SEREBRAL REVASKfiLARizASYONDA SAPHEN VEN BYPASS GRAFT UYGULAMASI

SAPHENOUS VEIN BYPASS GRAFT FOR CEREBRAL REVASCULARIZATION

Nihat EGEMEN, Haluk DEDA. Mustafa K. BA~KAYA, Varol AYDIN

Ankara Universitesi TIp Fakultesi. ibni Sina Hastanesi Noro~iriirji Anabilim Dah. Ankara

Turk Noro~iriirji Dergisi } : 219-2n, 1992

6ZET: serebral revaskiilarizasyon. serebrovaskii­ler tlkaYlo hastahklar. tiimorler ve anevrizmalann te­davisinde kullamlan bir vaskiiler anastomoz

yontemidir. Bu amac;la.sIkhkla Siipemsiyal Tempo­ral Arter (STA) ve Oksipital Arter (OA) gibi ekstrak­ranial arterlerin donor damar olarak kullamlmasma

kar~m. bazl olgularda STA ve OA 'de aterosklerotikdegi~ikliklerin bulunmasl ve yiiksek akImh bypass'­mgerekli olmasl nedeni ile Saphen Ven Greft'in (SVG)kullamlarak revaskiilarizasyon yapIlmaktadlr.

Biz. jnternal Karotid Arter'de (jKA) total tlkamk­h~ bulunan bir olguya, SVG kullanarak. Ana Karo­tid Arter ile Orta Serebral Arter'in (OSA) M2 segmentiarasmda revaskiilarizasyon uyguladIk. Olguda kulla­mlan teknigi ve postoperatif sonucu literatiir l~lgm­da sunduk.

Anahtar Kelimeler: Anastomoz. Saphen VenGreW, Serebral Revaskiilarizasyon

GiRi~

Donaghy ve Ya~argil'in ilk kez 1967'de STA veOSA'in kortikal dah arasmdaki mikrovaskuler anas­

tomozu uygulamalanndan bu yana. Ekstrakranial­intraknaial Arteriyel Bypass (EiAB)uygulamalan, 0­kaylO serebrovaskuler hastahkIann. tiimorlerin veanevrizmalann tedavisinde giderek artan bir slkhklakullamlmaktadlr (3.10).

Serebrovaskuler hastahklann tedavisinde, sereb­

ral revaskularizasyon teknikleri; normal serebral do­la~rm kapasitesinin sagIanmasl ve serebral iskemiolu~umunu onlemek amaClyla uygulanan, kollateraldola~lm sagIama yontemleridir. Revaskularizasyonuygulanmasmm sagIayacagl yarar kullamlan donordamarm uygunluguna baghdlr. Donor damar olarakilk kullamlan STA olmu~tur. Daha sonralan OA veA. Meningea Media kullamlml~or. Ancak bazl olgu-

214

SUMMARY: Cerebral revascularization procedu­

res have been used increasingly in the treatment ofocclusive cerebrovascular diseases, tumors and ane­

urysms. A branch of the Supemdal Temporal Arteryor the Ocdpital Artery is usually used as the donorartery for cerebral revascularization.

Recent reports indicate that these arteries frequ­ently have substantial arteriosclerotic changes in theolder age group. when cerebral revascularization isusually indicated. These pathological changes couldpotentially reduce the efficacy of the procedure.

An alternative approach is to use a Saphenous Ve­in Graft (SVG) for such patients include occlusion orsevere disease of the Common Carotid Artery (CCA).high-grade stenosis or occlusion of the extra cranialarteries. or the need for an immediate high-flowbypass.

In this report, we describe our initial experiencewith the use of interposition SVG between the CCAand Middle Cerebral Artery. The indication. resu;tand technical aspect of the operation are reviewed.

Key Words: Anastomosis. Saphenous VeinGraft, Cerebral Revascularization

larda STA ve OA. revaskularizasyon i.;in donor da­mar olarak kullamlamamaktadlr. Ozellikle Ana Ka­

rotid Arter'in (AKA)~iddetli sklerotik hastahgl yadaokamkhgl bulunan, ekstrakranial arterlerde yuksekduzeyde darhk yada tlkamkhk saptanan yada yuk­sek akrmh bypass'a gereksinim olan hastalarda STAyada OA revaskularizasyon i9il yetersiz kalmaktadrr.Aynca skalp pH SI ile BOS pH SI arasmdaki uygun­suzluk nedeniyle ozeIlikle arteriyel greftlerin duvar­lannda hiperplazi olu~makta bu da zamanla greftyoluyla saglanan kan akrmmda buyuk du~u~lere ne­den olmaktadlr. Bu nedenlerden dolaYl Ana KarotidArter ile Orta Serebral Arter arasmda venoz greft uy­gulamalan gundeme gelmi~ ve ba~anhyla uygulan­ml~tlr (5.10).

Serebral revaskularizasyon i9il venoz greft uygu­lamalannda c;ogunlukla kullamlan SVG olmu~tur

(5,7.9.10).

OLGU

50 ya~mdaki kadm hasta, 4 YIlonce ge~irdigi birsag hemipleji ve afazi atagml takiben slk arahklarlagelen disfazi ve hemiparezi ataklan nedeniyle Anka­ra Universitesi TIP Fakiiltesi ibn-i Sina Hastanesi No­ro~iriirji Anabilim Dah'na kabul edildi. Hastanm fizikmuayenesinde patolojik bulgu saptanmadl, oskiiltas­yonda karotid iifiiriim yoktu. Vital bulgulan normalsmIrlardaydl. Norolojik muayenede defisit saptanma­dl. Fundoskopi bilateral normal olarak bulundu.

Yapllan tarn kan ve kan biyokimya tetkikleri nor­mal sllllrlar i9ndeydi. Bilgisayarh Beyin Tomografi­si'nde (BBT)patoloji saptanmadl. Digital substructionAngiography'de (DSA)sol iKA birurkasyondan itiba­ren dolmuyordu (~ekil1). Single photon Emision Co­mputed Tomography'de (SPECT)ise sol temporal veparietal bolgelerde hipoperfiizyon saptandl(~ekil 2).

~ki11 : Preoperatif DSA'da sol iU'in bifiirkasyondan itibarendolmadlAJ goriiliiyor.

0.0!• I

~kil 2: Preoperatif SPECT'te sol temporal ve parietal bolge­lerde hipoperfiizyon goriiliiyor.

CERRAHiTEKNiK

Saphen Ven Greftinin HazulanmaSl

Sag bacakta, i~malleoliin yalllnda poplitea iizeri­ne ve uyluga uzanan vertikal dlt insizyonu ile Vena

Saphena Magna ortaya konarak, yakla~lk 30 cm'liksegmentin ku~iik dallan 5/0 prolenle bagIandl ve 9­kanlmadan once rotasyonu onlemek amaayla i9neGarret rupu yerle~tirilerek 9kanldI ve heparinli se­rum fizyolojik ile 100-150 mmHg baslllayla ~i~irildi.

Boyunda Karotid Arterlerin Hazulanmasl

Karotid endarterektomi i9n kullallllan klasik ser­vikal insizyonun kulak tragusunun onune ula~tmla­cak ~ekilde yukanya dogru uzatllmasl ile cilt insizyonuyaplldl. Parotis bezi yukan ve one dogru mobilize edil­di ve AKA, birurkasyon, internal karotid arter (iKA)ve eksternal karotid arter (EKA)ortaya kondu.

intrakranial Bolgenin Hazulanmasl

Klasik frontotemporal yakla~rrnla dura ve arakno­id membran a~diktan soma frontal ve temporal lob­lar hafif olarak ekarte edildi ve OSA'in superiortrunk'l ortaya konarak distal anastomoz i9n ha­zlrlandl.

Greft i~in Tunel Hazlllanmasl

Bir trokar kateter temporal adele i9nden, zygo­ma iizerinden ge9rilerek, kulak tragusunun onundesubkutanoz dokusu altlllda ilerletildi ve servika~ in­sizyonun ust ueundan 9kanldl. Bu snada STA gerek­tiginde kullamlabilmesi i9li ozenle korundu. SVG'nindistal ucu 2/0 ipekle trokara bagIandl ve runel i9n­den ge9rildi. Bu slrada rotasyonu onlemek amaaylaSVG'nin ~i~irilmi~ durumda kalmasl saglandl.

Anastomoz

Proksimal anastomoz i9n 7/0 prolen kullallllarakAKA ile SVG end-to-side anastomoze edildi. Daha

soma distal anastomoz i9n SVG'nin ueu bahk agzl~eklinde kesildi. M2 segmentinde distal ve proksima­le iki adet ge9d klip yerle~tirildikten soma 5 mmuzunlugunda arteriotomi yapIldl ve SVG ile M2 seg­menti araslllda kontinu olarak 10/0 monoflaman su­

rurle anastomoz sagIandl. Ge9d klipler kaldu1ldtgmdaM2 segmentinin ve SVG'nin kuvvetli olarak pulse et­tigi gozlendi (~ekil 3a 3b).

Erken postoperatif donemde, uyanan ve norolo­jik olarak defisit olmayan hastallln postoperatif 1.sa­atte yapIlan angiografisinde SVG'nin a9k oldugu veOSA dallannm doldugu goriildu (~ekil4a ve 4b). ikindgiin ge9rilen grand mall epileptik nobeti takiben dis­fazi ortaya 9ktl. Postoperatif 7. giinden itibaren dis­fazisi diizelmeye ba~layan hasta, postoperatif 15.giinde norolojik defisitsiz taburcu edildi. Hastanmpostoperatif 1. ayda yapllan kontrol muayenesi nor­mal olarak degerlendirildi. Hastaya postoperatif 3. ay­da yapIlan Renkli Doppler Ultrasonografi ile AKA veSVG'in dolmakta oldugu ve yeterli diizeyde aklmmbulundugu saptandl (~ekil 5a ve 5b).

215

~kil Ja: Peroperatif sol AKAUe SVG arasmdaki proksimal anas­tomoz goriiniimii

~kU Jb: Peroperatif SVG ne sol M2 segmenti arasmdaki dis­tal anastomoz goriiniimii

~kil 4a ve 4b: Postoperatif 1. saatteki yan DSA'da sol karotid arter sistemi, SVG ve OSA dallanmn doldup goriiliiyor.

~kil Sa: Postoperatif J. ayda Renkli Doppler Ultrasonografi Uesol AKA ve proksimal SVG'de normal aklm.Sistolik HIZ; 160 cm/sn Diastolik hlZ: 70 cm/snAkselerasyon: 22.4 m/s2

TARTI~MA

Son Ylllarda ekstrakranial arterlerin serebral re­vaskularizasyon i<;inkullammmdaki yetersizlik ve sa­kmcalar bildirilmektedir (5). Serebral revaskulari­zasyona gerek duyulan ileri ya~ grubundaki hastalar­da STA ve OA'in slkhkla substansiyal aterosklerotik

~kil 5b: Postoperatif J. ayda Renkli Doppler Ultrasonografi ileSVG'de diizenli aklM izlenmektedir.Sistolik HIZ: 56 cm/sm Diastolik hlZ: 20 cm/snAkselerasyon: 5.6 m/s2

degi~iklikler g6sterdigi bildirilmektedir (5). Bu pato­lojik degi~iklikler, revaskularizasyon y6ntemlerininetkinligini du~urmektedir.

Lie ve ark. inceledikleri 150 kadavrada, ~ocukluk­

tan ya~hhga kadar STA'da ilerleyid intimal kalmla~­ma ve internal elastik lamina degi~iklikleri oldugunu

gostermi~lerdir (4).Diaz ve ark. STA-OSAby-pass cer­rahisi uygulanan 64 hastada STA'i histolojik olarakincelemi~ler ve intimal proliferasyon ve hiperplazi­nin yol ac;ogJSTA stenozu sIk saptanan bir bulgu 01­

mu~tur (2). Bu nedenle serebral revaskularizasyonagerek duyulan ancak skalp arterlerinin donor damarolarak kullamlamadIgJ durumlarda altematif yontem­ler bildirilmi~tir. Bu yontemlerden biri, AKA ile OSAarasmda venoz greft uygulamalandu (5,7).

Aynca posterior dola~ImIn tikaYIo hastahklan ic;inEkstemal Karotid Arter (EKA)ile Posterior SerebralArter (PSA)arasmda da venoz greft ile revaskulari­zasyon tammlanmI~or (10).

Loughed ve ark. AKA ile iKA arasmda SVG kul­lanarak, yuksek volumlu by-pass uygulamasmI ilk ra­por eden otorlerdir (6).Story ve ark. SVG'i proksimalEKA ile OSA'nm kortikal dahnm distali arasmdaki

anastomoz ic;inkullanmI~lardIr (8). Spetzler've ark.ise Subklavian arter ile OSA'in distali arasmda SVG

ile by-pass uygulamI~lardu (7).

Awad ve ark. konvansiyonel by-pass cerrahisi uy­gulanan hastalarla, kIsa SVG revaskularizasyonu ya­pIlan hastalarda bolgesel kan akUnIolc;Umleriyaparakiki yontemi kar~Ila~tumI~lardu (1). Otorler bu c;ah~­ma ile konvensiyonel by-pass uygulanan grupta he­misferik bolgesel kan akImInm %5duzeyinde arttI~(istatistiksel olarak anlamsIz), bu artI~m SVG by-passyapIlan grupta ise %24 duzeyinde oldugunu goster­mi~ler ve SVG kullammmm, konvensiyonel by-passuygulamalanna gore bolgesel serebral kan akImmI art­ormada daha etkili oldugunu ileri surmu~lerdir (1).

Serebral revaskularizasyon ic;inSVGkullamrm, acilyuksek volUmlu by-pass saglanmasI aC;1S1ndanavan­tajh bulunmu~tur (5). Sundt ve ark. posterior dOla~I­mm dev anevrizma yada tikaYIo hastahklannda SVGile serebral revaskularizasyonun hastalan beyin sapIinfarktlan geli~iminde korudugunu gostermi~lerdir(10).

Serebral revaskularizasyon ic;inSVG kullammmmba~hca iki dezavantajI bildirilmi~tir. Bunlar SVG'ninhazulanmasI ve iki anastomoz yapilacak olmasIdu (5).Saphen venin uygun kalmhktaki parc;asmm kullaml­masmm ve uygun hazIrlanmasmm onemi Sundt veark. tarafmdan bildirilmi~tir (10).OtOrler, Saphen ve­nin 6-9 mm c;apmdaki bolumunun greft ic;in en uy­gun oldugunu, c;apkuC;uldukc;eokluzyon olasIhgJnm.c;apbuyudukc;e donor damar ile anastomozun zorlu­gunu gostermi~lerdir (10).

SVG kullamlarak yapIlan serebral revaskularizas­yon uygulamalannda 5 yIlhk donemde aC;IklIkoram%80ve ilk YIldaki oklUzyon oram %5'in altmda bildi­rilmi~tir (7). Preoperatif Aspirin ve Dipiridamol kul-

lammmm SVG'nin a9k kalma oramm amrdIgJ veokluzyon olasIhgJm azalttJ.gJbild;rilmi~tir (10). Ayn­ca SVG'nin hazulam~I ve anastomozun uygulam~I SI­rasmda Heparin kullamh~I peroperatif trombozolu~umunu engellemede etkili bulunmu~tur (7.10).

Little ve ark. operasyonda 2 hafta soma Anjiog­rafi ile ipsilateral karotid arter sisteminin incelenme­sini ve 1-6 ay soma anjiografinin tekrarlanmasmIonermektedirler (5).

Olgumuzdadisfazi ve hemiparezi ataklannm ge­li~mesi. sol iKA'de okluzyon ve sol serebral hemis­ferde hipoperfuzyon saptanmasI nedeniyle AKA veOSA arasmda yuksek akImh by-pass sagIanmasmmfaydah olacagJ du~unulmu~tUr.

Bu amac;la SVG kullanarak AKA ile OSA arasm­da by-pass uygulanmI~or. Olguda postoperatif do­nemde yapIlan DSA ile SVG ve OSA dallanmndoldugunun gortilmesi amac;lanan yuksek akImh by­pass'm sagIadIgJm gostermek~dir. Olgunun norolo­jik defisiti bulunmadan taburcu edilmesi ve 3 ay son­raki norolojik muayenesinin normal olaraksaptanmasI ve Doppler USG ile anastomozun c;ah~tI­gJnm gosterilmesi klinik a9dan da olguya fayda sag­ladIgJmlZ~ekilde degerlendirilmi~tir. Ancak. hastanmgordugu faydanm uzun sureli takiplerle daha iyi be­lirlenmesi mumkun olabilecektir.

SONUC;

Serebral revaskularizasyon, anterior ve posteriorserebral dola~Imm tikaYIo hastahklannda ve direktcerrahi mudahalenin olanaksIz oldugu dev anevriz­malannda endikasyonu olan bir tedavi yontemidir.Uygun hasta sec;imi ve uygun teknigin saptanmasI,preoperatif anjiografi, SPECT ve bolgesel kan akImIc;ah~malan ve mikrocerrahi teknik, serebral revasku­

larizasyon uygulamalannm kullamm alamm ve ya­rarhhgmI artIrmaktadu.

SVG'nin kullamlmasI ise ekstrakranial arterlerin

uygun olmadIgJ ve adl yuksek kan akImmm gerekti­gi serebral revaskularizasyon uygulamalannda gittikc;edaha c;okyer bulacak bir yontem olacagJkamsmdaylZ.

YaZl,ma Adresi: Or. Nihat EGEMENA.D. T.F. N6ro~irurji Anabilim Dahibni Sina Hastanesi Slhhiye. ANKARA

KAYNAKLAR

1. Awad I. Little JR. Bryerton B.et al: Regional cerebral blood flowin extracranial-intracranial bypass surgery. J Cereb Blood Me­tab 2 (Supple 1): 596-597. 1983

2. Diaz FG. Chason J. Shrontz C. et al: Histological structural ab­normalities of superficial temporal arteries used for extracranial­intracrnaial anastomosis. J Neurosurg 57:328-333. 1982

3. Ishh I. Koike T. Takeuchi S. et al: Anastomosis of the superfici­al temporal artery to distal anterior cerebral artery with inte­rposed cephalic vein graft. Case report. J Neurosurg 58:425-429.1983

217

4. Lie fT. Brown AL. Carter ET: Spectrum of aging changes in te­mporal arteries. Its significance. in terpretation of biopsy of te·mporal artery. Arch pathol 90:278-285. 1970

5. Little JR. Furlan AJ. Bryerton B: Short vein graft for cerebral re­vascularization. J Neurosurg 59:384-388. 1983

6. Lougheed WM. Marshall BM. Hunter M. et al: Common caro­tid to intracranial internal carotid bypass venous graft. Techni­cal note. J Neurosurg 34:114-118. 1971

7. Spetzler RF. Rhodes RS. Roski RA. et al: Subclavian to middlecerebral saphenous vein bypass graft_ J Neurosurg 53:465-469.1980

218

8. Story JL. Brown WE Jr. Eidelberg E. et al: Cerebral revasculari­zation: common carotid to distal middle cerebral artery bypass.Neurosurgery 2:131-134. 1978

9. Sundt TR Jr. Piepgrass DG. Houser OW. et al: Interposition sap­honous vein graft for advanced occlusive disease and large ane­urysms in the posterior circulation. J Neurosurg 56:205-215.,1982

10. Sundt TR Jr. Piepgrass DG. Marsh WR. et al: Saphenous veinbypass graft for gant aneurysms and intracranial occlusive di­sease_ J Neurosurg 65:439-450. 1986