seminar salatiga
DESCRIPTION
rtrtTRANSCRIPT
ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny.E DENGAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RSUD SALATIGA
Tanggal pengkajian : 8 Januari 2013
Jam : 04.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Dahlia
Nama Mahasiswa :
NIM :
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambirejo lor, RT 1/ RW 9, Sidorejo, Salatiga
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama : Tn. F
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambirejo Lor RT 1/ RW 9, Sidorejo, Salatiga
2. Alasan datang : Ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama : muntah 10 kali, dan kontraksi perut bagian
bawah terasa nyeri, sejak pukul 00.30 WIB
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit
menurun seperti jantung, asma, diabetes militus. Tidak mempunyai
penyakit kronis seperti TBC dan ginjal. Tidak mempunyai penyakit
menular seperti malaria, dan tidak mempunyai penyakit menular
seksual seperti HIV/AIDS.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit
menurun seperti jantung, asma, hipertensi, diabetes militus. Tidak
mempunyai penyakit kronis seperti ginjal. Tidak mempunyai penyakit
menular seperti malaria dan TBC, dan tidak mempunyai penyakit
menular seksual seperti HIV/AIDS. Tidak menderita cacat fisik
maupun psikologis.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti jantung, asma, hipertensi, diabetes militus. Tidak
mempunyai penyakit kronis seperti ginjal. Tidak mempunyai penyakit
menular seperti malaria dan TBC, dan tidak mempunyai penyakit
menular seksual seperti HIV/AIDS. Tidak menderita cacat fisik
maupun psikologis dan tidak mempunyai keturunan kembar.
5. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 21 tahun, dengan suami umur 25 tahun, lama
pernikahan 5 bulan, pernikahan sah.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : teratur 28 hari
Lama : 5-7 hari
Banyaknya darah : 2-3 kali/hari ganti pembalut
Bau : khas darah
Warna : merah kecoklatan
Dismenorhoe : kadang-kadang
Flour Albus : ada, sebelum haid
HPHT : 14-9-2012
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
c. Riwayat Kehamilan
1). GᵢPₒAₒ
2). HPL : 21-6-2013
3). Periksa sebelumnya di Bidan 3 kali(TM I: 1 kali, TM II: 2 kali
4). Keluhan:
a. TM I: mual-mual jika mencium bau menyengat
b. TM II: muntah, kontraksi perut bagian bawah
5). Imunisasi TT capeng
6). Obat-obat yang dikonsumsi tidak ada, selain dari bidan atau dokter
7). Gerakan janin pertama 15 minggu, gerakan janin sekarang kuat
8). Ibu mengatakan bahwa ia maupun keluarga tidak ada yang
mempunyai kebiasaan yang berpengaruh negatif terhadap
kehamilannnya (merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll)
9). Rencana persalinan di BPM
7. Riwayat kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun
8. Pola Kebutuhan sehari-hari
Kebutuhan Sebelum Sekarang
a.Pola Nutrisi Makan Minum Makan Minum
-frekuensi 3x/hari 5-6gelas/hari 1x/hari 3-4x/hari
-porsi sedang 1 gelas 150cc 1piring kecil 1 gelas kecil
-macam ±15/mgg 3 macam Nasi,lauk,
sayur
Nasi,lauk,sayur
-keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak nafsu
makan
Tidak nafsu
minum
b.Pola eliminasi BAB BAK BAB BAK
-frekuensi 1x/hari 6-7x/hari 1x/hari 5-6x/hari
-warna kuning Kuning jernih kehitaman Kuning jernih
-bau khas khas khas khas
-konsistensi lembek cair keras Cair
-keluhan Tidak ada Tidak ada sembelit Tidak ada
c.Aktivitas
pekerjaan
-aktifitas rutin Pekerjaan rumah Tiduran
-keluhan Tidak ada Malas beraktifitas
d.Pola Istirahat malam siang Malam Siang
-lama/hari 8 jam 1jam 8jam 2 jam
-kebiasaan tidur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
-keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
e.Personal
hygiene
-mandi 2x/hari 1x/hari
-sikat gigi 2x/hari 2x/hari
-keramas 2x/minggu 3x/minggu
-ganti baju 2x/hari 2x/hari
-keluhan Tidak ada Tidak ada
f.Pola seksual
-frekuensi 2x/minggu 1x/minggu
-keluhan Tidak ada Tidak ada
9. Psikososial Spiritual
a.Ibu mengetahui keadaannya muntah berlebihan
b. Ibu mengatakan senang terhadap kehamilan saat
ini
c.Keluarga merasa senang dan mendukung terhadap kehamilannya
d. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah
suami
e.Ibu mengatakan taat beribadah
f. Ibu mengatakan tinggal dengan suami, tidak mempunyai hewan
peliharaan, sudah mengetahui cara memasak daging dan sayur dengan
benar
g. Ibu mengatakan ingin bersalin di BPM ditolong
oleh bidan
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a.Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c.Tanda-tanda vital :TD: 100/60 mmHg, N: 74x/menit, R:
20x/menit, S: 36,2˚C
d. BB sebelum: 45 kg, BB sekarang: 46 kg, TB :
152 cm, LILA : 26 cm
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a.Kepala : rambut hitam, tidak rontok,
kulit kepala tidak berketombe
b. Muka : pucat, tidak oedem
c.Mata : kojungtiva pucat, sclera putih
d. Hidung : simetris, bersih,
tidah ada tanda infeksi
e.Telinga : tidak ada penumpukan serumen
f. Mulut : bibir tidak pecah-pecah, tidak
stomatitis, gigi tidak berlubang
g. Leher : tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, kelenjar limfe maupun vena jugularis
h. Ketiak : tidak ada benjolan, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe
i. Dada : simetris, tidak ada benjolan,
pernafasan sirkuler
j. Ekstremitas Atas : turgor baik, tidak ikterik, tidak sianosis
k. Ekstremitas bawah : tidak ikterik, tidak
sianosis, tidak oedem tibia, reflek patella ada (kanan, kiri)
l. Anus : tidak hemorrhoid
3. Pemeriksaan Khusus/Status Obstetri
a.Inspeksi
Muka : tidak da cloasma gravidarum, tidak oedem
Payudara : simetris, tidak ada retraksi payudara, terdapat
hiperpigmentasi aerola, putting menonjol
Abdomen : tidak mengkilat, terdapat striae gravidarum,
tidak ada bekas operasi obstetric,
Genetalia : tidak ada pengeluaran Per vaginam
b. Palpasi
Payudara : tidak ada benjolan abnormal, colostrums
belum keluar
Abdomen :
Leopold I : bagian atas perut ibu teraba bulat,keras,
melenting
L II : bagian kanan perut ibu teraba memanjang
keras tahanan , bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil- kecil janin
L III : bagian bawah perut ibu teraba bulat , lunak,
tidak melenting
L IV : bagian bawah janin belum masuk PAP
Tinggi Fundus Uteri/panjang uterus :….cm
Tafsiran Berat Janin :….gram
c.Auskultasi
DJJ : 138 x/mnt
Punctum maximum: diatas simpisis
d. Perkusi: reflek patella (+)
e.Pemeriksaan penunjang
VT (bila ada indikasi)
Pemeriksaan panggul luar:
Distansia spinarum :
Distansia cristarum :
Konjugata externa :
Lingkar panggul luar :
4. Pemeriksaan laboratorium
Urin, HB
C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan
Ny I GᵢPₒ.Aₒ, umur 21 th, hamil 16mg, janin tunggal,hidup intra uteri,
letak membujur, puka, presentasi kepala konvergen
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosa potensial
5. Antisipasi
D. PLAN
Tanggal pengkajian : 8 Januari 2013
Tempat pengkajian : Ruang Dahlia
1. Perencanaan
Beritahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu lemah
Beritahu ibu tanda bahaya TM 11
Beritahu ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang
Beritahu ibu untuk makan sedikit tapi sering untuk mengurangi
rasa mual
Beritahu ibu untuk menjaga personal haygine
Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup
2. Evaluasi
Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan
Ibu mengetahui dan bisa menyebutkan tanda bahya TM11
Ibu sudah dapat menyebutkan makan
dengan gizi seimbang dan bersedia mengkonsumsinya
Ibu bersedia makan sedikit tapi sering
Ibu bersedia menjaga personal hygine
Ibu bersedia istirahat yang cukup
\
Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2013
Tempat Pengkajian : Ruang Dahlia
A. SUBJEKTIF
Keluhan: ibu mengatakan masih mual, dan kontraksi perut bagian bawah
B. OBJEKTIF
KU : baik
Kesadaran : composmentis
Vital Sign : TD: 90/60 mmHg, N: 76x/menit, R: 18x/menit, S: 36,8˚C
C. ASASSEMENT
1. Diagnosa Kebidanan
Ny I GᵢPₒ.Aₒ, umur 21 th, hamil 16mg, janin tunggal,hidup intra uteri,
letak membujur, puka, presentasi kepala konvergen
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosa potensial
5. Antisipasi
D. PLAN
Mengetahui,
Praktikan, Pembimbing
Lahan,
(……………………………….)
(……………………………….)