SEPSIS PRECOZ Y SÍFILIS CONGÉNITA

¿ AMPICILINA – GENTAMICINA Y

PENICILINA G SÓDICA?

COMITÉ CONSULTIVO INFECCIONES NEONATALES SOCHINF

Dra. Alejandra ReyesHospital Félix Bulnes Cerda

¿POR QUÉ PENICILINA G SÓDICA?

¨ La penicilina G sódica desde hace aproximadamente 70 años es la terapia de elección de la Sífilis congénita .

¨ Logra alcanzar la concentración necesaria para la erradicación del Treponema pallidum , en suero .

¨ Alcanza concentraciones treponemicidas mínimas > 0.018 microgramos/ml en el LCR

¨ El tratamiento de 10 días asegura la mantención de niveles plasmáticos por un período de tiempo largo, necesarios para la erradicación del TP

¨ No se ha documentado resistencia bacteriana de importancia clínica

¿POR QUÉ PENICILINA G SÓDICA?

Azimi PH, Janner D, Berne P, Fulroth R, Lvoff V, Franklin L, Berman SM -J. Pediatr. - April 1, 1994; 124 (4); 649-53

Concentrations of procaine and aqueous penicillin in the cerebrospinal fluid of infants treated for congenital syphilis.

163 RN con SC 3 brazos 23 PNG sódica 100.000UI/kg/día ---0.416 microg/ml40 PNG sódica 200.000UI/kg/día --- 0.493 micro/ml200 PN procaína 50.000UI/kg/día---- 0.077 microg/ml

Solo un 33,3% de los que recibieron PN procaínaalcanzaron a las 18 y 24 horas niveles mayores de 0,018 microgramos /ml en LCR

¿Cuáles son las características microbiológicas del Treponema pallidum?

¨ Pared celular con endoflagelos en una bicapa externa similar a una bacteria Gram negativa, pero no se tiñe con la tinción de Gram

¨ Es invisible , solo a través de microscopía a campo oscuro o tinciones especiales de plata o argénticas

¿Cuáles son las características microbiológicas del Treponema pallidum?

¨ Cultivos solo en laboratorios de referencia

¨ No se dispone de antibiograma de rutina

¨ Se multiplica lentamente en 30- 33 horas

¿Cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en los cuadros de sífilis congénita?

¨ Desde un punto de vista clínico y serológico a través de la evolución de los títulos o dilución de anticuerpos anticardiolipina ( VDRL, RPR)

¨ VDRL/RPR Ac IgG que pasan la barrera placentaria

¿Cómo se evalúa la respuesta al tratamiento en los cuadros de sífilis congénita?

¨ Las pruebas treponémicas no sirven para el seguimiento o evaluación de la respuesta terapéutica.

¨ No hay ningún examen con la suficiente sensibilidad y especificidad, de uso rutinario, que permita identificar al agente causal y certificar su erradicación.

¿Cuál es el problema?

¨ La verificación de la respuesta terapéutica requiere de seguimiento serológico prolongado de meses y años

¨ No es posible certificar la erradicación bacteriológica en forma fácil y rutinaria

¨ La evidencia que apoya el tratamiento con penicilina G sódica en SC es más bien histórica.

¨ La Ampicilina u otros ATM deberían demostrar en estudios con seguimientos a largo plazo que tienen una eficacia al menos similar a la PNG sódica.

102 ARTÍCULOS 11 ESTUDIOS RANDOMIZADOS,METANÁLISIS Y ESTUDIOS DE COHORTES UN TOTAL DE 11.102 PACIENTES

OBJETIVO Revisar la evidencia que existe en relación al uso de penicilina y otros atm enel tratamiento de sífilis en sus distintos estadios, incluyendo pacientes VIH y embarazadas

Enero 1965– Julio 2014

¿Se puede reemplazar la PNG sódica por Ampicilina?

¨ Logra concentraciones adecuadas en el LCR

¨ No hay consenso en la CIM para TP a nivel del LCR “Target” para asegurar eficacia terapéutica en sífilis congénita

¨ No hay estudios en RN con SC que evalúen su eficacia terapéutica.

VEAMOS QUE EVIDENCIA HAYAL MENOS EN ADULTOS!!

Amoxicillin Plus Probenecid for Syphilis • CID 2015:61

¨ Estudio retrospectivo , exclusión de cuadros de neurosífilis

¨ 286 paciente VIH-sífilis¨ Amoxicilina 3 grs /día + probenecid por 16 a 21 días VO ¨ Eficacia global en sífilis precoz, latente precoz, latente

tardía 95,5 %

Sex Transm Dis. 1983 Jul-Sep;10(3):148-50.

Treponemicidal levels of amoxicillin in cerebrospinal fluid after oral administration. Faber WR, Bos JD, Rietra PJ, Fass H, Van Eijk RV.

Abstract

Seven patients in various stages of syphilis were treated by oral administration of amoxicillin (6 g daily) and probenecid (2 g daily) for 15 days. The treponemicidal level of amoxicillin was studied by a Treponema pallidum immobilization assay and found to be 0.070 micrograms/ml, as compared with 0.003 micrograms of penicillin/ml. Taking into account the WHO-recommended level of 0.018 micrograms/ml of penicillin, the minimal level of amoxicillin was estimated as 0.42 micrograms/ml. This level was obtained in serum and cerebrospinal fluid (CSF) of all patients treated with the above mentioned oral combination. It is concluded that treponemicidal levels of amoxicillin can be obtained in CSF after oral administration. The amoxicillin regimen described may be a valuable alternative to single-dose parenteral penicillin in the treatment of syphilitic patients with suspected CNS involvement, provided that reasonable compliance can be obtained.

7/7 pacientes en distintos estadiosde sífilis logran nivelesde 0.42 microgramos/ ml de Amoxicilina en LCR con tratamientooral con amoxicilina (6grs) y probenecid(2 grs) por 15 días

0,42 microgramos/

ml

¨ Se reportan 2 casos de sífilis en embarazadas , una tratada con amoxicilina mas probenecid y otra con ceftriaxona con resultados satisfactorios

Neurosyphilis including neurological/ophthalmic involvement in early syphilisProcaine penicillin 1.8 MU–2.4 MU IM OD plus probenecid 500mg PO QDS for 14 days: 1C.Benzylpenicillin 10.8–14.4g daily, given as 1.8–2.4g IV every 4h for 14 days: 1Alternative regimensDoxycycline 200mg PO BD for 28 days: 2D.Amoxycillin 2g PO TDS plus probenecid 500mg PO QDS for 28 days: 2D.Ceftriaxone 2g IM or IV for 10–14 days: 2D.

Neurosyphilis in pregnancyProcaine penicillin G 1.8–2.4 MU IM o.d. plus pro-benecid 500mg PO q.d.s. for 14 days: 1C 2010.Benzylpenicillin 10.8–14.4g daily, given as 1.8–2.4g IV every 4h for 14 days: 1C.Alternative regimens

Amoxycillin 2g PO t.d.s. plus probenecid 500mg PO q.d.s. for 28 days: 2D.Ceftriaxone 2g IM (with lidocaine as diluent) or IV (with water for injections as diluent, NOT Lidocaine) for 10–14 days (if no anaphylaxis to penicillin): 2D.Steroids should be given with all anti-treponemal antibiotics for neurosyphilis;

RESPONDIENDO…..¨ En sepsis precoz y sífilis congénita no se

puede reemplazar la Penicilina G sódica por la Ampicilina

¨ No hay evidencia en neonatos que asegure eficacia terapéutica

¨ Si bien hay algunas comunicaciones de uso de aminopenicilinas en adultos con neurosífilis.

ESTA CANDIDATA ?