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Enfermedad Diverticular

Autores

Dr. Alejandro Gabriel Canelas

MAAC - MSACP

Especialista Universitario en Clínica Quirúrgica – UBA

Especialista Universitario en Coloproctología – UBA

Docente Adscripto Facultad de Medicina - UBA

Staff Asociado Sección Cirugía Colorrectal, Servicio Cirugía General,

Hospital Alemán de Buenos Aires.

Médico de Planta e Instructor de Residentes Servicio Cirugía General,

HIGA Prof. Dr. Ramón Carrillo, Ciudadela, Buenos Aires.

Dr. Nicolás A. Rotholtz

MAAC – MSACP- MASCRS

Sub Director Carrera de Especialista en Coloproctología UBA

Docente adscripto de Cirugía, Facultad de Medicina UBA

Jefe de la Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía,

Hospital Alemán de Buenos Aires.

Separata 35 Enfermedad diverticulr verdeok_Layout 1 09/09/12 19:12 Página 1

ÍNDICE

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INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

CLASIFICACIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ANATOMÍA PATOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Fisiopatología de la diverticulitis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Fisiopatología del sangrado diverticular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . 10

Tratamiento Médico: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Evolución Diverticulosis - Diverticulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Perforación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Fístulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Obstrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Tratamiento quirúrgico electivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Tratamiento quirúrgico de urgencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

CONCLUSIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


INTRODUCCIÓN

La enfermedad diverticular se caracteriza por la presencia de uno o múltiples divertículos en la

pared del colon, los cuales son hernias de la mucosa y submucosa a través de las capas musculares

de la pared colónica. Esta afección puede ser asintomática o presentar manifestaciones clínicas

diversas. Durante el siglo XX la incidencia de la enfermedad ha sufrido un constante aumento y

con el correr de los años la metodología diagnóstica se ha modificado de acuerdo a los desarro-

llos tecnológicos del área. El abordaje terapéutico de esta afección ha sufrido modificaciones y en

los últimos años surgieron cuestionamientos a las premisas que durante años dominaron las pro-

puestas terapéuticas. El objetivo del presente trabajo es realizar una actualización bibliográfica de

esta enfermedad.

DEFINICIONES

Si bien los términos diverticulosis, diverticulitis y enfermedad diverticular en muchas ocasiones se

utilizan en forma indistinta, existe una clara diferenciación entre estos. Según la publicación rea-

lizada en Parámetros Prácticos de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto144, el tér-

mino “diverticulosis” se refiere a la presencia de divertículos en el colon sin inflamación asociada.

“Enfermedad diverticular” comprende todo el espectro signos y síntomas asociados a la presencia

de divertículos, incluyendo desde un leve dolor en fosa ilíaca izquierda hasta las complicaciones

inflamatorias severas o hemorrágicas. Finalmente, “diverticulitis” implica la presencia de inflama-

ción e infección de los divertículos. Se denomina “diverticulitis no complicada” al cuadro determi-

nado por una peridiverticulitis o por un flemón peridiverticular limitado; y “diverticulitis complica-

da” al cuadro con presencia de abscesos, peritonitis purulenta o fecal, fístula u obstrucción.

Recientemente se han incorporado términos como “colitis diverticular”, que se aplica ante la pre-

sencia de inflamación inespecífica de la mucosa con coexistencia de divertículos, y “diverticulitis

latente” (smoldering diverticulitis), caracterizado por un cuadro de dolor crónico en la fosa ilíaca

izquierda sin fiebre ni leucocitosis, asociado a la presencia de divertículos no complicados y con una

respuesta indiferente al tratamiento antibiótico.16, 57

Separata 2012 - Vol. 20 N° 7

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CLASIFICACIONES

Según lo mencionado se clasifica a la enfermedad diverticular de la siguiente manera:

A. Diverticulosis.

B. Enfermedad diverticular sintomática.

C. Enfermedad diverticular complicada.

1. Hemorrágica.

2. Inflamatoria (diverticulitis).

a. Diverticulitis no complicada.

b. Diverticulitis complicada.

Al abordar la enfermedad diverticulitis complicada resulta interesante la clasificación realizada por

Bonadeo Lassalle en 200616, en la cual propone:

• Diverticulitis no complicada.

Inflamación o flemón peridiverticular.

• Diverticulitis complicada.

- Cuadros agudos.

- Abscesos intramesentéricos.

- Abscesos abdominales o pelvianos.

- Peritonitis purulenta o fecal.

- Obstrucción intestinal.

- Cuadros evolutivos.

- Fístulas.

- Estenosis.

- Forma tumoral.

En 1978, Hinchey y col.55 proponen una clasificación de las diverticulitis aguda que tiene vigencia

en la actualidad analizando la severidad de la peritonitis:

- I. Absceso pericólico o diverticulitis flegmonosa.

- II. Absceso pelviano tabicado, secundario a perforación de un absceso pericólico.

- III. Peritonitis purulenta generalizada.

- IV. Peritonitis fecal.

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Utilizando la difusión de la tomografía computada, Wasvary140 propuso una modificación a la cla-

sificación de Hinchey que en la actualidad resulta de utilidad:

• 0. Diverticulitis clínicamente leve.

• Ia. Inflamación pericolónica localizada o flemón.

• Ib. Absceso pericólico localizado.

• II. Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal.

• III. Peritonitis purulenta generalizada.

• IV. Peritonitis fecal.

• Fístula. Colovesical, colovaginal, coloentérica, colocutánea.

• Obstrucción. Del colon o del intestino delgado.

Tanto los sistemas de estadificación Mannheim Peritonitis Index138, como APACHE II14, resultan de

gran utilidad en el fin de establecer pronósticos y sobrevida en cuadros severos.

EPIDEMIOLOGÍA

A principios del siglo XX la enfermedad diverticular era considerada una afección poco común. El

primer reporte de resección quirúrgica por enfermedad diverticular complicada fue realizado por

Mayo en 1907.1 Con el correr de los años su prevalencia ha sufrido un constante aumento, reflejo

de un incremento en la detección de la enfermedad por un lado y del envejecimiento de la pobla-

ción por el otro.

Al analizar la prevalencia se pueden observar resultados de publicaciones muy diferentes. Mientras

que los estudios basados en autopsias tienden a subestimar la frecuencia de la enfermedad, ya que

pequeños divertículos pueden no ser visibles, las estimaciones basadas en estudios radiológicos

tienden a sobreestimar la prevalencia, dado que los pacientes que realizan el estudio presentan

síntomas gastrointestinales que motivan su indicación. A pesar de esta dificultad es claro que la

prevalencia de esta afección depende de la edad, siendo menor al 5% en la quinta década de vida,

del 30% en la séptima década de vida y del 65% luego de los 85 años.99, 102

Un estudio nacional sobre pacientes hospitalizados en Estados Unidos mostró un incremento del

26% en las admisiones por diverticulitis entre 1998 y 2005.35 El mayor incremento se observó en

pacientes entre 18 y 44 años de edad (82%). Por otro lado, las cirugías electivas por esta afección

se incrementaron en un 29%, siendo el mayor incremento en pacientes entre 18 y 44 años (73%).

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La distribución por sexo ha ido cambiando con el correr de los años. A principios de siglo era domi-

nante en el sexo masculino132, mientras que a mitad de siglo la incidencia era igual para ambos

sexos58 en 1975 Parks publicó incluso una incidencia mayor en en el sexo femenino. 102

Al realizar un análisis combinando sexo y edad, diferentes estudios muestran que en menores de

40 años existe una incidencia mayor en hombres, mientras que en mayores de esta edad prevale-

ce el sexo femenino.15, 110 Diversos estudios muestran una clara prevalencia del sexo masculino al

evaluar diverticulitis en menores de 40 años.1, 81, 118

La información aportada por la National Health Interview Survey (NHIS) indica una desigualdad

notable con respecto a la variabilidad entre razas, con mayor prevalencia en caucásicos

(1471/100000 habitantes) con relación a los hispanos (609/100000 habitantes) y afroamericanos

(373/100000 habitantes).

Existen variaciones geográficas tanto en la prevalencia como en el patrón de la enfermedad diver-

ticular. Las naciones occidentales tienen tasas de prevalencia del 5 al 45%, dependiendo del méto-

do diagnóstico utilizado y de la edad de la población.59, 80 La diverticulosis en estos países es pre-

dominantemente izquierda, con diverticulitis en colon derecho sólo en el 1.5% de los casos.39 Los

hallazgos son diferentes en Asia, donde la prevalencia es entre 1 a 5 por millón de habitantes30 y

la diverticulosis es usualmente derecha.22 En cuanto a la diverticulitis del colon derecho, esta ocu-

rre en pacientes con una edad promedio de 40 años, siendo más jóvenes que aquellos con diverti-

culitis izquierda (promedio 59 años).53, 87, 130 Está bien documentado que la enfermedad diverticu-

lar es mucho más frecuente en regiones con costumbres occidentales, lo que se atribuye al bajo

consumo de fibras no absorbibles. Gear y col.44 mostraron una frecuencia significativamente

menor de diverticulosis en vegetarianos (12% vs 33%) al comparar estudios radiológicos. En los

países orientales se ha observado un incremento de la enfermedad diverticular relacionada con la

dieta de tipo occidental.130 Sin embargo sigue prevaleciendo la localización en el colon derecho.

Esto sugiere un probable rol genético en el desarrollo de los divertículos adquiridos en el colon

derecho90 y algunos sugieren que la localización dependería más de la raza y la prevalencia de los

hábitos.27

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ANATOMÍA PATOLÓGICA

La mayoría de los divertículos son adquiridos y consisten en hernias de la mucosa y submucosa a

través de las capas musculares de la pared colónica. Estos se denominan falsos divertículos o diver-

tículos por pulsión que constituyen un saco de mucosa y submucosa cubiertos por serosa. Los diver-

tículos se desarrollan en cuatro puntos bien definidos alrededor de la circunferencia del colon

determinado por el sitio donde los vasos rectos penetran la capa muscular circular para nutrir la

mucosa y submucosa: junto al borde mesentérico de las tenias antimesentéricas ó junto a los bor-

des de la tenia mesentérica.127 Myers y col.92 coinciden describiendo 4 filas de divertículos cada

una relacionada a un vasa recta: los vecinos a la tenia mesentérica que protruyen en el curso de

los vasa recta brevis y los de las tenias antimesentéricas en el curso de los vasa recta longa.

Es frecuente encontrar en la enfermedad diverticular no complicada un aumento en el grosor de

la capa muscular circular. Esto parece ser secundario a un marcado aumento del tejido elástico de

las tenias, lo cual acorta al colon y acentúa las corrugaciones de la capa muscular.88, 142

Los divertículos varían de únicos hasta cientos con diámetros variables, pero generalmente miden

entre 5 y 10 mm.16 Según el estadio evolutivo pueden ser intramurales o extramurales. Los intra-

murales, también llamados hipertónicos, corresponden al estadio prediverticular. Con el tiempo

estos divertículos aumentan de tamaño, se hacen extramurales y adoptan una forma de bolsa o

saco (divertículos hipotónicos).

Los divertículos colónicos se distribuyen de manera desigual en el colon. El 95% de los pacientes

con diverticulosis presentan divertículos en el colon sigmoides y un 35% de estos tienen divertícu-

los más proximales. Dentro de este último grupo un 7% tienen divertículos en todo el colon.103

ETIOPATOGENIA

Los divertículos se forman en las áreas de debilidad de la capa muscular que es el sitio por donde

penetran los vasos rectos.86 La mayoría de los pacientes con divertículos sigmoides presentan

engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de las bandeletas y estrechamiento de

la luz, sin hipertrofia o hiperplasia de la pared intestinal. Existe un aumento de los depósitos de

elastina en las bandeletas y cambios estructurales en el colágeno (similar a los que se producen a

causa del envejecimiento).141, 142 Estos cambios pueden disminuir la resistencia de la pared a la pre-

sión intraluminal. Esto explicaría la aparición de divertículos a edades tempranas en pacientes con

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Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan o riñón poliquístico autosómico dominante con manifestacio-

nes extrarrenales, donde existen trastornos del tejido conectivo.121

Por otro lado, la presencia de anormalidades en la motilidad colónica es el factor patogénico más

aceptado en la enfermedad diverticular. La actividad motora del colon normal consiste en ondas

simples, con períodos de acalmia que varían entre 5 y 30 minutos. La duración de cada onda es de

8 a 10 segundos y la amplitud no supera los 30 mmHg. Es normal que a nivel del colon sigmoides

se formen pequeñas cámaras de hiperpresión separadas unas de otras por anillos de fibras muscu-

lares. La relajación de un anillo permite el pasaje de contenido de una cámara a otra de menor

presión, permitiendo el avance de la materia fecal hasta el recto.11 En la diverticulosis la segmen-

tación colónica se exagera al ocluirse ambos extremos de la cámara, predisponiendo a la hernia-

ción de la mucosa y submucosa.100 El colon sigmoides es el segmento intestinal más afectado debi-

do a la mayor presión que posee, lo cual se explica por su menor diámetro. La ley de Laplace esta-

blece que la presión (P) es proporcional a la tensión de la pared (T), e inversamente proporcional

al radio intestinal (R). [P= kT/R], donde k es un factor de conversión.

El aumento observado en la incidencia de esta enfermedad en países desarrollados sugiere que los

factores ambientales y el estilo de vida de los individuos juegan un papel importante en su pato-

génesis.

Múltiples estudios han mostrado que una dieta con bajo contenido de fibras predispone al desa-

rrollo de la enfermedad diverticular4, 98, 99, aunque existen estudios importantes que no pudieron

confirmar esta hipótesis.20, 56, 85, 97, 107, 131 Aldoori y col.4 publicaron en 1994 un trabajo prospectivo

de cohorte en donde incluyeron más de 47000 hombres norteamericanos. Con un seguimiento de

4 años y tras realizar los ajustes por edad, actividad física y consumo total de grasa, pudieron

demostrar que la ingesta de fibra se asocia a un menor riesgo de enfermedad diverticular sinto-

mática. Este efecto beneficioso de la fibra podría explicarse debido al aumento de volumen en la

materia fecal que produce lo cual prevendría la formación de divertículos según la ley de Laplace.

Por otro lado, considerando la posible relación entre constipación y diverticulosis, el consumo de

fibras es eficaz como tratamiento de esta alteración evacuatoria, lo que podría influír en la pre-

vención de la diverticulosis.

Diferentes publicaciones han considerado otros factores de riesgo. Estudios han demostrado que

el alcohol, el tabaco y la cafeína no se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar enferme-

dad diverticular sintomática.5 Por otro lado, se ha observado que el consumo exagerado de grasas

y carnes rojas aumentaría el riesgo de enfermedad diverticular sintomática, explicando el riesgo

aumentado de diverticulitis en obesos menores a 40 años de edad.4

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Históricamente los pacientes con enfermedad diverticular han sido advertidos de no ingerir semi-

llas, maíz o frutos secos con el fin de prevenir que uno de estos fragmentos sin digerir ingrese den-

tro de un divertículo y desencadene un episodio de diverticulitis. En la actualidad esta indicación

es muy cuestionada. Strate y col.129 publicaron en el año 2008 un estudio prospectivo cohorte

donde incluyeron 47228 pacientes libres enfermedad diverticular. Tras un seguimiento de 18 años

pudieron concluir que el consumo de semillas, maíz y frutos secos no incrementa el riesgo de diver-

ticulosis ni de enfermedad diverticular complicada.

La falta de actividad física podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad diver-

ticular. Aldoori y col.3 demostraron como determinadas actividades, como trotar o correr, disminu-

yen significativamente el riesgo de desarrollar enfermedad diverticular sintomática.

Diferentes publicaciones han asociado la obesidad con la enfermedad diverticular complicada.

Conociendo que la mayoría de los divertículos atraviesan la pared colónica en los puntos débiles

de la capa muscular circular donde los vasos sanguíneos penetran para irrigar la mucosa y submu-

cosa, se ha sugerido que en los obesos existiría mayor depósito de grasa en el tejido perivascular

incrementando el potencial espacio a través del cual se produce la herniación.16 Strate y col.129

demostraron como el aumento del índice de masa corporal y de la circunferencia de la cintura

aumentan el riesgo de diverticulitis y de sangrado diverticular.

Fisiopatología de la diverticulitis:

La inflamación de los divertículos produce manifestaciones clínicas variables que van desde la infla-

mación subclínica hasta la peritonitis generalizada. La causa desencadenante es la perforación

micro o macroscópica de un divertículo. La teoría de la obstrucción diverticular, a causa de fecali-

tos, con aumento de la presión diverticular y perforación posterior ha perdido preponderancia y

se cree poco frecuente.107 La teoría con más asidero es la del aumento de la presión intraluminal

junto con el depósito de partículas de comida que produce a su vez, una erosión de la pared diver-

ticular generando inflamación y necrosis focal lo que da lugar a la perforación. La inflamación

suele ser leve quedando bloqueada, pero en algunas ocasiones puede llevar a un absceso, fístula,

obstrucción o peritonitis cuando la contención no fue suficiente.

Fisiopatología del sangrado diverticular:

El sitio por donde se produce la herniación mucosa durante la generación del divertículo es com-

partida por los vasos penetrantes. Esto genera que los vasos queden separados de la luz intestinal

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solo por mucosa.86 El correr del tiempo hace que estos vasos se expongan a lesiones en la cara lumi-

nal generando engrosamiento excéntrico de la íntima. Estos cambios resultan en una debilidad

segmentaria de la arteria que predispone a su ruptura a la luz intestinal. Generalmente el sangra-

do se produce en ausencia de diverticulitis.86 Los estudios arteriográficos responsabilizan al colon

derecho en un 60-75% de las hemorragias de origen diverticular. Esto obedecería a que los diver-

tículos derechos presentan bocas más anchas lo que genera una mayor exposición de la arteria a

la injuria luminal.11

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA

Este cuadro comprende aquellas casos que presentan diverticulosis asociado a dolor abdominal de

presentación intermitente, más frecuentemente localizado en fosa ilíaca izquierda, sin presencia

de fiebre ni de alteraciones del hemograma sugestivas de infección.16 El examen físico suele

demostrar dolor moderado algo difuso en el cuadrante inferior izquierdo, sin signos de irritación

peritoneal. En estas circunstancias es fundamental realizar un interrogatorio minucioso en búsque-

da de datos sugestivos de síndrome de colon irritable. Ante la presencia de síntomas que orienten

a este diagnóstico mayor debe ser la convicción de que el tratamiento quirúrgico no será efectivo.

Ante la presentación de dolor agudo o persistente la evaluación inicial debe incluir la realización

de tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. Superada la

situación aguda, es necesario la evaluación del colon, ya sea a través de un estudio contrastado ó

una videocolonoscopía.

En una revisión de 100 resecciones colónicas electivas por enfermedad diverticular realizada por

Breen y col.18, se pudo observar que el 24% no presentaban evidencias histológicas de inflamación

aguda. Con un seguimiento promedio de 37 meses, analizando la persistencia de síntomas luego

de la cirugía, constataron que esto ocurría en el 60% de los pacientes sin inflamación y solo en el

15% de los pacientes con inflamación histológica.

Thorn y col.134 realizaron un cuestionario postoperatorio retrospectivo e informaron que la evolu-

ción post-resección resultó significativamente peor en aquellos que presentaban síntomas funcio-

nales o compatibles con síndrome colon irritable previo a la cirugía.

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Estos datos advierten la importancia de un interrogatorio minucioso dirigido a descartar síntomas

funcionales compatibles con síndrome intestino irritable.

Tratamiento Médico:

A pesar que una dieta rica en fibras puede prevenir el desarrollo de diverticulosis, aún hoy existen

diferencias en los resultados publicados acerca del efecto protector de las fibras en la progresión

de la diverticulosis o en la evolución hacia enfermedad diverticular sintomática.4, 98, 99, 61

Lamentablemente existen pocos estudios comparativos controlados en cuanto al efecto de las

fibras. Brodribb20 realizó un estudio randomizado doble ciego evaluando la utilidad de una dieta

rica en fibras en solo 18 pacientes con enfermedad diverticular sintomática. Durante el primer mes

encontró un efecto similar al placebo, pero al tercer mes registró una reducción significativa de los

síntomas en pacientes que ingerían fibras. Estos hallazgos sugieren que los pacientes deberían

aumentar gradualmente la fibra en la dieta y estar alertados que los síntomas pueden empeorar

antes de la mejoría.

Los anticolinérgicos y los antiespasmódicos pueden ser de utilidad en el manejo de los síntomas de

la enfermedad diverticular.16

El uso de los antibióticos en el manejo de la enfermedad diverticular sintomática no complicada es

motivo de controversia. Latella y col.77 realizaron un estudio multicéntrico en el cual incluyeron

595 pacientes que recibieron glucomanan (4 gs/día) como suplemento de fibras y rifaximina (anti-

biótico de amplio espectro con poca absorción, 400 mg 2 veces día) versus un grupo control de 373

que solo recibieron glucomanan. Luego de 12 meses de tratamiento el grupo con rifaximina pre-

sentó una reducción significativa de la ocurrencia de síntomas.

En los últimos tiempos surgió la utilización de mesalazina como tratamiento de la enfermedad

diverticular sintomática.16 En 1999 se realiza el primer estudio utilizando mesalazina en el trata-

miento de la diverticulitis, agregando esta droga al tratamiento antibiótico luego del episodio

agudo. En el mismo demuestran la significativa prolongación del período libre de enfermedad pos-

terior al episodio agudo.136 Otros estudios han demostrado que la administración de mesalazina

por 12 meses posterior a un tratamiento antibiótico por 10 días reduce los síntomas y prolonga el

tiempo libre de síntomas en pacientes con diverticulitis no complicada.17 Estos resultados alenta-

dores necesitan mayor evidencia a través de nuevos trabajos.

Los probióticos, suplemento microbiano definido, podrían generar mejoría sintomática en la

enfermedad diverticular, normalizando la flora intestinal, disminuyendo la inflamación intestinal

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y reduciendo las reacciones de hipersensibilidad.16 En un pequeño trabajo prospectivo se comparó

la administración de antibiótico contra el agregado de Escherichia Coli cepa Nissle en pacientes con

enfermedad diverticular sintomática no complicada. Se observó que quienes recibieron probióti-

cos tuvieron remisión sintomática por 14 meses contra 2.4 meses en quienes recibieron antibióti-

cos.43

Se puede concluir que el enfoque terapéutico de la enfermedad diverticular sintomática no com-

plicada debe orientarse al aumento de la ingesta de fibras y considerar la administración cíclica de

rifaximina, a pesar de no existir evidencia suficiente. Tratamientos alternativos como la mesalazi-

na y los probióticos resultan prometedores pero se necesitan estudios randomizados y controla-

dos.47

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

Como se mencionó con anterioridad la enfermedad diverticular puede presentar complicaciones

por sangrado o por inflamación. Dentro de este último grupo podemos observar la diverticulitis no

complicada (inflamación o flemón peridiverticular) y la diverticulitis complicada por cuadros agu-

dos (abscesos intramesentéricos, abscesos abdominales o pelvianos, peritonitis purulenta o fecal,

obstrucción intestinal) y complicada por cuadros evolutivos (fístulas, estenosis, forma tumoral).

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

La historia natural de la diverticulosis muestra que entre un 5 y 27% presentarán en algún momen-

to de su evolución un sangrado intestinal bajo. La enfermedad diverticular del colon es responsa-

ble del 25 al 55% de las hemorragias digestivas bajas y es la causa más frecuente de hemorragias

graves.78

La fisiopatología de este cuadro se desarrolló previamente, pero cabe resaltar la naturaleza arte-

rial de este sangrado que explica la detención espontánea de la pérdida en un 75% de los casos a

consecuencia del vasoespasmo y en el 99% de los pacientes que son tranfundidos con menos de 4

unidades de glóbulos rojos.84 Estos pacientes tienen un riesgo del 14 al 38% de resangrado luego

del primer episodio y del 21 al 50% luego del segundo episodio.46, 84

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Si bien los divertículos son preponderantes en el colon izquierdo, los ubicados del lado derecho son

responsables de más del 60 - 75% de los sangrados diverticulares.11 La situación de sangrado gene-

ralmente no se acompaña de síntomas inflamatorios.

El manejo del sangrado diverticular tiene 3 componentes fundamentales: reanimación y evalua-

ción inicial; localización del sitio de sangrado; diagnóstico y tratamiento de la causa.

Durante la evaluación inicial se pone en marcha la reanimación hemodinámica. Durante la misma

se debe conseguir un acceso venoso de calibre adecuado, expandir con soluciones salinas y reali-

zar las pruebas cruzadas de sangre. En pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente (no

infrecuente considerando el grupo etario afectado) y aquellos en los que se torna difícil conseguir

la estabilidad hemodinámica es necesario realizar monitoreo invasivo. La sonda nasogástrica resul-

ta de utilidad debido que no es infrecuente que un sangrado gastrointestinal alto profuso se mani-

fieste con hematoquezia, aunque se deben considerar su alto porcentaje de falsos negativos. Es

importante mencionar que este gesto no reemplaza la realización de la endoscopía digestiva alta

(debido a la alta prevalencia de sangrados altos, incluso con manifestación de hematoquezia). A

pesar de la poca frecuencia de sangrados hemorroidales masivos, estos pacientes deben ser some-

tidos a un examen proctológico completo.

Las normas del Colegio Americano de Gastroenterólogos respecto a la evaluación de pacientes con

hemorragia digestiva baja proponen la videocolonoscopía como método de elección para la loca-

lización del sangrado y posterior tratamiento.152 Otros procedimientos diagnósticos de utilidad son

el centellograma y la arteriografía. Cada uno de estos métodos tiene sus ventajas y debilidades que

se deben utilizar siguiendo un razonamiento médico. La combinación de estos permite determinar

el sitio y la etiología del sangrado en un 89% de los casos.139

La colonoscopía presenta las ventajas de poder localizar el sitio de sangrado y realizar eventuales

procedimientos terapéuticos, y las desventajas de trabajar en un colon no siempre bien preparado

y de requerir una sedación en un paciente con estabilidad hemodinámica lábil.111, 137, 139 El poten-

cial terapéutico de este estudio se observa si se logra identificar el divertículo responsable del san-

grado, pudiendo reconocer un sangrado activo o un vaso visible.40, 65, 70, 117 Jensen y col.65 realiza-

ron un estudio que incluyó 121 pacientes con sangrado digestivo bajo y diverticulosis, donde el

20% presentaban un sangrado diverticular claro. En este grupo concluyeron que el tratamiento

endoscópico como inyección con epinefrina, coagulación bipolar o ambas pueden prevenir hemo-

rragias recurrentes y disminuyen la necesidad de cirugía. Otros trabajos describen la intervención

terapéutica con la colocación de bandas o Endoclips.63, 126

- 13 -



El centellograma presenta la ventaja de ser un método no invasivo de alta sensibilidad. Nicholson

y col.96 publicaron una sensibilidad del 97%, especificidad del 83% y un valor predictivo del 94%

para el centellograma. Puede detectar sangrados tan bajos como 0,1 ml/minuto. Una desventaja

importante del estudio es la dificultad para localizar con exactitud el sitio de sangrado (24 a

91%).62 Esto se explica debido a que la extravasación en colon puede movilizarse en sentido peris-

táltico o antiperistáltico y debido a la existencia de sigmas redundantes que pueden generar con-

fusión para localizar el sitio de sangrado. Se recomienda la realización de la colonoscopía previo a

la exploración con centellograma, debido a su mayor rendimiento y sensibilidad para identificar el

sitio de sangrado.152

La tomografía computada helicoidal dinámica (TC) es una técnica prometedora que resultaría

menos invasiva que la arteriografía y más precisa que la centellografía. Pocos trabajos se han publi-

cado analizando este método con resultados alentadores.68, 147 Marti y col.82 recientemente publi-

caron un trabajo donde incluyeron 47 pacientes ingresados a emergencia por hemorragia digesti-

va baja. A todos se les practicó TC y se compararon los resultados con los estándares (colonosco-

pía, arteriografía y hallazgos quirúrgicos). Los resultados mostraron un sensibilidad del 100% y

especificidad del 96%.

La arteriografía es un método muy útil debido a que no requiere preparación colónica y realiza

una detección anatómica exacta. Este método puede detectar pérdidas mayores a 0.5 ml/minuto y

requiere ser realizada durante el sangrado activo. Presenta una especificidad del 100%, con el

inconveniente de una baja sensibilidad (30 a 47%).38 Mediante la realización de centellografía

previa para seleccionar el momento de la arteriografía se puede aumentar su sensibilidad y permi-

te seleccionar la arteria a estudiar. Ante la falta del estudio nuclear previo, se debe examinar en

primera instancia la arteria mesentérica superior, debido a que a que en el 50 al 80% de las hemo-

rragias diverticulares y en todas las angiodisplasias probadas ocurren por suministro de esta. De ser

esta negativa esta arteria, se procede a estudiar la mesentérica inferior y los vasos celíacos.108 Las

complicaciones inherentes al procedimiento, como trombosis arterial, embolia o insuficiencia renal

ocurren en el 9%.

La colonoscopia se recomienda previo a la realización de la arteriografía. Esta usualmente se reser-

va para casos en donde la endoscopía no es factible o en aquellos sangrados persistentes o recu-

rrentes sin posibilidad de diagnóstico endoscópico.152

La arteriografía, al igual que la colonoscopía, permite realizar procedimientos terapéuticos como

infusión de vasopresina o embolización selectiva. En más del 91% de los pacientes que se tratan

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con vasopresina se logrará detener el sangrado, pero con una tasa de re-sangrado cercana al

50%.21 Muchas veces esta situación permite diferir una cirugía. La embolización ofrece mejores

resultados, con menor posibilidad de resangrado, pero se presenta la complicación de infarto

intestinal que puede llegar al 20%. Esta complicación ha disminuido en la actualidad mediante la

utilización de técnicas “superselectivas” y de agentes de oclusión temporal.48

La inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de las medidas de resucitación agresivas exigen

una intervención quirúrgica. Esta situación se da en el 18 al 25% de los pacientes que requieren

tranfusiones según diferentes publicaciones.15, 84 La localización preoperatoria del sitio de sangra-

do y el uso de vasopresina como medida temporal han reducido la mortalidad operatoria, siendo

en la actualidad del 10% (reflejo de las comorbilidades asociadas).21 La laparotomía exploradora

es la última modalidad diagnóstica. Autores han informado tasas de diagnóstico del 78% en

ausencia de un diagnóstico preoperatorio.139 La colonoscopía intraoperatoria puede mejorar estos

resultados. Cuando se ha identificado el sitio de sangrado la colectomía segmentaria es la cirugía

de elección, con tasas de resangrado informadas de 0 a 14%. Esta resección segmentaria se debe

realizar incluso en pacientes con diverticulosis difusa.21, 101 La colectomía total se reserva para los

pacientes con sangrado persistente sin posibilidad de establecer una localización específica por los

diferentes métodos descriptos. Esta técnica tiene elevada mortalidad, pero tasas de resangrado

prácticamente nulas.21, 101 Las resecciones segmentarias sin saber el sitio de sangrado están con-

traindicadas, por la alta tasa de resangrado y alta morbimortalidad.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS

Evolución Diverticulosis - Diverticulitis

La publicación realizada en 1999 sobre el consenso de European Association for Endoscopic

Surgery manifiesta que la historia natural en la enfermedad diverticular no ha sido estudiada por

trabajos prospectivos acarreando la falta de indicadores válidos para distinguir que pacientes se

tornarán sintomáticos.72

Según la publicación realizada en Parámetros Prácticos de la Sociedad Americana de Cirujanos de

Colon y Recto144, entre el 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán cuadros de

diverticulitis.

- 15 -



Zollinger publica en 1968 un estudio realizado en base a pacientes con diverticulosis documenta-

da por estudios radiológicos con un seguimiento entre 10 y 30 años. En este concluye que menos

del 10% desarrollaron diverticulitis (55% un episodio, 22% dos episodios, 23% tres o más).151

Haglund publica en 1979 un trabajo donde incluye 392 pacientes ingresados con primer episodio

de diverticulitis. De este grupo, 97 pacientes (25%) se operaron de urgencia durante el primer epi-

sodio. Los 295 tratados médicamente tuvieron un seguimiento de 2 a 12 años. En este grupo el

25% presentó episodios recurrentes (casi la mitad de estos durante el primer año). Informa un ries-

go de repetir un nuevo episodio del 10% durante el primer año y un riesgo del 3% anual luego de

este. En este trabajo se observo que todas las perforaciones y la mayoría de las complicaciones ocu-

rrieron durante el primer episodio.50

Ningún estudio en la actualidad ha mostrado evidencia a favor de la indicación de cirugía electiva

tras un segundo episodio de diverticulitis.

Clínica

La presentación clínica de la diverticulitis depende de la gravedad del proceso inflamatorio subya-

cente y de la presencia o ausencia de complicaciones. Como se describió previamente la diverticu-

litis no complicada consiste en la simple inflamación diverticular o la presencia de un flemón peri-

diverticular. En cambio la diverticulitis complicada se define por cuadros agudos o cuadros evolu-

tivos. Los primeros consisten en la presencia de abscesos intramesentéricos, abscesos abdominales

o pelvianos, peritonitis purulenta o fecal, obstrucción intestinal; y los segundos consisten en las fís-

tulas, estenosis o formas tumorales.

La forma clínica de presentación más frecuente está dada por la aparición de dolor más o menos

brusco a nivel de fosa ilíaca izquierda o hipogastrio, acompañado de hipertermia.

La localización del dolor en fosa ilíaca izquierda es la forma de presentación más frecuente en occi-

dente, aunque la presencia de un sigma redundante puede generar dificultades a la hora de rea-

lizar el diagnóstico.39 El dolor suele tener evolución de varios días con intensidad creciente, aun-

que un 17% de los casos tienen menos de 24 hs de evolución.110 Siempre se debe recordar que las

diverticulitis del lado derecho representan solo el 1.5% de los casos en el mundo occidental, aun-

que en poblaciones asiáticas es la presentación más frecuente (75% de las diverticulitis). En estos

cuadros prevalece el dolor en fosa ilíaca derecha debiéndose plantear diagnóstico diferencial con

la apendicitis aguda.95 La presencia de un dolor generalizado es sugestivo de perforación libre y

peritonitis.

- 16 -



El interrogatorio debe indagar siempre sobre la presencia de sangre en las heces lo que obliga

establecer un diagnóstico diferencial con una colitis isquémica. La presencia de antecedentes pre-

vios ayuda a realizar el diagnóstico.

La fiebre suele estar presente aunque su ausencia no descarta el diagnóstico.

Diagnóstico

Analizando los síntomas del paciente surge la sospecha de diverticulitis. A partir de aquí se proce-

de a la realización de estudios complementarios para establecer el diagnóstico.

El laboratorio de rutina debe incluir un examen de orina. La leucocitosis leve es frecuente, aunque

su ausencia no excluye el diagnóstico. Series publicadas muestran que un 45% de pacientes con

diverticulitis tenían recuento de glóbulos blancos normales.9 El análisis de orina puede mostrar

piuria estéril inducida por un cuadro inflamatorio adyacente a la vejiga o puede presentar flora

colónica ante la existencia de una fístula colovesical.

La evaluación radiológica básica incluye la radiografía directa de abdomen en decúbito y de pie, y

la radiografía de tórax frente y perfil. Las mismas nos permiten evaluar la presencia de íleo regio-

nal o generalizado y descartar neumoperitoneo. El hallazgo de este signo es infrecuente, presen-

te solo en el 3-12% de los casos.37 Debido a que la mayoría de las perforaciones diverticulares pre-

sentan el neumoperitoneo en la pared colónica, este estudio presenta baja sensibilidad pero alta

especificidad.16

La ecografía como método de evaluación de víscera hueca, raramente utilizado en Estados Unidos,

se desarrolló en la década del 90 con la ventaja de amplia disponibilidad, bajo costo y de no reque-

rir la administración de contrastes iodados. Mediante la misma se puede evaluar un segmento

inflamado del colon, considerando engrosamiento mural cuando es mayor a 4 mm en un segmen-

to mayor a 5 cm. Más allá del engrosamiento colónico, permite detectar divertículos inflamados,

abscesos murales, burbujas de aire y líquido libre intraabdominal. El método presenta una sensibi-

lidad del 85-98% y una especificidad del 80-98% según diferentes trabajos publicados.123, 146

La tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso es el méto-

do de elección en todo paciente con sospecha de diverticulitis aguda. Permite precisar el diagnós-

tico, evaluar la gravedad, plantear una intervención terapéutica y valorar la resolución de la enfer-

medad. Al evaluar cuadros de diverticulitis mediante este método se puede observar aumento de

la densidad de los tejidos blandos de la grasa pericólica (98%), identificar divertículos en el colon

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(84%), constatar engrosamiento de la pared colónica (70%) e identificar masas de tejidos blandos

compatibles con flemones o colecciones pericólicas (35%).13, 45, 60 Por otro lado, la TC presenta la

virtud de identificar las principales complicaciones de la diverticulitis incluyendo peritonitits, fístu-

las y obstrucciones. Rao y col.106 realizaron un trabajo que incluyó 150 pacientes con sospecha clí-

nica de diverticulitis a los cuales estudiaron mediante TC con contraste oral (sin endovenoso). Con

este método informaron una sensibilidad del 97%, una especificidad del 100%, un valor predicti-

vo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 98%. El contraste endovenoso no suele ser

necesario para establecer el diagnóstico, pero resulta de gran utilidad para identificar complicacio-

nes y descartar diagnósticos alternativos.52 Los hallazgos de la TC se han clasificado como leve

(engrosamiento parietal colónico e inflamación de la grasa pericólica) y grave (presencia de absce-

sos, aire extraluminal, fuga de contraste endoluminal). Esta clasificación permite establecer un pro-

nóstico de respuesta a un tratamiento no quirúrgico.7, 8

Frente a la imposibilidad de realizar TC o ecografía, el colon por enema con contraste hidrosolu-

ble es una alternativa. El uso de bario en estas circunstancias está formalmente contraindicado.135

Pradel y col.104 consideran hallazgos positivos para diverticulitis aguda la presencia de extravasa-

ción del contraste, engrosamiento marcado y distorsionado de la mucosa colónica, efecto de masa

localizado y agrupamiento mucoso. Mediante esta técnica tiende a subestimarse la extensión de la

inflamación de la grasa pericólica.16 La sensibilidad de este método no excede el 77-86%.104

Superado el cuadro inflamatorio agudo, el colon requiere una evaluación completa para determi-

nar el alcance de la enfermedad y descartar afecciones coexistentes. Bajo estas circunstancias el

colon por enema doble contraste o la videocolonoscopía resultan los métodos de elección. Cabe

mencionar que el colon por enema debe ser complementado por una rectosigmoideoscopía dada

la baja sensibilidad del método para estudiar esta zona colorrectal. Otra alternativa a mencionar

es la colonoscopía virtual. Todos los estudios mencionados requieren preparación colónica.

TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

El tratamiento conservador, mediante el reposo intestinal y el tratamiento antibiótico, presenta

una tasa de éxito que ronda entre el 70 y el 100% según diferentes publicaciones.12, 26, 32, 33, 49, 67,

76, 133, 148 La TC resulta de utilidad a la hora de determinar que pacientes responderán al tratamien-

to médico.32, 49 Hachigian y col.49 realizaron un estudio en donde incluyeron 56 pacientes con

diverticulitis aguda, de los cuales 37 se rotularon según la TC sin complicaciones. El 100% de estos

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pacientes respondieron favorablemente con el tratamiento médico con una internación promedio

de 6.8 días. Detry y col.32 presentaron otra serie con 97% de respuesta favorable al tratamiento

médico en diverticulitis no complicada diagnosticada por TC.

Frente al diagnóstico de diverticulitis no complicada se deben considerar varios aspectos, como la

seguridad de realizarlo en forma ambulatoria, la selección del antibiótico, las recomendaciones

dietéticas, la metodología de seguimiento, el manejo tras resolución del cuadro agudo, la proba-

bilidad de recurrencia y la determinación de realizar tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes

que no responden al manejo conservador.

Selección de pacientes para manejo ambulatorio.

La determinación sobre la hospitalización de un paciente con diverticulitis debe realizarse conside-

rando diferentes factores, como la gravedad de la presentación, la capacidad de tolerar la ingesta

oral, la presencia de comorbilidades y la disponibilidad de infraestructura para dar respuesta ante un

empeoramiento del cuadro. Los pacientes seleccionados a un manejo ambulatorio deben compren-

der claramente las indicaciones y las pautas de alarma, como fiebre, aumento del dolor abdominal o

incapacidad de hidratarse en forma adecuada. Los pacientes ancianos, inmunodeprimidos, con

comorbilidades significativas, con fiebre persistente o leucocitosis significativa deben internarse.

Elección y duración del esquema antibiótico.

La diverticulitis representa una infección localizada que requiere tratamiento antibiótico. En

pacientes con diverticulitis no complicada el tratamiento antibiótico debe tener una duración

entre 7 y 10 días.115, 120 Considerando que las bacterias habituales responsables de esta infección

son principalmente bacilos Gram-negativos y anaerobios (en particular E. coli y B. fragilis) surgen

diferentes opciones a la hora de la elección del esquema a utilizar. La utilización de quinolonas

(ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs) con metronidazol (500 mg cada 8 hs), amoxicilina-clavulánico

(875/125 mg cada 12 hs) o trimetoprima-sulfametoxazol con metronidazol son alternativas razona-

bles. La determinación de un esquema determinado se realiza considerando la utilización de anti-

bióticos previamente y la eventual historia de alergias por parte del paciente. Ante la intolerancia

al metronidazol este se puede reemplazar por clindamicina.

En aquellos casos en donde es necesaria la hospitalización del paciente se debe implementar un

tratamiento antibiótico endovenoso de amplio espectro hasta la obtención de algún germen

mediante cultivo. La utilización de ampicilina-sulbactam (3 gs cada 6 hs), piperacilina/tazobactam

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(3.375 gs cada 6 hs), ceftriaxona (1 gs cada 24 hs) asociado a metronidazol (500 mg cada 8 hs),

ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs) asociado a metronidazol (500 mg cada 8 hs), imipenem (500

mg cada 6 hs) o ertapenem (1 g al día) resultan diferentes esquemas a utilizar.

Recomendaciones dietéticas.

Las indicaciones de la dieta ante un manejo ambulatorio deben consistir en alertar a los pacientes

sobre el consumo de líquidos claros durante 48 hs. Ante la mejoría sintomática se puede progre-

sar lentamente hacia el consumo de sólidos con bajo contenido de fibras. Los pacientes que requie-

ren hospitalización, ya sea al inicio del cuadro o por una evolución desfavorable con el manejo

ambulatorio, se pueden tratar con líquidos claros vía oral o mediante la suspensión de la ingesta

oral adecuando la hidratación endovenosa. Superado el cuadro agudo se recomienda llevar a cabo

una dieta rica en fibras con el fin de disminuir la recurrencia sintomática, sin embargo esta indica-

ción se basa en estudios no controlados.4, 98, 99

Metodología de seguimiento.

Los pacientes manejados ambulatoriamente deben tener en claro que el aumento de dolor abdo-

minal, la fiebre o la incapacidad de llevar a cabo una tolerancia oral adecuada son motivos de hos-

pitalización. Ante la falta de mejoría sintomática tras 48-72 hs de tratamiento o la presencia de

deterioro clínico es mandatoria la hospitalización para intensificar el tratamiento y valorar una

conducta más agresiva.

Manejo tras resolución del cuadro agudo.

Transcurridas 6 semanas desde la recuperación del proceso inflamatorio los pacientes deben some-

terse a un estudio colónico para evaluar el alcance de la diverticulosis y descartar otros diagnósti-

cos. El colon por enema doble contraste asociado a rectosigmoideoscopía o la colonoscopía son los

estudios recomendados. Lau y col.79 realizaron un estudio retrospectivo incluyendo 319 pacientes

con diverticulitis izquierda que superado el cuadro inflamatorio fueron sometidos a la realización

de colonoscopía. En el 89% se confirmó el diagnóstico, en el 26% se hallaron pólipos y en el 2.8%

se diagnosticó cáncer colorrectal.

Probabilidad de recurrencia.

Tras la recuperación del primer episodio de diverticulitis aguda un tercio de los pacientes perma-

necerán asintomáticos, otro tercio padecerán episodios de cólicos abdominales sin confirmar una

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nueva diverticulitis y otro tercio presentará un nuevo episodio de diverticulitis.51, 76, 102, 107, 110

Generalmente los nuevos episodios no son graves. Hall y col.51 realizaron una revisión retrospecti-

va de 672 pacientes en donde el 36% tuvieron una recurrencia en los primeros 5 años. Solo el 3.9%

presentó recurrencia en forma complicada. La presencia de absceso retroperitoneal, la historia

familiar de diverticulitis y el compromiso de más de 5 cm de colon durante el episodio inicial resul-

taron ser factores de riesgo para la recurrencia.

Hasta hace pocos años se creía que el pronóstico tras un segundo ataque de diverticulitis era peor,

con publicaciones que informaban hasta un 60% de recurrencia en forma complicada con altas

tasas de mortalidad.62, 102, 116 Basándose en estos estudios surgió la indicación de recomendar el tra-

tamiento quirúrgico luego de un segundo episodio inflamatorio. Sin embargo, estudios posterio-

res mostraron que el pronóstico tras un segundo ataque no era tan malo como se pensaba.25, 143

En base a estas observaciones se propone en la actualidad que la cirugía electiva tras un segundo

ataque no es necesaria en todos los pacientes, y que se debe determinar analizando cada caso en

particular.105

Tratamiento quirúrgico ante la falta de respuesta al tratamiento médico.

Ante la falta de respuesta al tratamiento médico se plantea la necesidad de desarrollar un trata-

miento quirúrgico. Previo a esta decisión es necesario repetir la TC con el fin de determinar la causa

del fracaso terapéutico inicial y de plantear la técnica quirúrgica a realizar.

COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS

Como se describió previamente los cuadros de diverticulitis complicada pueden darse por cuadros

agudos (abscesos, peritonitis, obstrucción intestinal) y por cuadros evolucionados (fístulas, esteno-

sis, formas tumorales).

Abscesos

Los abscesos se presentan en el 16% de los pacientes con diverticulitis aguda sin peritonitis y en el

31-56% de aquellos que requieren tratamiento quirúrgico.8, 24, 110 Esto muestra la importancia de

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realizar la TC cuando se establece el diagnóstico de diverticulitis aguda. Previo al desarrollo de las

técnicas radiológicas intervencionistas, la mayoría de estos pacientes requerían tratamiento quirúr-

gico para la resolución del cuadro (muchas veces en 2 etapas). En la actualidad, el drenaje percu-

táneo permite diferir la resolución definitiva a una cirugía programada en un 60-80% de los

casos.34, 94, 119 Por otro lado, en pacientes seleccionados con contraindicación de cirugía, puede ser

suficiente como tratamiento definitivo.94

Generalmente el drenaje se coloca a través de la pared abdominal anterior, aunque en abscesos

profundos localizados en la pelvis o cubiertos por otros órganos se puede utilizar la vía transglú-

tea, transrectal o transvaginal.75, 122 El drenaje debe permanecer colocado hasta que presente un

débito menor a 10 ml/día, lo que puede demorar hasta 30 días.94 En situaciones determinadas

puede continuar con débito desarrollando una fístula colo-cutánea, lo que requiere una cirugía

para la resolución definitiva.

En aquellos abscesos menores a 3 cm o con imposibilidad de establecer un drenaje percutáneo el

inicio de una terapia con antibióticos resulta de utilidad controlando la evolución. Siewert y col.125

publicaron un estudio retrospectivo en donde 22 pacientes con 23 abscesos menores a 3 cm resol-

vieron el episodio agudo con tratamiento antibiótico solo. En el seguimiento posterior el 36%

requirieron cirugía, el 41% mostraron resolución completa de los síntomas y el 23% presentaban

síntomas leves que no justificaban la cirugía.

Los pacientes con diverticulitis aguda deben ser evaluados por un cirujano colorrectal y ante la pre-

sencia de colecciones en la TC se debe considerar la opinión del intervencionista para valorar la

colocación de drenajes percutáneos. La presencia de aire libre o peritonitis obligan a una resolu-

ción quirúrgica. Ante la presencia de colecciones menores a 3 cm o ante la imposibilidad de reali-

zar drenaje percutáneo se debe considerar el inicio de un tratamiento antibiótico y valorar la res-

puesta clínica. El empeoramiento sintomático requiere la resolución quirúrgica. En aquellos

pacientes a quienes se les colocó drenaje y el mismo no logra controlar los síntomas en un perío-

do de 3-5 días deben considerarse candidatos a cirugía.

Perforación

Los pacientes con peritonitis difusa (purulenta o fecal) suelen presentarse con un cuadro de abdo-

men agudo inflamatorio acompañado de compromiso séptico sistémico.16 Bajo estas circunstancias

es mandatorio realizar la estabilización del paciente, administrar antibióticos y realizar una explo-

ración quirúrgica de urgencia. La bibliografía informa una mortalidad del 6% en peritonitis diver-

ticulares purulentas y del 35% en las fecales.93

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La estabilización del paciente debe realizarse con celeridad sin demorar la resolución quirúrgica.

El objetivo de la misma es que el paciente ingrese a quirófano en las mejores condiciones posibles.

La elección de un régimen antibiótico empírico inicial apropiado es fundamental hasta obtener

resultados de los cultivos realizados durante la cirugía. El mismo debe cubrir gérmenes aerobios y

anaerobios. Diferentes alternativas son: ampicilina (2 gs cada 6 hs) asociado a gentamicina (2

mg/kg cada 8 hs) y metronidazol (500 mg cada 8 hs); imipenem (500 mg cada 6 hs) o piperacilina-

tazobactam (3.375 gs cada 6 hs). La importancia de una correcta elección del antibiótico inicial se

ve demostrada en el trabajo realizado por Krobot y col.73 en la que se incluyeron 425 pacientes

que requirieron cirugía por peritonitis. En el 13% de los pacientes el esquema antibiótico fue

inadecuado ya que no cubría las bacterias aisladas mediante el cultivo. Este grupo presentó una

menor tasa de resolución del cuadro que aquellos con esquema antibiótico adecuado (53 versus

79%), así como también mayor estadía hospitalaria (20 versus 14 días).

La resolución quirúrgica se desarrollará más adelante (“Indicaciones quirúrgicas de urgencia”).

Fístulas

Se considera que las fístulas son el resultado evolutivo de una perforación bloqueada por alguna

víscera o estructura vecina. En algún momento de la evolución el proceso séptico no resuelto

encuentra su drenaje natural abriéndose camino a través de la víscera o estructura adyacente. La

incidencia real de las fístulas por enfermedad diverticular se desconoce, aunque se informa la colo-

vesical como la más frecuente (30-65%), seguida por la colo-cutánea (4-34%), colo-vaginal (2-44%)

y colo-entérica (6-20%).16 Otras formas de presentación menos frecuente son la colo-uterina, colo-

uretral, colo-salpingea, colo-apendicular y colo-venosa.

Los síntomas varían de acuerdo a la variedad de fístula. La pérdida de aire por uretra, vagina, o

por un orificio cutáneo permiten sospechar diferentes tipos de fístulas. Sin embargo, ciertas fístu-

las colo-vaginales o colo-vesicales pueden pasar largos períodos de tiempo con febrícula e infec-

ciones urinarias sin que se llegue al diagnóstico adecuado. En todos los casos deben descartarse

otras patologías que puedan desarrollar fístulas, como cáncer colorrectal, cáncer de vejiga, cánce-

res ginecológicos, enfermedad de Crohn y secuelas de una terapia radiante previa.

La TC con contraste oral, rectal y endovenoso es el mejor método para diagnosticar fístulas colo-

vesicales, donde se logra identificar aire dentro de una vejiga que no ha sido instrumentada pre-

viamente. Otros signos que pueden estar presentes son el engrosamiento de la pared vesical, del

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colon y su meso, y en ocasiones se logra identificar el trayecto fistuloso. La efectividad del colon

por enema para demostrar una fístula varía entre el 5 y el 80%.145 El diagnóstico mediante cisto-

grafía es mucho menos frecuente. La cistoscopía puede revelar signos indirectos, pero su mayor

importancia es descartar una neoplasia vesical. La colonoscopía suele demostrar la presencia de

diverculos y su rol más importante es descartar cáncer colorrectal. El test de Bourne consiste reali-

zar una radiografía a un centrifugado de orina inmediatamente luego de realizar un colon por

enema que no confirmó el diagnóstico. Este estudio presenta una sensibilidad del 90%.10

En las fístulas colo-cutáneas y colo-vaginales, la fistulografía y el colon por enema suelen ser los

métodos más efectivos para el diagnóstico.16

La cirugía es el tratamiento de elección, mediante la cual se procede a la resección del segmento

colónico que ha dado lugar al proceso con anastomosis primaria y en la resección parcial o repa-

ración de la estructura hacia la cual se produjo la fístula.

Obstrucción

La obstrucción completa secundaria a la enfermedad diverticular es infrecuente y excepcionalmen-

te motiva una cirugía de urgencia. Habitualmente la causa es una estenosis extensa secundaria a

episodios recurrentes de diverticulitis que llevan a esclerolipomatosis de la grasa pericólica que ter-

mina estrechando la luz. El diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal no siempre es posible

previo a la cirugía. El tratamiento de elección es la resección con anastomosis primaria.16

Tratamiento quirúrgico electivo

Si bien hasta hace poco tiempo se consideraba que 2 episodios de diverticulitis no complicada

representaban una clara indicación de cirugía electiva, esto quedó al margen al demostrarse que

no existía evidencia suficiente para sostener dicha recomendación.23, 64 En la actualidad la indica-

ción de cirugía tras la recuperación de uno o varios episodios de diverticulitis debe realizarse ana-

lizando caso por caso.105

Luego de un ataque de diverticulitis no complicada, un tercio de los pacientes repetirán un nuevo

episodio. Superado el mismo con tratamiento médico, otro tercio repetirá un tercer episodio.64, 128

No existe evidencia de que aquellos pacientes con episodios previos inflamatorios tengan más

chance de desarrollar cuadros complicados con necesidad de cirugía de urgencia.105

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La decisión de indicar una cirugía electiva debe considerar la edad y la condición clínica del pacien-

te, la severidad y la frecuencia de los episodios agudos, y la persistencia de síntomas luego del epi-

sodio agudo.

No existe consenso en que los pacientes jóvenes (menores a 50 años) con episodios de diverticuli-

tis tengan más probabilidad de desarrollar episodios inflamatorios más severos, aunque por expec-

tativa de vida presentan más chance de repetir nuevos episodios.105 La evidencia de un episodio

grave valorado por la TC nos permite seleccionar posibles candidatos a cirugía electiva. La presen-

cia de absceso retroperitoneal, la historia familiar de diverticulitis y el compromiso de más de 5 cm

de colon durante el episodio inicial podrían ser factores de riesgo para la recurrencia.51

Tras un episodio inflamatorio complicado, que requirió el drenaje percutáneo de colecciones, se

recomienda la realización de cirugía electiva superado el cuadro. A pesar que publicaciones cues-

tionan esta indicación41, la misma se basa en la posibilidad de repetición de episodios infeccio-

sos.105

En pacientes con inmunosupresión, tras superar una diverticulitis aguda con tratamiento médico,

muchos grupos recomiendan la cirugía electiva. Esta recomendación se propone en base a la mayor

incidencia de diverticulitis perforada en este grupo de pacientes. Dentro de este grupo se incluyen

a quienes reciben corticoides en forma crónica, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal y

pacientes con trastornos vasculares del colágeno como lupus.89, 149

Como se describió previamente, la presencia de fístulas de origen diverticular o estenosis colónicas

obligan a una resolución quirúrgica programada.

La cirugía a realizar consiste en la resección del colon sigmoides. Esta debe incluír el recto superior

hacia distal y llegar a un terreno proximal sin inflamación ni hipertrofia muscular. No se requiere

ampliar la resección hacia proximal por la existencia de divertículos fuera del colon sigmoides.105

La intención en primera instancia es realizar una anastomosis colo-rectal. Ante situaciones desfa-

vorables durante el acto quirúrgico se puede considerar proteger la anastomosis mediante una

ostomía proximal.

El abordaje laparoscópico ha demostrado viabilidad y seguridad en el tratamiento de estos pacien-

tes con la ventaja de presentar menos dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y un

mejor resultado estético, disminuyendo la morbilidad postoperatoria.6, 71

En un reciente meta-análisis realizado por Siddiqui y col.124 donde se incluyeron 19 estudios com-

parativos con 1014 pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica reportaron una disminu-

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ción significativa de las infecciones de herida y de las eventraciones con el abordaje mini-invasivo.

Por otro lado no observaron diferencias al analizar la tasa de dehiscencia anastomótica.

Por otro lado, Rotholtz y col.113 analizando 137 pacientes operados en forma laparoscópica electi-

va han demostrado que la historia de 3 o más episodios inflamatorios previos a la cirugía se asocia

a un proceso inflamatorio crónico más severo que incrementa la tasa de conversión y las complica-

ciones perioperatorias.

Canelas, Rotholtz y col. presentaron la experiencia del Hospital Alemán de Buenos Aires en “SAGES

2011 Annual Meeting” en donde se incluyeron 205 pacientes con enfermedad diverticular resuel-

tos mediante abordaje laparoscópico. Dentro de este grupo se describen 149 pacientes que llega-

ron a cirugía electiva por antecedentes de episodios previos de diverticulitis. Este grupo se resol-

vió mediante sigmoidectomía con anastomosis primaria en el 100% de los casos, con una tasa de

conversión del 3%, una media de internación de 3 días y un 2.6% de dehiscencia anastomótica. Por

otro lado se describen 12 pacientes fistulizados (9 colo-vesicales y 3 colo-cutáneas) y 8 con enfer-

medad estenosante que se resolvieron en forma laparoscópica con buenos resultados.

Tratamiento quirúrgico de urgencia

La cirugía de urgencia debe reservarse en aquellos casos con sospecha de peritonitis (Hinchey III y

IV), obstrucción aguda o en aquellas diverticulitis Hinchey I y II que no respondieron al tratamien-

to inicial.

Realizado el abordaje quirúrgico es necesario considerar el estado intraabdominal y el estado

general del paciente para determinar la conducta a seguir.

Los pacientes Hinchey I y II y aquellos con obstrucción aguda son pasibles de resolver mediante sig-

moidectomía con anastomosis primaria, teniendo en cuenta la vascularización del intestino, la

ausencia de edema parietal y de tensión entre los cabos. Ante situaciones desfavorables se debe

tener en cuenta la posibilidad de realizar una ostomía de protección proximal. En pacientes con

mal estado general o inmunodepresión la realización de un procedimiento de Hartmann es un

enfoque comúnmente utilizado.112

Históricamente el tratamiento de las peritonitis diverticulares se realizó en dos etapas. La cirugía

de Hartmann (primera etapa) continúa siendo el procedimiento de elección en diverticulitis

Hinchey III-IV.72, 74, 144 Sin embargo, este enfoque tiene bajo nivel de evidencia, con el costo de una

segunda cirugía compleja (reconstrucción del tránsito intestinal) y con la evidencia de que un gran

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número de pacientes permanecerán con la colostomía por el resto de su vida.31, 69 Tanto la revisión

sistemática realizada por Salem y col.114, como la de Constantinides y col.29, muestran que la resec-

ción con anastomosis primaria no aumenta la mortalidad, aunque ambos trabajos señalan el sesgo

de basarse en estudios retrospectivos. Parece razonable ofrecer este enfoque con una adecuada

selección de pacientes y llevado a cabo por grupos con experiencia en cirugía colorrectal.

En los últimos años han surgido reportes que muestran el tratamiento de estos pacientes median-

te la sigmoidectomía con anastomosis primaria sin ostomía de protección. Richter y col.109 infor-

maron que esta estrategia se podría realizar con un rango alto de seguridad en el 90% de los

pacientes, contraindicándola en pacientes inmunosuprimidos e insuficientes renales crónicos.

Recientemente se han publicado diferentes estudios que muestran la sigmoidectomía laparoscópi-

ca como un método seguro de realizar en diverticulitis complicadas con tasas de conversión del 11-

37% y morbilidad del 11-28%.28, 54, 150 Canelas, Rotholtz y col. presentaron en “SAGES 2011 Annual

Meeting” 10 pacientes con diverticulitis Hinchey III-IV que se resolvieron mediante sigmoidectomía

laparoscópica con anastomosis sin ostomía de protección no registrando conversiones, ni filtracio-

nes anastomóticas e informando una media de internación de 5 días.

En los últimos tiempos diferentes grupos han propuesta la realización de lavado peritoneal lapa-

roscópico, con o sin realización diferida de sigmoidectomía laparoscópica.2, 19, 42, 66, 91 Karoui y col.66

mostraron que esta estrategia es una alternativa efectiva y segura que presenta corta estadía hos-

pitalaria, evita la realización de colostomías y presenta menor morbilidad postoperatoria. Esta téc-

nica resulta prometedora en pacientes seleccionados con un seguimiento postoperatorio adecua-

do, pero se requieren estudios que la comparen con las técnicas resectivas.

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CONCLUSIONES

• Los divertículos se producen en sitios de debilidad de la pared colónica, lugar por donde pene-

tran los vasos sanguíneos. El desarrollo de los mismos es probablemente multifactorial, involu-

crando aumentos de la presión intraluminal y anormalidades en la pared intestinal. La hiper-

tensión colónica puede ser causada por alteraciones de la motilidad y es probable que sea agra-

vada por una dieta con bajo contenido de fibras. Los cambios histológicos en el músculo y el

colágeno de la pared intestinal son similiares a los producidos por el envejecimiento.

• La injuria a nivel diverticular puede resultar en perforaciones, generando procesos inflamato-

rios, o producir cambios en los vasos rectos predisponiendo a la debilidad y ruptura con el con-

siguiente sangrado.

• Ante la presencia de un cuadro de enfermedad diverticular sintomática no complicada el enfo-

que terapéutico debe orientarse al aumento de la ingesta de fibras y considerar la administra-

ción cíclica de rifaximina, a pesar de no existir evidencia suficiente. Tratamientos alternativos

con mesalazina o probióticos resultan prometedores, pero aún no se dispone de evidencia

como para establecer una recomendación.

• El sangrado diverticular representa el 25-55% de las hemorragias digestivas bajas y es la causa

más frecuente de hemorragias graves. 15% de los pacientes con diverticulosis presentarán san-

grado. El mismo se produce a nivel del colon derecho en el 50-90% de los pacientes y en la

mayoría de los casos se detiene espontáneamente, aunque con un riesgo apreciable de resan-

grado. El manejo se basa en tres puntos: reanimación y evaluación inicial, localización del sitio

de sangrado, y diagnóstico y tratamiento de la causa. Los estudios diagnósticos más utilizados

son la colonoscopía, el centellograma y la arteriografía. El primero y el último ofrecen la ven-

taja de permitir eventuales tratamientos. Ante la inestabilidad persistente, a pesar de realizar

una resucitación agresiva, se acude al tratamiento quirúrgico con una mortalidad del 10%.

• Un 10 a 25% de los pacientes con diverticulosis desarrollarán diverticulitis. En pacientes con sin-

tomatología de diverticulitis se debe iniciar la evaluación con el examen físico, laboratorio (que

incluya recuento de blancos y análisis de orina) y radiografía abdominal. Ante sospecha de este

cuadro la tomografía computada es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad.

• En la diverticulitis no complicada se aconseja el tratamiento conservador (reposo intestinal y

terapia antibiótica por 7 a 10 días). La tasa de éxito de este tratamiento es del 70-100%. En

situaciones adecuadas el mismo se puede desarrollar en forma ambulatoria con un seguimien-

to estricto. La mejoría clínica a las 48-72 hs permite progresar la dieta. Si pasado este tiempo

no se observa una mejoría clínica o si se constatan signos de empeoramiento se recomienda la

internación y repetir la tomografía computada para replantear el tratamiento a seguir. Ante la

respuesta favorable, en un plazo de 6 semanas se debe estudiar el colon (colonoscopía o colon

por enema) para descartar otras afecciones y para evaluar la extensión de la diverticulosis.

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• La diverticulitis complicada incluye cuadros inflamatorios agudos (abscesos o peritonitis) y cua-

dros inflamatorios crónicos (fístulas u obstrucción). Ante la presencia de abscesos el tratamien-

to antibiótico asociado a la colocación de drenajes percutáneos ofrece excelentes resultados.

Ante la imposibilidad de un drenaje mini-invasivo y falta de respuesta al tratamiento antibió-

tico la resolución quirúrgica es el paso a seguir. Ante la presencia de peritonitis el tratamiento

se debe basar en estabilizar el paciente, iniciar la terapia antibiótica y acceder a la resolución

quirúrgica de urgencia. Los cuadros inflamatorios crónicos (fístulas o cuadros obstructivos) se

deben resolver mediante cirugía.

• La indicación de tratamiento quirúrgico electivo es clara en pacientes que presentan fístulas o

cuadros obstructivos, sin embargo no lo es tanto en aquellos pacientes que superan los cuadros

de diverticulitis no complicada con tratamiento médico. En estas circunstancias la recomenda-

ción es tomar la decisión analizando cada caso en particular, considerando la edad, condición

clínica, la severidad y frecuencia de los episodios, y la persistencia de síntomas luego del episo-

dio agudo. Tras un episodio inflamatorio complicado que se resolvió sin cirugía se recomienda

la realización de cirugía electiva superado el cuadro, a pesar de la existencia de trabajos que

cuestionan esta conducta. La cirugía a realizar consiste en la resección del colon sigmoides

incluyendo el recto superior hacia distal y llegando a un terreno proximal sin inflamación ni

hipertrofia muscular. La intención en primera instancia debe ser la práctica de una anastomo-

sis colo-rectal. Ante situaciones desfavorables durante el acto quirúrgico se puede considerar

proteger la anastomosis mediante una ostomía proximal. El abordaje laparoscópico ha demos-

trado mejores resultado que el abordaje convencional, pero debe ser llevado a cabo por gru-

pos con experiencia.

• La cirugía de urgencia se realiza en pacientes con sospecha de peritonitis (Hinchey III y IV), obs-

trucción aguda o en aquellas diverticulitis Hinchey I y II que no respondieron al tratamiento ini-

cial. Durante el acto quirúrgico debe considerarse el estado intraabdominal y general del

paciente para determinar la conducta a seguir. Los pacientes Hinchey I y II y aquellos con obs-

trucción aguda son pasibles de resolver mediante sigmoidectomía con anastomosis primaria

considerando en situaciones desfavorables la realización de una ostomía de protección proxi-

mal. En pacientes con mal estado general o inmunodepresión la realización de un procedimien-

to de Hartmann es el enfoque comúnmente utilizado. Esta cirugía es también el tratamiento

estándar en peritonitis diverticulares, aunque cada vez más grupos con experiencia son procli-

ves a realizar resecciones con anastomosis primaria con o sin ostomía de protección. Muchos

trabajos muestran los beneficios del abordaje laparoscópico en estas situaciones. Otra técnica

que resulta prometedora es el lavado peritoneal laparoscópico, difiriendo la resección supera-

do el cuadro agudo, pero aún se requieren estudios que evalúen sus resultados en forma com-

parativa con las técnicas resectivas.

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