seminario pleuroneumonia definitivo

Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena

Dr. Gary Obando Pineda Residente Pediatra.

Universidad de La FronteraFacultad de Medicina

Departamento de Pediatra

Introduccin

Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Neumonia

Infeccin del tracto respiratorio inferior asociada con fiebre,

sntomas respiratorios, y la evidencia de la participacin

del parnquima (examen fsico o radiografa de trax)

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar que

puede comprometer alveolos, intersticio o ambos

cuya etiologa es habitualmente viral, bacteriana o mixta.

Introduccin

OMS: la neumona es la principal causa de muerte en los nios de todo el mundo

1.2 millones de nios < de 5 aos c/ao

18% de todas las muertes de nios < de 5 aos en todo el mundo.

Streptococcus pneumoniae la causa ms comn

Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.Barson W. Pneumonia in children: Inpatient treatment. Uptodate. Abril 2015Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Introduccin

infecciones virales

neumonas virales neumonas bacterianas secundarias

transmisin de persona a persona de las gotitas respiratorias

hacinamiento en interiores limpieza mucociliar deteriorada

la incidencia se incrementa durante los meses ms fros en climas templados

Los casos de neumona se producen durante todo el ao

Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Serie Gua Clnicas MINSAL. 2013

Neumonia: complicaciones

Evolucin trpida complicaciones pulmonares.

Las complicaciones son ms probables debido a las neumonas bacterianas

Streptococcus pneumoniae, staphylococcus aureus, haemophilus influenzae B, streptococcus grupo A, anaerobios, bacterias gram negativas, SAMR.

La tasa de complicaciones en nios hospitalizados con neumona neumoccica 40% a 50%.

Aumento en das de hospitalizacin, morbilidad y mortalidad.

Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Neumonia: complicaciones


Factores de riesgo

< 2 aos

Desnutricin

inmunodeficiencias

Streptococcuspneumoniae (1 y 3)

Staphylococcus aureus.

A pesar de una adecuada cobertura

antibitica

Fiebre persistente o empeoramiento de

los sntomas

Taquipnea persistente o

empeoramiento del examen pulmonar

Otr

as c

ausa

sDiagnostico errado

Antibitico inadecuado

Enfermedad concomitante

Resistencia bacteriana

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius Diseases, Julio 2011.

Derrame paraneumnico/empiema

Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir. 2006; 20: 36-42

La pleuroneumona corresponde a la inflamacin pleural asociada a neumona.

Diferentes etapas evolutivas.

No todas cursan con derrame asociado.

La tasa de mortalidad es ms alta en los nios menores de 2 aos

Nios con Neumona: 2 -12 % / Hospitalizados: 40% / Empiema: 0,6-2%

Determinan un aumento de la morbimortalidad en relacin con pacientes sin derrame.


Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir. 2006; 20: 36-42

Entre 1962 y 1980: 0,6% de los nios con

neumona bacteriana

Parece estar aumentando en los Estados Unidos, el

Reino Unido y Escandinavia. 2 a 12 % de los casos hospitalizados.

Hospital infantil de Texas 1992-2000 c/3 aos (45,

58 y 141)

Aumento en los organismos resistentes a

los antibiticos

Neumona neumoccica y vacuna conjugada

(serotipos no incluidos 7v)

Ciertas enfermedades subyacentes pueden

aumentar el riesgo del empiema en nios (11%)


Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Neumona Bacterina por S. pneumoniae: 50%

M. pneumoniae: 20% Neumonas virales: 10%

En pases en desarrollo Stafilococcus aureus(SAMR cada vez ms

comn)

Otras: streptococcuspyogenes. Haemophilus

influenzae tipo B, mycoplasma pneumoniae, pseudomona aeruginosa

Organismos anaerobios (neumonia aspirativa y

cuerpo extrao).



Las guas internacionales recomiendan su realizacin.

Hemocultivo 10-22%

Antibiticos en forma previa.

Liquido pleural 8%-76%

serotipificacin de streptococcus pneumoniae.

Tcnicas moleculares (DNA-PCR) aumenta hasta un 75%-80% la identificacin de grmenes en

cultivos pleurales negativos



S. pneumoniae serotipo 1, altamente invasivo (penicilina

susceptible) se detect en casi la mitad de los casos de

empiema

Alta prevalencia de los serotipos 1, 3, 7F y 19A en series de casos en EE.UU.

Australia cerca de la mitad de los empiemas fueron

causados por S. pneumoniae serotipos 1, 3 19A

Serotipos 1, 3 7F y 19A no estn incluidos en la vacuna conjugada 7-valente.

Vacunas conjugada 13-valente y polisacrida 23-valente incluyen estos serotipos. (proteccin incompleta?)

Etiologas



Deposito de fibrina y formacin de septos.

llegada de bacterias al espacio pleural

migracin de neutrfilos activacin de la cascada de coagulacin disminucin de la fibrinolsis.

Aumento de la permeabilidad vascular

migracin de clulas inflamatorias acumulacin de lquido

Proceso inflamatorio pleural mediado por citocinas



Fase exudativa

Rpida acumulacin de liquido pleural

Bajo recuento celular

Estudios bacterianos negativos

Glucosa > 60

pH > 7,2

LDH < 3 veces limite valor alto

24 a 72 horas

Fase fibrinopurulenta

bacterias al liquido pleural

aumento de PMN

espesamiento y deposito de fibrina

formacin de loculaciones,

Glucosa < 60

pH < 7,2

LDH > 3 veces el valor normal alto. Si hay pus, empiema

7 a 10 das

Etapa de organizacin

fibroblastos infiltran la cavidad pleural

pleura visceral y parietal se reorganizan como una membrana gruesa y no elstica

2 a 4 semanas despus



Sn

tom

as c

lsi

cos Fiebre, tos, dificultad

respiratoria, dolor abdominal, compromiso del estado general, decaimiento y rechazo alimentario.

Sn

tom

as e

spe

cfi

cos Dolor pleurtico con

punta de costado y postura antilgica favoreciendo el decbito lateral hacia el hemitrax afectado

Exam

en

pu

lmo

nar Compromiso unilateral

con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado, matidez a la percusin, disminucin o ausencia del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, egofona, soplo pleurtico y escoliosis compensatoria.

Siempre se debe considerar en el nio con neumona que permanece con fiebre, compromiso del estado general y dificultad respiratoria despus de 48 hrs de iniciado el tratamiento antibitico.



presencia y severidad de la hipoxia.

< 92% indica enfermedad severa

Oximetra de pulso

comn, especialmente en nios con grandes efusiones.

Desplazamiento de la albmina del suero al espacio pleural.

Otras causas deben ser consideradas.

Hipoalbuminemia

> 500.000/microL

93% de los nios Benigno.

No es necesario tratamiento

Trombocitosis secundaria



Estudio bacteriolgico

Anlisis de los parmetros de lquido pleural, como el pH y los niveles de glucosa, protenas, y lactato deshidrogenasa no se recomiendan (IDSA).

Intervencin ms agresiva si el pH es < 7.0, la glucosa es < 40 mg/dL, o LDH es > 1000 UI. Criterio clnicos

Recuento diferencial: diferenciar bacteriana de micobacterias, hongos o malignas.

Citologa si existe sospecha de que no es secundario a la infeccin

Hemograma y PCR (seguimiento), ELP (para detectar SIADH)


Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo2015.

Manejo en nios sigue siendo polmico.

Limitados estudios controlados aleatorizados. Tratamiento mdico vs tratamiento quirrgico

No se pueden extrapolar datos de estudios realizados en adultos

Los objetivos del tratamiento: esterilizacin de la cavidad pleural, resolucin del lquido pleural y re-expansin del pulmn

La mayora de los pacientes con neumona complicada con derrames paraneumnicos requerir hospitalizacin.

Debe ser hospitalizado y evaluado con ecografa.

Tratamiento ambulatorio?

Traslado temprano a un centro con especialistas de nios que pueden requerir VATS o Terapia fibrinoltica.



Ensayos controlados aleatorizados publicados posteriormente

Terapia quirrgica (VATS) vs terapia mdica convencional con

antibiticos y drenaje (con o sin fibrinolisis en 18 nios). Duracin de hospitalizacin y del drenaje mayor

fueron observados en el grupo tratado con la terapia convencional.

VATS vs terapia mdica con fibrinolisis en 60 nios (< 16 aos)

con evidencia radiogrfica de empiema. Sin diferencias

significativas.

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical InfectiusDiseases, Julio 2011.


Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo2015.Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Sin complicaciones, liquido libre sin tabiques

< 10 mm

Manejo inicial conservador con antibitico iv sin instalacin de drenaje pleural y observacin clnica por 48 horas

Frecuentemente se tiene una buena respuesta cuando el proceso se detiene en etapa exudativa.

El tratamiento antibitico debe ser endovenoso por un mnimo de 7 a 10 das. El tratamiento v.o. se hace si el paciente se ha mantenido afebril por lo menos 4 das y si hay mejora clnica y tendencia a la normalizacin de PCR.

Se sugiere completar un periodo mnimo de 14-21 das.

Derrame pequeo



Neumococo es la causa ms frecuente y la mayora es sensible a la penicilina

penicilina en dosis altas (200.000-400.000 U/kg/da)

Cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona).

Staphylococcus aureus y segn su sensibilidad

cloxacilina o vancomicina

SAMR: Clindamicina o Vancomicina

Sospecha aspiracincobertura de anaerobios

Clindamicina

Mycoplasma Pneumoniae

Claritromicina

Infeccin potencialmente mortal

vancomicina + cefotaxima (organismos resistentes).



> 10 mm

< 50% del hemitrax opacificado.

Compromiso respiratorio o empiema.

Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS

Derrame moderado

Opacificacin > 50% del hemitrax

Consistente con empiema

Drenaje torcico con fibrinolticos o VATS.

Gran derrame



Idealmente en el sitio ptimo sealado por ecografa, bajo sedacin y con anestesia local.

En drenaje pleural se instala habitualmente en la lnea media axilar

Trabajos recientes recomiendan utilizar catteres pleurales percutneos ms pequeos que permiten mayor movilidad para el paciente, menos dolor, y se asocian a menor estada hospitalaria (BTS)

El drenaje pleural se conecta a un sistema de drenaje unidireccional con una trampa de agua.

Durante la toracocentesis, debe eliminarse lentamente tanto lquido como sea posible. (10 a 20 mL/kg)

El tubo debe dejarse en su lugar hasta que el drenaje de fluido se convierte mnimo (menos de 10 a 15 mL / 24 horas).

Drenaje pleural



BTS y Asociacin Americana de ciruga peditrica sugieren el tratamiento fibrinoltico como componente de la opcin mdica.

Actualmente se ha demostrado que disminuye significativamente la estada hospitalaria a un promedio de 10 das y disminuye la tasa de fracaso al tratamiento mdico convencional sin necesidad de ciruga a un 9%

No hay evidencia de que alguno de los fibrinoliticos sea mejor que otro

Urocinasa estudiada en nios y menos efectos adversos.

Fibrinolticos


Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo2015.Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013

Urokinase

40.000 unidades en 0.9 por ciento de 40 mL solucin salina. Esta dosis debe ser administrada dos veces diarias (con un tiempo de permanencia de cuatro horas) durante tres das; Si la respuesta es incompleta despus de seis dosis se pueden administrar dosis adicionales.

Alteplase

4 mg en 40 mL intrapleural salina, de 0.9 por ciento. La primera dosis se da en el momento de la colocacin de un tubo torcico con tiempo de permanencia de 1 hora, repetir cada 24 horas durante 3 das (un total de 3 dosis)

0,1 mg/kg (mximo: 3 mg) en 0.9 por ciento de 10-30 mL solucin salina, intrapleural. La primera dosis se da despus del catter pigtail (o tubo) la colocacin, a 45 minutos a 1 hora, repetidos cada 8 horas durante 3 das (un total de 9 dosis)



Se indica en un paciente que sigue teniendo moderado a grandes derrames con compromiso respiratorio a pesar de 2 a 3 das de tubo torcico con fibrinolticos.

Si la ciruga debe ser el tratamiento inicial de eleccin, o reservado para el manejo mdico fallido definitivamente se desconoce

Estudios muestran que el tratamiento quirrgico inicial seria superior al tratamiento con antibiticos y drenaje pleural sin fibrinoliticos.

VATS v/s Urocinasa intrapleural

VATS



Tendencia internacional hacia la intervencin quirrgica temprana con VATS

En el Hospital infantil de Texas, se utiliza como la terapia definitiva en aproximadamente el 70% de los nios con derrames paraneumnicos complicados.

< 48 horas despus de la admisin vs > 48 horas despus disminuy significativamente la duracin de la hospitalizacin

Un estudio aleatorizado compar VATS y toracotoma convencional despus de fracaso del tratamiento mdico en 39 nios

menor duracin de uso de analgesia postoperatoria, duracin de estancia hospitalaria, tiempo afebriles y la duracin de drenajes torcicos



Minitoracotoma

procedimiento abierto que deja una pequea cicatriz lineal a lo largo de la lnea costilla.

Decorticacin

toracotoma posterolateral abierta y la supresin de la gruesa corteza pleural fibrosa con evacuacin de material pigeno.

Este es un procedimiento ms largo y ms complicado y deja una cicatriz lineal ms grande a lo largo de la lnea de costilla.

Decorticacin es raramente necesario en nios con empiema

BTS sugieren que la decorticacin debe ser reservada para los nios con empiema tardo y significativa, coraza pleural, empiema complejo y empiema crnico.



Los nios pueden mejorar dentro de los primeros das del tratamiento. Empiema recuperacin ms prolongada

Deben tener radiografas de trax 1 o 2 meses despus del alta.

Deben continuar en control hasta que se han recuperado totalmente y su radiografa se ha vuelto a casi normal (3-6 meses, hasta 16 meses)

La mayora de los nios hacen una recuperacin completa con el tratamiento antibitico y drenaje simple.

Sin embargo, la terapia temprana activa puede resultar en menor duracin de la enfermedad y hospitalizacin.

Estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que menos del 10% de los nios tienen sntomas residuales.

Conclusiones

A pesar del avance en tcnicas diagnosticas y tratamiento, su manejo aun es controversial

No es correcto extrapolar conclusiones de estudios en adultos

Ante la presencia de derrame pleural se debe realizar una puncin para evaluar las caractersticas del liquido

Los manejos deben ser adaptados segn la experiencia de cada centro

Independiente del tratamiento utilizado, las distintas alternativas son mejores que el manejo conservador

Conclusiones


La evidencia demuestra que en el DPMN complicado y el empiema el tratamiento convencional con antibitico y drenaje pleural sin fibrinolitico se asocia a estadas hospitalarias ms prolongadas y mayor porcentaje de fracaso medico con necesidad de tratamiento quirrgico

Se recomienda considerar inicialmente el uso de fribrinoliticos intrapleurales o la opcin quirrgica inicial con VATS o toracotoma minima de acuerdo con la experiencia de cada centro hospitalario.

Conclusiones

No existe diferencia entre VATS y fibrinolticos en disminuir los das de hospitalizacin.

Los fibrinoliticos son una herramienta a considerar a pesar de su alto costo.

Bibliografa Gereige R, Laufer P. Pneumonia. Pediatrics in Review. Vol. 34 N 10, Octubre 2013.

The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectius Diseases, Julio 2011.

Barson W. Community acquired pneumonia in children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Marzo 2015.

Barson W. Pneumonia in children: Inpatient treatment. Uptodate. Abril 2015

Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Infeccin respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos. Serie Gua Clnicas MINSAL. 2013

Janahi I, Fakhoury K. Epidemiology clinical presentation and evaluation of parapneumoniceffusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.

Janahi I, Fakhoury K. Management and prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children. Uptodate. Marzo 2015.

Paris E, Sanchez I. Meneguello Pediatra. 6 edicin, 2013.

Anzieta J. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir. 2006; 20: 36-42

Chateau B. Neumona complicada con neumatocele en un lactante, caso clnico. Rev. chil. pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008.

Unidad de Segunda Infancia. Hospital Hernn Henrquez Aravena.

Dr. Gary Obando Pineda Residente Pediatra

Universidad de La FronteraFacultad de Medicina

Departamento de Pediatra

Neumonia necrotizante

Complicacin grave y poco frecuente

inflamacin

destruccin tisular

Areas de necrosis pulmonar en zonas de condensacin hipervascularizadas

Oclusion trombtica de capilares alveolares

Licuefaccin a cavitacin en 48 hrs (TAC)

Lesin translcida en la radiografa en nio con fiebre prolongada o aspecto sptico.

Complicaciones:

Fistulas broncopleurales (60%).

insuficiencia respiratoria

sepsis

Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae (3 y 19).

80% asociado a derrame pleuralPCR persistentemente elevada,

formas inmaduras de PMN, Anemia, Trombocitopenia, hipoalbuminemia



Excelente pronstico con manejo conservador. La mayora resolucin clnica completa en semanas o meses.

Ciruga infantil

Fistula broncopleural con neumotrax a tensin

Sin respuesta a tratamiento

Empiema pleural tabicado asociado a neumona necrotizante.


Neumatocele

2-3% de las neumonas.

Staphylococcus aureus

Dentro de las 2 primeras semanas de evolucin

Formaciones adquiridas, de contenido areo y paredes finas que se desarrollan en

el intersticio pulmonar despus de una injuria

Necrosis alveolar y bronquiolar localizada paso de aire en una sola

direccin

Asintomticos y se resuelven

espontneamente en 6 semanas sin secuelas

Neumatocele a tensin:

toracocentesis y drenaje pleural.

reseccin quirrgica.


Neumatocele

Chateau B. Neumona complicada con neumatocele en un lactante, caso clnico. Rev. chil. pediatr. v.79 n.3 Santiago jun. 2008.

Absceso pulmonar


Acumulacin de clulas inflamatorias + destruccin

tisular o necrosis

Manifestaciones clnicas inespecficas similares a las de neumona.

El curso puede ser indolente.

Suele estar asociada con un derrame paraneumnico.

Hasta 90% de los casos podra tratarse adecuadamente con un curso prolongado de antibiticos

2 o 3 semanas e.v.

4 a 8 semanas v.o.

Si fracasa al tratamiento despus de 7 a 10 das se debe realizar drenaje.

La aspiracin es el ms importante factor predisponente

Absceso pulmonar


Absceso pulmonar


Absceso primario

nio previamente sano y sin patologa intercurrente

menos frecuente

Staphyloccocus aureus (62%), Streptococcus y Haemophilus Influenzae

Cloxacilina y Cefotaxima

Absceso secundario

nio inmunodeprimido o factores predisponentes: infeccin grave intercurrente, inmunodeficiencia primaria o secundaria, cuadros aspirativos a repeticin.

Staphyloccocus aureus, anaerobios y Bacteroidesfragilis

Cloxacilina, Penicilina dosis altas y Metronidazol.

seminario pleuroneumonia definitivo

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