“sensibilidad al gluten no celíaca”
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“Sensibilidad al gluten no celíaca”
Julio C. Bai
Hospital de Gastroenterología “Dr. C. Bonorino Udaondo”.
Cátedra de GastroenterologíaUniversidad del Salvador
Redimensión de los trastornos relacionados al gluten
Objetivos
• Trastornos relacionados al gluten
Generalidades
• Sensibilidad al gluten no celíaca
• Fisiopatología
• Aspectos clínicos diferenciales
Mercado “Libre de Gluten”
Sapone et al. BMC 201 2
Mercado “Libre de Gluten”
Crecimiento del mercado2004-2008: 28% anual; u$s 1.600 M
2012: u$s 2.600 M 2013: u$s 3.500 M (Mindel)2016: u$s 5.600 M (estimado)
Sapone et al. BMC 201 2
Mercado “Libre de Gluten”
Indicaciones médicas y no médicas ~ 3.000.000 de pacientes con EC (>10%) Otros trastornos asociados al gluten:
Alergia y sensibilidad al gluten SII, autismo, moda saludable
Sapone et al. BMC 201 2
“Epidemiología de EC en USA”NHANES. Consumo de DLG
Rubio Tapia et al. AJG 201 2
Prevalencia de EC: 0.71%Consumo de DLG: 0.63%
7798 testeadosSerología de ECEncuestas alim.
49 positivosIgA tTG
29 positivosIgA EmA
35 celíacosconfirmados
55 reportaronConsumir DLG
6 diagnósticoPrevio de EC
49 DLG sindiagnóstico
Proporción de individuos tratando de reducirIngesta de gluten y derivados en USA
NPD Group/Dieting Monitor 2013
Más sano
Bajar de peso
Síntomas GI
Síntomas extra GI
EC (0.1%)
¿Por qué realizan DLG?
Encuesta telefónica 201 3
Definiciones de reacciones a alimentos
• Intolerancia
• Sensibilidad
• Alergia
“Trastornos relacionados al gluten”
Preguntas claves
• ¿Existe la SGNC?
• ¿Cómo debe diagnosticarse?
• ¿Son el SII y la SGNC sinónimos?
• ¿Es el gluten el único gatillos de la SGNC?
• ¿Qué rol cumplen los FODMAPs?
• ¿Cómo se gatillan los síntomas?
Verdú E et al. AJG 2009
SGNC “tierra de nadie”
“Trastornos relacionados al gluten”
Gluten
Enfermedad celiaca
Alergia al“trigo”
Sensibilidad al gluten NC
Autoinmunidad Alergia (IgE)No autoinmuneNo alergia
0,1%1%~5%
• Enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación crónica autoinmune que afecta el intestino delgado en individuos genéticamente susceptibles y desencadenada por la ingestión de gluten.
“Enfermedad Celíaca”
• ~ 1% de la población general• Fuerte asociación genética (HLA DQ2/8)• Enteropatía característica y serología
de EC positiva
Claves
SG
“Sensibilidad al Gluten”Concepto original
• Refiere a una condición que abarca aspectos funcionales (síntomas) y/o cambios morfológicos y/o inmunológicos que revierten ante la exclusión de gluten de la dieta.
ECAlergiaal trigo
• Pruebas de alergia a la harina negativas• Autoantic. de EC negativos (tTG y EmA)• Ausencia de enteropatía (Biopsia)• Anticuerpos AGA convencionales + o ─• Síntomáticos o silentes• Resolución con DLG
Claves
• Cambios clínicos y/o morfológicos y/o inmunológicos en los cuales los mecanismos alérgicos y autoinmunes han sido descartados (sin enteropatía celíaca) que responden a la DLG.
“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”
“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”
SG ECAlergiaal trigo
• Cambios clínicos y/o morfológicos y/o inmunológicos en los cuales los mecanismos alérgicos y autoinmunes han sido descartados (sin enteropatía celíaca) que responden a la DLG.
Búsqueda PubMedPalabras claves: “gluten sensitivity”
Período EC SGNC SGNC/EC
1950-1970 2632 6 1:438
1971-1990 4915 118 1:43
1991-2010 9498 733 1:13
2011-2013 2014 188 1:10
Sapone y col. Nutrients 201 3
“Sensibilidad al Gluten no Celíaca”
Paciente Fem.; 32 años; cargo gerencial
Síntomas: 8 años de distensión, borborigmos, bajo peso, fatiga, alternancia de diarrea y constipación, discreta anemia ferropénica.Diagnósticos: estrés, SII, alergia o intolerancia a la leche.
Apoyo diagnóstico: IgG AGA: 77 UI/ml; biopsias duodenales normales.
Sospecha: enfermedad celíaca (amigos, Internet).Realizó DLG (1 mes) y advirtió franca mejoría.
Tratamiento: se niega a dejar la DLG por la notablemejoría percibida.
Volta H et al. Nature 201 2
Síntomas intestinales y extra-intestinales en SGNC
Intestinales Extra-intestinales
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Características E. celíaca SGNC Alergia a trigo
Intervalo exposicióny síntomas Sem-años Horas Min-horas
Patogénesis Autoinmune Inmune (?) Alergia
HLA DQ2/8 (97%) (50%) (30-40%)
Enteropatía Casi siempre! Ausente Ausente
Síntomas IntestinalesExtra-intest.indistinguibles
Complicaciones Co-morbilidades No NoLargo plazo Corto plazo
Aspectos diferenciales
Catassi et al. Nutrients 201 3
Verdú E. et al. AJG 2009
Diagnóstico
1- Clínica (SII, EC)
2- Sin o mínimo daño histológico
3- Auto-anticuerpos negativos
(EmA, tTG o DGP)
4- AGAs + o -
“Debemos ser cautelosos cuando consideramos ausencia de daño mucoso basado en biopsias de segunda porción duodenal”
Mensaje
¿Es posible tener EC sin evidencia de atrofia de la mucosa intestinal?
1- Daño submicroscópico en pacientes no atróficos con EC (DH y AG)
2- Daño distal
3- Daño proximal
1-Daño submicroscópico en pacientes no atróficos con DH
18 pacientes con DH bien definida (IF)
Smecuol y col. CGH 2004
Lac/man Zonulin EmA Hu-tTG AGA End.
Marsh 0 5/5 2/4 1/5 1/5 2/5 0/5
Marsh IIIa 4/4 2/4 3/4 3/4 2/2 3/4
Marsh IIIb 2/2 1/2 1/2 1/2 2/2 0/2
Marsh IIIc 7/7 6/6 6/7 6/7 5/7 7/7
TOTAL 18/18 11/16 11/18 11/18 11/16 10/18
Patogénesis
Tcyt
Inmunidad innata
IL-15
IL-15
TcR?
MICA
CD8+ IELs
NKG2D
INF-γ Citotoxicity
Schuppan et al, Lancet 2003Koning et al, BPR 2006
AGA, EMA,a-tTG, DGP
Familia de inhibidores de amilasa,Tripsina y quimotripsina (ATIs)
Incremento de LIEs
• Pacientes con SG clínica. Fenotipo α/ß
Vázquez et al, EJGH 1 996Sapone et al, IJAI 201 0
Controles SG EC Controles
SG
ECLIEs
Histología intestinal en SGNC
Fructosa Fructanos Lactosa Galactanos Polyols
GradienteOsmótico
Carga de agua
Distensión Luminal
InteracciónGALT
FermentaciónMicrobiota
Gas producción
Hipersensibilidad
Otros síntomas
Dolor abdominal
Borborigmos abdominales
¿Dieta libre de FODMAPs para la terapéutica dietaria del intestino irritable?
Murray K et al. AJG 201 4
Volumen intestinal (RMI) de agua administrada de acuerdo a la infusión de azucares
Murray K et al. AJG 201 4
Contenido de gas colónico (RMI) luego de la administración de inulina
Murray K et al. AJG 201 4
Tratamiento
Efecto del glutenen pacientes consíntomas de SII
Biesiekierski et al. AJG 2011
Preguntas claves
• ¿Existe la SGNC?
• ¿Cómo debe diagnosticarse?
• ¿Son el SII y la SGNC sinónimos?
• ¿Es el gluten el único gatillos de la SGNC?
• ¿Qué rol cumplen los FODMAPs?
• ¿Cómo se gatillan los síntomas?