sémiologie rénale -...
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Sémiologie Rénale
Yahsou DELMASService de Néphrologie
CHU Pellegrin
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Introduction
• Pathologie chirurgicale de tout l’appareil urinaire UROLOGIE
• Pathologie médicale du haut appareil urinaireNEPHROLOGIE
– Néphropathies glomérulaires– Néphropathies tubulaires et interstitielles– Néphropathies vasculaires– Insuffisance rénale
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Introduction
• LE REIN EST UN ORGANE ESSENTIEL A L’HOMEOSTASIE
•• = EQUILIBRE ESSENTIEL A LA VIE= EQUILIBRE ESSENTIEL A LA VIE
• LE REIN EN FILTRANT PLUSIEURS FOIS PAR JOUR LA TOTALITE DU SANG assure le maintien du milieu interieur en ADAPTANT EN PERMANENCE la COMPOSITION DE L’URINEpour que la COMPOSITION DU PLASMA (électrolytes et Ph) RESTE CONSTANTE
I : Rappels anatomiques
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L’ appareil urinaire
PapilleRein
CaliceBassinet
Uretère
Vessie
Méat urétéral
UrètreCol vésical
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Uretère
Veine
rénale
Artère
rénale
Corticale
Médullaire
Capsule
Pyramide
de MalpighiBassinet
Colonne de
Bertin
Anatomie du rein
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Arborisation vasculaire
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Le néphron
A et V interlobairesA et V interlobaires
A et V arquéesA et V arquées
A et V interlobulairesA et V interlobulaires
Artériole afférenteArtériole afférenteGloméruleGlomérule
Capillaires péritubulairesCapillaires péritubulaires
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Glomérule ���� tubule
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Glomérule : microscopie électronique
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Anatomie glomérulaire
Tubule distal
Artériole
efférente
Pôle vasculaire
Espace de
Bowman
Cellule
épithéliale
viscérale
(podocyte)
Capsule glomérulaire
Cellule épithéliale pariétale
Pôle urinaire
Tubule proximal
Glomérule
Cellule mésangiale
intraglomérulaire
Mésangium
Artériole
afférente
Cellules juxtaglomérulaires
Cellule mésangiale
extraglomérulaire
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Anatomie glomérulaire
Tube proximalTube proximal
Chambre urinaireChambre urinaire
Anse cAnse capillaireapillaire
MésangiumMésangium
Artériole afférenteArtériole afférente
Artériole efférenteArtériole efférente
Tube distalTube distal
PodocytePodocyte
Cell. endoth.Cell. endoth.
Cell. mésangialeCell. mésangiale
Cell. épith.Cell. épith.pariétalepariétale
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Anatomie glomérulaire
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Co
rte
xM
éd
ull
air
e
ex
tern
e
Medullary Ray S2
S2
S1
Inner Medulla
Inner
Stripe Outer Medulla
Cortex S1
Outer Stripe S 3 S3 Ische mia Lithiu m
Acicl ovir Cispl atinum HgCl 2 Amin oglycosides ACE inhibitors NSAI D
Vulnerability of the kidney Important blood flow (1/4 c ardiac output) High metabolic activity Largest endothelial surface by weight Multiple enzyme systems Transcellular transport Concentration of substance s Protein unbinding High O2 consumption/deliv ery ratio
in outer medulla
��������
Mé
du
lla
ire
in
tern
e
Segments du néphron
GloméruleGlomérule
Tube contourné proximalTube contourné proximal
Anse de HenléAnse de Henlé
Tube contourné distalTube contourné distal
Canal collecteurCanal collecteur
Tube connecteurTube connecteur
Co
rte
xM
éd
ull
air
e
ex
tern
e
Medullary Ray S2
S2
S1
Inner Medulla
Inner
Stripe Outer Medulla
Cortex S1
Outer Stripe S 3 S3 Ische mia Lithiu m
Acicl ovir Cispl atinum HgCl 2 Amin oglycosides ACE inhibitors NSAI D
Vulnerability of the kidney Important blood flow (1/4 c ardiac output) High metabolic activity Largest endothelial surface by weight Multiple enzyme systems Transcellular transport Concentration of substance s Protein unbinding High O2 consumption/deliv ery ratio
in outer medulla
��������
Mé
du
lla
ire
in
tern
e
Segments du néphron
Glomérule : Glomérule : filtrationfiltration
Tube Proximal : Tube Proximal : réabsorption
Anse de Anse de HenléHenlé : : Concentration
Tube Tube Distal : Distal : Ajustement
réabsorption Na excrétion H+
Canal Canal collecteur :collecteur : Ajustement réabsorption hydrique
Tube Tube connecteurconnecteur
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EPO, EPO,
vitamine Dvitamine D
FiltrationFiltration
Homéostasie du milieu intérieur
Rôle endocrine
RénineRénine
Réabsorption
Excrétion
II : Sémiologie
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Les symptômes(Motifs de consultation ou hospitalisation)
ou
Devant quoi penser à une pathologie rénale ?
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique – Infection: pyélonéphrite– Ischémie : infarctus rénaux
• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines
• Anomalies des urines– Volume– Aspect, (composition)
• Oedèmes – Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le godet– Prise de poids ++
• HTA
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite– Ischémie : infarctus rénaux
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Colique néphrétique
• Douleur paroxystique unilatérale de l’angle costolombaire, irradiant vers le bas vers les OGE
• Intensité +++, agitation, pas de position antalgique
• Troubles urinaires : hématurie, brûlures mictionnelles• Troubles digestifs associés (nausées, vomissements,
subocclusion)
• Durée variable : quelques heures• Résolution avec parfois polyurie et émission de calcul
• Liée à augmentation de la pression dans le bassinet sur un obstacle (lithiase++)
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Colique néphrétique
• Douleur paroxystique unilatérale de l’angle costolombaire, irradiant vers le bas vers les OGE
• Intensité +++, agitation, pas de position antalgique
• Troubles urinaires : hématurie, brulûres mictionnelles• Troubles digestifs associés (nausées, vomissements,
subocclusion)
• Durée variable : quelques heures• Résolution avec parfois polyurie et émission de calcul
• Liée à augmentation de la pression dans le bassinet sur un obstacle (lithiase++)
Surveillance signes de gravité :• hyperthermie, • anurie
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Infarctus rénaux
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Autres douleurs
• « Pesanteur » lombaire– Liée à une distension plus progressive– Infiltrat rénal (infection, NTIA)
• Douleur de reflux– Uni ou bilatérale survenant lors de la miction
• Douleurs pelviennes– Ténesme vésical: tension douloureuse de la vessie– Douleurs périnéales: prostatite– Douleurs urétrales au cours de la miction (urétrite)
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite
• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines
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Troubles mictionnels
• Dysurie – Difficulté de la miction,– Obligeant généralement le patient à “forcer” pour uriner
avec un jet faible ou intermittent• Pollakiurie
– Mictions anormalement fréquentes (de faible abondance en l’absence de polyurie). Normalement 3-6/j et 0/nuit.
• Rétention d’urines – Impossibilité d’uriner.
• Aiguë ou complète avec ténesme vésical• ou Chronique et incomplète, avec “mictions par regorgement”
• Incontinence– Perte involontaire d’urine
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Troubles mictionnels
• Dysurie – Obstacle à la miction (prostate, sténose urétrale)– Trouble fonctionnel (dyssynergie vésico-sphinctérienne)
• Pollakiurie – Symptôme d’infection urinaire, nocturne dans l’adénome de
prostate.• Rétention d’urines
– Impossibilité d’uriner. • Aiguë ou complète avec ténesme vésical• ou Chronique et incomplète, avec “mictions par regorgement”
• Incontinence– A l’effort (urètre), vésical : par impériosité ou
regorgement
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite
• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines
• Anomalies des urines– Volume– Aspect, (composition)
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Anomalies des urines 1. volume urinaire (diurèse)
Recueil urinaire des 24h ++Recueil urinaire des 24h ++
T0vider
la vessie etjeter urines
TxPremièresurines
T24récolte
Dernièresurines
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Anomalies des urines 1. volume urinaire (diurèse)
NormaleNormale
PolyuriePolyurie
OligurieOligurie
AnurieAnurie Diurèse < 100
Augmentation du volume de la diurèse ( > 2,5 L)
Diurèse < 500 mL/24h
Adaptée aux apports (1 à 2 litres/24h)
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• Urines rouges– Hématurie macroscopique
• Totale, initiale, terminale• Cause urologique• Cause néphrologique
Lorsque plus de 1 million d’hématies/ml
Initiale : urètre ou prostateTerminale : vessie
Épreuve des 3 verres
Anomalie des urines2. Aspect des urines
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• Urines rouges
– Coloration anormale• Aliments: betteraves• Médicaments: Rifadine, Flagyl, Pindione, vit B12• Pigments: Hémoglobinurie, myoglobinurie, pigments biliaires, porphyrinurie
Anomalie des urines2. Aspect des urines
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• Urines rouges– Hématurie macroscopique
• Totale, initiale, terminale• Cause urologique• Cause néphrologique
– Coloration anormale• Aliments: betteraves• Médicaments: Rifadine, Flagyl, Pindione• Pigments: Hémoglobinurie, myoglobinurie, pigments biliaires, porphyrinurie
• Urines troubles – Pyurie, infection urinaire
Anomalie des urines2. Aspect des urines
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• Urines troubles – Pyurie, infection urinaire
• Et aussi…– Urines lactescentes = Chylurie (filariose)– Air = pneumaturie (fistules, iatrogène : post
cystoscopie)
Anomalie des urines2. Aspect des urines
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite
• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines
• Anomalies des urines– Volume– Aspect, (composition)
• Oedèmes – Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le
godet– Prise de poids ++
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Oedemes déclives sujet non alité
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Oedemes déclives chez sujet alité
• A rechercher dans les lombes• Incrustation des plis de draps dans le dos
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Outil incontournable en néphrologie
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Les symptômes
• Douleurs– Obstacle: colique néphrétique. – Infection: pyélonéphrite
• Troubles mictionnels– Dysurie, Pollakiurie, Incontinence, Rétention d’urines
• Anomalies des urines– Volume– Aspect, (composition)
• Oedèmes– Mous, blancs, indolores, déclives, bilatéraux, prenant le
godet– Prise de poids ++
• HTA
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Mesure de la pression artérielle
• Repos• Brassard adapté = vessie gonflable 2/3
circonférence bras• Pas de vêtement serré• Stéthoscope entre pli et bord inf brassard• Deux bras• Recherche hypotension orthostatique
(TAS baisse 20 mmHg)• Gonfler assez • Dégonfler lentement• Attention fiabilité brassards automatiques si
arythmie….
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Examen physique en néphrologie
• Mesure des constantes : PA, Pouls, T°, Poids• Inspection
– Pâleur, œdèmes• Palpation
– contact lombaire gros reins– globe vésical – œdèmes
• Percussion– choc lombaire : douleur ?– globe vésical (matité sus-pubienne).
• Auscultation– Cardio-pulmonaire– souffle vasculaire (sténose de l’artère rénale)
• Toucher rectal– prostate– blindage pelvien
• L’examen doit être général, car la maladie rénale peut être la complication d’une maladie métabolique, infectieuse, néoplasique, ou inflammatoire.
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Principaux examens complémentaires en pathologie rénale
Principaux examens complémentaires en pathologie rénale
Dans la moitié des cas, découverte d’une maladie rénale sur examen sanguin ou
urinaire ou radiologique
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Examens de laboratoire
• Urines– Bandelette urinaire– Protéinurie sur 24 heures– Electrophorèse ou immunofixation des protéines
urinaires • protéinuries glomérulaires (plus ou moins “sélectives”)• protéinuries tubulaires• gammapathies monoclonales
– Sédiment urinaire• HLM (compte d’Addis) : débit des hématies et des leucocytes par minute
• ECBU: Examen bactériologique des urines avec compte de germes (uroculture)
• cytopathologie urinaire
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Examens de laboratoire
• UrinesBandelette urinaire
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Protéinurie
• Bandelette urinaire : – Attention, chaînes légères des immunoglobulines non
détectées (myélome)• Protéinurie sur 24 heures (et non par litre)
– Physiologique : inférieure à 0,1 g/24h, non détectée par la bandelette
– Pathologique > 0,3 g ou 300 mg/24h (macroprotéinurie)
– ATTENTION : • Si HTA non contrôlée• Si adolescent en phase de croissance (recueil en décubitus)
• Microalbuminurie– Diabète sucrè : seuil anormal 30 mg/24h
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Protéinurie
• Protéinurie sur échantillon : ratio Prot/Créatinurie
• Electrophrèse des protéines urinaires
– Si prédominance albumine (> 80%)• Sélective : glomérulaires
– Si profil de sérum dilué• Non sélective : tubulaires (< 2g/24h)
– Tubulopathies toxiques ++ (aminosides, mercure, plomb, PC iodés, ….)
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Protéinurie
• Signification ?
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Protéinurie
• Signification ?
– ↑ Perméabilité des membranes basales glomérulaires
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Sédiment urinaire
• ECBU : urines du réveil si possible. <6h à +4°C• Hématies (pas au décours d’un effort physique
intense)– Bandelettes réactives : très sensible (F+:Hb…)– Hématurie microscopique
• Normale < 1.000 GR/mn• Pathologique si > 10.000 GR/mn (ou mL) ou > 10/mm3
– Hématurie macroscopique• ( > 1.000.000 GR/ml )• Totale, initiale ou terminale
– Morphologie des hématies : • cylindres = origine glomérulaire
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Sédiment urinaire
• Hématies : cylindres
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Hématurie
• Signification ?
– Prolifération de cellules inflammatoires dans les glomérules SAUF IgA, anomalies congénitales MBG
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Sédiment urinaire
1/ Leucocytes• > 10.000 GB/ml ou > 10 /mm3
• Septique ou non2/ Bactériurie
• > 105 germes/ml• > 10.000 germes/ml + symptômes
• 1 + 2 = infection urinaire• 1 sans 2 = leucocyturie aseptique (BK, décapité,
germes spéciaux, lithiase, néphrite interstitielle…)3/ Cristaux : physiologique en petite quantité4/ Cellules néoplasiques, parasites…
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Sémiologie biologique : ionogramme urinaire
• Na, K, urée, créatinine +/- chlorurie
• Urée : évaluation des apports protidiques
• Na : évaluation des apports sodés
• Rapport Na/K urinaire : renseigne sur l’état d’hydratation extra-cellulaire (réabsorption sodée)
• Chlore : aide dans les acidose/alcaloses
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Examens de laboratoire
• Examens sanguins – Créatininémie = dépend
• masse musculaire • fonction rénale : Clairance de la créatinine (Formules ou mesurée)
– Urée = dépend• Apports protides• Etat d’hydratation• Catabolisme protidique
– Ionogrammes sanguin et urinaire– NFS– Examens immunologiques : auto-anticorps, Ig
monoclonale
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Sémiologie biologique : la créatinine
• En pratique courante, clairance de la créatinine : Pour évaluer la fonction rénale
– Formule de Cockcroft
= (140-âge) x poids x K / Créatininémie (µmoles/L)
K = 1,04 si femmeK = 1,23 si homme
– Formule MDRD : pour obèses, diabétiques ++++
Sexe
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Valeurs biologiques sanguines normales
Na 138-142 mmol/l
K 3,5-5 mmol/l
Cl 100-105 mmol/l
Glucose 4-6 mmol/l
HCO3- 24-28 mmol/l
Ca 2,2-2,6 mmol/l
P 0,8-1,4 mmol/l
Urée 4-6 mmol/l
Créatinine 60-100 µmol/l
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Sémiologie des troubles de l’hydratation
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Bilan hydrique : détermine secteur intra cellulaire
40 % poids
285 mosmol/kg
15 %
Secteur Secteur IntracellulaireIntracellulaire
Secteur Secteur extracellulaireextracellulaire
5 %
InterstitiumPlasma
285 mosmol/kg
REINREIN
PoumonsPoumons
PeauPeau
ApportsApports
Tube digTube dig
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Bilan hydrique : hydratation intra cellulaire
Osmolalité urinaire 50-1200 mosmoles/kg H2O
SortiesEntrées
Osmolalité // Natrémie
SoifCutanéesDigestivesRénales
ADH
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L’eau
Déshydratation intracellulaire
SortiesEntrées
HYPERnatrémie
Défautconcentration des urines
Asthénie, irritablité, jusqu’à convulsion, coma…hémorragie méningée
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L’eau
Hyperhydratation intracellulaire
EntréesSorties
HYPOnatrémie
Défautdilution des
urines
TTT : Apprécier l’hydratation extracellulaire
Nausée, céphalée jusqu’à convulsion coma (oedeme cérébral)
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Bilan sodé : hydratation extra cellulaire
SortiesEntrées
Signes cliniques ++
AlimentationCutanéesDigestivesRénales ++
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Bilan sodé : hydratation extra cellulaire
Positif Négatif- Extracellulaire hyperhydratation- deshydratation-
Poids ↑ ↓
TA ↑ ↓
Pli cutané - +
Oedemes, séreuses +, épanchements -
OAP + -
Biologie (Hb, prot) hémodilution hémoconcentration
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Sémiologie biologique : le potassium
• K+ à 98% intracellulaire• Hypo-hyper kaliémies• Risques :
– Rythme cardiaque– Paresthésies, crampes, paralysies musculaires
• Attention aux fausses hyperkaliémies (lyse cellules dans le prélèvement), prélèvement avec garrot prolongé
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Imagerie
• ASP– lithiases urinaires opaques (calciques).– Silhouette rénale
• Échographie des voies urinaires – Taille et morphologie des reins – Dilatations des voies excrétrices, Rétentions d’urines
• Écho-doppler des artères rénales• UIV, TDM, IRM• Urétro-cystographie rétrograde • Artériographie rénale • Scintigraphie rénale
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Imagerie
• ASP
– Silhouette rénale : 2,5 vertèbres
– lithiases urinaires opaques (calciques)
– Calcifications vasculaires
– ATTENTION contre indication = grossesse
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Imagerie
• ASP
• Lithiase coralliforme
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Imagerie
• Échographie des voies urinaires
– Taille et morphologie des reins – Dilatations des voies excrétrices– Rétentions d’urines : niveau de blocage, lithiase– Parois de la vessie– Prostate– Résidu post-mictionnel
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Imagerie
• Urographie intraveineuse :exploration hématurie macroscopique ++– Plusieurs temps
• ASP• Néphrographie :sécrétion symétrique ?• Cavités pyélocalicielles : dilatation ? Lacunes ?• Uretères• Vessie
– Per-mictionel• Urètre
– Post-mictionel• Résidu vésical
– ATTENTION CI iode = grossesse, IR, myélome
Allergie ?// A jeun // Jusqu’à 2h
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Imagerie
• Scanner et IRM– Parenchyme rénal ++– Vascularisation
– Contre indications respectives = • TDM : grossesse, si iode (allergies graves, IR, myélome)• IRM : corps métalliques magnétisables (PM), claustrophobie, agitation
IRM : Signaler IR si injection de gadolinium
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Imagerie
• Urétro-cystographie rétrograde– Capacité vésicale– Reflux vésico-urétéral passif ou actif (pendant la miction)– Urètre
ECBU : pas d’infection urinaire
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Imagerie : explorations vasculaires
• Doppler des artères rénales
– Sténose artérielle rénale uni ou bilatérale
• Limité par interpositions digestives ou patient obèse
A jeun // Jusqu’à 30 mn
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Imagerie : explorations vasculaires
• Artériographie rénale – Méthode de référence de diagnostic de sténose
artérielle rénale. Vascularisation artérielle distale– Techniques interventionelles : dilatations, embolisations– Ponction artère fémorale
Allergies ?A jeun, perfusé
Bilan pré-opératoire1 à plusieurs heures
Surveillance post ponction(π, TA, T°, diU, douleur, Mbre inf)
Décubitus dorsal 4-10h
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Imagerie : prise en charge infirmière
• Scintigraphie rénale – technique isotopique : médecine nucléaire– Fonction respective de chaque rein
CI si grossesseDure jusqu’à 4h
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Biopsie rénale
• Objectif: – Examiner un fragment de parenchyme rénal
(corticale) prélevé par voie transpariétale, sous contrôle échographique.
– Etude histologique• diagnostic précis de la néphropathie• pronostic
– Analyse en microscopie optique, immunofluorescence +/- microscopie électronique
Intérêt +++ dans les néphropathies glomérulaires
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Biopsie rénale
Quelles sont ses contre-indications ?
• Rein unique
• Troubles de l'hémostase : TS, TP, TCA, plaquettes (arrêt des anti-agrégants min 8j avant)
• Hypertension artérielle non corrigée par les traitements anti-hypertenseurs
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Biopsie rénale
• Bilan pré-op + Temps de saignement• Position ventrale 30 mn• Perfusé• Prémédication• Surveillance post-ponction
– Repos allongé 24H– Constantes vitales– Aspect des urines