Seminário: Surgery of The Seminário: Surgery of The Knee (Insall & Scott)Knee (Insall & Scott)

Grupo do Joelho UNIFESP-EPM

Carlos Eduardo da Silveira Franciozi (R4)

Fisiologia ÓsseaFisiologia Óssea

Peso do osso desidratado (10% do total):

-70% mineral – 2 calcio: 1 fósforo

-30% matéria orgânica: -colágeno

- proteínas

-matriz não colagenada:-osteoclastos(multinuclear)

-osteoblastos-produzem

osteóide (proteína colágena que se mineraliza) sofrendo mineralização e

transformando os osteoblastos embebido em osteócitos

Periósteo

PatelaPatela-maior osso sesamóide do corpo

-fibras do tendão quadricipital envolvem-na anteriormente e se ligam ao

ligamento patelar patelar distalmente

-7 facetas: -medial e lateral divididas verticalmente em 3 terços cada

-faceta ímpar (odd): localização medial e proximal

-Tipos de Wiberg e Baumgartl: -I:lateral = medial

-II:lateral > medial

-III:lateral >> medial

-II/III

-IV:medial praticamente inexistente

-Jagerhut

-Tipos I e II são estáveis, os outros predispõe a subluxação lateral

-facetas são cobertas pela cartilagem hialina mais espessa do corpo (até

6,5mm espessura)

-relação entre degeneração da superfície articular (condromalácia) e dor

NÃO é diretamente proporcional

PatelaPatela

-contato femoro-patelar: -área de contato nunca excede 1/3 do total da

superfície articular da patela

-primeiro contato do pólo distal patela com a

tróclea: 10-20 graus flexão

-aumenta flexão: área de contato move-se para

proximal e lateral

-maior contato: 45 graus flexão

-90 graus flexão: área de contato nas partes

superiores das facetas lateral e medial

- > 90 graus flexão: área de contato separa-se em

lateral e medial

-faceta ímpar: faz contato com fêmur apenas em

flexão extrema

PatelaPatela

-carga através joelho aumenta conforme a flexão, mas há conjuntamente

um aumento da área de contato dissipando a força sobre uma área maior

-se é realizada extensão contra resistência, a força aumenta enquanto a

área de contato diminui exacerbando a dor na região patelo-femoral

-elevação da perna com o joelho estendido elimina a força de transmissão

através da art patelo-femoral porque na extensão total a patela ainda não

está em contato com o fêmur

FêmurFêmur

-côndilo medial: -maior

-curvatura mais simétrica

-eixo longo orientado 22 graus abrindo posteriromente na visão axial em relação ao plano sagital

-mais fino que o côndilo lateral no centro da tróclea (na visão axial)

-côndilo lateral: -menor

-na visão lateral tem aumento agudo do raio de curvatura posterior

-eixo longo na visão axial orientado com o plano axial e mais longo(projeção mais anterior) que do côndilo medial

FêmurFêmur

-tróclea: -sulco localizado ligeiramente lateral

-largura: mais estreito distalmente abrindo-se anteriormente (1,8-

2,3cm)

-altura: mais alta no meio com 2,4cm, decrescendo

proximalmente para 1,3cm e distalmente para 1,8cm

-associação entre tróclea mais estreita com maior risco de lesão do LCA (provavelmente por impingement)

-em relação à uma linha tangente à parte posterior dos côndilos, o eixo

epicondilar está rodado externo 3,5 graus nos homens e 1 grau nas

mulheres (essa rotação externa é mais intensa em asiáticos e pacientes

portadores de osteoartose com geno valgo excessivo)

TíbiaTíbia-platô medial: -mais largo

-achatado

-platô lateral: -mais estreito

-convexo

-ambos os platôs têm inclinação posterior de 10 graus em relação à diáfise

tibial

-eminência: espinha da tíbia

-fossa intercondilar anterior: -depressão anterior à espinha da tíbia

-conteúdo de anterior para posterior: MM, LCA, ML

-tubérculos: -posteriores à espinha da tíbia

-medial: -projeta-se mais superiormente no RX AP

-projeta-se mais anteriormente no RX Perfil

-lateral

-funcionam como estabilizadores laterais e NÃO com

inserção

-fossa intercondilar posterior: -conteúdo de anterior para posterior: ML, MM, LCP

Articulação Tibio-FibularArticulação Tibio-Fibular

-no embrião a fíbula e a tíbia encontram-se em contato com o fêmur,

porém como a tíbia cresce mais rápido que a fíbula aumenta a distância da

articulação femoro-tibial em relação à fíbula

-fíbula se articula com a porção posterior da metáfise tibial

-processo estilóide da fíbula é inserção de: LCL, tendão do bíceps, lig

fabelo-fibular e lig arqueado

-articulação tibio-fibular superior: articulação sinovial

-articulação tibio-fibular inferior: sindesmose

Cartilagem ArticularCartilagem Articular-densidade de condrócitos é maior próximo ao osso subcondral

decrescendo à medida que se aproxima da superfície articular

-calcificação ocorre em uma zona basofílica distinta na região mais

profunda de proliferação condrocítica, esta zona é conhecida como

“tidemark”

-a cartilagem é avascular, portanto a nutrição dos condrócitos da

superfície vem do líquido sinovial e dos condrócitos mais profundos vem

do osso subcondral

-classificação de Outerbridge:-grau 0: normal

(para condromalácia) -grau1: edema e amolecimento com

superfície intacta

-grau2: fissura e fibrilação <0,5 polegada

-grau3: fissura e fibrilação >0,5 polegada

-grau4: erosão do osso subcondral

-RM: não é confiável para detectar estágios iniciais de condromalácia,

porém é muito boa para graus 3 e 4

MeniscoMenisco-composição: -75% colágeno: -feixes dispostos principalmente em arranjo

(90% tipo I) circumferencial (absorção carga)

-fibras radiais: -aumentam rigideaz

-previnem roturas longitudinais

-8-13%proteínas não colágenas

-glicosaminoglicanos e glicoproteínas

- fibroblastos e céls fibrocartilaginosas

- elastina: ajuda a retornar à forma original após deformação

-degeneração: céls sofrem metaplasia condróide

-cada menisco cobre os 2/3 periféricos do platô

-borda periférica é grossa e aderida à cápsula

-classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da substância que

não tocam as bordas sup e inf (degeneração)

-gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que

não tocam as bordas sup e inf (degeneração)

-grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular

(verdadeira lesão)

MeniscoMenisco

-funções: -transmissão carga

-distribuição do líq sinovial

-prevenção de pinçamento de tecidos moles durante

movimentação joelho

*menisco medial confere estabilidade após lesão LCA: corno

post reduz translação tibial ant

-Fairbank observou lesões degenerativas após meniscectomia completa:

osteófitos, achatamento do côndilo femoral, estreitamento do espaço

articular

Menisco MedialMenisco Medial

-semicircular em forma de C

-assimétrico: corno posterior maior que anterior

-aderido à cápsula em toda a periferia

-no meio do corpo é mais firmemente aderido à cápsula através do LCM

Profundo

-recebe inserção do semimembranoso posteriormente

-fixadoà tíbia pelo lig coronário

Menisco LateralMenisco Lateral-circular-cobre uma porção da superfícioe articular maior que o MM-corno anterior fixado próximo do LCA-ligamentos meniscofemorais:-do corno post ML ao côndilo medial -abraçam o LCP -ant: Humphry -post: Wrisberg -ou um ou outro presente em 71-100% -lig Wrisberg é mais comum -ambos presentes em apenas pequena %-tendão poplíteo: -passa pelo hiato poplíteo interrompendo a fixação -algumas fibras se inserem na periferia e borda sup do

menisco-mais móvel que o MM: pode deslocar-se por até 1cm-a mobilidade controlada pelo tendão poplíteo e ligs meniscofemorais pode explicar porquê lesõe meniscais são menos frequentes no ML

CápsulaCápsula

-proximalmente insere-se no fêmur a 4 dedos acima da patela

-distalmente insere-se circularmente na margem tibial (exceto no hiato

poplíteo)

-posteriormente é reforçada pelo lig poplíteo oblíquo (derivado do

semimembranoso)

-no hiato poplíteo forma o lig arqueado (entre o ML e estilóide fibular)

Cavidade SinovialCavidade Sinovial-superficial e internamente encontra-se uma fina camada de sinoviócitos (1 a 2 células de espessura)-sinoviócitos: -tipo1: função macrofágica -tipo2:células secretoras-zona fibrovascular: -abaixo dos sinoviócitos -contém: arteríolas, gordura, fibroblastos e histiócitos -torna-se progressivamente mais fibrosa à medida que se aproxima da cápsula-recesso suprapatelar: -separado do fêmur anterior por uma camada de gordura -músculo genus articularis: previne invaginação em baixo da patela-sinóvio: -reveste os ligs cruzados e o tendão poplíteo -muito mais redundante que a cápsula-plica: resquício embriológico de septos sinoviais (mais sintomática: patelar medial)-50% pessoas têm comunicação da cavidade sinovial com bursa entre a cabeça media do gastrocnêmio e o semimembranoso que pode distender-se com efusão articular: cisto de Baker

Ligamentos CruzadosLigamentos Cruzados

-peso seco: ¾ colágeno: -90% tipo 1

-10% tipo 3

-peso normal: 60% água

-inserção no osso: fibrilas colágenas diretamente contínuas com fibrilas

dentro do osso

-possui funções proprioceptivas

-são intra-articulares, mas extra-sinoviais (porque são cobertos por

sinóvio)

-suprimento sanguíneo: -art genicular média

-art genicular inf

LCALCA-origem: superfície medial do côndilo femora lateral na região posterior

da

tróclea; em forma de um segmento de círculo (lado anterior reto e lado

posterior convexo)

-inserção (mais espessa que a origem): fossa intercondilar da tíbia em

íntima relação com corno anterior do ML

-espessura: 11mm

-comprimento: 38mm

-fibras direcionam-se anterior, distal e medialmente, sofrendo uma leve

rotação externa

-RM: -aparece em 2-3 cortes sagitais

-baixo sinal

-aspecto estriado na inserção distal

-bandas: -postero-lateral (principal): tensa em extensão

-antero-medial: tensa em flexão 90 graus

-funções: -estabilizador estático primário da translação anterior da tíbia

(86% da resistência)

-papel menor resistindo rotação interna e externa

LCPLCP-origem: parte posterior da superfície lateral da tróclea no côndilo femoral

medial, em forma de segmento de círculo orientado horizontalmente (lado

superior reto e lado inferior convexo), com fibras orientadas antero-

posteriormente

-inserção: fossa intercondilar posterior da tíbia com fibras orientadas

latero-lateralmente por 1cm distal, íntima relação com corno posterior ML

-espessura: 13mm

-comprimento: 38mm

-RM: -forma de taco de hóckey no corte sagital

-baixo sinal uniforme

-pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg

-bandas: -antero-lateral(principal): tensa em flexão

-postero-medial: tensa em extensão

-funções: -estabilizador primário do joelho porque é localizado próximo

eixo central de rotação

-resiste 95% da translação tibial posterior

-é quase 2 vezes mais resistente que o LCA

Joelho AnteriorJoelho Anterior-músculo quadríceps: -reto femoral: -2cabeças

-estreita para um tendão 5-8cm do polo prox patela

-vasto-lateral: expansão fibrosa merge com retináculo lateral

-vasto medial: -porção mais ddistal que se origina do tendão do

adutor magno forma o vasto medial oblíquo

-expansão fibrosa merge com retináculo medial

-vasto intermédio

-tendão quadríceps: -trilaminar

-distalmente se insere na patela através de

expansão que passa anterior (normalmente só

do reto femoral)

-funções: -estender joelho

-desacelerar flexão do joelho durante marcha (contração

excêntrica)

-tendão patelar: -ângulo Q: -14 graus homens

-17 graus mulheres

Joelho MedialJoelho Medial-camada 1: -fáscia do sartório-entre camada 1 e 2: grácil e semitendíneo-camada 2: -LCM superficial: -fibras anteriores ou paralelas (tensas ext - 90 graus, principalmente 45-90 graus) -fibras posteriores-oblíquas -funções: -restritor primário do valgo -restritor da rotação externa tíbia -fraco restritor da translação tibial ant na def LCA -anteriormente (divide em 2): -retináculo parapatelar medial -lig patelofemoral medial *lig meniscopatelar medial-camada 3: -cápsula -LCM profundo-região posteromedial: -fusão das camadas 2 e 3 -5 expansões do semimembranoso, entre elas: lig poplíteo obíquo (de Winslow)

Joelho LateralJoelho Lateral-camada 1: -fáscia lata

-trato iliotibial

-bíceps: funções: -flexor joelho

-extensor fraco do quadril

-estabilizador estático e dinâmico principalmente >30 g fl

-camada 2: -retináculo lateral: -superficial oblíquo

-transverso profundo: -banda epicondilopatelar

-lig patelofemoral transverso

-banda patelotibial

-camada 3: -cápsula lateral

-cápsula posterior: -superficial: -LCL

-lig fabelo-fibular

*art genicular lateral inferior

-profunda: -lig arqueado: -parte lat: femur e t popliteo

-parte medial: lig pop obliquo

-lig coronário

Joelho LateralJoelho Lateral-variações do lig fabelofib e lig arqueado: -67% têm os 2

-20% só o lig fabelofib (fabela grande)

-13% só o lig arqueado (ausência fabela)

-músculo poplíteo: -tendão 2,5cm

-inserções: -tíbia posterior

-cabeça fíbula

-lig arqueado

-ML

-funções: -destravar o joelho através da rotação externa do fêmur

permitindo a flexão do joelho

-age junto com ligs meniscofemorais para controlar

movimentação dos meniscos com a flexão do joelho

-LCL, LCP e complexo poplíteo-arqueado agem em conjunto para estabilizar o canto

postero-lateral contra estresse em varo, rotação externa da tíbia e flexão posterior; se

forem lesados geram instabilidade postero-lateral rotatória

Joelho PosteriorJoelho Posterior

-fossa poplítea: -limites: -lat: biceps

-medial: semimembranoso e pata de ganso

-distal: cabeças do gastrocnêmio

-teto: fascia profunda

-assoalho: femur, cápsula posterior, músculo

poplíteo

*porção da cabeça medial do gastrocnêmio que se junta ao LCM é

tendinosa

Nervos JoelhoNervos Joelho

-grupo posterior: -n tibial

-n obturador

-grupo anterior: -n femoral

-n fib comum

-n safeno: -divisão posterior do n femoral

-entre sartorio e grácil

-ramos: -sartorial -infrapatelar

-plexo patelar

Suprimento Sanguíneo JoelhoSuprimento Sanguíneo Joelho-anterior: -art genicular descendente

-ramo safeno da art genicular descendente

-art genicular média sup

-art genicular média inf

-ramo descendente da art femoral circunflexa lat

-art genicular lateral sup

-art genicular lat inf

-art fibular circunflexa

-art tibial recorrente anterior

-posterior: -art poplítea (sai pelo canal de Hunter e entra na fossa poplitea

na junção do 1/3 médio com 1/3 distal do fêmur)

-art genicular lateral sup

-art genicular lateral inferior

-art genicular medial sup

- art genicular média: supre estruturas intracapsulares incluindo

cornos posteriores dos meniscos)

- art genicular medial inf

Mobilidade e FunçãoMobilidade e Função-6 graus de movimento: -3 translações (medial-lat, ant-post, prox-distal)

-3 rotações: (fl-ext, int-ext, varo-valgo)

-extensão total: “screw home”; m poplíteo destrava realizando rotação

externa do femur

-primeiros 30 graus flexão ocorre “rollback” femur; após 30 graus os

condilos femorais giram em torno de 1 único ponto nos condilos tibiais

*novas descobertas: condilo medial permanece estático, com “rollback”

ocorrendo basiamente no condilo lateral

-LCM superficial: -flexão: fibras ant movem proximalmente (devido ao

(fibras paralelas) formato oval da sua origem femoral) e ficam tensas

-extensão: fibras posteriores tensas

-fibras paralelas são o principal componente

-estabilidade lateral: -extensão: -TIT tenso

-LCL tenso

-flexão: TIT move posteriormente e após 30 graus

bíceps se torna importante estabilizador lateral

RXRX

-rotina: AP, P e tangencial-AP supino-AP com carga: avaliação mais acurada do espaço articular que na posição supina-P: flexão 30 graus e paciente deitado sobre o lado afetado-Tangencial de Merchant: supino, joelhos fletidos 45 graus, filme na parte proximal das canelas e RX inclinado 30 graus caudalmente em relação à horizontal-Incidência do túnel: AP ou PA com flexão 60 graus, RX perpendicular à tibia; visualiza o aspecto posterior da tróclea, as espinhas tibiais; excelente para osteocondrite dissecante -PA fletido com carga: flexão 45 graus, RX centrado no polo inferior da patela e angulado 10 graus caudalmente; excelente para visualizar perda de cartilagem e diminuição do espaço articular-Oblíquas: 45 graus de rotação extern e interna; visualiza a poprção articular posterior dos condilos femorais e patela

RXRX-parrtes moles: RX com baixa kilovoltagem

-estruturas ósseas: -fabela: osso sesamóide na cabeça lateral do m

gastrocnemio

-ciamela: osso sesamóide no tendão poplíteo

-alinhamento: -eixo anatômico do joelho: 7 graus valgo

-eixo mecânico do membro inferior

-ângulo de congruência: ângulo do sulco-bissetriz X ápice

sulco-crista patelar; normal –6 graus (variação de 11 graus), se localização

é medial é negativo, se for lateral é positivo

* como geralmente as sublux e lux femoro-patelares ocorrem nos graus

iniciais de flexão é possível que no RX de Merchant (45 graus flexão) não

se observe alteração, portanto é melhor solicitar TC a 0,15,30, 45 e 60

graus de flexão

Variações Normais Esqueleto Variações Normais Esqueleto ImaturoImaturo

-irregularidade na superfície articular posterior dos condilos femorais

-irregularidade na metáfise distal do condilo femoral medial (na inserção

dos músculos adutores)-RX Oblíquo

-irregularidade no tubérculo tibial

-patela bipartida: -1% população

-50% bilateral

-local mais comum: supero-lateral

-interfaces incongruentes (#Fx)

-largura coronal maior que a contra-lat no RX tangencial

(#Fx)

-cartilagem intacta na RM (#Fx)

-defeito dorsal patela: área lítica supero-lateral, crianças, normalmente é

preenchido com osso normal ou esclerótico quando no adulto

RXRX

-nível gordura-líquido: fratura que envolve superfície articular e sangra na

articulação junto com gordura

-Doença de Pellegrini-Stieda: calcificação no corpo ou origem do LCM

secundária a lesão prévia

-Osgood-Schlatter: alt RX acompanhada de edema localizado tecs moles,

infiltração coxim gorduroso infra-patelar

-Miosite ossificante: maturação centrípeta, inicia na periferia

-Doença de Hoffa: necrose da gordura infrapatelar com calcificações ao

RX

RMRM

-tecido adiposo: hipersinal em T1, sinal pouco menos intenso em T2 ( mas

tb hipersinal)

-água: hiposinal em T1, hipersinal em T2

-hematoma agudo: hipersinal em T1 e T2

-hematoma crônico: baixo sinal devido à deposição de hemosiderina

-ligamentos e tendões: baixo sinal em T1 e T2

-calcificações e osso cortical: baixo sinal em T1 e T2

RM MeniscosRM Meniscos-classificação RM: -grau1: áreas esféricas de alteração de sinal dentro da

substância que não tocam as bordas sup e inf (degeneração)

-gau2: área linear de alteração de sinal dentro da substância que

não tocam as bordas sup e inf (degeneração)

-grau3: área linear de alteração de sinal que toca a borda articular

(verdadeira lesão)

-às vezes é difícil diferenciar grau 2 de grau 3, como regra, se tiver dúvida

se sinal vai até a superfície articular, normalmente não é lesão

-sinal do duplo LCP: lesão em alça de balde no corte sagital

-visualização de uma banda contínua do menisco em mais de 3 cortes

sagitais consecutivos indica um menisco discóide

-armadilhas: -interpretar lesão grau 2 como lesão verdadeira (armadilha mais comum)

-lig meniscal tranverso no corno ant

-tendão poplíteo

-bursa entre MM e LCM

-ligs meniscofemorais

RM LCARM LCA

-aparece em 2-3 cortes sagitais

-baixo sinal

-aspecto estriado na inserção distal

-sinais lesão: -pseudomassa heterogênea (hematoma)

-dicontinuidade fibras

-lesão crônica: -não visualização do lig

-horizontalização do lig

-sinais secundários: -contusão óssea na região ant do condilo femoral

lateral e na porção posterior do plato tibial lateral

-angulação anormal do LCP

RM LCPRM LCP

-forma de taco de hóckey no corte sagital

-baixo sinal uniforme

-pode-se identificar ligs Humphry e Wrisberg

-sinais lesão: -hipersinal na substância -descontinuidade das fibras

-lesão crônica: -não visulização -angulação anormal