semptomdan teşhise 1

ABAOL - ALKSANYAN

SEMPTOMDAN TEHSE

ONUNCU BASKI

IEditr

Do. Dr. VAHE ALKSANYAN

YazarlarProf. Dr. Glden Varan ACUNAS Prof. Dr. Kmii ADALET Do. Dr. Vahe ALKSANYAN Do. Dr. Zehra BURA Prof. Dr. Ylmaz AKALOLU Prof. Dr. Semra ALANGU Prof. Dr. Gngr ERTEM Prof. Dr. Merai KONE Prof. Dr. Zeynel MUNGAN Prof. Dr. Atilla KTEN Prof. Dr. Ergin SENCER Prof. Dr. Mehmet kr SEVEN Prof. Dr. Ycel TANGN

O

T.C.On dokuz Mays niversitesi |

FLZ KTABEV STANBUL

2000

i in d e k il e r

CLT iI - GENEL SEMPTOMLAR ........ 1-i Nefes Darl ........................3

-*iyanozlar .......................... 58demler............................. 67Ar yorgunluk................... 80Ba arlar ...................... 100Yzde ar........................ 121Dkntl-at^li hastalklar 128Uzun sren ate .............. . 142

/Ba dnmeleri ................. 166Tehiste yz..................... 178Kantlar ......................... 193Erythema nodosum ......... 211Hkrk............................ 215Esneme ........................... 217Birden lm ..................... 218

s/Terleme bozukluklar ....... 227El ve ayaklarda uyuma .... 232Hippokrat parma ........... 252Komalar .......................... 257Enss sertiii ............... '..... 298Pupilla anomalileri ........... 310

V Kulak nlamas ............... 317stemsiz hareketler........... 320Anormal kaslmalar .......... 333Epilepsi ve konvlsiyonlar . 336 Bunamalar....................... 351

II - SOLNM SSTEMSEMPTOMLARI .......

'-'Solukta fena koku ....vBurun kanamalar ....Boaz ars ............Ses kskl .............

-f ksrk ve balgam ...Hemoptiziler ...7.........Plevra boluunda sv

III - DOLAIM SSTEMSEMPTOMLARI............... 435Kalp hastalklarnda

anamnez ............ '......... 435Kalp hastalklarnda nefes

darl .......................... 437

Gs ars .................... .45/^arpnt ............................532

Kalp hastalklarnda dierikyetler ..................... .543

Kalp hastalklarnda fizikibulgular ....................... .557

Hipertansiyon .................. .574y Hipotansiyon ve ok ..........593

Boyun venlerininmuayenesi ................... .602

Prekardium muayenesi......607^/Kalbin oskltasyonu ......... .611

Sol ventrikl hipertrofi vedilatasyonu .................. .636

Sa ventrikl hipertrofi vedilatasyonu .................. .664

Atriyal genilemeler vebiventrikler hipert.ofi .... 673

Periferik damar hastalklar 693IV - TEHSTE

ELEKTROKARDOGRAF .713 Anatomi-elekrofizyoloji .... 7154 Klinik EKG ....................... 729

Ritm bozukluklar ............ 777leti bozukluklar.............. 816Hipertrofilerde EKG .......... 853Koroner hastalnda EKG . 864 Dier nedenlerle EKG

deiiklikleri ................. 889V - METABOLZMA

HASTALIKLAR].............. .905Su ve elektrolit bozukluklar 907Hidrojen ionu deiiklikleri 923Hiper ve hipokalsemiler.....933Hipo-hiperfosfatemiler.......947Hipo-hipermagnezemiler ... 949Hipo-hiperlipoproteinemiler 951Hiper-hipoproteinemiler .... 961 Hiper-hipoglisemler,

glkozriler .................. .972

363365368371381387412421

VIII NDEKLER

imanlk ......................... 991Zayflk ve zayflamalar .... 1005

CLT 11VI - ENDOKRN SSTEM

SEMPTOMLARI ............. .1015Byme bozukluklar .......1017Tiroid bymeleri ........... .1034Ekzoftalmi ve enoftalmiler 1062Hirsutizm .........................1067Jinekomasti, galaktore ve

dier meme hastalklar . 1074impotans ve infertilite.......1085

Pigmen tasyonbozukluklar ................ .1098

Seksel prekosite vehipogonadizm ............. .1 108

VII - SNDRM SSTEMSEMPTOMLARI ............. 1 123Tehiste dudaklar ve az

boluu ....................... 1125Tkrk salg bozukluklar 1139Disfajiler......................... 1142Bulant ve kusma ........... 1153Karn arlar .................. 1 166Dispepsi ......................... 1117Hematemez, rnelena,

hematokezi ................. 1243Karnda gaz .................... 1267shal .............................. 1276

Kabzlk .......................... 1303Sarlklar ........................ 1308Hepatomegaliler............. 1336Asit ............................... 1360

VIII - CRNER SSTEMSEMPTOMLARI ............. ..1371Bbrein yaps ve

fonksiyonlar ............... ..1373Br ars ve renal kolik 1406Bym bbrek............ ..1414Proteinriler .....................1422Bulank idrar .................. ..1481Hematriler ve idrardaki

renk deiiklikleri........ .1492Poliriler..........................1513Oligriler, aniler ve

remik sendrom .......... .1556

IX - HEMOPOETK SSTEMSEMPTOMLARI ............. 1567Adenomegaliler.............. 1569Splenomegaliler ............. 1611Anemiler ........................ 1637Pansitopeniler ................ 1685Polisitemi ve eritrositozlar . 1693 Eritrosit sedimantasyon

hznda deiiklikler .... 1698Lkositozlar .............. .... 1711Lsemiler ....................... 1727Lkopeniler.................... 1741Kanamaya eilim ............ 1745Tromboza eilim ............ 1790

X - LOKOMOTOR SSTEMSEMPTOMLARI ............. 1809Lokomotor sistem

semptomlar................ 1811Monoartritler .................. 1826Oligo-poliartritler............ 1833Kronik poliartritler ........... 1843Blgesel arlar .............. 1853

XI - GRNTLEME ..............1883Grntleme fizii ve

biyolojik etkileri .......... 1885Akcier hastalklarnda

grntleme ............... 1888^rogenital sistemde

grntleme ............... 1894Srrenallerin

grntlenmesi ............ 1898Pelvis kitlelerinde

grntleme ............... 1901Yzeysel organlarda

grntleme ............... 1903Gastrointestinal sistemde

grntleme ............... 1905Dalakta grntleme....... 1917iskelet sisteminde

grntleme ............... 1917Eklem hastalklarnda

grntleme ............... 1919y EKOKARDYOGRAF..... 1921 y

APPENDX .............................. 1937NDEKS .................................. 1963

BLM I GENEL SEMPTOMLAR

MEFES DARLIIDyspnea

Do. Dr. Vahe ALKSANYAN

Nefes darl, glkle nefes alp, verme halidir, hava aldr. Sbjektif bir duyudur. Ayn derecede zorlam olan solunum olay, ayr kiilerde, deiik derecelerde rahatszlk duyusuna neden olur. Ciddi rahatszlna ve grnen dispnesine ramen yaknma az olabilir.

Nefes darlnda hasta soluma eforunun artm olduunu fark eder. Normalde. istirahatte. total enerji harcamasnn ancak %2-3 solunum ola\: iin harcanr. Dispneik bir hastada, istirahat halinde, total enerjinin %25 i solunum iine harcanabilir. /

Efor yapan, koan bir insan sk ve derin nefes alp verir, hiperpne. baslar. Her insann bir efor kapasitesi vardr ve eforda hiperpne baslamas doaldr. Kii bunu norma! karlar. Efor srasnda solunum iin harcanan enerji artar. Fakat efor srasnda total enerji harcamas da artm olduundan, solunum iin harcanan ancak %3=4- olur.

Nefes darl olan kimsede, normaldekinden daha az eforla dispne balamaktadr. Ancak byk eforla balayan, nefes darlna "Hafif dispne": kk eforia balayana "Orta iddette dispne": istirahatte bile nefes darl varsa. "iddetli dispne" denir.

Sedanter hayat yaayanlar, yallar, simaniar ve genellikle kadnlar, kk bir eforla dispne duyarlar, istirahatte dispnenin gemesi gecikir. Dee'- lendirilmesi gtr. Ancak o zamana kadar rahatlkla yaplar, bir eforun nefes darlna yo! amas, patolojik anlam tayabilir. Efora alskn. antremani: bir kimsenin nefes darlndan yaknmas daha ciddi bir ela;, dr.

Baka nede-'de aktivitesi s nsr3nmss olan bir kim sede desene .- nr;:r:: u z ' j ~ ^ *- f ~ r i < H j '*") i-~

l r u m ! >i r o n . n ' j i n c e : - - ' ' ' k a e -~K r .

NORMAL SOLNM FONKSYONUJOunum olavmda 4 av'! sistem-; ccre\ dmektedir

J (l-Nn SI / \l T

* ' *

Hrn-s i\-\m.ini 5

lerler. sLialaUe, inspiriumda diyafragmatik solunum daha nemli yer lutar. Erkeklerde diyafragmatik. kadnlarda torakal solunum n plandadr.

intraplevral basn negatif 4 mmHg dir. Bu kadar hafif bir negatif basn, akcierleri ak tutmaya yeterlidir. inspiriumda gs kafesi genileyip diyafragma aa inince intraplevral negatif basn arttndan akcierler geniler. Dei inspiriumda intraplevral basn -18 mmHgye kadar inebilir. Gs duvarna bal nedenlerle inspiriumun tam yaplamamas veya hava yollarnda darln bulunmas sonucu akcierlerin genilemesi, yani komplians, tam yaplamaz.

Akcierlerin bzlme gc vardr. nspirium sona erip diyafragma ve boyun kaslar geveyince akcierler eski hallerine bzlrler. Bu bzlmeyi, yani elastans, salayan iki kuvvet vardr. Akcier interstisyumunda bulunan kollajen ve elastik lifler inspiriumda gerilirler, inspirium sona erince tekrar eski hallerine dnerler. Bzlme gcnn 1/3 n bu lifler salar. Bzlmeyi salayan ikinci g, alveollerdeki yzey gerilim gcdr. Alveollerin iini kaplayan svnn intermolekler gc alveolleri klmeye zorlar. Bu yzey gerilim gc, elastansn 2/3 sini salar. Bu yzey gerilim gcne kar koyan srfaktan biraz aada anlatacaz.

nspirium srasnda alveollerde basn negatifleir. Fakat ok hafif bir negatiflik sz konusudur, -1 mm Hg dir. Bu hafif negatif basn bile havann alveollere girmesine yeter. Normal ekspiriumda ise alveol ii basn +1 mmHg olur. Bu hafif basn art bile havann dar atlmasna yeter. Glottis kapal iken kuvvetli ekspirium yapldnda intraalveoler basn 140 mmHgye karlabilir.

Akcierlerin elastans gcne ramen akcierlerin tamamen kollabe olmalarn nleyen iki g vardr: intraplevral negatif basn ve alveol iindeki srfaktan. t"'. Srfaktan (surfaciant), sabun veya deterjan benzeri yzey aktivitesi olan bir maddedir. Alveol epitelindeki tip II hcrelerden (granler pnmositler, srfaktan salglayan hcreler) salglanan bir fosfolipiddir. Terkibinde lesitin ve sfingomiyelin bulunur. Alveollerin ve broniollerin i yzne yaylm olan bu maddenin grevi, yukarda bahsettiimiz yzey gerilim gcne kar koymak. yzey gerilim basncn drmektedir. Yzey gerilim alveolleri kapamaa. bzmeye urar. Bu bzc g olmazsa alveoller ar geniler ve patlar. Fakat srfaktan olmazsa alveoller kollabe olur. Srfaktan olmasayd, alveolleri ak tutabilmek iin intraplevral basncn -20 ile -30 mmHg olmas gerekecekti. Baz yeni doanlarda, zellikle erken doanlarda, srfaktan sal- glan yeterli olmamaktadr. Bu bebekler vantilasyon yetersizlii ile lrler. Bu tabloya eskiden "Hiyalin membran hastal'' denmekteydi. imdi "Yeni doann stktnltlt solunum sendronu" (Rcvpirjlo/y dislress sjndroc of nuvbornc) denmektedir.

Akcier Volm ve KapasiteleriNormal solunum says dakikada 12-18 dir. Kendiliinden devam edip

IG t:NE L SE'-'.PTOvL-..R

gide. Bilinli olarak yavaslatlabilir. hzlandmlabilir, bir sre iin durdurulabilir. Kadnlarda solunum biraz daha hzldr. Yeni doanda 44 dr. bydke yavalar.

Akcierlere girip kan hava miktarnn llmesine spirometri denir.Baz spirometrik deerleri bilmek gerekir.

Solunum Volm'Normal bir inspiriumla alnan havaya solunum volm (tidal volme) de

nir. Erkeklerde ortalama 500. kadnlarda 400 mL dir. Ayn miktar hava eks- piriumia atlr. Eforda bu volm artar.

Dakikada Solunum Volmstirahatte. bir dakikada, alnp verilen hava miktardr. Dakikada solu

num says ortalama 15 kabul edilirse, dakikada solunum volm 15 x 500 = 7.5 L dir. Kadnda solunum volm daha dk, fakat dakika solunum says daha fazla olduundan buna yakn deer kar. Eforda, hem solunum says, hem de solunum volm ykselir. Ksa bir sre iin dakikada 1.5 litre hava ile (dakikada 3 solunum) yaanabilir.

Insplrasyon YedeiNormal bir inspiriumdan sonra yaplan zorlu inspiriumla alnabilen hava

ya inspirasvon yedei (inspiratory reserve volme) denir. Ortalama 3000 mL dir. Eforda solunum volm arttka inspirasvon yedei azalr.

Inspirasyon KapasitesiNorma! bir ekspiriumdan sonra alnabilecek azami hava miktarna inspir-

asyon kapasitesi ( inspiratory capacity) denir. Yani solunum havas + inspirasyon yedeidir. Ortalama 3500 mL dir. Eforda artar, nk daha derin ekspirium yaplr.

nspirasyon yedei ve kapasitesi kadnlarda %20 daha dktr.

Ekspirasyon YedeiNormal bir ekspiriumdan sonra zorlu ekspirium yaplarak bir miktar daha

hava atlr. Bu havaya, ekspirasyon yedei (expiratory reserve volme) denir. Erkeklerde ortalama 1 100 mL dir. Eforda azalr, nk solunum volm artar.

Reziduel HavaZorlu ekspiriumdan sonra akcierlerde kalan ve karlmasna olanak ol

mayan havaya reziduel hava (residual volme) denir. Spirometri ile llemez. Helium dilsyon yntemiyle veya vcut pletismografisivle llr. Or- 'alma 1200 mL dir. Krk yasna kadar, total akcier kapasitesinin 1/5 i d i r. Yaslandka bu oran artar. Altm yan stndeki normal erkeklerde 1700- 2700 mL. kadnlarda 1300-2400 mL dir. Amfizemde reziduel hava artar.

Reziduel havann grevi, solunum aralarnda,-plmoner kapillerlerden ge

en kana oksijen vermektir. Bylelikle oksijenlenme kesintisiz olarak devam eder.

Fonksiyonel Rezidel KapasiteEkspirasyon yedei+reziduel havaya fonksiyonel rezidel kapasite (functi-

onal residual capacity) denir. Normalde, ortalama 2300 mL dir. Eforda azalr.

Vitai KapasiteZorlu bir inspiriumdan sonra dar verilebilecek havann tmne vital ka

pasite (uital capacity) denir. Yani solunum havas+inspirasyon yedei+ekspirasyon yedeidir. Altm yan altndaki erkeklerde 3300-5900 mL (ortalama 4600 mL) ve kadnlarda 2400-4400 mL (ortalama 3100 mL) dir. Altm yandan sonra azalr. Amfizemde, kronik obstrktif akcier hastalnda, bronial astmada. yaygn tberklozda, ilerlemi akcier kanserinde, fibrotik plrezide. solunum kaslar felcinde vital kapasite der.

Zorlu ve hzl bir ekspiriumla btn hava en ksa srede, dar karldnda, "Zorlu Vital Kapasite" (Forced uital capacity. FVC) sz konusudur.

Total Akcier KapasitesiZorlu bir inspiriumdan sonra akcierlerde bulunan havaya total akcier

kapasitesi ( total lung capacity) denir. Spirometri ile llemez. Helium dilsyon yntemiyle veya vcut pletismografisiyle llr. Erkeklerde 4800- 7900 (ortalama 5800) mL dir. Kadnlarda % 20 dktr. Atletlerde ve geni gsllerde fazla, asteniklerde azdr.

Maksimal Solunum KapasitesiBir dakika iinde en derin ve en hzl solunumla alnp verilebilecek mak-

sima hava miktarna maksimal solunum kapasitesi (maximum breathing capacity) denir. Solunum says dakikada 40-50 ye karlabilir. Fakat bu hzda ne kadar derin soluk alnrsa alnsn solunum havas miktar vital kapasitenin yansna bile ulaamaz. Maksimal solunum kapasitesi erkeklerde 120, kadnlarda 100 L ye ulaabilir.

Solunum YedeiMaksima solunum kapasitesiyle dakikada solunum volm arasndaki

fark solunum yedeidir. Dispnelerde solunum yedei azalr.

Saniyede Zorunlu Ekspirium VolmZorunlu ekspiriumla ilk saniyede, vital kapasitenin %75-80 ni karlr.

Buna. ] saniyede zorunlu ekspirium volm i forced expiratory volme in I seconc1= FEVi) denir. FEV/FVC 0.75-0.80 dir. Amfizemde ve obstrktif hastalklarda bu deer dktr, Yalandka da biraz der.

Alaksimum Ekspirium HzFEV 'e benzer bir lm olan maksimum ekspirium hz {Peak expirator:j

NEFES DARLII T

a IKM!;I. S I 1 MI

flou: rale. PF.FR) hz ler cihaza (flowmeter) flemekle elde edilir. Zamanla snrl deildir, inspirium yaptktan sonra birden, olanca kuvvetle, alete flenir. Ar obstrksiyonlarda dk deer kar. ?

l MesafeBun.ndan broniollere kadar olan solunum yolunda bulunan havaya

"Anatomik l mesafe" (anaLomic deal space) denir. Erkekte 150. kadnda 1100 mL tr. Yani her solunumda alnan 500 m i havann 150 m i si bu l mesafede kalr.

evresinde kon dolam bulunmayan alveollere hava girebilir, fakat bu havadan yararlanlamaz. Anatomik l mesafeye bunu da eklemek gerekir.Buna "Fizyolojik l mesafe" ( plysiological dead space) denir. Normal in- :sanda anatomik ve fizyolojik l mesafe eittir. Fakat baz hastalklarda, rnein plmoner ambolide, alveollerin perfzyonunun bozulduu hallerde, fizyolojik l mesafe, anatomik olann birka misli olabilir.

Alveoler VantilasyonBir dakikada alveollere giren havaya alveoler vantilasyon denir. Solunum

havasndan (500 mL) anatomik l mesafe (150 mL) karldnda alveoler vantilasyon miktar (350 mL) elde edilir. Bir dakikadaki solunum saysyle arpldnda dakikadaki alveoller vantilasyon bulunur (ortalama 4200 mL hava). Bu miktarn 1/5 i oksijendir.

Solunum Yollarnn Fonksiyonu !Burundan geen hava, filtre edilir, stlr ve nemlendirilir.

Trake a ve Bronlar tTrakeay evreleyen (evresinin 5/6 s) kkrdak halkalar, inspiriumda

trakeann kollapsn nlerler. Bronlarda da kkrdak destek vardr. aplar kldke kkrdak doku azalr. Broniollerde yoktur.

BroniollerBronsiollerin duvar dz kaslarla evrilmitir. Bunlarn kaslmasyle lumen

daralr. Alveollerle sonlanan respiratuar broniollerde lumeni daraltabilen sirkler dz kas yoktur.

Normal kollada boniol lumeni aktr. Alveolle trakea arasnda sadece I mmHg basn fark bulunsa bile hava kolaylkla girip kar. Bronnl lu- 1 meni daraldnda, rnein bronial astmada. hava akmn salamak iin basn larknn cok fazla olmas (bazen 20 misli) gerekir. zellikle ekspiriumda havann atlabilmesi iin alveollerdcki basncn 20 mnHg ye kmas v gerekir.

Vags sinirinden broniollere parasempmik lifler gelir. Uyarlmalar sonucu sinir ucundan aselilkolin aa kar ve bronkospazm oluur.

* ' t

N R R , IV .R I' ,1

Parasempatik uyarl n dnda baka hmral maddeler de bronlarda daralma yapar. Allerjik reaksiyonlarda, zellikle polenlerin solunumla akcierlere ulamasnda, akcierlerdeki doku histiositlerden (mast cells) histamin ve SRSA (Slnu rcactii'c suhslanc. of anaphylcixis) aa kar. Bunlarn oluturduu bronkospazm asetilkolininkinden daha iddetlidir.

Bronkospazm yapan bu maddelerden baka, solunumla broniollere kadar ulaan irritan maddeler de bronlar daraltrlar.

Buna karlk, sempatik uyar sonucu srrenallerden salglanan epinefrin (adrenalin) ve norepinefrin (noradrenalin) broniollerdeki kaslar gevetirler ve lumeni geniletirler. Egzersiz srasnda sempatik uyar bulunduundan bronioller alr.

Solunum Yolunda Mukus Salgs oe Silialarr RolBurundan broniollere kadar solunum yolunu deyen mukoza mukusla

rtldr ve slaktr. Mukoza epitel tabakasnda serpili halde bulunan "goblet" (kadeh) hcreleri ve submukozadaki kk salg bezleri mukus salglarlar.

Solunum yolunu deyen mukoza hcrelerinin her birinde 200 kadar ty- ck (cilici) vardr. Bunlar saniyede i 0-20 kere titreirler. Bu titreim sonucu oluan itme yn farinkstir. Yani burundakiler aaya, trakea ve brondaki- ler yukarya iterler. Bu sayede mukus rts, dakikada 1 cm hzla farinkse doru yer deitirir. Mukusla birlikte iine hapsedilmi olan partikller de atlm olur. Sigara iimi silialarn hareketini inhibe eder.

Vantilasyonda Merkezi Sinir Sisteminin RolMerkezi sinir sisteminin solunumu ayarlamas sonucu en ar egzersizlerde

bile kandaki oksijen ve karbondioksid miktarlar ncymal snrlar iinde kalr.Merkezi sinir sisteminde tek bir solunum merkezi yoktur. Bilateral, ponsta

ve medulla oblongatada dank nron gruplar solunum fonksiyonu ile grevlidirler. Medulla oblongatann dorsal blmnde bulunan nron grubu, inspirium iin gerekli gs ve diyafragma hareketinin yaplmasn salar. Ponsun st ksmnda bulunan pnmotaksik (pneumolaxic) merkez ise solunum say ve amplitdn ayarlar, inspiriumun ne kadar sreceini tayin eder. Med. oblongatann ventral ksmnda bulunan nron grubu ise normal solunumda grevli deildir. Ancak plmoner vantilasyonun artmas gerektiinde grev stlenir.

nspiriumda akcierler iince; gerilme reseptrleri uyarlr, vagus yolu ile pnnloiale-ik merkeze durum bildirilir, in:.pirinin durdurulur. Buna He.ing- Brete refleksi denir.

Kunda CO-, veya H > or'nca (asidozda Hf atar) solunum merkezi uyarlr. Solunum says ve derinlii artar, yani vantilasyon hzlanr. Kandaki fazla CC>2 atlr. COj azalnca, nrlrn olan karbonik nsid (H^COj) de azalr, asidoz da dzelir.

Kandaki oksijen dzeyinin solunum merkezlerine direkt etkisi yoktur. Ka- rotis dmnde ve aort yaynda bulunan O, ye duyarl reseptrlerden kalkan uyanlar med. oblongataya ularlar. Arter kanndaki oksijen basnc fPO j) 50 mmHg altna indiinde kemoreseptrler uyarlr. Bu yolla solunum merkezi uyarl C 0 2 arts sonucu olan uyarlstan zayftr.

PLMONER DOLAIMNormal erikinde, istirahatte. sa ventrikl debisi 5 L/dk dir. Bunun ta

mam akcierlere gider. Plmoner arter duvar incedir, kan akmna direnci azdr. Plmoner arter iinde ortalama basn 15 mmHg dir (aortada 95 mmHg). Plmoner perfzyon dk basnla gerekleir. Ayakta duran bir kimsede. akcier apeksi blgesinde plmoner arter hidrostatik basnc kaidede- kine gre dktr. Egzersizde, sa kalp debisi arttka, perfzyona az itirak eden arterler de alr, plmoner dolam artar. Bu srada plmoner arter ortalama basncnda artma azdr (aortada fazladr). Swan-Ganz kateteri yardmyla hem plmoner arterdeki, hem de plmoner terminal arterlerdeki basn (usedge pressure) llebilir.

Plmoner Arterde Basn Artmasu nedenlerle plmoner hipertansiyon oluabilir:a- Kordiovaskler nedenler: Sol kalp yetersizlii, mitral darl gibi neden

lerle plmoner venlerde basn artnca zamanla plmoner arter terminalinde de basn artar ( tcedge pressure ykselir). Sonra da plmoner arter basnc artar.

b- Alueoler hipokside plmoner arteriollerde vazokonstriksiyon bulunur, plmoner arter basnc ykselir. Kronik obstrktif akcier hastalklarnda, interstisyel akcier hastalklarnda, gs duvar hastalklarna veya obeziteye bal hipovantilasyonda. uyku apn.esi sendromunda bu mekanizma ile plmoner hipertansiyon oluur.

c- Plmoner arter yatann daralmas da plmoner hipertansiyona yol aar. Tekrarlayan plmoner ambolilerde ve plmoner arter dallarn tutan sarkoidozda bu tip hipertansiyon bulunur. Akcier fibrozunda veya amfizemde olduu gibi, alveol duvar harabiyetinde de plmoner arter yata daralr, plmoner direne artar.

d- Prim er plmoner hipertansiyonda, plmoner artar dallarnda, duvar kaslar hipertrofisi sonucu, plmoner arter basnc ykselir.

Plmoner arter basnc artmas sonucu sa kalp basndan da artar ve sa kalp yetersizliine {cor putnonaie) yol acar.

GAZ A L IV ER Vantilasyon sayesinde alveollere 0 2 girmekte ve oradaki C02 uzaklat-

rlmaktadr. Plmoner perfzyon sayesinde her alveoln evresindeki kapil-

lerde srekli kan dolam salanmaktadr. Vantilasyonu normal olan alveoln perfzyonu da normalse vantilasyon/perfjjzyon oran normal demektir.

AlveoIIerden bazlarna hava girmemekte, fakat bu alveollerin evresinde kan akm devam etmekteyse, bir ksm kan oksijenlenmeden sol kalbe dnecektir. Yani vantilasycn/perfzvon oran normalin altnda kalmaktadr. Bu duruma " fizyolojik ksa devre" (physiological shuni) denir. Normal insanlarda da baz alveollerde hava girii yoktur ve ant olay vardr. Fakat oksijenlenmeden geen 'kan miktar ok azdr. Halbuki amfizemde. astmada. pnmonide ve benzer hastalklarda byk miktarda alveollere hava girmemesine ramen perfzyon devam etmektedir, yani ant miktar yksektir.

Vantilasyon/perfzyon orannn normalin stne kmas da sz konusu olabilir. Yani vantilasyonu devam eden alveol evresinde perfzyon yoktur veya ok azalmtr. Buna ''fizyolojik l mesafe" dendiini daha nce sylemitik.

AlveoIIerden kapillerlere 0 2 gemesine ve kapillerden alveol boluuna C 0 2 gemesine diffzyon denir. Oksijen, dolamla, dokulara kadar tanr ( transport). Orada da kapillerle evre sv ve dokular arasnda diffzyon olay tekrarlanr.

Gaz moleklleri srekli hareket halindedirler. Yzeye belli bir basn yaparlar. Molekl says ne kadar fazla ise, basn da o kadar bazladr. Gazlar suya da geerler ve su iinde de basn olutururlar. Gazlarn basnc P harfi ile belirtilir. Normal, kuru atmosferik havada azot (N2) miktar % 79, oksijen (0 2) miktar %21, su buhar (H20 ) %0.5 ve karbondioksid (C 0 2) % 0.04 kadardr. Deniz dzeyinde havann basnc 760 mmHg dir. Bunun 600 mm sini azot salar. Oksijenin parsiyel basnc (P 0 2) 160 mmHgdir. PC 02 0.3. PH20 .ise, 3.7 mmHg dir.

Alveole giren havada oranlar deiiktir. Beden ssnda (37C) su buhar artar. Alveol havasnn ve ekspirium havasnn bileimi ve parsiyel basnlar tabloda gsterilmitir.

ATM O SFERK HAVA A LV EO L HAVASI EKSPR UM HAVAS!

Basn Basn BasnmmHg r 0 mmHg h mmHg'

N2 597 73.62 559 74.9 566 74.502 159 20.94 104 ! 3.6 120 15.7

CO? 0.3 0.04 40 5.3 27 3.6H O 3.7 0.50 47 5.2 4 i 6 2

12 C1ENEL SEMPTOMLAR

Ekspirium havas alveoler hava ile l mesafedeki havann karmdr. Yksek miktarda su buhar da ierir.

Diffzyon AlanNormalde, her iki akcierde 300 milyon kadar alveol vardr. Her birinin

ap 0.2 mm dir. Gaz diffzyonunu salayan solunum membran (vspiralory membrane) toplam yzeyi normal erikinde ortalama 160 m2 dir. Bu kadar geni alana yaylan kan miktar 60-M mL dir. Yani her an iin akcier ka- pillerlerinde bu katlar kan bulunur. Bu kadar geni alana bir bardaktan az kann yaylmas, ne kadar ince bir kan tabakas oluduunu ve gazlarn kolaylkla diffze olma imkn bulduunu gsterir.

Solunum membran alveolle kapiller arasnda bulunur. Alveolleri evreleyen kapiller yuma ok geni alan kapladndan alveol duvarnn byk ksmn solunum membran oluturur.

Solunum membran kesitinde unlar bulunur: En ite alveoler epitelium ve onun stn rten srfaktan maddesi; epitel altnda da epitelyal bazal membran. Kapiller endolelinin altnda da kapiller bazal membran vardr. Her iki bazal membran arasnda da interstisyel aralk bulunur. Srfaktandan kapiller endotelima kadar olan mesafe ancak 0.5 mikron kadardr. Bu kadar ince membranda gaz al verii kolaylkla olur, interstisyumda dem veya infiltrasyon bulunduunda solunum membran kalnlar, diffzyon biraz gleir.

Aloeollerde oe Periferde Caz DiffzyonuGaz younluu yksek olan yerden dk olan yere doru diffze olur.

Havadaki gazlar solunum membranndan geebilirler. Fakat diffzyon katsaylar deiiktir. Oksijenin diffzyon katsays 1 kabul edildiinde C 0 2 ninki 20. azotunki 0.5 dir.

Akcierlerin fonksiyonel rezidel kapasitesi (normal ekspirium sonunda akcierlerde kalan hava) 2300 mL kadardr. Her solunumda ancak 350 mL hava alveollere ular (150 mL si l mesafede kalr) . u halde, her inspiriumda alveollerdeki havann 1/7 si tazelenmi olur. Alveollere I dakikada 5 L hava girer. Bunun 1 litresi oksijendir.

Alveollede oksijen basnc yksek olduundan kapillerlere gei kolay olmaktadr Alveol iinde P 0 2 104 mmHg dir. Kapiller iindeki kan, gei sresinin 1/3 tiride alabilecei tm oksijeni alr ve C 0 2 yi de verir. Kapillerin plmoner ven ucunda (alveolu terk eden arteryel kan) P 0 2 104 rnmHg olur. Fukal. oksijenlenmeden neren l-ir miktar kandan lr (fizyolojik ant) sol atriuma ulasan kanda P 0 2 ortalama 95 rnmHg dir. Sol atriuma gelen kanda P 0 2 80 mmHg al ma dtnde hipoksemi sz konusudur.

Egzersizde dolasm hzlanr. Yine de kapillerlerdeki kan oksijenlenir. Fakat diff/vnnn bozan baka nedenlerle birlikle dolasm da hzlanmsa ok- sijenlenrne tamamlanmayabilir. Hipoksemi oluur.

% - **

Alveol boluunda PCO? 40 mmHg dir. Halbuki kapillerin'arteryel ucunda (alveole gelen venz kan) PC 0 2 45 mmHg dir. Kandaki C 0 2 basnc daha yksek olduundan C 0 2 alveol boluuna geer ve oradan da dar atlr. Kapillerin venz ucunda (arteryel kan) PC 0 2 40 mmHg dir.

Periferdeki kapillerlerde oksijen dokulara geerken dokulardan C 0 2 kana geer.

Perifer kapillerin arteryole yakn ucunda PO? 95 mmHg. halbuki interstisyel svda P 0 2 40 mmHg dir. Oksijen interstisyuma geer. Kapillerin venl ucuna gelindiinde hem kapiller kannda, hem interstisyel svda P 0 2 40 mmHg dir,

Kapillerin venz ucunda PC 02 45 mmHg dir.interstisyel svya girmi olan oksijen oradan da hcre iine girer. Oksijen

hcre membranndan kolaylkla geer. Hcre iindeki 0 2 basnc 40 mmHg nin altnda bulunduundan gei salanr.

Hipokseri oe HipoksiArter kannda oksijen parsiyel basnc (P 0 2) 80 mmHg nin altnda ise hi-.

poksemi (hypoxemia) sz konusudur. Dokulara geen oksijen yeterli deil-. _se hipoksi (hypoxia} sz konusudur. Anoksi deyimini kullanmamak gerekir,- nk hi oksijensir'ik durumu olamaz.

Hipoksemi olumas iin u patolojik durumlardan biri bulunmaldr.1-inspirium havasnda 0 2 azdr: Yksek irtifa, yangn duman, anestezi

srasnda yaplan hata.2- Alveoler hipovantilasyon vardr: Kronik obstrktif akcier hastalnda

ve benzer durumlarda oluur. Arter kannda PC2 artmtr (hjpedjapRt).3- Venz kan arter kanna karmaktadr: antlar. Pnmonide, atelektazi-

de akcier ii ant; konjenital kalp-damar anomalilerinde akcier d ant bulunabilir.

4- Diffizyon gl: akcier deminde, interstisyel infiltrasyonlarla veya fibrozla birlikte olan hastalklarda alveolo- kapiller blok bulunabilir.

5- Plmoner perfzyon bozulmutur: Plmoner amboliler, plmoner arter hastalklar.

SOLMM TPLER

Nornal SolunumDakikada 12-18 kere solunulur. Kendiliinden srp giden bir olaydr,

ykuda biraz yavalar. Eforda hzlanr ve derinleir. Dakikadaki solunum saylrken bunu hastaya hissettirmemek gerekir. INobz sayar gibi yapp solunum saylmaldr. nk hastann dikkati solunum olayna ekilirse temposu bozulur.

NKFFS DARLII I i

TaipneSolunum saysnn dakikada 18 den fazla olmasna taipne ( tachypnea)

denir. Efordaki tasipne fizyolojiktir, istirahatteki taipne patolojiktir. Erikindeki skntl solunum sendromunda (ARDS- ileriye baklmas), akut akcier deminde tasipne vardr. Hzl soiuma. akcier lenf dolamn hzlandrr ve akcier interstisyumunda sv birikimini azaltmaya alr. Sol kalp yetersizliinde ve cor pulmonalede de tasipne bulunabilir. Abdomendeki distansiyon- dan tr (ascif.es. meteorizm, tmr, gebelik, vb...) diyafragma ykseldiinde de taipne bulunur.

Anksiyete ve panik halinde, korku ve heyecanda taipne bulunur.

BradipneSolunum saysnn dakikada 12 den az olmasna bradipne (bradypnea)

denir. ou kez derin solunumla birliktedir. Ar zehirlenmelerde (zellikle opium al kal oi d eri). remi ve diyabet komalarnda bradipne bulunur.

HiperpneSolunum derinliinin artmasna hiperpne (hyperpnea) denir. Genellikle

tasipne ile birliktedir. Asidoz komalarnda (diyabet, remi) grlen hiper- pneye Kussmaul solunumu da denir.

Hem derin, hem sk solunulduunda alveollere bir dakikada girip kan hava artar. Buna hipervantilasvon denir. Psiik nedenlerle balayabilir. Hi- pervantilasyon sonucu kanda C 0 2 azalr (hipokapnia). Kanda PCO, 40 mmHg altna dtnde kan pH s alkaloza kayar (pH 7.40 stne kar). Alkalozda, serumdaki serbest (iyonize) kalsium bal hale geer ve hipokal- semik tetani balar. Buna " Hiperoantilasyon sendromu" denir. Bir sre soluk tutturulunca veya bir kesekadn, poetin iinden solunulunca kandaki C 0 2 ykselir, alkaloz dzelir, tetani geer.

Hiperpne ve taipne. orta beyin ve beyin sap lezyonlarna bal komalarda da bulunur (santral nrojenik hipervantilasvon).

HipopneSolunumun yzeysel oluuna hipopne (hypopnea) denir.

ApneSolunumun bir sre durmasna apne (apnea) denir. (Jyku apnesi normal

insanlarda da bulunabilir. Sk gelen ve uzun sren apnelerde ani lm tehlikesi vardr. Periyodik solunumda (Cheyne-Stokes soiunumu: ileriye bakl - mas: l hiperpne dnemleri arasnda apneier bulunur. Menenjitte apnelerin bulunmas iyi iaret deildir.

DispneBahsin basnda sylediimiz gibi, dispne (dyspea) zorlu solunumdur.

Solunum olaynn zahmetli olusu ve bunun kii tarafndan duyulmasdr. K-

k eforla, hatta istirahatta bile dispne (nefes darl) bulunur. Dispnede. solunum yedei azalmtr. Dispne nedenleri aada anlatlacaktr.

OrtopneSrtst yatldnda nefes darl balaynca ortopne (orthopi'.ca; veya

dekubitus dispnesi sz konusudur. Genellikle sol kalp yetersizlii belirtisidir. Plmoner dispnelerde genellikle srtst ^atlabilir. Kardiak dispneierde. r;- ce alak yastkla yaHamaz. yastk says artrlr. Sonra ancak oturur durun-,- da uyunabilir. Ar vakalarda oturur durumda bile dispne devam eder. Btn yardmc solunum kaslar almaktadr. Byk hava al vardr.

Paroksismal Gece DispnesiSol kalp yetersizlii balangcnda paroksismal gece dispneleri (paroxys-

mal nocturnal dyspnea. PMD) balar. Gece, uykuda, birden iddetli nefes darlyla uyanlr. Kalkp oturulur. Bu srada ksrk de balayabilir. Hasta boulacan sanr. Korkulu rya grrken nbet gelebilir. Daha dorusu nbet balangcnda hasta nce kbus grmeye balar. Kalkp oturulunca nefes darl ve ksrk geer. Sonra tekrar yatp uyuyabilir. Mabet'uzun srerse kardiak astma krizi (asthma cardiale) sz konusu olur. Kalkp pencereye gitme ihtiyacn duyar. Bunun bir ileri basama akut akcier demidir.

..Periyodik solunum (Cheyne-Stokes Solunumu)

N : i l- , ll'M-.l l'il 17

Balca su nedenler saylabilir.:

Farinkste DaralmaSeyrek grlr. Kick Gocuklarda retrofarinjeal abse boulmaya neden

olabilir. Erikinlerde farinksi infiltre eden Liinr sz kons olabilir.

Larinks HastalklarYci/vtc cisimlc birden tkanabilir. Bilin kayb veya solunum kaslar felci

gibi nedenlerle yapkan bir balgam ses telleri hizasnda taklp kalabilir.AkL larenjit ve epiglolit bebeklerde ve cocuklada dispneye yol aabi

lir. Difteri olasln gzden uzak tutmamak gerekir. rrilan gazlarn solunmas da glottis demine ve obstrksiyona neden olur.

Larinksin allerjik deminde (Quincke demi) boulma grlebilir. La- rinks sifilizi ve tberklozu seyrek rastlanan obstrksiyon nedenleridir.

Lariks spazm birden nefes almay gletirir. Akut larenjitte birden sparzm eklenebilir ( laryngilis stridulosa). Hi iltihap olmadan da, zellikle raitik ocuklarda, ani la inks spazmlar oluabilir (laryngismus stridulus).

Larinksin habis ve selim tmrlerinde, larinks travmasnda, endotrakeal tplerin yapt stenozda obstrksiyon oluur.

Ses teli felci de sz konusu olabilir. Rekran larinks siniri lezynu sonucu ses tellerinin abdktr kas fel olur. Sol veya sa ses teli orta izgide kalr. Kar tarafta fel olmad srece dispne olmaz. Blber ve psdoblber paralizide bilateral fel oluabilir.

Glottis disfoksiyonunda inspirium srasnda glottis daralr. Muayenede bir ey buluYmaz. Astma sanlabilir. , ^

Trakea Sktrlm asDtan bask ile trakea sktrlnca obstrksiyona bal dispne oluabilir.Guatr: intratorasik (tm ile gste olan) veya plonjan (alt yars gs

boluuna girmi olan) byk guatrlarda trakea. saa veya sola itilir ve daralr. Akcier radyografisinde, aort kavsi stnde, trakeay saa veya sola itmi, yuvarlak, youn glge olarak grlr. Gs tomografisi ve tiroid sintigrafisi tehisi salar.

Gse girmemi byk odler guatrlar irakeoy sk s! ramazlar. Ancak guatr iine bir kanama olduunda guatr birden byr ve trakeay sktrr. Hashimoto t i r o i d i t i n d e sert ve byk tiroid trakeay skstrr. Bu olaslk tiroid kanserinde daha fazladr. Boyun blgesinde set lenf dm metastazlar bulunabilir.

Aort anevrizmas trakeay sktrabilir. Konjenit.al bir anomali olan ift aort yaynda ( vaskilcr halkn cilt yay arasnda kalan trakea skabilir.

Mediasten Hodgkini ve dier lenfomalar. dier mediasten tmrleri, me-F - ?

IGENEL SEMPTOMLAR

tastatik lenf dmleri trakeay sktrrlar ve mediasten kompresyonu tablosunu olutururlar (demler bahsine).

zofagus kanseri de trakeay sktrabilir. FistIIemeye yol aabilir.

Gs Kafesine, Solunum Kaslarna, Merkezi Sinir Sistem ine Bal Dispnelerskelet Sistemine Bal DispnelerBu tip dispnelerde akcierlerin komplians bozulmu olduundan restrik-

tif tip dispne sz konusudur (Plmoner Dispneler blmne).Ankilozan spondilitte (Bechterew veya Bekhterew hastal) kostover

tebral eklemlerde ankilozlama olutuunda torakal solunum gleir. Ab- dominal solunum normal olduu srece dispne ok belirgin deildir.

Byk kifoskoliozlarda akcier komplians azalr, hipovantilasyon oluur. Sternumun kk olduu kundurac gsnde (pectus excaoatum, huni gs) de komplians azalmtr.

Solunum Kaslarna Bal DispnelerPoliomiyelitte, GuiIIain-Barre sendromunda, motor nron hastalnda,

myasthenia graviste, hipopotasemik paralizide solunum kaslar fonksiyon bozukluu sonucu hipovantilasyon oluur. Poliomiyelitte acil bir tablo oluabilir, youn bakm gerekebilir.

Diyafragma felcinde (frenik sinir paralizisi) de inspirium gleir. Byk diyafragmatik hernilerde, karn ii organlar gse getiklerinden, solunum yetersizlii bulunur.

Ar imanlkta diyafragma yukar itilmitir. Ar vakalarda, efor dispne- sinden baka, siyanoz. polisitemi ve uyuklama da bulunur. Uyuklamann nedeni, hipovantilasyon sonucu oluan hiperkapnidir (CO2 narkozu). Uyuklama, solunumu daha da yzeyselletirir. Charles Dickens, "The Pickwick Papers" adl eserinde sz konusu ettii Joe isimli ocuu, "uyuklayan, iko ve al yanakl" diye tarif etmi olduundan bu sendroma " Pickwickian synd- rome ad verilmitir.

Pnmoperituan. byk intraabdominal tmr ve kistler, gebelik, byk ascites ve meteorizrr:, diyafragma kaslmasn gletirerek efor dispnesine yol aarlar.

Solunum nhibsyonuna Bal DispneBarbituratlar. opium aikaloidleri. baz anestezikler. solunum merkezini in-

hibe ederek hipovantilasyona neden olurlar. Beyin sap hastalklarnda da ayn: ar tablo bulunur. Biot solunumu balar.

Psikojenik DispnelerAnksiyete nrozunda hipervantilasyon ve'dispne bulunur. Hasta huzur

^EFES DARLII

suzdur. Taikardi, gs arlar, i ekme, tremor bulunabilir. Daha ok genlerde ve gen kadnlarda bulunur. Boazda yumruk gibi bir his (globus hysierics) bulunur. EKG de. prekordial derivasyonlarda sivri yksek T 1er. ekstrasistoler, bazen iskemiyi andran T dalgalar bulunur. Bu tabloya "A'ro- sirklatuar asteni" denir. Deiik isimler de verilmitir.: "Fonksiyonel kar- diovaskler hastalk". "Da Costa sendromu". "Asker kalbi". "Efor sendromu". "irritable heart" gibi isimler saylabilir.

n planda hipervantilasyon varsa, hipokapnik alkaloza bal olarak tetani de oluur. Alkalozda iyonize kalsium azalr, bal kalsium artar, tetani oluur. Buna Hiperoanlasyon sendromu" denir.

Psikojenik dispnesi olanlarda baka psikosomatik yaknmalar da bulunur. Yaknmalardan hibirini unutmadan hekime syleyebilmek iin hepsini bir kada yazar ve hekime bu listeyi okur (Liste belirtisi).

Bazen, organik kalp hastalna bal yaknmalar nrosirklatuar asteni sanlabilir. Mltipl plmoner amboliler, koroner yetersizlii, kardiyomiyopati (obstrktif, restriktif, dilate), mitral valvl prolapss sz konusu olabilir. Gerekli incelemeler yaplmadan psikojenik dispne denmemedir.

Dier NedenlerKardioplmoner sistemde bir anomali bulunmamasna ramen u haller

de de dispne yaknmas bulunabilir.AnemiHemoglobin noksanlnda dokulara tanan oksijen az olacaktr. Hipok

semi ve dokulardaki hipoksi sonucu olarak taikardi ve hafif hipervantilasyon oluur. Derin anemilerde en kk eforla bile nefes darl balar. arpnt ve fatig de vardr. Anemi dispnesi kadnlarda daha sk grlr. Ksa srede yerleen anemilerde (kanama, hemoliz) dispne ve taikardi daha iddetlidir. Yava yerleen anemilerde (rnein pernisiz anemide), yaknmalar daha azdr.

Karbonmonoksid zehirlenmesinde, hemoglobinin %20 sinden fazlas karboksihemoglobine dnmse semptomlar balar. Hasta zaten anemikse hipoksemi daha derin olur. Srekli olarak karbonmonoksidli ortamda alanlar (iyi havalanmam garajlar, ara tnellerinde onarm ilerinde alanlar, youn trafikli kesimde srekli bulunanlar, baz sanayi dallar, vb.) ve fazla sigara ienler (ttnn tam yanmamas sonucu oluan CO kana geer) kronik CO zehirlenmesiyle kars karyadrlar. Karboksihemoglobin miktar sigara ienlerde 5-10 misli fazladr.

Nethemoglobinemi ve suipemoglobinemiye bal disone cok seyrek grlr.

Oksijen Basnc DmesiYkseldike oksijen parsiyel basnc der. Daa trmananlarda kk

20 CEf'iF.I. SF.MPTOMLAk

efor byk dispneye yol aar. Trman gittike gleir. Srekli olarak yksek yerlerde yaayanlarda adaptasyon iyidir. Bolivyann bakenti La Paz 4000 m ykseklikte bir ehirdir ve 1 milyondan fazla insan bu irtifada yaamaktadr. Oraya giden turistler, uaktan iner inmaz sknt ekmeye balayabilirler. Bu yksekliklerde yaayanlarn bir blmnde polisitemi, omak parmaklar ve dispne bulunabilir. Buna "Kronik da hastal" veya "Monge hastal" denir.

Ateli HastalklarAkcierleri ve miyokad tutmayan infeksiyonlarda bile, yksek atein yol

at metabolizma hzlan, 02 gereksiniminin art ve bunun sonucu oluan hipe vantilasyon, eforda dispne duyulmasna neden olur.

II - KARDAK D SPN ELERPlmoner venlerde akut olarak hipertansiyon olumas sonucu akt kar-

diojenik dispneler (paraksismal gece dispnesi, kardiak astma, akut akcier demi) oluur.

Deiik nedenler sonucu oluan konjestif kalp yetersizliinde ise, kronik tipte dispne bulunur. Efor kapasitesi gittike azalr.

Kardiak dispneler Dolam Sistemi Semptomlar bahsinde anlatlmtr. Bu blm burada tekrarlanmayacaktr,

III - PLMONER D SPNELERDispnelerin ou plmoner kkenlidir. Lokalize akcier hastalklarnda

genellikle dispne bulunmaz. Bronlarda veya akcierlerde geni apta bir lezyon bulunduunda dispne n planda bulunan yaknmalardandr. Akcierdeki lezyon sadece alveollerde, sadece interstisyumda veya her ikisinde birden olabilir.

Plmoner dolamdaki patolojik durumlara (amboli, plmoner hipertansiyon) ve plevra hastalklarna bal dispneleri de burada anlatacaz.

Plmoner dispnenin ar ekillerinde en ufak hareketle dispne artar. sti - rahatte bile dispne vardr. Fakat, kardiak dispnenin aksine, plmoner dispnelerde hasta alak yastkla yatabilir. Pln ner dispnelerde genellikle ksrk de bulunur ve ksrk daha ok gndzleri hastay rahatsz eder. Halbuki kardiak dispnelerde ksrk daha ok yatar durumda balamaktadr, oturunca geer.

Plmoner dispnelerde deiik mekanizmalar rol oynamaktadr. Kronik obstrktif akcier hastalklarnda ve bronial astmada olduu gibi obstrktif tip dispnelerde solunum yollarnda daralma n planda rol oynamaktadr. Akcier parankimindeki deiiklikler daha sonra olumaktadr. Obstrktif dispnelerde total akcie kapasitesi normaldir, hatta normalden de fazladr. Fakat, rezidel hava artm olduundan, vital kapasite dktr. Daha da

* - >

NF.I-'F.S D\KM.II / 21

nemlisi, zorunlu ekspiriumun ilk saniyesinde karlabilen hava miktar azdr. Normal kimselerde vital kapasitenin %75-80 i ilk saniye iinde atlabilir. Yani FEVl/FVC. 0.75 in altndadr (bahsin bana baklmas).

Akcier pnenkimini tlnn hastalklarda, gs duvar ve plevra hastalklarnda akcierlerin genileyebilmesi (komplians) snrldr. Restriktif tip dispne denen bu hastalklarda, solunum yollarnn ak olmasna ramen, akcierlerdeki volmler dktr. Total akcier kapasitesi, rezidel volm ve vital kapasite dktr,

Pnmonide. atelektazide. akcier deminde, dispnenin nedeni, aerasyonu bozulmu akcier blgelerinde plmoner dolamn devam etmesidir, Bu blgeden geen kan. oksijenlenemeden kalbe dnmektedir. Sonu dispne ve siyanozdur.

Plmoner ambolide ise bunun aksi olmaktadr. Alveollere hava girip kmaktadr, fakat o blgede dolam durmutur,

Plmoner dispneleri drt blmde anlatacaz:/ a- Obstrktif akcier hastalklar sonucu dispne

b- Akcier parenkim hastalklar sonucu dispne c- Plmoner damar sistemi hastalklar sonucu dispne d- Plevra hastalklar sonucu dispne.

A - OBSTRKTF AKCER HASTALIKLARI SONUCU DSPNE Bu blmde, Bronial astma. Bronkospazma yol aan dier hastalklar,

Kronik bronit ve amfizem, Bronektazi, Atelektazi, Bron kanseri anlatlacaktr.

VBronial Astma

- . Bronial astmada (Asthma bronehiale) intermitant dispne nbetleri bulunur. Nbetlerin skl, sresi ve iddeti hastadan hastaya deiir. Balangta, uzun seneler, nbetler arasnda hasta rahattr ve bu ara dnemlerde hibir muayene bulgusu yoktur. Zamanla, nbetler arasndaki dnemde de, az veya ok dispne bulunur.

Astma krizlerinde bronkospazm ve lumen daralmas sz konusu olduuna gre, obstrktif tip nefes darl bulunur.

Krizlerin nedeni, ar duyarllk sonucu lumen daralmas olumasdr. Bron dz kaslarndaki geici ar duyarlk bronkospazma neden olur. Ayrca mukozada iltihabi dem ve mukus salgs artmas bulunur. Sonuta bron nmeni daralr. Nbet bir sre devam eder, tedavi ile veya kendiliinden. nmen alr ve kriz sonlanm olur. Bazen de kriz, ok uzar, bronkospazm zlmez (slalus asthmaLicus).

Astma krizlerinde, dispne ile birlikte ksrk de bulunur. Balgam yoktur. Ancak kriz sonunda kik, mukuslu balgam karlabilir. Krizlerde yaygn

sibilan ronksler daha uzaktan duyulur ( u'heeze. i'heezlng). Sibilan ronksler sadece ekspifiumda veya hem inspirium. hem ekspiriumda bulunurlar. Ekspirium cok uzamtr. Krizler arasndaki yaknmasz dnem ksa veya uzun (aylar) olabilir.

Bronsial astmann iki tipi vardr: Ekstrensek astma ve intrensek astma. Bunlarn etiyopatogenezi farkl olduu gibi klinik tablolar da farkllk gsterir.

Ekstrensek astmaya ''alterjik" veya "atopik astma'1 da denir. Otuz yandan nce balayan astmalarn %70 i bu tiptedir. Astmllarn 2/3 nde hastalk 30 yandan nce balamaktadr.

Ekstrensek astmada allerji ve heredite byk rol aynamaktadr. Ailede astma. allerjik nezle, rtiker. ekzema. baz yiyeceklere ve illara kar ar duyarlk bulunur. Hastann kendisinde de, astma krizlerinden baka, bu allerjik durumlar da bulunabilir.

Ekstrensek astma nbetlerle gelir ve nbetler arasnda bir yaknma yoktur. ocuk veya gen hasta, spor dahi yapabilir.

Allerjen genellikle solunum yolu ile girer (pnmo-allerjen). Besin yoluyla allerjinin alnmas seyrektir. Aspirin ve benzeri prostaglandin inhibitrleri nbete neden olabilirler.

Pnmo-allerjen dardan solunum yoluyla bronlara giren deiik maddelerdir: pollenler. ok kk akarlar (acarus). hayvan tyleri ve deri dkntleri. mantar ve kf ieren tozlar, Aspergillus fumigatus. Bu maddelere kar ar duyarlk srekli deil, zaman zamandr ve ancak o zaman bir krize neden olurlar.

Ekstrensek (allerjik. atopik) astmann zelliklerini yle zetleyebiliriz:- Hastalk ocukluk veya genlik andan balar- Bilinen bir allerjen vardr. Genellikle pnmo-allerjendir.- Bu allerjenle yaplan deri testi pozitiftir.- Nbetler arasnda bir yaknma yoktur.- Vakalarn yarsnda baka allerjiler de vardr (bahar nezlesi, rtiker, ek

zema. vb..).- Vakalarn yarsnda ailede astma veya dier allerjiler vardr.- Vakalarn %60 mda IgE antikorlar artmtr.- Nbet sonunda glkle karlan mukustan zengin balgamda eozinofil

hvr-'lr. Curschmann spiralleri ve Charcot-Leyden kristalleri bulunur.. vjrifer kannda eozinofili bulunabilir.

Ekstrensek (allerjik) astma nbeti su mekanizmayla oluur.Bu hastalarda immunoglobulin E (IgE) antikoru fazla miktardadr. IgE faz

lal kaltmla geer. lgE antikoruna "reajinik antikor.' veya "duyarlk antikoru" da denir. Her allerjenin birleebilecei spesifik bir IgE vardr. Allerjen or-

NEFES DARLII 23

ganizmaya girince (genellikle solunum yolundan) spesifik IgE ile birleir. IgE akcierlerde doku histiyositlerine (mast cells) ve bazofillere yapk olarak bulunur (her bir mast hcrede veya bazofilde 500,000 molekl IgE yapktr). Bron ve broniollerin evresindeki interstisyumda bol miktarda mast hcreler vardr. Allerjen gelip IgE ile birleince mast hcrenin veya bazofil hcrenin membrannda yapsal deiiklik olur ve hcre yrtlr. Baz hcreler yartlmaz, fakat ilerindeki granlleri boaltrlar. Ayrca, granl halinde depolanm olmayan baz maddeleri de dolama verirler. Bu hcrelerden dolama u maddeler verilir: Histamin, anafilaksinin yava reaksiyon gsteren maddesi (slov-reacting substance of anaphylaxis, SRS-A), kemotaktik maddeler (eosinophil chemotactic factors of anaphylaxis, ECF-A; neutrophil chemotictic factor, NCF)t lkotrienler, trombosit agregasyon faktr (platelet aggregating factors, PAF), prostaglandinler, heparin, bradikinin.

Bu maddeler lokal vazodilatasyona, kapiller geirgenlik artmasna, deme, bronlardaki dz kaslarn kaslmasna, lokal doku hast 'ina, mukus salgsna, eozinofillerin ve ntrofillerin toplanmasna yol aarlar. Bronkospazma yol aan en nemli madde SRS-A'dr. Bu madde temizlenene kadar bronkospazm devam eder. Bronkospazmdan baka bron ve broniol duvarnda dem, lumende mukus bulunur.

AspergiIIus fumigatus mantarnn yol at allerjik bronkoplmoner aspergillosis, klasik bronial astmadan farkllk gsterir. Daha sonraki sayfalarda, n- terstisyel Akcier Hastalklar blmnde de bu hastala ait bilgi verilecektir.S [ntrensek astmada (endojen astma) dardan^gelerTbtr-aHerjen yoktur.

Otuz yandan byklerdeki astmn %70 i bu tiptedir. Dardan gelen_al]er^_ "Jen'yoksa. da, non-allerjeo irritanlara"kar-{FRein-duFftarh-duman]a-kark sis-smog) ar duyarlk vardr. ou, kez kronik, bronit,, sinzit,., burun.polip- , leri gibi kronik.UijJataik-bulunur. Mycoplasma pneumoniae ve Lejionelloz infeksiyonlarna ska rastlanr (Antibiyotik seilirken bu olaslk gz nnde bulundurulmaldr). Bakterilere kar ar duyarlk reaksiyonu olarak astma krizleri gelir J 3 ron mukozasnda az veya ok iltihabi reaksiyon bulunur. Krizler daha sk gelir ve krizler arasnda da hasta tam rahat degilcfirr Dispne, ksrk, balgam devam edebilir. Efor kapasitesi dktr. nfeksiyonun alevlendii gnlerde hasta ok rahatszdr. Souk, rutubet, egzersiz, emosyon da kriz gelmesine neden olur. IgE aracl olmadan da bronkospazma ve bron sekresiyonu artna neden olan maddeler aa kabilir. Bu tip astmada n- rojenik refleks de rol oynar. Vagus siniri (parasempatik) bronlara da dallar verir. Vagal uyar da bronkospazma yol aar. Souk hava, ar bir yemek, asn yorulma, hatta glme vagusu uyarabilir.

Psikojenik nedenler, emosyonlar da intrensek astmallarda kriz gelmesine neden olabilir. yerinde veya evinde nbetleri gelen, buralardan uzaklamanda nbetleri geen hastalar vardr. Bunlara "Psikojenik astma'" da denmektedir.

irt-ri. s iim im o m i .\k

ni rensek astmann zellikleini syle /.elleyebiliri/:- Genellikle 30 yasndan sonra balar.- Eksternal bir allerjen yoktur.- Deri testleri negatiftir.- IgE normaldir.- Bron mukozasnda az veya cok iltihab dem bulunur.- Nbetler uzun srer, nbetler arasnda da hasta rahat deildir.- CJrtiker. ekzema gibi dier allerjiler ancak hastalarn %7 sinde bulunur.- Ailede mult.ipl allerji anamnezi %20 dir.Nbetlerde klinik tablo ve laboratuvar bulgulan yle zetlenebilir.Nbetlerde iddeti deiik nefes darl, belirgin hava al vardr. zel

likle ekspirium uzamtr. Solunum hz artmamtr. Yaygn sibilan ronksler vardr, inspirium ve ekspiriumdaki ddk sesi (vheczing) uzaktan duyulur. Sibilan ronkslerin fazla olmad vakalarda bile ekspiriumun uzam olduu dikkati eker. Nbet srasnda, reziduel hava artm olduundan, perksyonda biper.sonoite bulunur. Kalp blgesinde de sonorite vardr, kalp matitesi kaybolmutur. Palpasyonda apeks fark edilemez. Nbet srasnda ekilen akcier radyografisi amfizemdekine benzer. Diyafragmalar aada, kaburgalar horizontal durumdadr. Kalp taban ile diyafragma arasnda akciere ait bir bant bulunur.

Nbet srasnda hipoksemi vardr. Arter kannda karbondioksid artmas (PaC 02 40 mmHg stne kmas) ve kan pH snn asidoz ynne kaymas (pH in 7.38 altna inmesi) krizin ar olduunu gsterir. Status asthmati- cus'da asidoz belirgindir. Ar astma nbetlerinde transaminazlar da artar.

Baz astmllarda efola kriz gelmektedir. Dinlenince kriz geer. Baz haslarda da geceleri nbetler daha iddetlidir. arafta, yastkta bulunan allerjenler (kuty, yn. akar cinsinden mikroparazitler) sz konusu olabildii gibi baka faktrlerin de rol vardr.

Bronicil astmllarn /5 i aspirin ve dier no-steroid anti-inflamatuar ilalara kar duyarldrkr. Bunlar alnca kriz haini. Hatta lmle biten krizlere neden olabilirler. Aspirin, bronsial aslmadan baka, rtikere. Quincke demine de neden ol.11 >ilir.

Belii-blc'krl.r da bonkospa/m yapabilirler. CUellikle kardioseleklilolmayan beta-blokrlar astmal hastalarda nbete neden olurlar. Bazen tip'k krize yol amazlar, fakat l.i'-t. bu il.cln'.'ln nefesinin daraldn (arl; erler. Gze damlatlan timolel. aMnallarda kri;:e neden olabilir.

Astnallarda m'-i;.t-:f>lin testi pozitiftir. Metakolin (ncthncholinc ----

Jtt i - va-'i i1 ii :,r'

lckl medik kskn illar. alibiyoliki r de aslnallardn krize yol dabi- lirler.

Stalus AstlunalicusOn iki saatten tz,un sren vr ar,lksz devan eden .slna nbetine l>u ad

verilir. Sadece bron demi ve bron spazm deil, bronlar tkayan yapkan tkalar da bulunur. iddetli dispne, siyanoz, taikardi, hipotansiyon, terleme, torpr hali, endie ve bitkinlik vardr. Hasta oturur durumdadr. Solunum gittike yzeyselleir, ronksler artk duyulmaz olur. Solunum asido- zu gittike artar, transaminazlar ykselir. Ar nbetler lmle sonlanr.

Bronkospazma Yol Aan Dier HastalklarBaz hastalklarda bronkospazm bulunabilir.

Akut BronitBaz akut bronitlerde, ate, ksrk ve balgamla birlikte bronkospazma

bal olarak dispne bulunur. Sibilan ronks ( vhcezing) duyulur, infeksiyon tedavisiyle bronkospazm ortadan kalkar. Bu tabloya "Astmatiform bronit" de denmektedir.

Akut. Sol Kalp YetersizliiAkut sol kalp yetersizlii sonucu oluan kardiak astmada bazen bronko

spazm da bulunur. Ya railerle birlikte wheezing de bulunur../

Eoznofilik Pnmoniileride, interstisyel akcier hastalklar bahsinde anlatlmtr.

Glottis Disfonksiyonust solunum yolu obstrksiyonlarn anlatrkeK glottis disfonksiyonunu

yazmtk, st solunum yolu tmrlerinde ve larinks deminde inspirium gl, tiraj ve kornaj olduunu sylemitik. Muayenede darla neden olan patolojiyi bulmak kolaydr. Fakat glottis disfonksiyonunda, muayenede bir ey bulunmamasna ramen, her inspiriumda glottis kapandndan, nefes alma gleir, ddk- sesi duyulur. Bronkospazm sanlabilir.

Karsinoid TmrBrondan kar karsinoid tnor, bron lumeninde byyen, sapl veya

sapsz, kan rengi kk bir tmrdr. Habis yapda olmakla birlikte gidii selim adenom gibidir. Yava byr ve genellikle metastaz yapmaz. Zaman /aman kanar. Iemoptizilere neden olur. Tekrarlayan pnmonilere, bronkospazma {n'hcti'ina). ksrk nbetlerine neden olur. Karsinoid sendrom belirtileri (yzde kzarma nbetleri, diyare, karn arlar, hipotansiyon) seyrek grlr. Fibeoplik veya rijid brorskosk ipi ile tcshis konur. Biyopsiye kalkmamaldr. Tehlikeli kanama oluabilir. Bonial astmaya benzeyen krizleri. srekli ksr, zaman zaman diyareleri ve arada hemoptizileri olan

bir hastada (kadnlarda daha sk) bu nadir olaslk dnlerek bronkoskopi yaplmaldr. Karsinoid sendrom belirtileri bulunan vakalarda, nbetlerde, idrarla atlan 5-hidroksiindolasetik asid (5-HIAA) miktar artar. Karsinoid tmrden (argeniaffincma da denir) aa kan serotonin (5 - hidroksitripta- min. 5-HT) monoamin oksidaz ve aldehid dehidrogenaz enzimleri yardm ile 5-HIAA ya evrilir ve idrarla atlr. Yirmi drt saatlik idrardaki 5-HIAA miktar 15 mg in (80 limol) stnde ise karsinoid sendrom dnlr. Bu teste gvenmek iin hastann muz, ananas, avokado, kivi, erik yememesi, parasetamol almam olmas gerekir.

Polyarteritis NodosaPolyarteritis nodosada (veya periarteritis nodosa) ve dier sistemik vask- -

litlerde akcierler tutulmu olabilir. Bronial astma nbetlerini andran krizler, subfebril ate, hipertansiyon, renal tutulma belirtileri (hematri, protein- ri, si!indirri), kas arlar, sedimantasyon hzlan, perifer kannda eozinofili bulunur. Kas biyopsisi ile tehis konabilir.

ZehirlenmeInsektisidlerle ve kolinerjik illarla zehirlenmede bronkospazm oluabilir.

Mltipl Plmoner AmboliGittike artan dispne, wheezing bulunan hastalarda, zellikle kontraseptiv

hormon alan kadnlarda bu olaslk da dnlmelidir (ileriye baklmas).

Kronik Bronit ve AmfizemKronik bronit zamanla amfizeme dnebilir. Bu bakmdan her iki hasta

l ayn balk altnda anlatmak daha dorudur. Her iki hastalk ou kez bir arada bulunur. Bundan tr "Kronik obstrktif akcier hastal" (KOAH, Chroric obstructiue lung disease, COLD) deyimi sk olarak kullanlr.

Kronik bronit tehisi daha ok anamneze dayanr. En az iki seneden beri, her sene en az ay ksrp balgam karan hastaya kronik bronit tehisi konur. Basit kronik bronitte ksrk ve mukuslu balgam vardr. Obstrksiyon belirtileri ve bulgular yoktur.((Sibilem ronksler duyulmaz, kaba (ya) railer duyulur. FEV] deerinde dmerok azdr. Kronik muko- prlan bronitte ksrkle birlikte saryeil balgam da vardr. Balgam miktar bazen bronektazideki kadar ok olabilir. Balgamn rahat karlamad- dnemlerde obstrksiyon belirti ve bulgulan bulunur.

Kronik bronsitli kimsede akut solunum yolu infeksiyonu balaynca veya irritan bir gaz solunulunca bron lmeni iyice daralr. Astma krizine benzeyen bir tablo oluur. Dispne. ekspirium gl, yaygn sibilan ronks ve ya railer bulunur. Bu tabloya astmatiform bronit de denmektedir. Kronik bronite yol acan nedenin (genellikle sigara) devam etmesi veya sk sk solunum yolu infeksiyonlarnn eklenmesi sonucu bronlarda darlk ilerler, amfizem de eklenmeye balar.

2r GEfSEl SEMPTOMLAR

MEFES DARLII 27

Kronik bronitte, bron submukozasnda bulunan mukus salglayc bezlerin hipertrofisi bulunur. Her aptaki bronta bu hipertrofi bulunur. Mukus salglayan kadeh (goblet) hcreleri de sayca artmtr. Sonu olarak mukus salgsnda art vardr. Mukoza ve submukozada iltihab hcreler, dem bulunur. Bron kaslar hipertrofiktir. Peribronial fibroz gittike artar. Bron lumeninde yer yer mukus tkalar bulunur.

Amfzem (emphysema) kronik bronit sonucu oluabilecei gibi, daha dk oranda olmak zere, bronit bulunmadan da veya bronit geri planda iken de, oluabilir. Amfizemli hastada dispne daha n plandadr. ^

Amfizemde esas lezyon bronlarda deil, alveollerdedir. Alveol septumla- / rnda harabiyet vardr. Septumlar ortadan kalktka birka alveol birleip bir bl oluturur, Diffzyon alan gittike azalr. Olay respiratuar bronlol ve ductus alveolarise yakn alveollerden, yani lobllerin merkezinden bafar. Buna "sentriasinar amfizem (centriacinar emphysema) denir. Dispne hafiftir. Periferdeki alveoller normal olduklarndan gaz alverii fazla bozulmamtr. ilerlemi amfizemde bir lobldeki alveollerin ounda septum harabi- yeti vardr. Bu tipe de "panasinar amfizem" (panacinar emphysema) denir. Septumlarla birlikte kapillerJer de ortadan kalkmtr. Vantilasyon bulunan yerde dolam durmu olduundan gaz alverii bozulmutur. Alveol harabi- yeti ile birlikte akcierlerin elastikiyeti de azalmtr, elastans bozulmutur. Akcierlpr sis durumdadr, pkspirinm nclkle yaplmaktadr. Zorunlu ekspirium iin intratorasik basncn artrlmas gereklidir. Intratorasik basn artnca kk bronioller kollabe olur, havann k daha da gleir.

Bronitin n planda olduu amfizem vakalar daha sk grlr. Bunlarda hipoksemi ve hiperkapni (kanda C 0 2 art) bulunur, istirahatte dispne yoktur. ksrk ve balgam vardr. Azalp oalmakla birlikte srekli mevcuttur. Hipersonorite yoktur. Ronksler (sibilan veya ronflan) ve ya railer duyulur. Siyanoz bulunur. Dudaklar mor, gzler konjestiyonedir. Polisitemi bulunur. Plmoner hipertansiyon ve cor-pulmonale erken balar. Bu hastalara "mor De ikin" (Blue bfoater) veya/'Tip B amfizemli\denmektedir.

Bronitin geri planda,-arrifizemin n planda olduu vakalar daha seyrek grlr. Daha gen yata balar. Bunlarda dispne fazladr, istirahatte bile hiperpne vardr. Ekspirium uzun ve zahmetlidir. En kk eforla dispne artar. Siyanoz yoktur, yz pembedir. Hipoksemi ve hiperkapni yoktur. Cor pulmonale bulunmaz. ksrk ve balgam da yoktur veya ok hafiftir. Bu tip amfi- zemlilere "Pembe ve tknefes" (Pnk puffer) veya Tip A amfizem denir.

Bazen bu iki tipin karm bulgular vardr.

^ EtiolojiSigara: En nemli etkendir. Kronik bronitlilerin byk ounluunu si

gara ienler oluturur ve sigara ienlerin ounda er ge bronit geliir. Once kk bronlar daralp tkanr. Sigara dumann akcierlere ekme-

GLNin .SI-.MN'OMt AU'

yenlerde (dudak tiryakiliji) bronit gelimez. Gnde I paket (20 adet) siga- m 10-15 sene iildiinde bronit Klar. lk belirti sabah ksrkleri ve balgamdr. Sigara u mekanizmalarla kronik bronite ve amfizeme yol aar.

Bron epilel hcrelerinin silin hareketleri inhibe edilir. Mukus tkalarnn atl gleir.

Mukus salglayan bezlerde hipertrofi ve hiperplaziye neden olur. Mukus salgs artar.

Alveoler makrofajlarn fonksiyonu ihibe edilir. Antiproteaz enzimleri inhibe eder.

Polimorf ekirdekli lkositlerden proteolitik enzimlerin kn kolay- I a sirr.

Vagal uyar ile bron kaslarnn kaslmasn salar, bronkospazm oluur. Kk bronlar tkanrken peribronial fibroz geliir, komplians gleir. nfeksiyon etkenlerinin bronlara yerlemesi kolaylar.Sigara iiminin bronite yol aan bu etkilerinden baka dier yerel ve siste-

mik etkileri de vardr. Sigara itike bronitinin ktye gittiini hasta da fark eder, fakat genellikle terk etmede baarl olamaz. Fazla bir yaknmas yokken sigaray brakanlarn yzdesi hayli dktr. Geni apl anti-sigara kampanyalarn etkisi yava grlmektedir. Yurdumuzda hekimlerimizin yarsnn sigara itii dnlrse kampanyann baar ansnn az olduu anlalabilir.

Kronik bronit ve amfizeme bal lm oran, gnde 30 sigara ienlerde, imeyenlerdekinden 20 misli fazladr. zellikle k aylarnda sk sk hastalanmaktadrlar. i gn kayb da byk oranlardadr. Bu yn ile byk sosyal sonulan olmaktadr.

S>; Haoa kirlilii: Etkisi sigaradan ok daha azdr. zellikle sigara ienler hava kirliliinden daha ok etkilenirler. Byk ehirlerde kt kalite kmr yaklmas sonucu, zellikle rzgrsz k gnlerinde, ehrin sokaklarn dolduran duman (snorf). zaten kronik broniti olan sigara ienleri perian etmektedir. Egzoz, duman da ehir merkezlerinde havay ok kirletmektedir. Havadaki kkrt dioksid (S 0 2) miktar ne kadar oksa, solunum yolu irri- tasyonu da o kadar fazladr. Doal gaz, kursunsuz benzin, egzoz duman kontrol gibi yntemler ehirlerimizde uygulanmaya baladnda hava kirliliine bal solunum yolu hastalklar da azalacaktr.

Yaptklar is icab toksik dumanlarla, organik ve norganik tozlarla karlaan isilerde d" S' di inlini vol iriksyom ve pnmokonioz (ilerive baklmas) grKir.

X Solunum /olu in/rksiyohn: zellikle sigara ienlerde, k aylarnda, tekrarlayan solunum yolu inek^iyonkr (viral. mikoplasmaya bal veya bakteryel) kronik bronitin artmasna ve amfizeme gidiin hzlanmasna neden olur. Mukoada toplanan polimorf nveli lkositlerden aa kan pro-

* - >: " ri'N n-'j ", ii ?'

Ico lilik enzimler, akciedek i vk m uirrlfir. Sigara imeyenlerde tekrarla yan solunum yolu i k-ksiy' mlarnn krotik brousil^ n^df-n olm alar olasl azdr.

Alfa-I- antitripsin )iclcrr,7if\: Alfa I - anlitipsin. poleaz inhil>itrdr. Akut inleksiyonlarda serum dzeyi ykselir, yani akut kz leaktanlarndan- dr. ltihab reaksiyonda lkositlerdon aa kar prcHeazlar inlibe ederek hasarn snrl kalmasn salar,

Gen yasta, bir nedene bal olmadan balayan, baz amfizemlilerde alfaI antitripsin serum dzeyi dk bulunmaktadr. Normal kimselerde serum alfa I antitripsin dzeyi 2.5 g/L stndedir. Heterozigot defekti olanlarda bu dzey 0.5-2.5 g/L dir. insanlarn %10 unda alfa-l- antitripsin bu dzeydedir ve genellikle fazla bir patoloji yoktur. Seyrek grlen homozigot defektte serum dzeyi 0.5 g/L altndadr veya sfrdr. Erkeklerde daha sktr. Bunlarda, 20 yandan sonra, panasiner amfizem balamakta ve gittike artmaktadr.

Kronik Obstrktif Akcier Hastalnda Klinik Tablon planda broniti olan hastalarda dispne yaknmas ikinci planda, k

srk ve balgam birinci plandadr. Hiperkapninin srekli oluu sonucu solunum merkezinin uyarlabilirlii azalmtr. Bundan tr srekli hiperpne bulunmaz. Ancak eforda dispne vardr. Sigaraya bal broniti olanlar, efor dispnesine. hatta ksrk ve balgama nem vermezler, bunu "normal" kabul ederler. Solunum yolu infeksiyonlar bu hastalarda sk grlr, infeksiyon eklendiinde ksrk, balgam, dispne artar. Siyanoz da eklenir. O zaman hekime bavururlar. Mor dudakl, gzleri konjestiyone. yz i gibi o- lan kronik bronitli hastalara "mor ve ikin" (fo/ue bloalcv) dendiini yukarda sylemitik. Terminal dnemde siyanoz afctar. hasta oturduu yerde uyuklamaya balar (C02 narkozu). Asterixis { [lapping trcmor) ve konfzyon hali' bulunur.

Kronik bronitle ksrk daha ok gndzleri vardr. Gec dnemde geceleri de bulunur. Sabahlar ksrkle birlikte.balgam atlr, hasta biraz rahatlar. Balgam mkoprlandr, infeksiyonun eklendii gnlerde prlan (saryeil) olur.

Trnaklar nce saat cam gibi bombedir. Gec dnemde Hippokrat parmaklar bulunur.

Kronik bronitle cnclece bron obstrksiyom yoktur. Zamanla peribronial fibroz da eklenir. Plmoner hipertansiyon baslar. Bunun sonucu sa venl- rikl hipertrofisi ve yetersizliidir [ror ptl^.rm.lr).

Cor pulmonale balaynca h stann yaknmalarna dem de eklenir.Kronik bronitte muayenede en nemli bulgu, akcier alanlarnda ronks-

ler (sibilan, ronflan) ve kaba railerin duyulmasdr. Oksrtlnce railerin iddeti deiir, kaybolabilir. Perksyonda hipersonorile bulunmaz. Zamanla om-

fszem eklenir. Kalp natitesinin gittike daralmas ve sonunda kaybolmas amfizem baladnn kantdr. Ekspirium uzar. Amfizem eklendiinde bu uzama daha belirgin oiur.

Sa ventrik! hipertrofisi baladnda sternum stne konmu olan el. her sistolde yukar itilir (sa ventrikl aktivitesi). Kronik bronite amfizem de eklenmise bu aktivitenin duyulmas gleir.

Sa ventrikl genilemesi sonucu, fonksiyonel trikspid yetersizliine bal olarak, trikspid odanda pansistolik frm alnmaya balar. Sa ventrikl yetersizlii balamsa protodiyastolik galo (S3) duyulur. Derin inspirium yaptrldnda hem S 3. hem de pansistolik frm daha belirginleir.

Cor pulmonale eklenince hepatomegali. alt ekstremitelerde dem ve boyun venlerinde dolgunluk da bulunur.

Gs radyografisinde bronkovaskler glgelerde -zellikle alt loblarda- artma grlr. Zamanla kalp glgesi de geniler.

Sekonder polisitemi bulunur. Hematokrit 55 in stne kabilir. Arter kannda hipoksemi (P 0 2 45-60 mmHg) ve hiperkapni (PC 0 2 50-60 mmHg) bulunur.

Total akcier kapasitesi ve rezidel volm normaldir veya hafif artmtr. Vital kapasite azalmas da azdr. Fakat ilk saniyedeki zorunlu ekspirium volm (F E V ) normalin ok altndadr, nk bronlarda daralma vardr.

On planda arnfizemi olan hastalarda dispne en nemli semptomdur. nceleri efor srasnda balayan dispne yava yava artar. Sonunda istirahatte bile dispne bulunur (Pembe ve tknefes, "pink puffef'). Dispneye ramen alak yastkla yatlabilir. Bylelikle kardiak dispneden ayrlr. Ancak terminal dnemde ortopne bulunur.

Yardmc solunum kaslarnn srekli almas sonucu sternomastoid kaslar ve rectus abdominalis kaslar hipertrofiye olur. Tonsleri artar. Karn kaslarnn kalnlamasndan tr karn palpasyonu glemitir. Karn palpasyonu rahat yaplamayan kimselerde amfizem olasl vardr.

Ekspirium glemitir. Gs inspirium durumundadr. n-arka ap artmtr (f gs). Kaburgalar yatay durumdadr. Ksifoiddeki ac genilemitir. Hafif dorsal kifoz vardr.

Boyun venleri ekspiriumda dolar, inspiriumda birden boalr. ksrk ve balgam yoktur veya hafiftir. Kronik bronitle birlikte olan vakalarda veya solunum yolu infeksi\onu sonucu akut bronit eklenen vakalarda ksrk ve balgam yaknmas vardr. Ya ve/veya kuru railer duyulur. Bronitle birlikte olmayan vakalarda rai duyulmaz. Solunum sesi hafiflemi, ekspirium uzamtr. Hasta fleyerek bir mumu glkle sndrr.

Perksyonda hio-='sonorite alnr. Kalp matitesi kaybolmutur. Kalp apeks vurular palpe edilemez, grlemez. Kalp vurular ksifoid altnda palpe edilir.

fNE'ES D-RUI

Karacier aa itilmitir. Alt kenar kabrga yayn aar. Fakat karacier matitesi st snr da aa inmitir. Yani gerek hepatomegali yoktur. Ancak cor pulmonale balaynca hepatomegali de balar. Diyafragmatik solunum snrl olduundan derin inspirium yaptrlnca karacier aaya doru fazla yer deitirmez.

Gs radyografisinde diyafragmalar aa itilmi ve dzlemitir. Radyoskopide, inspirium ve ekspiriumda diyafragma hareketinin ok snrl olduu. ekspiriumda ykselmedii grlr. Akcier radyografisinde kaburgalar horizontallemitir. Kaburgalar aras aralklar artmtr. Hava ile dolu akcierler saydam grnmdedirler. Hipertrofik pektoral kaslarn kenarlar belirgin-olarak grlrler. Kalp-kk ve vertikaldir. Diyafragmalar aa durumda olduklarndan kalp taban ile sol diyafragma arasnda sol akcier alt lobuna ait saydam bir erit grlr. Hiluslarda plmoner arterler genilemitir. Fakat perifere doru arter glgeleri grlmez olur. Bronkovaskler imaj siliktir. Yer yer, hava dolu bller ve kistler grlebilir. Lateral gs radyografisinde n-arka ap artmtr. Kalp nnde geni bir akcier alan vardr, yani retrosternal aralk genilemitir.

Elektrokardiogram genellikle normaldir. Voltaj dkl ve sa eksen sapmas bulunabilir.

Saf amfizemde hipoksemi hafiftir, P 0 2 70 mmHg dolayndadr. Hiperkapni yoktur veya hafiftir. Birlikte bronit de varsa hipoksemi ve hiperkapni belirgin olur. Saf amfizemde sekonder polisitemi de yoktur. Hematokrit %45i gemez.

Total akcier kapasitesi ve rezidel volm artm, vital kapasite ve maksimal solunum kapasitesi dktr. FEV^ de dktr.

Gen yata balayan amfizemlerde alfa-l-antitripsin yetersizliinin sz konusu olabileceini yukarda sylemitik. Serumda alfa-l-antitripsin dozaj yaplamyorsa serumda protein elektroforezi yaplr.-Alfa1globulinin 5690 n bu enzim oluturur. Alfa-l-globulin band yok denecek kadar ince ise alfa-l-antitripsin yetersizlii sz konusu demektir.

Kronik, bilateral, yaygn akcier tberklozu, bronektazi. pnmokonyoz, bronial astma gibi hastalklarn ge dnemlerinde de-az veya ok amfizem bulunur.

Bronektaziksrk ve Balgam bahsinde anlatacamz branektazide de. yaygn pe-

ribronial fibrozun eklenmesiyle dispne bulunur.

AtelektaziAtelektazi (atelectasis). akcierin bir blmnn aerasyon d kalmas

dr. yani lokalize hipoaerasyondur. Atelektazik blgeye hava girememektedir. Fakat plmoner dolam daha bir sre devam etmektedir. Plmoner arter dallar ile o blgeye gelen venz kan, hi oksijenlenmeden sol kalbe dn

mektedir. u halde sadan sola bir ant (slunt) sz konusudur. antn miktar fazla olduunda, siyanoza neden olur.

Alelektazinin tipi vardr: Obstrktiv atelektazi. kontraksiyon atelektazi - si ve kompresivon atelektazisi. Atclektazik blge genie olduunda, dispneye neden olur. Atelektazi birden olumusa, dispne de birden baslar {akut dispne). Yava yava oluan atelektazilerde tehis gecikebilir.

Obstriikt.il) A telektaziBir segmente. bir loba giden bronun veya akcierlerden birine giden ana

bronun tkanmas sonucu obstmktiv tip atelektazi oluur. Bron tkannca alveollerdeki hava kapillerler tarafndan rezorbe olur. Aleveoler bolukta hava kalmaynca alveoller koltabe olur. Alveol evresinde kan dolam daha bir sre devam eder, sonra o da durur.

Bir segment veya bir lob atelektaziye uradnda, diyafragma yukar karak, mediasten o taraf kayarak ve evredeki salam akcier ksmlar genileyerek (kompansasyon amfizemi) boluk doldurulur. Sadece bir segment atelektazisi olumusa dispne bulunmaz. Bir veya birden fazla akcier lobu atelektaziye uramsa dispne bulunur.

Obstrktiv atelektazinin nedenleri unlardr:

Bron kanseri: En sk rastlanan nedendir. Tmrn bron lmenini tkamas sonucu oluur. Atelektazi yava oluur. Ana bron tkandnda btn bir akcier atelektaziye urar. ksrk, balgam ve hemoptizi bulunur ( ksrk ve Balgam bahsine baklmas). Atelektaziyle birlikte dispne de balar.

Bron adenonu: Seyrek grlr. Atelektaziye neden olma olasl azdr.

Koyu ve yapkan balgam: Genel durumu bozuk yallarda ve kk ocuklarda, dar atlamayan yapkan balgam bronlar tkayabilir. Post-ope- ratif dnemde, yeteri kadar kuvvetli ksrp balgam atamayan kronik bron- itlilerde de grlebilir. Genellikle kk bronlar tkanr. Lobler veya seg- manter atelektazi oluur. Bu da genellikle belirti vermez. Fakat birok lobl veya birka segment tkanmsa dispneye neden olur. zellikle "Erikinde skntl solunum sendromunda" (ARDS. ileriye baklmas) ok sayda lobler atelektaziler bulunur.

Yabanc cisimle tkanma: Trakeadan ana bronlardan birine kaabilen yabanc cisim bir lobda veya segmentte akut atelektaziye neden olur. Sa alt lob ve segmentleri en sk tkanandr. Kusmuk, kan phts, zofagus-trakea fistlnden gelen maddeler de tkanma ateleklazisine neden olurlar.

Brona dtan bask: Akcier kanseri, kanser metastaz, lenfoma ve dier nedenlerle bym olan lenf dmleri ana bron.su dtan sktrp atelektaziye neden olabilirler. Erikinlerde ancak habis lenfadenopatiler (LAP) bronu sktrabilirler. Kk ocuklarda tberkloza bal LAP de

- *

l 't'f s t'-'\ivi c, . j j

al.elekiaz.iye neden olabilir. En sk skan bron, sa orta lob bronudur. Orta lobdaki atelektazi dispneye neden olmaz. Fakat inlekte olur, absele- meye. bronektaziye. fibroza yol acar (orta lob sendromu).

Konlraksiyon AlelektazisiAkcierin bir lobu veya tamam bzlm olduu iin alveollerde ok az

hava vardr. Akcier parankiminde gelien yaygn fbroz kontraksiyona neden olur. Bu durum daha ok konjenital bronektazide grlr. Genellikle bir akcierde (solda daha sk) broneklazi yaygndr. Sk sk tekrarlayan infeksi- yonlarn da yardmyle yaygn fibroz geliir, akcier bzlr. Yine de alveoller iinde bir miktar hava kalr. (ksrk ve Balgam bahsine baklmas).

Konpresiyon AtetektazisiPlevra boluunda biriken byk miktardaki sv veya havann (pnmoto-

raks), ya da byk bir tmrn akcieri sktrmas sonucu bir lobda veya tm akcierde atelektazi oluturmasna kompresiyon atelektazisi veya akcier kollaps denir. Spontan pnmotoraksta bir akcierin tamamen kollabe olup hilusta yumruk kadar bir kitleye dnt grlr. iddetli ve ani gs ars ile balayan dispne bulunur. Daha nce geirilmi plevra iltihabndan (tberkloz veya baka nedenler) tr visseral ve parietal plevra arasnda yapklklar (bridler) varsa, akcierin tam kollaps nlenmi olur.

Atelektazide Bulgular oe TehisSegment atelektazisinde muayene bulgular negatiftir. Ancak atelektazik

blgede infeksiyon (atelektazi pnmonisi) balamsa ate ve yan ars le birlikte snrl bir blgede sukrepitan railer duyulabilir. Tehis, radyografide (postero-anterior ve lateral) atelektazili segmentirVgrlmesiyle konur.

Lober atelektazide bile muayene bulgular fakirdir. Atelektaziye uram olan lob hilusa doru bzleceinden ve salam loblar genileyeceinden matite alann saptamak gtr. Radyografide atelektazik lob-hava iermedii iin- kk bir youn glge verir. Endirekt belirtiler vardr. Alt lob ate- lektazilerinde o taraf diyafragma ykselmitir. Kalp ve mediatende de atelektazi tarafna az veya ok kayma grlr. Mediastendeki kayma fazla ise. taikardi, gste atipik arlar, huzursuzluk bulunur. Hem postero-anterior, hem de lateral gs radyografisi yaplmaldr. Atelektazik blgede infeksiyon geliebileceinden, ates ykselmesi ve yan ars balayabilir. Lkosi- toz. sedimantasyon hzlanmas bulunur. Radyografideki grnm pnnmoni sanlabilir. Atelektaziye ait radyolojik belirtiler kesin olmadnda, pheli her vakada, bilgisayarl tomografi ve bronkoskopi yaplmaldr. Tomografide atelektaziye neden olan tmr ve mediastendeki metastatilc lenfadenopatiler grlr. Bronkoskopide tmrden biyopsi alnabilir.

(Jzn sren lober atelektazilerde bronektazi geliebilir. Plevra boluunda bir miktar sv da toplanabilir.

F- 3

1Bir akcier tamamen atelektaziye urarsa dispne iddetlidir. Gste, srtta ar vardr. Total atelektazi olumas iin ana bronun tmrle tkanmas gerekir. Byle vakalar seyrek grlr. iddetli dispne. srekli ksrk, tasikardi. .anoz. bazen de hemoptizi bulunur. Mediasten, kalp ve trakea atelektazi tarafna kaym, diyafragma ykselmitir. Plevrada. az veya ok. sv vardr.

Pnmotoraksa bal total atelektazide (ileriye baklmas), plevra boluundaki pozitif basntan tr, mediastende ekilme, diyafragmada ykselme bulunmaz. Hatta mediasten ve kalp kar tarafa itilmi bile olabilir. Plevrada byk miktarda sv toplanmas sonucu oluan kompresiyon atelektazi- snde de durum ayndr.

Bron Kanseri"ksrk ve Balgam" bahsinde anlatlm olan bron (akcier) kanserin

de nefes darl biraz ge grlen belirtilerdendir. Bron kanserlerinin %85 i hilustaki bronlardan balar. Geri kalan periferdeki kk bronsjardan geliir, akcier dokusunda yuvarlak bir tmr olarak byr. Bu periferik tmrler nefes darlna neden olmazlar. Hatta uzun sre ksrk bile bulunmaz, rastlant sonucu radyografide grlr.

Hilusta byyen bron kanserleri, zellikle epidermal (squamoLis) tip olanlar, bron lumenini daraltmaya balarlar. Sigaradan tr zaten ksrmekte olan hasta, ksrnn artmasna ok nem vermez. Ancak hem - optizi balaynca hekime bas vurur. Ana bron tmeninin daralmas obstrktif dispneye yol aar. Sibilan ronks (Lheezing) bazen uzaktan bile duyulabilir. Lob bronlarndan birinin daralmas daha az dikkati eker. Nefes darl daha hafif, sibilan rai daha snrl bir alandadr.

Lumen tkanmas atelektaziye yol anca nefes darl birden n plana geer. Atelektazik blgede pnmonik infeksiyon da baladndan ate ve yan ars da bulunur.

Postero-anterior ve lateral radyografilerle tehis konamazsa bilgisayarl tomografi yaplr. Kesin tehis bronkoskopi ile konur.

Bron lumeni tmrle tkanabilecei gibi, tmrn lenf dm metastazlar bronlar dtan da sktrabilir. Bu olaslk periferik tip akcier kanserinde de vardr.

Akcierlere yaylan kanser veya sarkom metastazlar genellikle dispneye neden olmazlar. Ancak mediastendeki lenf dmlerinden baka akcierlerdeki lenf yollar da metastatik hcrelerle dolunca iddetli dispne bulunur. Lymphangitis carcinomatosa denen bu tip metastaz bilateraidir. Hilustaki gar.glionlardan baka perifere doru uzanan, kanser hcreleriyle dolu lenf yol'ar rad', o jrafide belirgin olarak grlr. Plevrada sv da bulunabilir. Bu tip metastaz karn ici (mide, pankreas, kolon, vb?) kanserlerinde, bazen de meme kanserinde grlr.

.U CENEL SEMPTOMLAR

i^EFES DARLII 35

B - AKCER PARENKM HASTALIKLARI SONCCJ DSPNEBu blmde. Pnmoniler, Akcier tkerklozu, Kistik fibroz. interstisyei

akcier hastaikiar, Graniomatz akcier hastalklar, Pnmokonyozlar. Akcier fibrozuna yol aan dier hastalklar ve Erikinde skntl solunum sendromu anlatlacaktr.

PnmonilerAkcier dokusunun yerel iltihaplanmasna ve alveol boluklarnn eksda

ile dolmasma genel olarak pnmoni denir. Aiveolitis sz konusudur. Genellikle btn bir lobu, bazen sadece bir segmenti tutar. O blgede gaz alverii durur. ou kez bakterilerle, daha seyrek olarak mikoplasmayla (Mycop- lasma pneumoniae). virslerle (rnein Cytomegalovirus. CMV). kiamidya ile (Chiamydia psittaci) ve mantarlarla oluur.

Olay genellikle akuttur. Yksek ate, yan ars, ksrk, balgam (bazen kanl) n plandadr. Dispne geri plandadr. Genellikle yan arsndan (lokal plrite bal) tr hasta rahat nefes alamaz.

Uygun tedavi ile etken ortadan kaldrldnda lokal iltihap rezorbe olur, klinik ve anatomik tam iyileme ile biter. Klinik iyilemeye ramen radyolojik iyileme haftalarca srer. En ge 6 haftada rezorbsiyon tamamlanr, radyografi normalleir, sekel kalmaz.

Ancak baz, strafilokoksik pnmonilerda ve gram negatif bakterilerle oluan pnmonilerde yerel nekrozlama oluur, akcier absesi ile sonlanr. yiletikten sonra yerinde fibroz doku kalr. Dispneye neden olmaz.

Akcier tberklozunun da pnmonik ekilleri vardr. Yaygn ve bilateral fibroza da neden olabilir. Ayr balk altnda anlatlacaktr. interstisyei alanda infiitrasyona yol aan deiik hastalklar "nterstisyei

Akcier Hastalklar" bal altnda anlatacaz. Bunlara interstisyei pnmoni demek doru deildir.

On planda dispneye yol aan pnmoni tipi, bronkopnmonidir. Genellikle pnmokokiarla oluur. Kk ocuklarda, yal yatalaklarda, kalp yetersizlii olanlarda, kanserlilerin terminal dneminde daha sk rastlanr. Her iki akcierde, ok sayda, kk bronial ve peribronial lokalizasyon vardr. Yaygn yas railer (krepitasyon) duyulur. Dispne, siyanoz vardr. Ate ok yksek olmayabilir. Radyografide, dank yuvarlak glgeler grlr.

Akcier Tberklozu'ksrk ve Balgam" bahsinde akcier tberklozu anlatlmtr. Lokali-

2e tberklozda dispne yoktur. abuk yorulma yaknmas bulunabilir ve hasta bunu "nefes darl" olarak deerlendirebilir.

Bilateral. fibrz doku artmas ile birlikte olan ilerlemi akcier tberklozunda dispne iddetlidir. Cor puimonaie de eklenir. Srekli dispneden tr oksijen tbne baml duruma gelirler.

36 of.-'n e l se m p t o m l a r

Dispneye yol aan dier bir tberkloz tipi ele "m ilyer tberkloz" dur. Clzayp giden ate, terleme, zayflama, non~prodiiktif ksrk ve gittike artan dispne bulunur. Akcierlerdeki granllerin aplan 2 mm ye ulamadan radyografide grlmeleri olas deildir. Tberklin deri testi de bazen negatif olabilir.

Kistik FibrozKistik fibroz (c/slic [ibrosis, CF; eski deyimle nucooisciclosis). otosomal

resesif kaltmla geen bir hastalktr, iki heterozigodun evlenmesiyle hasta ocuklar doar.

Genetik kusur sonucu d salg (ekzokrin) bezleri anormal miktarda ve deiik yapda, tka oluturan mukus salglar. Mukus salgsnn protein miktar fazladr, ok yapkan ve koyudur.

En sk rastlanan belirti ve bulgular solunum sistemi ile ilgilidir. Meconium ileusu ile lmeyip yaayan ocuklarn ve genlerin hepsinde obstrktif tip plmoner hastalk, bronit, bronkopnmoniler, bronektazi, pnmoniler, atelektaziler, peribronial ve parankimal fibroz geliir. Pnmotoraks ve hemoptiziler de bulunabilir. st solunum yolu problemleri (burun polipleri, sinzit) de bulunabilir.

Hasta ocuklarda grlen dier bir lokalizasyon da pankreas d salgsnn durmas ve yaygn pankreas fibrozu sonucu malabsorbsiyon ve steatore- dir. Protein ve ya sindirimi bozulur. Hastalarn %95 inde yaygn pankreatik fibroz bulunur.

Her hastada bulunan dier bir bulgu da terde ar sodyum ve klor varldr (Terleme Bozukluklar bahsine). Dikkatli anneler bebeklerinin terinin tuzlu olduunu fark ederler.

Kistik fibroz hastalyla doan ocuklarn akcierleri balangta normaldir. Sonra bron ve boriollerde bol miktarda, yapkan mukus salgs balar. Broniollerde tkalar oluur. Tekrarlayan broniolitler, bronitler, bronkopn- moni ve pnmoniler oluur, Lobler atelektaziler, yer yer bronektaziler geliir. Baklk sisteminde bir bozukluk yoktur. Fakat tekrarlayan infeksiyonlar akcierlerde doku karabiyetine, yaygn fibroza yol aar. Hemoptiziler grlebilir. Plmoner hipertansiyon sonucu cor pulmonale geliir.

B hastalarda solunum yolu infeksiyonuna neden olan mikroorganizmalarn basnda, rmkoid formda Pseudomonas aeruyinosa gelir. Balgam kltrnde bu bakteri rediinde kistik fibroz olasl fazladr. Staph. aureus ve H. influenzae de bulunabilir.

Sk sk bronit, bronkopnrnori. pnnoni geiren Gocuklarda kistik fibroz dnlmelidir. Kronik ksrk ve gittike artan dispne bulunur. Balangta efor dispnesi seklindedir. Akcierdeki hasar ve fibroz arttkta dispne de artar. Vantilosyon-perfzyon dengesizlii de vardr. Yani aerasyonu iyi olmayan blgelerde plmone perfzycn devam etmektedir. Clst loblar daha fazla

hastala tutulmutur. Kk yastan Hippokrat parmaklar balar. Hemoptizi seyrek deildir.

Akcier radyografisinde peribronial fibroz, bronkopnmonik odaklar, bronektazi odaklar, kk atelektaziler ve ekmek ii manzarasn andran kistler grlr. Plmoner hipertansiyon sonucu hiler arterler ve conus, pulmonalis geniler. Daha sonra sa ventrikl ve sa atrium geniler (cor pulmonale). Arter kannda hipoksemi bulunur.

Bu ocuklarda, tekrarlayan solunum yolu infeksiyonlar dnda, pankreas fibrozu sonucu, steatore ve malabsorbsiyon sendromu da bulunur. Pber- te gecikir, iskelet sistemi gelimez, incebarsaklarda ileus grlebilir.

Kk cocuklar. ya sk sk solunum yolu infeksiyonu geirdiklerinden, ya da gelime bozukluundan tr hekime getirilirler.

Diyabet, kolelitiaz, bilyer siroz da grlebilir.Tehite, ter tuzunun fazla oluu karakteristiktir. Pilokarpin yontoforezi

ile elde edilen terde sodyum miktar, ocuklarda 60, erikinlerde 70 mEq/L stnde bulunduunda tehis konabilir. Yazn, ar terleme sonucu fazla miktarda tuz kaybedilir.

Hastalar genellikle 20 yana varmadan lrler. Bazen 30 yana varabilirler, hatta geebilirler. lm nedeni plmoner infeksiyonlar, solunum yetersizlii veya kaeksidir.

Erkeklerde, vas deferens ve epididimis gelimemi olduundan, infertilite bulunur. Kadnlarda sekonder amenore geliir.

nterstisyel Akcier HastalklarBu balk altnda toplanan hastalklar heterojen bi*f grup olutururlar. Ben

zer yanlar kadar farkl yanlar da vardr.Benzer yanlar, deiik etiyolojilere ramen, akcier interstisyumunda,

yani alveolleri birbirlerinden ayran septal aralklarda iltihab reaksiyon bulunmas ve sonunda yaygn fibroza neden olarak restriktif tipte dispneye yol amalardr.

imdiye kadar anlatm olduumuz hastalklardan kronik bronitte, yaygn bronektazide, yaygn kronik tberklozda ve akcierin kistik fibrozunda da plmoner fibroz bulunduunu yazmtk, interstisyel akcier hastalklar bal altnda yzden fazla hastalk bulunmaktadr.

Bu hastalklardan bazlar akut baslarsa da veya alevlenme dnemleri gsterebilirse de. genellikle yava yava balarlar ve progressivdirler. Balangta hafif olan ksrk ve dispne gittike iddetlenir. Restriktiv tip dispne vardr. Hipoksemi daima vardr. CO j retansiyonu (hiperkapni) da bulunabilir.

Osklta.syon bulgusu olarak vakalarn ounda akcitjer tabanlarnda kre- fian railer bulunur. Bir kadn burturulmas srasnda duyulan sese ben

NU-'I-IS DAMLII 37/

zer railer duyulur. zellikle idiopatik akcier fibrozunda bu ses tipiktir. k- srtmekle railenr, karakteri deimez.

Radyografide diffz retikler. retiklonodler grnm, buzlu cam grnm. ekmek id (bal petei) grnm bulunur. Plmoner hipertansiyon varsa hilus damarlar ve conus pulmonalis genilemitir. Daha sonra sa ventrikl ve sa atrium geniler.

interstisyei akcier hastalklarnn etiyolojik tehisi gtr. Ar duyarla veya d etkenlere (toz. toksik madde, il) bal olanlarn anamnezle tehis etme olana vardr. Akcier biyopsisi (transbronial veya ak) tehisi salar. Ga67 akcier sintigrafisi fazla yararl deildir.

nterstisyei akcier hastalklar arasnda unlar n planda hatrlanmaldr:

An Duyarlk ReaksiyonuBu gruptaki hastalklara "Allerjik alveolit" de denmektedir. Deiik orga

nik maddeler, yani allerjenler, solunum yolu ile girerek, akut, subakut veya kronik alveolite. pnmonite neden olur. Balangta sadece alveollerde iltihabi reaksiyon ve broniollerde daralma varken, kronikleen vakalarda interstisyel fibroz geliir. Farkna varlp allerjenden uzak durulduunda fibroz gelimesi nlenebilir veya durdurulabilir.

Ekstrensek allerjik alveolite yol aabilen ok eitli pnmoallerjenler vardr. En nemlileri unlardr:

ifti akcieri (Farmer's lung): Kfl samanla uraan iftilerde grlen bir hastalktr. Yamuru fazla, geri kalm lkelerin kyllerinde%10a kadar varan bir sklkla grlr. Kfl samanda oalan termofilik aktinomi- esler (Thermoactinomvces vulgaris) ve Micropolyspora faeni mantar bu allerjik reaksiyondan sorumludur.

ekerkam iilerinde grlen bagassosis'te, patates, veya mantar ta - nm ile uraan isilerde de termofilik aktinomies'lere bal ar duyarllk alveoliti ve fibrozu geliir.

Ku besleyenlerin akcierinde (Birci fancier's lung), ku. tavuk, hindi tylerindeki veya salglarndaki proteinlere kar ar duyarlk vardr. Kronik ve ilerleyici fibroza neden olur.

Havalandrma aygtlarna bal ar duyarlk alveoliti ve fibrozu da grlebilir. D-'jifik mikroorganizmalar sorumlu olabilir. Havalandrma aygtnn "smesine" \ el atn ve bundan tr hep ksrdn syleyen hastada ar duvarlk reaksiyonu sz konusu olabilir. Havalandrma sistemi iinde yerlemi mikroorganizmalarn evreye yaylmas devam ettii srece ar duyarl olanlarda fibroz kanlmaz olur.

Krk sanayinde, malt hlasas sanayiinde, peynircilikte, kahve reticilerinde. dei-:r;an sanayi alanlarnda, hipofiz arka lobu enfiyesi kullanan insi- Dd diyahtftlerd. ttnle uraanlarda ve daha Bir cok i dalnda, ar du

GE^EL SEMPTOMLAR

yarla bal alveolit, interstisyel infiltrasyon ve fibroz bulunabilir. ou kez yaplan ie bal olduu iin "urasa!" (mesleki) hastalklar11 arasnda da saylabilirler.

illara kar da ar duyarlk reaksiyonu alnabilir. Bunu ayr balk altnda anlatacaz.

Hastalarn yaknmalar, antijenle temas srd srece devam eder, yani kronik bir gidi vardr. Bazen, solunum yolu infeksivonu veya bronial astma benzeri akut alevlenmeler olabilir.

Hasta sigara imekte ise, onun neden olduu samla bilir. Sigara imeyen bir kimsede kronik ksrk ve gittike artan dispne iin bir neden bulunamadnda, hastann ura sorulmaldr. Ar duyarlk sz konusu olmasna ramen periferde eozinofili yoktur. Hatta akcier biyopsisi ile elde edilen materyelde, interstisvumda plazma hcreleri ve lenfositler n planda, ntro- filler ikinci planda, eozinofil hcreler nc plandadr.

phelenilen antijene kar, hasta serumunda, presipitin tipi antikor bulunur. Antikor yoksa, ar duyarlk reaksiyonu sz konusu deildir. Fakat her antikor bulunan vakada da hastalk yoktur. Antikorun varl antijenle karlalm olduunu gsterir. Yani yalanc pozitiflik sz konusu olabilir.

Tehis konulamaz ve hasta antijenden uzaklatrlamazsa sonu yaygn akcier fibrozu ve byk dispnedir. /

Eozinoflik Akcier nfiltrasyonlarPeriferik kanda ve balgamda eozinofili ile birlikte olan akcier infiltras-

yonlar "Eozinofilik Akcier infiltrasyonlar" veya "Eozinoflik Pnmoniler" ad altnda toplanabilirler.

Bronial astmada da periferik kanda ve balgamda eozinofili bulunabilir. Perifer kanndaki eozinofili %20yi gemez. Bronial astmal hastalarn akcier radyografisinde plmoner infiltrasyonlar bulunmaz.

Aspergillus fumigatus mantarnn neden olduu "A llerjik bronkoplmoner aspergillosis" de perifer kannda %20yi gemeyen eozinofili, balgamda eozinofil hcreler ve mieller (mycea) bulunur. IgE artm olabilir. Akcier radyografisinde, genellikle apekslerde pnmonik infiltrasyonlar bulunur. Pnmonik alanlar yaygn olmasa bile, bronkospazm da bulunduundan, bronial astmaya benzer tablo vardr. Akcier radyografisinde, pnmonik in- filtrasyonlardan baka, proksimal bronlarda bronsektazik genilemeler de grlr. Antifungal ve kortikosteroid tedavi uygulanmadnda pnmonik infiltrasyon alanlarnda fibrz doku geliir. zellikle apekslerdeki fibrz sekel- !er. geirilmi tberkloz sanlabilir.

Lffler in tarif ettii pnmonik infitrasyon ve perifer kannda %5-20 eozinofili ile seyreden, birka haftada iyileen Lffler sendromu hafif atele ve hafif dispne ile birliktedir. Bu sendromun snrlar tam izilmemistir. Bazlar, barsak parazitlerinin larvalarnn akcierlerden geiinde grlen infiltras-

N EFES DARLII 39

Gf-MEL SEMPTOMLAR

yon, illara ve aspergilloza bal eozinofilik pnmonileri ve nedeni bilinmeyen vakalar bu isini altnda toplarlar. Bazlar da sadece nedeni bilinmeyen eozinofilik pnmonilere Lffler sendromu demektedirler. Pnmonik in- filtrasyonu. ate ve ksr olan hastalarn lkosit forml sistematik olarak yaplmazsa, bu vakalar "tme" denip antibiyotikle tedavi edilirle

semptomdan teşhise 1

Documents