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7/24/2019 SEMIOLOGIA DEL TORAX.docx

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SEMIOLOGIA DEL TORAXDr Ral PuyolReconocemos como lmite superior del trax:- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavculas.- por detrs una lnea trazada entre ambas articulaciones acromio clavicularespasando por laapfsis espinosa de la 7 cervical.El lmite inerior est representado por el relieve del rebordecostal y ap!ndice xioides"extendi!ndose por detrs #asta la $% costilla.Estos lmites externos

no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad" ya &ueambos v!rtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima #acia el #uecosupraclavicular.'simismo la orma abovedada del diara(ma por deba)o determina un plano desuperposicinentre los contenidos torcico y abdominal desde las re(iones mamarias #asta elombli(o.El examen sico del trax *en lo &ue se refere al aparato respiratorio+ se eect,a se(,nlaclsica secuencia /0E112- 0'30'12- 0ER14/2- '4/1435'12.os basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prcticaclnicadel examen torcico.Es imprescindible desvestir al individuo" por lo &ue se considera (rave error eectuarcual&uiermaniobra con la ropa puesta" por la alta c#ance de obtener alsa inormacin en talcondicin.INSPECCIN:nicialmente" la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto alalivioo empeoramiento de sus sntomas.3a ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado*sedente+ para el alivio de la disnea.1ausas de ortopnea: la ms com,n*y la primera a descartar+

es lainsufciencia cardaca iz&uierda. 5ambi!nel alivio de la compresin abdominal enlasdistensiones abdominales severas" y enal(unas crisis respiratorias *asma" E061"etc.+ en las &ueadoptar esa posicinpermite una me)or posicin uncional paralos m,sculos accesorios de laventilacin.ic#a maniobra puede complementarseinclusive apoyando los miembrossuperioresen la cama o las rodillas*posicin de trpode+ o abrazndose a unalmo#adn. /i el individuo esdel(ado ysu 8exibilidad lo permite *particularmente los ni9os+ puede incluso entrecruzar laspiernasEl examen sico del trax *en lo &ue se refere al aparato respiratorio+ se eect,a se(,n laclsica secuencia /0E112- 0'30'12- 0ER14/2- '4/1435'12.os basaremos en estasecuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnicadel examen torcico.Esimprescindible desvestir al individuo" por lo &ue se considera (rave error eectuarcual&uiermaniobra con la ropa puesta" por la alta c#ance de obtener alsa inormacin en talcondicin.INSPECCIN:nicialmente" la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto alalivio

o empeoramiento de sus sntomas.3a ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado*sedente+ para el alivio de la disnea.1ausas de ortopnea: la ms com,n*y la primera a descartar+ es lainsufciencia cardacaiz&uierda. 5ambi!nel alivio de la compresin abdominal enlas distensiones abdominales severas"y enal(unas crisis respiratorias *asma" E061"etc.+ en las &ue adoptar esa posicinpermite uname)or posicin uncional paralos m,sculos accesorios de la ventilacin.ic#a maniobra puede complementarseinclusive apoyando los miembrossuperiores en la cama olas rodillas*posicin de trpode+ o abrazndose a unalmo#adn. /i el individuo es del(ado ysu8exibilidad lo permite *particularmente los ni9os+ puede incluso entrecruzar las piernasExistenotros tipos caractersticos de patrones ventilatorios" siendo los principales:- Patrn de Cheyne-Stoe! o re!"#ra$#n "er#d#$a: la recuencia y el volumenrespiratorioaumentan en orma pro(resiva #asta una ranca ta&uipnea " para irdecreciendo posteriormente#asta lle(ar a un lapso de apnea de %- ; se(undos"lue(o de lo cual el ciclo se reinicianuevamente en orma continua. Este patrncclico de apnea-ta&uipnea se observa en lainsufciencia cardaca crnica" y enal(unas lesiones del sistema nervioso central.

'pnea 5a&uipnea- Re!"#ra$#n de %#ot: Respiracin &ue mantiene cierto ritmo" pero interrumpido porperodos deapnea. 1uando la alteracin es ms extrema" comprometiendo el ritmo yla amplitud" se llamarespiracin atxica. 'mbas ormas se observan en lesiones(raves del sistema nerviosocentral.- Re!"#ra$#n de &'!!(aul: 3a amplitud y la recuencia ventilatoria se encuentranaumentadascon un ritmo re(ular y sostenido" con una espiracin de tipo resoplante yprolon(ada. /e observaen las acidosis metablicas como la cetoacidosis diab!tica ola insufciencia renal.- Ga!"#n) o re!"#ra$#n a)n#$a: el esuerzo inspiratorio es d!bil con escasamovilizacin deaire.


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inmediatamente antes del paro respiratorio por cual&uier causa o en los pacientes ena(ona.1uando el observador detecta solamente un aumento de la ventilacin sin podercaracterizarlaespecfcamente" se denomina =#iperpnea> o ms recuentemente=#iperventilacin>.3a movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los m,sculos de supared se contraen enuna posicin f)a permanente" como ocurre en las peritonitis por peroracin(strica" en las &ueel intenso dolor por la irritacin de la serosa peritoneal determina lainmovilizacin de la pared abdominal por contractura" caracterizada como *a+do(en en

ta+la,' continuacin" y siempre &ue uera posible" la inspeccin del trax debera realizarse con elpaciente vertical" ya sea sentado o de pie" aun con la ayuda de un asistente.CON.IG/RACIN ANATMICA DEL TORAXo #ay una f(ura (eom!trica ni medidas exactas para defnir un trax normal" dadas lasvariantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual" la edad" el sexo" la actividadsica" y otras m,ltiples variables &ue no representan enermedad. El trax conserva lasimetra(eneral en su conf(uracin exterior y en su movilidad" si bien puede #aber mnimasdierenciasen el desarrollo individual de la ca)a y las mamas. El observador debe ubicarse renteal pacientepara comparar ambos #emitrax y ubicar los principales puntos de reparoanatmicos: losrelieves claviculares" escapulares" los arcos costales" esternn y xioides"pezones" y los relievesde partes blandas.3as re(iones torcicas se dividen se(,n las lneasverticales y #orizontales convencionales"a los eectos de localizar cual&uier lesin en la #istoria clnica.Re(iones:

$- nraclavicular %- ?amaria ;-


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causada por #ematomas o abscesos por uera de la parrilla costal" o bien por la #oradacin de lapared intercostal por un empiema pleural *empiema necesitatis+E?0E?' E1E/5'5/5umoracin 8uctuante en caraposterior del trax" por lapresencia de pus proveniente dela cavidad pleural. e

continuar" determinar laperoracin de la piel y lacreacin de una stulapleurocutnea. 0ectus excavatum *o inundibuliorme+ y pectus carinatum *o pec#o de paloma+:constituyen la deormidad por #undimiento o protrusin" respectivamente" del esternn" respectode la parrilla costal.PALPACIN3a palpacin del trax" en lo reerido al aparato respiratorio" consiste en aplicar el sentido deltacto del observador con el paciente en actitud pasiva" o activa cuando se le solicita al(unamaniobra.Reeriremos los principales #allaz(os en este sentido.- Enfsema subcutneo: la crepitacin del te)ido celular subcutneo ocurre por lapresencia de (as en su interior. 3a uente ms recuente de (as en dic#o sitio es elaparato respiratorio" cuando existe un punto de rotura &ue permite la salida del aire apresin &ue diseca el te)ido celular extendi!ndose en un rea proporcional al

volumen de aire &ue se introduce en !l. El punto anatmico de la rotura puede estar acual&uier nivel de la va a!rea. 's" las roturas larn(eas o tra&ueales traumticas" lasstulas bron&uiales tuberculosas" la rotura de una bulla" o las #eridas penetrantes enel trax *incluidas las maniobras &uir,r(icas+ permiten el escape de aire &ue se diri(e#acia las porciones superiores del trax y pueden extenderse #acia el cuello y la caraprovocando marcadas deormidades *o raramente compresin de estructuras+ si la- 1omo se anticipara" la palpacin tambi!n puede descubrir la actividad de losm,sculos accesorios de la ventilacin" particularmente el esternocleidomastoideo y eldeltoides.3a presencia de racturas costales se detecta clnicamente palpandopuntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor ex&uisito enel arco racturado *=one fn(er pain>+ /i #ubiera desplazamiento ranco" adems esposible palpar el cru)ido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremoracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya &ue la intensidad del dolor es

mxima" como as tambi!n por el ries(o de perorar la pleura parietal o visceral.'simismo" en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas*metstasis" osteodistrofa renal" etc+ se corre el ries(o de provocar racturas conesta maniobra.EF0'/23a exploracin de la expansin torcica tiene por ob)eto detectar dierenciascomparando ambos #emitrax " dado &ue en la inspiracin el movimiento de los arcos costalesampla los dimetros anteroposterior y transversal en orma sim!trica. El examinador se colocaen lnea recta por detrs del paciente sentado" apoyando ambas manos plenamente abarcandolosarcos costales y diri(iendo los pul(ares #acia la lnea media. En una inspiracin prounda" eltrax de un adulto sano expande ambos #emitrax en un ran(o variable A a $ cm3a maniobra se puede repetir colocndose rente al paciente y colocando las manos en elreborde costal con id!ntica t!cnica.Esta maniobra puede descubrir la alta de expansin sufciente en orma unilateral o bilateral.

o detecta anomalas leves" de modo &ue si el operador es capaz de detectar la alta deexpansin de uno o ambos #emitrax" es por&ue la lesin causal es de (ran ma(nitud. oobstante" severas patolo(as pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.1ausas de mala expansin unilateral: 1ausas de mala expansin bilateral- 'telectasia -6besidad extrema- errame pleural -Enfsema pulmonar- olor torcico -istensin abdominal extrema- Gracturas costales m,ltiples -Huemadura extensa del trax- eormidad anatmica -Gracturas costales bilaterales- eumotrax -Enermedades neuromusculares


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- Embarazo avanzadoEscisin &uir,r(ica sobre la pareddel trax de un (ran &uemado*escarotoma+ por la (ran difcultadpara expandir el trax aconsecuencia de la necrosis ein8amacin cicatrizal.

6besidad severa.o es dicil deducir ladifcultad para explorarla expansin torcica enestos pacientes.'scitis severa.3a distensin abdominalcomprime e inmoviliza aldiara(ma y la porcininerior del traxIJR'16E/ I61'3E/ *II+esde su punto de ori(en en la larin(e" la voz se transmite #acia la pared del trax comouna vibracin palpable conducida a trav!s de los r(anos del aparato respiratorio *tr&uea"bron&uios" par!n&uima pulmonar" pleuras+. 0ara tener una cabal idea de la sensacin vibratoriavocal" el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras #abla.5oda vez &ue al(una causa patol(ica avorece su conduccin *aumentando su intensidad+ " o la

impide *disminuyendo su intensidad+" el explorador puede detectarlo siempre &ue la lesincausal sea de cierta ma(nitud" palpando la pared y comparando la simetra del #allaz(o.3a t!cnica de exploracin de las vibraciones vocales se eect,a sobre la piel desnuda. Elpaciente sentado o parado pronuncia cual&uier palabra de varias slabas *clsicamente =treinta ytres>+ repiti!ndola todas las veces &ue sea necesario mientras el m!dico comparasim!tricamentela intensidad con &ue se perciben.3a maniobra puede eectuarse con la cara palmar" la cara dorsal" o la superfcie cubital de lamano exploradora. 0uede eectuarse en orma bimanual" o unimanual de acuerdo con lasensibilidad del examinador.Esta exploracin tampoco detectar lesiones de carcter leve" por lo &ue cual&uier #allaz(oanormal su(iere una lesin de (ran ma(nitud subyacente.o es posible explorar las re(iones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria.3a intensidad del enmeno tiene (randes variaciones individuales en personas sanas

dependiendo del espesor de la pared torcica y las caractersticas de la voz *tonalidad"intensidad" colaboracin del paciente" etc+1ausas de aumento de II-1onsolidacin o condensacin pulmonar: cual&uier sonido se transmite me)or a trav!s de unamasa slida o densa. 0ara tener una idea cabal de ello" el aprendiz puede apoyar su mano en unextremo de una mesa y pedir a un ayudante &ue (olpee suavemente en el otro extremo paraapreciar la vibracin. El mismo enmeno se verifca cuando el aire alveolar es representado poruna masa densa como un blocK neumnico o un tumor slido de (ran tama9o. 3as IIaumentadas son una caracterstica undamental del sndrome de condensacin pulmonar.1ausas de disminucin de II: por la misma razn" toda vez &ue se interpone aire o l&uidoentre la uente de conduccin y la pared torcica" se disminuye la intensidad de II. El mismoeecto ocurre si el bron&uio correspondiente no est permeable o si la densidad del par!n&uimapulmonar disminuye marcadamente.4nilateral: eumotrax L errame pleural L 'telectasia Jilateral: 6besidad L Edema - Enfsemapulmonar L Enfsema subcutneo.

0ER14/2'l aplicar un (olpe sobre cual&uier ob)eto" el sonido resultante depender de laconormacin delmismo. 3os ob)etos macizos (eneran un ruido seco y apa(ado *por e)emplouna pared+" mientras&ue los &ue contienen aire dan un sonido con cierta resonancia *p.e). unaca)a vaca+.3a percusindel trax se eect,a con la t!cnica universal di(ito-di(ital" excepto en la columnavertebral dondese percute con la t!cnica unimanual.3os sonidos obtenidos se caracterizan como:- /onoridad: el ruido es (rave y retumbante" como el (olpe sobre el parc#e de untambor.1orresponde a la mayor parte del trax" incluyendo el esternn y la columnavertebral.


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- ?atidez: seco y apa(ado" de corta duracin. 0ara conocerlo" el aprendiz puedepercutir el musloo la masa del deltoides. 4n punto intermedio entre sonoridad ymatidez es la submatidez.- 5impanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. 1orresponde a (randescavidades con aire.En (eneral" el cuerpo #umano normal orece todas las variantes de los sonidos percutorios. Elcarcter patol(ico est determinado por&ue el #allaz(o no corresponde al sitio explorado. Esdecir" es normal la matidez en el muslo" pero es patol(ico encontrarla en el espacio de 5raube.

Ese #ec#o tambi!n pone de manifesto &ue no #ay excusas para desconocer los sonidos y lat!cnica de la percusin. 3a maniobra se puede practicar en cual&uier parte y con cual&uierasistente &ue cumpla el rol de paciente.3a presencia de las escpulas impide percutir sobre dic#as reas. 4na maniobra &ue permite laexploracin parcial de la zona consiste en &ue el paciente cruce los brazos al mximo posible.

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