semiologie epileptischer anfälle · 2018-12-18 · akut symptomatisch plus reduzierte ......
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Semiologie epileptischer Anfälle- vom Neugeborenen bis zum Säugling
Gabriele WohlrabNeurophysiologie / Epileptologie
Universitäts-Kinderspital Zürich CH
Semiologie epileptischer Anfälle- Hinweis auf Ätiologie ?- Differentialdiagnose !
„Reliable clinical recognition of neonatal seizures has proven tobe a nearly unsolvable task even for trained personnel.“
Neonatale Anfälle Inzidenz* 3:1000 (Termingeborene)
klinische / elektroklinische / elektrographische Anfälle
Elektroklinische Anfälle� klinische Anfallssymptome plus EEG-Anfallsmuster� Symptome eindeutig zuzuordnen
TG, Alter 3 Tage*Osmond E et al.,Acta Paediatr 2014
Anfallssemiologie / -klassifikationmotorische Phänomene – autonome Zeichen - Automatismen
� Neugeborene*� „subtil“ („subtle seizures“)
� klonisch
� myoklonisch
� tonisch� Spasmen
� Mischbilder - Sequenzen
� Säuglinge
� klonisch� myoklonisch
� tonisch
� Spasmen
� fokal, sekundär generalisiert� hypomotorisch / hypermotorisch
*neue Anfallsklassifikation wird erarbeitet –Schwerpunkt klinische Phänomenologie
Ätiologien – akute symptomatische neonatale Anfälle
Glass H, Clin Perinatology 2014; Loman A et al., Eur Pediatr Neurol 2014
HIE – 53.9%
Intracranielle Blutung – 9%Stroke – 7.2%
Corticale Malformationen – 3.2%Metabolische Erkrankungen – 2.3%
Idiopathisch – 1.8%Epilepsiesyndrome - 0.5%
Hypoglycämie - 1.8%Intoxikation – 0.5%
HIE + Blutung – 1.4%HIE + Stroke – 0.5%
Stroke + Blutung – 0.5%
TG, N = 315
Ätiologien – Epilepsien mit neonatalem Beginn
Glass H, Clin Perinatology 2014; Loman AMW et al., Eur Pediatr Neurol 2014
Genetik
Anfallssemiologie – neonatalsubtile Anfälle („subtle seizures“)
� paroxysmale Änderungen im Verhaltensmuster� nicht tonisch, klonisch, myoklonisch� motorische Automatismen – komplexe Bewegungsstereotypien – orale
Automatismen� Augenbewegungen (Starren, Bulbusdeviation, Nystagmus)� autonome Phänomene
� Apnoen (Dauer 10-30 Sek., selten isoliert, meist assoziiert mit Augen- und/oder Mundbewegungen oder anderen Anfallssymptomen !)
Anfallssemiologie – neonatalsubtile Anfälle („subtle seizures“) - Ätiologien
� Akut symptomatisch� HIE
� akute Infektionen� metabolisch� ………………
� Neonatale Epilepsien� corticale Malformationen
� intrauterine Infektionen� genetisch - syndromal� metabolische Erkrankungen
� ……………………………….
Anfallssemiologie – neonatalklonische Anfälle
� rhythmische Muskelkontraktionen
� Wechsel in Frequenz und Intensität möglich� unifokal, halbseitig, „Jackson march“ sehr selten
Anfallssemiologie – neonatalklonische Anfälle
� häufig keine Bewusstseinseinschränkung
� multifokal (alternierend, wandernd, synchron, asynchron)� selten einem corticalen Muster folgend
Anfallssemiologie – neonatalklonische Anfälle - Ätiologien
� Akut symptomatisch*� Infarkt / Blutung
� HIE� ………………
� Corticale Malformationen
DWI ax
DWI ax
*Low E et al., PLOS ONE 2014
T2 cor
Anfallssemiologie – neonatal Kloni DD
� Marcus Gunn Phänomen� kongenitale oculofaziale Synkinesien� kongenitale Ptose� aberrante Verbindungen motorische
Äste Trigeminus (V3) und Oculomotorius (III)
� Ko-Kontraktionen M. levator palpebrae und M. pterygoideus lateralis
Anfallssemiologie – Säuglingeklonische Anfälle - Ätiologien
� Akut symptomatisch� Infarkt / Blutung
� HIE� ………………
� Corticale Malformationen
T2 cor
Anfallssemiologie – neonatal myoklonische Anfälle
� kurze (< 100 ms) unwillkürliche Muskelkontraktionen� irregulär - fehlende Rhythmik
� fokal, multifokal, generalisiert
� isoliert, repetitiv
Anfallssemiologie – neonatalmyoklonische Anfälle - Ätiologien
� Akut symptomatisch
� plus reduzierte Bewusstseinslage
� Frühe myoklonische Enzephalopathien (EME)
� Metabolische Enzephalopathien� Nonketotische Hyperglyginämie
� Propionazidämie
� Molybdän Cofaktor-Mangel
� B6-abhängige Epilepsie
� Zellweger Syndrom
� Menkes Syndrom
� ………………………………………
*Low E et al., PLOS ONE 2014
Anfallssemiologie – neonatalmyoklonische Anfälle - Ätiologien
� Akut symptomatisch� plus reduzierte Bewusstseinslage
� Metabolische Enzephalopathien� Nonketotische Hyperglyginämie� Propionazidämie� Molybdän Cofaktor-Mangel� B6-abhängige Epilepsie� Zellweger Syndrom� Menkes Syndrom� ………………………………………
� Epilepsiesyndrome� EME (early myoclonic encephalopathy)
� erratische Myoklonien� Beginn meist 1. Lebenswoche� Verlauf: fokale Anfälle, exzessive
Myoklonien, infantile Spasmen
� Verlauf: Microcephalie (Hirnatrophie), schwere Entwicklungsstörungen
� Ätiologie� Variabel
� HIE� Stoffwechselstörungen� zerebrale Fehlbildungen� oft nicht geklärt
*Low E et al., PLOS ONE 2014
Anfallssemiologie – neonatal –Myoklonien DD
� Abnorme „general movements“� Schlafmyoklonien
� höhere Migränedisposition*
*Suzuki Y et al., Brain Dev 2014
Anfallssemiologie – neonatal –Myoklonien DD
� Tremor / Zittern� Unterschied zu epileptischen Myoklonien
� höhere, gleichbleibende Frequenz� ausgeprägte Rhythmik� gleichbleibende Amplitude� Aussparung des Gesichts
� keine iktalen Veränderungen im EEG
Anfallssemiologie – Säuglinge myoklonische Anfälle
� Dravet Syndrom� (Benigne / idiopathische) myoklonische Epilepsie des Kleinkindalter
(BMEI*)� 31.5% Triggermechanismen – taktil, Fotostimulation
*Caraballo Ret al., Epilepsia 2013
Anfallssemiologie – Säuglinge Myoklonien DD
� Vitamin B 12-Mangel� Kombination aus Myoklonien und Tremor� Gesicht, Zunge, Extremitäten� bei Therapiebeginn*
Özdemir O et al., J Child Neurol 2010; Incecik F et al., Turk J Pediatr 2010; Kumar N,Semin Neurpl 2011*Carman K et al., Pediatr Emergency Care 2013
Anfallssemiologie – Säuglinge Myoklonien DD
� Shuddering attacks – BM(E)I („benign myoclonus of early infancy“)
� Tay-Sachs – provozierbare Myoklonien
Anfallssemiologie – Säuglinge - Myoklonien DD“shuddering attacks“ BM(E)I („benign myoclonus of early infancy“)
� Myoklonien� keine Beeinträchtigung des
Bewusstseins� 1./2. Lebensjahr
� normale Entwicklung, keine Epilepsie
� im Wachen - bei emotionalen Stimuli (z.B. Essen)
� Myoklonien� „Shuddering“
� Atonie oder „negativer Myoklonus“
� Mischbild
� Spasmen / kurze tonische Kontraktionen
Tibussek D et al, Neurology 2008Caraballo RH et al., Epilepsia 2009Dalla Bernardina B, Epilepsia 2009
Anfallssemiologie – neonatalSpasmen
� plötzliche unwillkürliche Flexions- / Extensionsbewegungen� meist proximale Muskelgruppen
� rhythmisch, repetitiv
Anfallssemiologie – neonatalSpasmen - Ätiologien
� Schwere Hirnfehlbildungen
� Frühe epileptische Enzephalopathien� Ohtahara Syndrom (EIEE)
� Spasmen, tonische Anfälle, fokal
motorische Anfälle� EEG: Suppression burst Muster
Beal JC et al., Pediatric Neurology 2012
Anfallssemiologie – neonatalSpasmen - Ätiologien
� Schwere Hirnfehlbildungen� Ohtahara Syndrom (EIEE)
� Genetische Ursachen� Mutationen
� ARX
� ARHGEF9
� CDKL5
� ERB4
� FOXG1
� KCNQ2� KCNT1� PLCB1
� SCN2A (BFNIS)
� SLC25A22 (MMPSI)
� SPTAN1� STXBP1� ST3GAL3
� ………………………
Otsuka M et al., Epilepsia 2010; Mastrangelo M, Leuzzi V. Pediatr Neurol 2012; Nordli DR, J Clin Neurophysiol 2012;
Kato M et al., Epilepsia 2013; Touma M et al., Epilepsia 2013; Helbling I et al., Z Epileptologie 2014
Anfallssemiologie – neonatalSpasmen - Ätiologien
� Schwere Hirnfehlbildungen� Ohtahara Syndrom (EIEE)� Genetische Ursachen
� Metabolische Ursachen
Ville D et al., J Eur Paed Neurol 2013; Mills PB et al; Nature Med 2006; Plecko B et al. Hum Mutat 2006; Schmitt B et al, Epilepsy Res 2005; Gospe SM, Curr Opin Neurol 2006; Mills PB et al., Brain 2014; Pearl PL, Gospe SM, Neurology 2014; Plecko B et al., Neurology 2014
� Vitamin B6 -abhängige Epilepsien� Mutationen im Antiquitin (ALDH7A1)-Gen, ar
� häufiger termingeborene Neonaten
� „overlap“ Form� (partiell) B6-responsibe, aber PNPO-Mutation
� Pyridoxalphosphat-abhängige Epilepsien� Mutation im PNPO*-Gen – autosomal rezessiv
� häufiger FG
*Pyridoxamin 5‘-Phosphat Oxidase
Anfallssemiologie – infantilSpasmen (IS)
� plötzliche unwillkürliche Flexions- / Extensionsbewegungen� meist proximale Muskelgruppen� rhythmisch, repetitiv
� Auftreten meist in Serien� Koppelung an Einschlaf- und Aufwachphase � Symptomatik mitunter nur diskret
Anfallssemiologie – infantilSpasmen (IS)
Anfallssemiologie – infantilSpasmen - Ätiologien� Schwere Hirnfehlbildungen� Genetische Ursachen
� Mutationen (28% bei whole exom sequencing *)� ADSL� ALG13� ARX � ARHGEF9� CDKL5� CASK� ERB4� FOXG1� KCNQ2, KCNT1� PLCB1� PNPO� SCN2A (BFNIS)� SLC25A22 (MMPSI)� SPTAN1� STXBP1� ST3GAL3� *SMS (Xp21.3-p22.12; Spermine-Synthase; Snyder-Robi nson Syndrom)� ………………………
Otsuka M et al., Epilepsia 2010; Mastrangelo M, Leuzzi V. Pediatr Neurol 2012; Nordli DR, J Clin Neurophysiol 2012;
Kato M et al., Epilepsia 2013; Touma M et al., Epilepsia 2013; *Peron A et al., Am J Med Genet 2013; **Michaud JL et al., Hum Mol Genet 2014;Helbling I et al., Z Epileptologie 2014
T2 cor
Anfallssemiologie – infantilSpasmen - Ätiologien
� Schwere Hirnfehlbildungen� Genetische Ursachen
� Metabolische Ursachen
� Biotinidasemangel� Phenylketonurie� Menkes Syndrom� Atmungskettendefekte� Nichtketotische Hyperglycinämie� SCAD Defekt� Primärer Carnitin-Mangel� ………………………………………………………
Tsao CY et al., Am J Med 2005; Bahi-Buisson N et al., Epilepsia 2010; El Sabbagh S et al., Epilepsia 2010; Alrifai MT et al., Pediatr Neurol 2014
Anfallssemiologie – neonataltonische Anfälle
� generalisierte Versteifung des Körpers plus tonische Bulbusdeviation
� oft zusätzlich Flush, leichte Zyanose, Apnoe
� fokal oder halbseitig tonisch� tonische Haltungsmuster� anhaltende horizontale tonische
Augenbewegungen
� synchrone Anfallsaktivität im EEG
Anfallssemiologie – Säuglingetonische Anfälle
� generalisierte Versteifung des Körpers plus tonische Bulbusdeviation
� oft zusätzlich Flush, leichte Zyanose, Apnoe
� fokal oder halbseitig tonisch� tonische Haltungsmuster� anhaltende horizontale tonische
Augenbewegungen � synchrone Anfallsaktivität im EEG
Anfallssemiologie tonische Anfälle - Ätiologien� Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie� Schwere Hirnfehlbildungen� Metabolische Ursachen� Genetische Ursachen
� Mutationen� ARX � ARHGEF9� CDKL5
� ERB4
� KCNQ2� KCNT1
� PLCB1
� SCN2A � SLC25A22 (MMPSI)� SPTAN1� STXBP1� ST3GAL3
� ………………………
Otsuka M et al., Epilepsia 2010; Mastrangelo M, Leuzzi V. Pediatr Neurol 2012; Nordli DR, J Clin Neurophysiol 2012
Kato M et al., Epilepsia 2013; Touma M et al., Epilepsia 2013; Hackenberg A et al., Neuropediatrics 2014
ARX-Mutation
Anfallssemiologie – neonataltonische Anfälle - DD
� generalisierte Versteifung des Körpers plus tonische Bulbusdeviation
� oft zusätzlich Flush, leichte Zyanose, Apnoe
� „Dezerebrationshaltung“� tonische Streckung obere und untere Extremitäten
� „Dekortikationshaltung“� tonische Beugung der oberen und Streckung
der unteren Extremitäten
� meist ohne autonome Phänomene
Anfallssemiologie – neonataltonische Anfälle - DD
� Hyperekplexie� Mutation im Glycin-Rezeptor
� Untereinheiten GLRA1 und GLRB (Chr 5q33.1); ar - ad
� Mutation im Glycin Transporter
Becker K et al., Hum Mutat 2006; Siren A. et al, Neurology 2006; Coto et al., Mov Disord 2005; Eulenburg V et al., BBRC 2006Hmami F et al., Epileptic Disorder 2014; Jung YI et al, JMD 2014
Anfallssemiologie – neonataltonische Anfälle - DD
� generalisierte Versteifung des Körpers plus tonische Bulbusdeviation
� oft zusätzlich Flush, leichte Zyanose, Apnoe
� Autostimulation „gratification phenomenon“
� Alter ab 3 Mo, w > m
� repetitiv, gehäuft in sitzenden Positionen (Autositz), bei Langeweile� buntes Bild: „body rocking“, Flush, Schwitzen, Starren, Stöhnen …
Yang ML et al., Pediatrics 2005; Nechay et al. Arch Dis Child 2008; Phillips DF, Seshia SS, Can J Neurol Sci 2013
Anfallssemiologie / -klassifikationmotorische Phänomene – autonome Zeichen - Automatismen
� Neugeborene*� „subtil“ („subtle seizures“)
� klonisch
� myoklonisch
� tonisch� Spasmen
� Mischbilder - Sequenzen
� Säuglinge
� klonisch� myoklonisch
� tonisch
� Spasmen
� fokal, sekundär generalisiert� hypomotorisch / hypermotorisch
Anfallssemiologie – Säuglingemotorische Phänomene - Ätiologie
� hypomotorisch� Veränderung des Gesichtsausdrucks
� starrer Blick� Kontaktverlust
� autonome Veränderungen – Automatismen (Bewegung, oroalimentär)
� PRRT2, SCN2A Mutationen� benigne fokale Epilepsie des Säuglingsalters (IC – „infantile
convulsions“; Watanabe Syndrom)
(plus)� paroxysmale kinesiogene Dystonien
Weber A et al., Neurogenetics 2013; Brueckner F et al., Eur J Paed Neurol 2014
Anfallssemiologie – Säuglingemotorische Phänomene - Ätiologie
� hypermotorisch� abrupte, unkontrolierte Bewegungen
� CDKL5 Mutation
� FLE / TLE / PLE
Klein KM et al., Neurology 2011; Yu TA et al., Seizure 2013; Montavont A et al., Epil Behav 2013
Anfallssemiologie – neonatal - SäuglingeMischbilder
� Sequenz tonisch klonisch � tonisch - klonisch
Korff C, Nordli D; Neurology 2005
Neugeborene / Säuglingeselten generalisiert tonisch-klonische Anfälle !
Anfallssemiologie – neonatal - SäuglingeMischbilder - Ätiologien
� Sequenz tonisch
� Sequenz tonisch klonisch� oft gekoppelt mit Bulbusdeviation, Kopfversion, starren;
Zyanose, Apnoe
� BFNIS „benign familial neonatal-infantile seizures“
� BFIS „benign familial infantile seizures“
� Epileptische Enzephalopathie� pharmakoresistente Anfälle� EEG: multofokale SW, Burst Suppression Muster� MRI Veränderungen Basalganglien / Thalamus
� erhebliche neurologische Defizite (Motorik, Kognition)
Weckhuysen S et al., Ann Neurol 2012; Weckhuysen S et al., Neurology 2013; Allen NM et al., Epilepsia 2014
KCNQ-Mutationen (KCNQ2/3)
Infantile Spasmen … plus faziale Symptome … plus Kloni rechter Arm …
Anfallssemiologie – neonatal - SäuglingeMischbilder - Ätiologien
Banne E et al., J Med gen 2013; Barkovich J et al., Brain 2011; Mastrangelo Met al., Ped Neurology 2012; Nonoda Y et al., Brain Dev 2013Paciorkowski AR et al., Pediatr Neurol 2011; Writzl K et al., Epilepsia 2012
� Hypsarrhythmie plus fokale Muster� Hemihypsarrhythmie
� Prognose variabel
� FCDs� Hemimegalenzephalie
� Infarkt / Blutung� …………………………
Infantile Spasmen … plus faziale Symptome … plus Kloni rechter Arm …
Anfallssemiologie – neonatal - SäuglingeMischbilder - Ätiologien
Banne E et al., J Med gen 2013; Barkovich J et al., Brain 2011; Mastrangelo Met al., Ped Neurology 2012; Nonoda Y et al., Brain Dev 2013Paciorkowski AR et al., Pediatr Neurol 2011; Writzl K et al., Epilepsia 2012
� Hypsarrhythmie plus fokale Muster
� Hemihypsarrhythmie
� Prognose variabel
� FCDs
� Hemimegalenzephalie
� Infarkt / Blutung
� …………………………
� Hypsarrhythmie plus neurologische Symptome
� Epileptische Enzephalopathie� Prognose ungünstig
� Strukturelle Läsion und / oder genetische Ursache
� ARFGEF2� ARX – Xp22.13� CDKL5 – Xp22� MAG12� PNKP� SLC25AN1� STXBP1� SPTAN1 – 9q34� PLCß1� TSC1/2� Trisomie 21
Fazit Anfallssemiologie – neonatal - Säuglinge
klinisch grosse Variabilitätisolierte Anfallsformen / Mischbilder
Anfallsemiologie
Wegweiser fürÄtiologie
fokal motorische AnfälleIS plus fokale Anfälle
identische Anfallssemiologie
Hypoxiecortikale Fehlbildungenmetabolische Ursachengenetische Ursachen