICA- Primoinfección VIH - Fiebre, exantema morbiliforme,

faringitis, linfoadenopatías.- Mononucleosis infecciosa (VEB) - Fiebre alta, odinofagia, linfoadenopatías

con Hemegalias, hepatitis. Linf atípicos.- Enfermedades exantemáticas infantiles

-Sarampión, rubéola,… EdadEdad.

- CUADRO MONONUCLEÓSIDO, QUE LA PACIENTE NO TIENE.


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Causas Orientación clínica

- Sífilis terciaria (en contra normalmente diagnóstico al menos en fase 2ª, no hábitos sexuales riesgo).

- Roseola sifilítica: exantema maculoso rosado tronco con lesiones papulosolesiones papuloso--escamosasescamosas. “Clavos sifilíticos”manos.

-Fiebre botonosa mediterránea (Rickettsia conorii).

- Vector: garrapata.-Desconocemos estación: Brote > final verano. Fiebre alta, cefalea, artralgias, hepatitis. ““Mancha negraMancha negra”” pierna pierna (picadura garrapata).-Exantema generalizado en tronco, maculopapuloso, a veces purpúrico (2ºvasculitis). Import tto precoz.

- Ehrlichiosis o anaplasmosis (Ehrlichia phagocytophila)

- Vector: Ixodes ssp. Fiebre, mialgias, trombocitopenia, leucopenia trombocitopenia, leucopenia e hipertransaminasemia.

-Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

- Vector: garrapata. Estadio 1: eritema migrans, fiebre, cefalea, astenia, artralgias. Estadio 2: meningitis, neuropatías, serositis. Estadio 3: artritis crónica migratoria, encefomielitis crónica.


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- Enfermedad gonocócica diseminada (No hábitos sexuales riesgo).- Sd estafilocócico piel escaldada.- Sepsis y CID (lesiones necróticas, inestabilidad HD).-Endocarditis infecciosa (No nódulos de Osler ni lesiones de Janeway).- Toxoplasmosis. Dengue.

- OTRAS ENTIDADES:

- Entidad frecuente en ciertas regiones de nuestro país: Zoonosis emergente. Regiones + frecuentes: Andalucía, Palma de Mallorca, Madrid (Fuenlabrada ++), Valencia, Cataluña.- Transmisión primavera-otoño.- Pápula creciente en tamaño, con ulceración central y borde elevado hiperpigmentado, indolora. - Posteriormente curación espontánea lesión meses y/o diseminación. - Métodos detección: Serologías. PCR Ag sangre/ orina.

- INFECCIÓN PROTOZOARIA: LEISMANIASIS


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VasculitisVasculitis (PSH, PAN,..): Púrpura palpable. Fenómeno de Koebner.ConectivopatConectivopatííasas: LES, dermatomiositis, enf Still (fiebre picos + rash evanescente).PaniculitisPaniculitis [septal y lobulillar]: nódulos s.c. [s.t.eritema nodoso].Pioderma gangrenoso (s.t. asociado a C.U.): Nódulos inflamatorios dolorosos => úlceras necróticas supuradas.Sd SweetSd Sweet: Pápulas y placas anulares, dolorosas cara, cuello y brazos con importante edema perilesional. Fiebre, MEG, artralgias y leucocitosis. Alt hematológicas o neo subyacente.


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No ingesta de fármacos previa, salvo 5 ASA (ya desde hace 11 años bien tolerado).


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- Infección por Ritkettsia conorii (Fiebre botonosa mediterránea).

- Ehrlichiosis.- Exantema maculopapuloso en el

contexto de infección viral subyacente (CMV,..).


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Extracción de hemocultivos + cultivo de la lesión.Analítica completa con proteinograma, autoinmunidadAntigenemia CMV, serologías VIH, VHA/B/C, CMV, VEB, Ritketsia, Borrelia, Ehrlichia, LUES, toxoplasma, leishmania…A valorar punción lumbar (tras TAC craneal) para descartar meningitis subaguda con Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo LCFR para virus y bacterias. Registro presión salida PL.Si abdominalgia: eco abdominal y controles transminasas frecuentes.Iniciaría empíricamente tto AB con Doxiciclina 100mg/12hs v.o.


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