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8/3/2019 Seminario Sd Comatoso.pptxmariana

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SÍNDROMECOMATOSO

Jesús MartínezMariana Martínez

Coro; junio de 2011



La conciencia es el estado en que lapersona se da cuenta de sí misma y del entornoque le rodea.

Esto supone que el sujeto está alerta, esdecir despierto, y con una actitud mentalintelectiva y afectiva suficiente para permitirleintegrar y responder a los estímulos internos y

externos.



NIVEL DE CONCIENCIA:

El mejor estado de conciencia se valorapor estar alerta, orientado en tiempo, espacio ypersona, responder coherentemente y obedecerórdenes.

Tipos de alteración: embotamiento, somnolencia,

estupor y coma.



Determinar si el paciente está despierto o dormido .

Si está despierto determinar:

1. Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual(día, mes,año)

2. Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra,dirección de domicilio

3. Orientado en persona: Nombre, edad, fecha denacimiento.

Si está dormido determinar si solo necesita:

Solicitud verbal para despertar u órdenes reiteradas

Si despierta y tiende a la somnolencia al dejar deestimular, se realizará gestos de amenaza



ESTADOS DE ALTERACIÓN AGUDOS DE LA CONCIENCIA

ALTERACIÓN

AGUDA DEL CONOCIMIENTO

DE LA CONCIENCIA

ALTERACIONES

AGUDAS DE LA VIGILIA

ESTADO CONFUSO

OBNUBILADODELIRIO

OBNUBILACIÓN

COMA

ESTUPOR



ESTADOS DE ALTERACIÓN CRÓNICA DE LA CONCIENCIA

ESTADO

VEGETATIVO

MUTISMO

ACINÉTICO

ESTADOS PSEUDOCOMA

SÍNDROME DE ENCERRAMIENTO



Obnubilación:

El sujeto no duerme.

Tiene cierto grado de torpeza mental u obtusión sensorialdel que puede sacarse por estímulos repetidos e incluso por

el mismo enfermo que suele darse cuenta de su estado.

Somnolencia:

Conserva todos los caracteres del sueño normal

Leve perturbación de la conciencia .

La sensibilidad se encuentran conservada y los estímulosdespiertan al paciente.

Ejm: Encefalitis, intoxicación por hipnóticos, estados post-epilépticos.



Mutismo aquinético:Paciente despierto.Sigue a las personas y a los objeto con los ojos.No manifiesta interés alguno por lo que le rodea.Facies inexpresiva.Miembros inmóviles.

Se necesita estimulaciones reiteradas.

Estupor:Estado de somnolencia y letárgia, sin perdida de laconciencia.Puede verse en mixedema, intoxicación por barbitúrico.

Síncope:El paciente pierde bruscamente la conciencia, ocasionadapor anoxia aguda del cerebro.Ausencia de síntomas prodrómicos.Puede haber palidez y cianosis cutánea.



Es un estado severo de perdida deconciencia, que puede resultar de una granvariedad de condiciones.



Es un conjunto de signos y síntomascaracterizados por la perdida mas omenos completa y conjunta de las

funciones o actividades superiores delencéfalo, conciencia, sensibilidad ymotricidad con la conservación de las dosfunciones subcorticales vegetativas: La

circulación y la respiración.



COMA

NEUROLOGICO O

ESTRUCTURAL



1- SUPRATENTORIAL

2- MESENCEFALO:(Alt. RFM, Aducción Ocular)

3- PROTUBERANCIA

(Alt. Reflejos Oculomotores)

4- HERNIA

UNCAL: (III ParHomolat.Sd.Piramidal

Contralat.)



Coma neurológicoCOMA POR LESIONES SUPRATENTORIALES:

•HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES.

•INFARTOS CEREBRALES O TALAMICOS.

•TUMORES.

•ABCESOS.

•HIDROCEFALIA



Compromiso de funciones: Diencefálicas,mesenfálicas, protuberanciales y bulbares.Diencefálicas: Etapa inicial:

-Confusión o somnolencia

-Respiración Cheyne- Stokes-Pupilas pequeñas de 1 a 3 mm y se contraenmuy levemente a estímulos de luz.

-Pocos movimientos oculares, responden arotación cefálica pasiva de un lado a otro.

-Prueba oculovestibular con agua helada con

movimiento conjugado completo lento hacia el ladoirrigado.-Hemiparesia hemiplejía contralateral, desarrollan

resistencia tónica.-Signo de babinski es bilateral.



Diencefálicas: Etapa tardía:

-Aumenta la resistencia tónica y aparece el

reflejo de aprehensión.Mesenfálicas:

-Hiperventilación y fluctuaciones detemperatura y puede aparecer diabetes insípida.

-Pupilas intermedias de 3 a 5 mm.-Repuesta oculovestibular difícil de producir.-Trastorno motor rigidez bilateral.



Protuberanciales:-Respiración superficial y rápida o apneusica.-Pupilas intermedia y no se expanden a la luz.

-No hay repuesta oculovestibular.-Paciente fláccido hallándose el signo de

Babinski bilateral.Bulbares:

-Respiración irregular en frecuencia y enprofundidad o respiración de Biot.-Presión sanguínea cae hasta que cesa la

respiración y llega a la muerte.



R. Oculomotores

Normales

Sin Respuesta

repuesta oculovestibular



COMA POR LESIONES INFRATENTORIALES:

•

LESIONES COMPRESIVAS.•LESIONES DESTRUCTIVAS E ISQUÉMICAS.



•Pupilas paraliticas en posición intermedia oligeramente midriáticas.

•

Oftalmoplejía nuclear o infranuclear.•Signos motores anormales, bilaterales o asimétricos.



Coma diabéticoComa urémicoComa hepáticoComa hipoosmolar e hiperosmolarComa hipercalcémico e hipocalcémicoComa hipercápnico

Coma endocrino



Coma diabético: causado por cetoacidosis.-Pupilas dilatadas con escasa reacción a la luz.-Hiperventilación que puede llegar a respiración

Kussmaul.

-Hipotonía de globos oculares.-Olor a manzana del aliento.-Taquicardia e hipotermia.-Gran glucosuria .-Hiperleucocitosis sanguínea.-PH sanguíneo bajo.

También se puede dar un comahipoglucemico o un coma porhemorragia.



Se debe a un estado de acidosis por insuficiencia renal y esde presentación lenta.

-Pupilas mioticas.-Respiración de Cheyne- Stokes o Kussmaul.-Bradicardia, aunque puede haber taquicardia-Lengua seca rojiza-HTA-Manifestaciones neurológicas: convulsiones, asterixis,

mioclonias multifocales, paresias y asimetrías en reflejos ysignos de Babinski bilateral.

-Hipotermia.-Aliento ammoniacal.

-Albuminuria con cilindros y hematíes en el sedimentourinario.-Descenso de pH.

Hacer diagnostico diferencial con el coma porencefalopatía hipertensiva.



Se da por elevación del amoniaco en sangre yen el encéfalo.

-Ictericia.-Trastornos de conductas o psíquicos.-Signo de la rueda dentada.-Pupilas pequeñas con reacción a la luz.-Hiperventilación.-Puede haber convulsiones.

-Signo de Babinski.-Olor del aliento foetor hepático ( olor rancio).



Se da en diversas condiciones en las que semodifica el equilibrio electrolítico.

Causas:•Deshidratación•Insuficiencia suprarrenal•Nefropatías

Este coma puede estar precedido o acompañado

de ASTERIXIS , miclonías o convulsionesgeneralizadas.



Ocurre en pacientes diabéticos o no diabéticos conquemaduras graves.

El paciente puede experimentar:•Hiperglucemia intensa•Cetonemia•Cetonuria

Caracterizado por una deshidratación intensa

debido a una poliuria, glucosuria . Pueden añadirsetrastornos neurológicos



En la hipercalcemia intensa seapor hiperparatiroidismo o comomanifestación neoplasia precedido desíntomas psíquicos e ideasdelirantes.



Se da en la hipocalcemiaacompañada de irritabilidad y tetania.



Se encuentra relacionado conacidosis respiratoria (alteraciones acido-básicas) y con la hipoxia ( enfisemapulmonar ) .

Síntomas: somnolencia progresiva ,cianosis acentuada, aumento de anhídridocarbónico en sangre y disminución del PH,edema de papila, asterixis y mioclonias.Coma endocrino Ocurre en la enfermedad de Addison, en elhipotiroidismo y en el mixedema.



EXAMEN

FISICOGENERAL

EXAMEN NEUROLOGICO



TENSIÓN ARETERIAL:

Aumentada :•HEMORRAGIA CEREBRAL.

•ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA.

•

NEFROPATIA CON COMA URÉMICO.

Disminuida:

•INTOXICACIÓN BARBITURICOS.

•HEMORRAGIA INTERNA.•SEPSIS POR GRAM NEGATIVOS.



FRECUENCIA CARDIACA:

Aumentada :•INSUFICIENCA VASCULAR

CEREBRAL.

Disminuida :

•

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL•SEPSIS•INFARTO AL MIOCARDIO



TEMPERATURA: (comatoso y febril: infección)

•NEUMONÍA.

•MENINGITIS BACTERIANA

Aumentada :

Disminuida :•COMA ETILICO.

•

HIPOGLICEMIA•HIPOTIROIDISMO .

•INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA

MENOR DE 31ºC



OLOR:•OLOR VINOSO: COMA ETILÍCO.

•OLOR MANZANAS: COMADIABÉTICO.

•OLOR URINOSO: COMA URÉMICO.

•FETOR HÉPATICO: COMAHÉPATICO. (OLOR RANCIO)



PIEL:•ICTERICIA: COMA HÉPATICO.

•PALIDEZ: HEMORRAGIA INTERNA.

•COLORACIÓN URINOSA: COMA URÉMICO.



EL EXAMEN NEUROLOGICO EN EL COMA REQUIERE EVALUAR

CIERTOS PARAMETROS FUNDAMENTALES:

ESTADO DE CONCIENCIA.SIGNOS OCULARES.

RESPUESTA MOTORAS.

PATRÓN RESPIRATORIO.



MIDRIASIS:

•LESIONES DE LAS VÍAS PARASIMPÁTICAS.

•COMPRESIÓN DEL III PAR CRANEAL POR HERNIACIÓN DELUNCUS .

MIOSIS:LESIONES DE LAS VÍAS SIMPATICAS.LESIÓN HIPOTALAMICA , MEDULAR LATERAL O DEL GANGLIOESTRELLADO.

PUPILAS MIÓTICAS:LESIONES PROTUBERANCIALES.



MIRADA:

•LESIONES SUPRATENTORIALES:

MIRAN LA LESION.

•

LESIONES INFRATENTORIALES:MIRAN SUS LESIONES PARÉTICAS.

•LESIÓN TALAMICA O MESENCEFALICA:

•HACIA ABAJO Y HACIA DENTRO.

FONDO DE OJO.REFLEJOS: ojos de muñeca y bamboleo ocular



MOVIMIENTOS ESPONTANÉOS:

Movimientos espontáneos generalizados son

sugestivo de enfermedad metabólica.

La postura de descerebración: lesión de la partealta del protuberancia, hipoglucemia, hipoxia intensa

La postura de descorticazión: lesiones desustancia blanca capsula interna o tálamo.

La postura diagonal: lesión supratentorial.



RESPIRACIÓN:

KUSSMAUL ACIDOSIS MÉTABOLICA

CHEYNE-STOKES:•LESIÓN DE LOS GANGLIOS

BASALES.

•COMA MÉTABOLICOS.

•COMAS TÓXICOS

APNÉUSICA•LESIÓN PROTUBERANCIAL BAJA PORINFARTO O HEMORRAGIA.



BIOT •LESIONES BULBARES.

SUPERFICIAL•

CAUSAS TÓXICAS EXÓGENAS.



ASEGURAR LA OXIGENACIÓN.

MANTENER LA CIRCULACIÓN.

SE PROCEDE A TOMA DE MUESTRA PARA

DETERMINACIÓN TOXICOLOGICA.GARANTIZAR LA NUTRICIÓN CEREBRAL.

DISMINUIR PRESIÓN INTRACRANEAL EN CASO QUESE COMPRUEBE SU EXISTENCIA.

TRATAMIENTOS DE ANTICONVULSIVOS:



OTRAS MEDIDAS:

RESTAURAR EQIULIBRIO ACIDO-BASE.

TRATAR HIPERTERMIA OHIPOTERMIA.

TTO DE LA SEPSIS.

PROTEGER OJOS PORABRASIONES CORNEALES.

PREVENIR BRONCOASPIRACIÓN.

SONDA NASOGASTRICA.



BUEN PRONOSTICO: 12-15 PUNTOS

PRONOSTICO MODERADO: 9-11 PUNTOS

PRONOSTICO GRAVE: 8 O MENOS PUNTOS

LESIÓN IRREVERSIBLE: 3 A 5 PUNTOS.



El análisis químico-toxicológico de sangre y orina útil en las personascon neumopatía y trastornosAcidobásicos.

CT y la MRI útil para causas de coma por hemorragias, tumores o lahidrocefalia.

El electroencefalograma (EEG) es útil en los estados confusionalesmetabólicos o farmacoinducidos.



Encefalopatía hipertensiva. Meningitis bacteriana aguda. Hidrocefalia aguda. Intoxicaciones: por alcohol y fármacos. Hemorragia epidural y subdural, contusión cerebral. Tumor encefálico. Absceso encefálico.

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