seminar kgd syok septik
DESCRIPTION
Asuhan Keperawatan Gawat Darurat dengan Syok SeptikTRANSCRIPT
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 1/44
SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SYOK SEPSIS
DI RUANG IGD RSUP DR. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh :
Yoga Irnantoyo
Alin Asmira K
M!amma" #aisal A$$an"i
PROGRAM PENDIDIKAN PRO#ESI NERS ANGKATAN %%&
'URUSAN KEPERAWATAN #AKULTAS KEDOKTERAN
UNI&ERSITAS DIPONEGORO( SEMARANG
)*+,
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 2/44
-A- I
PENDAHULUAN
A. LATAR -ELAKANG
Manusia selalu berinteraksi dengan segala macam mikroorganisme yang
ada di sekitar mereka, baik di air, udara, dll. Pada dasarnya manusia memiliki
suatu mekanisme pertahanan tubuh yang kuat, tetapi ada suatu keadaan
dimana suatu kekuatan pertahanan tubuh menjadi berkurang dalam
menghalangi antigen yang masuk ke dalam tubuh. Jika antigen dalam tubuh
mengalami pembelahan maka ungsi tubuh akan terganggu, bisa juga
mengalami syok yang diakibatkan oleh adanya bakteri dalam tubuh yang
terlalu banyak atau yang paling buruk adalah kematian.
!yok septic adalah inasi aliran darah oleh beberapa organisme yang
mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini.
"asilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam
kehidupan #$runner % !uddarth, &''&(. Kondisi medis ini ditandai dengan
tekanan darah rendah berbahaya yang terjadi akibat ineksi bakteri berat di
dalam darah. !ejumlah besar racun yang dilepaskan bakteri ke dalam aliran
darah menyebabkan peradangan dan darah menggumpal, menyebabkan
kerusakan jaringan dan ungsi organ yang buruk. "al ini merupakan kondisi
yang mengancam jiwa yang memerlukan perhatian medis segera karena hal ini
dapat secara cepat menyebabkan henti naas dan gagal jantung.
!yok sepsis merupakan bentuk paling umum syok distributi)e yang
disebabkan oleh ineksi yang menyebar luas dan suatu masalah klinis yang
kompleks yang sering terjadi pada pasien dengan kondisi yang kritis. Meski
telah terjadi peningkatan kecanggihan dari terapi antibiotik, insiden syok
sepsis ini terus meningkat selama *' tahun terakhir yang timbul pada kira+
kira satu dari setiap '' pasien yang dirawat dirumah sakit, dan syok sepsis ini
timbul pada sekitar -' dari pasien tersebut. /ingkat mortalitas pada pasien
dengan syok sepsis adalah sekitar *'.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 3/44
0ngka mortalitas yang tinggi pada syok sepsis mengharuskan pengenalan
cepat serta tindakan dini. Perawat di unit keperawatan kritis, dengan
pemahaman yang cermat mengenai sepsis dan syok sepsis, dapat memainkan
peranan yang penting dalam mendeteksi dan penatalaksanaan klinis dari
pasien+ pasien tersebut.
-. TU'UAN
. /ujuan umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada
pasien dengan !yok !epsis&. /ujuan khusus
a.Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan !yok
!epsis
b. Mahasiswa mampu menentukan masalah keperawatan pada pasien
dengan !yok !epsis
c.Mahasiswa mampu menetapkan dan menerapkan perencanaan asuhan
keperawatan pada pasien dengan !yok !epsis
d. Mahasiswa mampu melakukan e)aluasi dan menganalisa kasus
pada pasien dengan !yok !epsis
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 4/44
-A- II
TIN'AUAN PUSTAKA
A. DE#INISI
!epsis adalah kondisi dimana tubuh telah terkena ineksi dan ineksi
tersebut telah menyebar luas. !yok adalah istilah umum yang dipergunakan
untuk menggambarkan sirkulasi atau perusi yang tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme didalam jaringan. !yok sepsis adalah syok
yang terjadi pada sepsis yang diakibatkan oleh serangkaian peristiwa
hemodinamik dan metabolik yang disebabkan oleh mikroorganisme yang
masuk dan sistem pertahanan tubuh yang menurun. !yok sepsis yaitu
masuknya beberapa organisme ke dalam aliran darah dan mempunyai potensi
untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. "asilnya adalah keadaan
ketidak adekuatan perusi jaringan yang mengancam kehidupan #$runner %
!uddarth )ol. 1 edisi 2, &''&(.
!epsis adalah adanya !34! #Systemic Inflammatory Response
Syndrome( yang disebabkan oleh proses ineksi yang dibuktikan dengan
pemeriksaan kultur darah ataupun dengan pemeriksaan prokalsitonin. !34!
adalah respon inlamasi sistemik terhadap suatu kondisi klinis yang ditandai
oleh & atau lebih gejala berikut ini:
a. !uhu 512o6 atau 718o6
b. Denyut 9adi 5' kali per menit
c. 4espirasi 5&' kali per menit
d. Pa6;& 71& mm"g
e. <$6 6ount 5&.''' cells=mm1, 7-.''' cells=mm1 atau 5'
band cells
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 5/44
Dikatakan !>P!3! $erat bila terdapat hipotensi yang berat atau tanda sistemik
hipoperusi? asidosis laktat, oligouria, perubahan status mental #Matthew
$renner, MD, p+8@? &''8(. !epsis disebabkan oleh mikroorganisme yang
ber)ariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positi, gram negati,
jamur, dan )irus #Ainda D.B, &''8(.
-. PATO#OSIOLOGI
!ebelum terjadinya syok sepsis biasanya didahului oleh adanya suatu
ineksi sepsis. 3neksi sepsis bisa bisebabkan oleh bakteri gram positi dan
gram negati. Pada bakteri gram negati yang berperan adalah lipopolisakarida
#AP!(. !uatu protein di dalam plasma, dikenal dengan A$P
#Aipopolysacharide binding protein( yang disintesis oleh hepatosit, diketahui
berperan penting dalam metabolisme AP!. AP! masuk ke dalam sirkulasi,
sebagian akan diikat oleh aktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein,
kilomikron sehingga AP! akan dimetabolisme. !ebagian AP! akan berikatan
dengan A$P sehingga mempercepat ikatan dengan 6D-.,& Kompleks
6D-+AP! menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear actor
kappa$ #9Ck$(, tyrosin kinase #/K(, protein kinase 6 #PK6(, suatu aktor
transkripsi yang menyebabkan diproduksinya 490 sitokin oleh sel. Kompleks
AP!+6D- terlarut juga akan menyebabkan akti)asi intrasel melalui /oll Aike
4eceptor+& #/A4&(.
!edangkan pada bakteri gram positi, komponen dinding sel bakteri
berupa Aipoteichoic acid #A/0( dan peptidoglikan #PG( merupakan induktor
sitokin. $akteri gram positi menyebabkan sepsis melalui & mekanisme:
eksotoksin sebagai super antigen dan komponen dinding sel yang
menstimulasi imun. !uper antigen berikatan dengan molekul M"6 kelas 33
dari antigen presenting cells dan E+chains dari reseptor sel /, kemudian akan
mengakti)asi sel / dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin
proinlamasi yang berlebih.
!epsis merupakan proses ineksi dan inlamasi yang kompleks dimulai
dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 6/44
terjadi akti)asi makroag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, akti)asi
komplemen dan netroil, sehingga terjadi disungsi dan kerusakan endotel,
akti)asi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perusi
ke berbagai jaringan dan disungsi= kegagalan organ multiple. Penyebaran
ineksi bakteri gram negati yang berat potensial memberikan sindrom klinik
yang dinamakan syok sepsis. Dalam syok sepsis terjadi & ase yang berbeda
yaitu:
a. Case pertama disebut sebagai ase Fhangat atau hiperdinamik ditandai
oleh tingginya curah jantung dan ase dilatasi. Pasien menjadi sangat
panas atau hipertermi dengan kulit hangat kemerahan. Crekuensi jantung
dan pernaasan meningkat. Pengeluaran urin dapat meningkat atau tetap
dalam kadar normal. !tatus gastroinstestinal mungkin terganggu seperti
mual, muntah, atau diare.
b. Case lanjut disebut sebagai ase Fdingin atu hipodinamik, yang ditandai
oleh curah jantung yang rendah dengan )asokontriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipo)olemia yangdisebabkan oleh kehilangan )olume intra)sakular melalui kapiler. Pada
ase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin dan serta pucat.
!uhu tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Crekuensi jantung
dan pernaasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat
terjadi kegagalan organ multipel.
. TANDA DAN GE'ALA
Gejala klinis sepsis biasanya tidak spesiik, biasanya didahului oleh
tanda tanda sepsis non spesiik, meliputi demam, menggigil, dan gejala
konstituti seperti lelah, malaise, gelisah, atau kebingungan. /erminologi
dalam sepsis menurut American College of Chest Physicians/ Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: #6ritical 6are
Medicine, &(
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 7/44
a. 3neksi: Cenomena microbial yang ditandai dengan munculnya respon
inlamasi terhadap munculnya = in)asi mikroorganisme ke dalam jaringan
tubuh yang steril.
b. $akteriemia: Munculnya atau terdapatnya bakteri di dalam darah.
c. !34! #Systemic Inflamatory Response Syndrome(: 4espon inlamasi
secara sistemik yang dapat disebabkan oleh bermacam+macam kondisi
klinis yang berat. 4espon tersebut dimaniestasikan oleh & atau lebih dari
gejala khas berikut ini: !uhu badan5 12'6 atau 7 18'6, "eart 4ate 5
'H=menit, 44 5&' H=menit atau Pa6;& 7 1& mm"g, <$6 5
&.'''=mm1 atau 7 -.'''=mm1 atau ' bentuk immature
d. !e)ere !epsis: Keadaan sepsis dimana disertai dengan disungsi organ,
hipoperusi atau hipotensi. "ipoperusi atau gangguan perusi mungkin
juga disertai dengan asidosis laktat, oliguria, atau penurunan status
mentas secara mendadak.
e. !yok sepsis: !epsis yang menyebabkan kondisi syok, dengan hipotensi
walaupun telah dilakukan resusitasi cairan. !ehubungan terjadinya
hipoperusi juga bisa menyebabkan asidosis laktat, oliguria atau
penurunan status mental secara mendadak. Pasien yang mendapatkan
inotropik atau )asopresor mungkin tidak tampak hipotensi walaupun
masih terjadi gangguan perusi.
. !epsis 3nduce "ipotension: Kondisi dimana tekanan darah sistolik 7 '
mm"g atau terjadi penurunan sistolik 5 -'mm"g dari sebelumnya tanpa
adanya penyebab hipotensi yang jelas.
g. M;D! # Multy Organ Dysfunction Syndroma(: Munculnya penurunan
ungsi organ atau gangguan ungsi organ dan homeostasis tidak dapat
dijaga tanpa adanya inter)ensi.
( Kardio)askuler
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 8/44
/erjadi )asodilatasi pembuluh darah tepi,intra)askuler
hipo)olemia,penurunan kontraksi miocard,akibatnya terjadi gangguan
erusi jaringan. Gangguan erusi ditunjukkan adanya peningkaytan
asam laktat dalam darah. Peningkatan permiabilitas, kerusakan
dinding kapiler,hipotensi yang memacu kegagalan multi organ.
&( Paru+paru
/erjadi syndrom kegagalanpernaasan akut #04D!( disertai kelelahan
kontraksi otot pernaasan ,kerusakan pertukaran gas I hipoksia.
1( Ginjal
0kibat hipotensi dan erusi ginjal abnormal maka akan terjadi
kerusakan epitel yang menyebabkan gagal ginjal akut.
-( ;tak
!tadium awal biasanya masih sadar,selanjutnya dapat terjadi
kekaburan mental,delirium,kesadaran menurun sampai terjadi koma.
*( Gastrointestinal
/erjadi ulcus # strees ulcer ( dan perdarahan.
8( 4espon "emostatik
/erganggunya komponen darah ,aktiasi sistemik koagulasi dan
aktiasi dini hambatan ibrinolisis . menyebabkan koagulasi intra
)askuler yang menyeluruh #D36 (. D36 sangat mendukung terjadinya
M;D! # Multi Organ Dysfungtion Syndrome( kemudian terjadi M;C
# Multi Organ Failury(
@( 4espon metabolic
0dalah hiperdinamik dengan tujuan peningkatan cardiac output
,konsumsi oksigen,keton body,lactat,glukosa darah,kehilangan protein
akibat proeolitik dan katabolisme jaringan tubuh.
/anda Klinis !yok !epsis
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 9/44
+ Case dini: terjadi deplesi )olume, selaput lendir kering, kulit lembab dan
kering.
+ Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi
keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada
palpasi, dan ekstremitas hangat.
+ /anda hipoperusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari,
perubahan status mental.
/anda+tanda !yok !epsis # Ainda D.B, &''8( :
+ Peningkatan "4
+ Penurunan /D
+ Clushed !kin #kemerahan sebagai akibat )asodilatasi(
+ Peningkatan 44 kemudian kelamaan menjadi penurunan 44
+ 6rakles
+ Perubahan sensori
+ Penurunan urine output
+ Peningkatan temperature
+ Peningkatan cardiac output dan cardiac indeH
+ Penurunan !4
+ Penurunan tekanan atrium kanan+ Penurunan tekanan arteri pulmonalis
+ Penurunan curah )entrikel kiri
+ Penurunan Pa;&
+ Penurunan Pa6;& kemudian lama kelamaan berubah menjadi peningkatan
Pa6;&
+ Penurunan "6;1
D. PEMERIKSAAN PENUN'ANG
. $iakan darah, urine, sputum hasil positi. Kultur #luka, sputum, urin,
darah( yaitu untuk mengidentiikasi organisme penyebab sepsis.
!ensitiitas menentukan pilihan obat yang paling eekti.
&. !DP: "t mungkin meningkat pada status hipo)olemik karena
hemokonsentrasi. Aeucopenia #penurunan !D$( terjadi sebalumnya,
diikuti oleh pengulangan leukositosis #*''+1''''( dengan peningkatan
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 10/44
pita #berpindah kekiri( yang mengindikasikan produksi !DP tak matur
dalam jumlah besar.
1. >lektrolit serum: $erbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan
menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan ungsi ginjal.
-. /rombosit: penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit
*. P/=P//: mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang
diasosiasikan dengan hati= sirkulasi toksin= status syok.
8. Aaktat serum: Meningkat dalam asidosis metabolik, disungsi hati, syok
@. Glukosa !erum: hiperglikemia yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis
dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa= perubahan seluler
dalam metabolisme
2. $B9=Kreatinin: peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,
ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disungsi atau kegagalan
hati.
. GD0: 0lkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.
Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis
metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi
'. >KG : dapat menunjukkan segmen !/ dan gelombang / dan distritmia
menyerupai inark miokard
E. PENGKA'IAN PRIMER
1 Air!ay
Kepatenan jalan napas, alat bantu napas jika perlu #guedel atau
nasopharyngeal, adanya penurunan ungsi pernapasa
" #reathing
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 11/44
Kaji jumlah pernapasan, lebih dari &- kali per menit merupakan gejala
yang signiikan, kaji saturasi oksigen, periksa gas darah arteri untuk
mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, berikan ''
oksigen melalui non re+breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui
adanya ineksi di dada, periksa oto thorak
1. Circulation
kaji denyut jantung, 5'' kali per menit merupakan tanda signiikan,
monitoring tekanan darah, tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler,
pasang inuse dengan menggunakan canul yang besar, berikan cairan
koloid #gelousin atau haemaccel(, pasang kateter, lakukan pemeriksaan
darah lengkap, siapkan untuk pemeriksaan kultur, catat temperature,
kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 18o6, siapkan
pemeriksaan urin dan sputum.
$ Disa%ility
Kaji G6!, kekuatan otot pasien. $ingung merupakan salah satu tanda
pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah #sehat
dan baik(.
& '(posure
Jika sumber ineksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber ineksi lainnya.
#. PENGKA'IAN SEKUNDER
. $iodata Klien
$iodata klien meliputi identitas klien #nama, umur, jenis kelamin,
suku=bangsa, agama, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat(. 3dentitas
penanggung jawab #nama, umur, jenis kelamin, suku=bangsa, agama,
status, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat( dan
catatan masuk #tanggal, waktu masuk, caranya, diagnose medis, no register
dan tanggal pengkajian
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 12/44
&. 4iwayat Kesehatan
a. Keluhan Btama
$iasanya adalah demam, sesak napas, muntah darah b. 4iwayat Kesehatan !ekarang
Keluhan klien yang dirasakan saat ini yang berhubungan dengan
keluhan utama
c. 4iwayat Penyakit Dahulu
0pakah klien pernah mengalami sakit sebelumnya yang tidak
berhubungan atau yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
d. 4iwayat Kesehatan Keluarga
0pakah ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
1. 4iwayat !osial >konomi
Meliputi pekerjaan klien saat ini, keadaan ekonomi keluarga klien saat ini.
0pakah ekonomi klien kurang, cukup, atau lebih.
-. Pengkajian Pola ungsi dan Pengkajian Cisik.
a. Pengkajian pola ungsi
( 0ktiitas=istirahat:
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktiitas, gelisah, dispnea
saat istirahat atau aktiitas, perubahan status mental, tanda )ital
berubah saat beraktiitas.
&( 3ntegritas ego:
0nsietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
1( >liminasi:
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih padamalam hari, diare = konstipasi.
-( Makanan=cairan:
Kehilangan nasu makan, mual, muntah, penambahan $$
signiikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum
*( "ygiene:
Keletihan selama aktiitas perawatan diri, penampilan kurang.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 13/44
8( 9yeri=kenyamanan:
9yeri dada akut+ kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
@( !tres koping:
$agaimana klien menerima kondisinya.
b. Pemeriksaan Cisik
Keadaan Bmum: kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress,
sikap dan tingkah laku klien.
/anda+tanda ital:
( /ekanan Darah
9ilai normalnya bergantung: umur dan jenis kelamin
9ilai rata+rata sistolik: '+-' mm"g
9ilai rata+rata diastolik: 2'+' mm"g
&( 9adi
Crekuensi
4egularitas
3si #)olume(
$atuk
Perabaan arteri #keadaan dinding arteri(
1( Pernapasan
Crekuensi: apakah bradipnea, atau takhipnea.
Keteraturan
0mplitudo
-( !uhu $adan
Metabolisme menurun, suhu menurun*( Pemeriksaan isik:
a( Kepala
b( Mata: konjungti)a anemis, ikterik atau tidak
c( Mulut: apakah ada tanda ineksi, warna, kelembapan
d( /elinga: kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
e( Muka: ekspresi, pucat, bentuk
( Aeher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime
g( Dada: gerakan dada, deormitas.
h( 0bdomen: ada ascites atau tidak, pembesaran hati, dan limpa
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 14/44
i( >kstremitas: lengan+tangan: releH, warna dan tekstur kulit,
edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
8( Pemeriksaan khusus:
a( 3nspeksi
Mid !ternal line.
Mid cla)ikular line.
0nterior aksilar line.
Para sternal line.
b( Palpasi Jantung
Pulsasi )entrikel kiri.Pulasasi )entrikel kanan.
Getar jantung.
c( 0uskulatsi
$j 3 dan 33, $j /ambahan.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
. Ketidakseimbangan suhu tubuh: "ipertermi berhubungan dengan
sepsis
&. $ersihan jalan napas tidak eekti
1. Kelebihan )olume cairan
-. Kerusakan integritas jaringan kulit
*. 4esiko penyebaran ineksi
8. Penurunan kardiak output berhubungan dengan penurunan aterlod,
penurunan preload, ketidak eektian kontraktilitas otot jantung, deicit
)olume cairan.
@. Penurunan perusi jaringan berhubungan dengan kardiak output yang
tidak mencukupi.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 15/44
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakeektian
)entilasi, edema pulmonal.
. Pola naas tidak eekti berhubungan dengan kelelahan otot
pernaasan.
H. INTER&ENSI KEPERAWATAN
. /idak eektinya perusi jaringan b=d )asodilatasi ,penurunan curah
jantung dan deisit )olume cairan.
/ujuan: Perusi jaringan adekuat.
3nter)ensi :
a. ;bser)asi status cardio)ascuker :rekuensi denyut jantung ,irama.
b. ;bser)asi status hemodinamik : )ital sigh,6P.
c. Pantau intake output dan balance cairan.
d. Kaji warna kulit ,suhu,sianosis, capilary reill.
e. Pantau asidosis dan koreksi ketidakseimbangan
. Kolaborasi medis : pemberian cairan dan obat+obatan.
&. Gangguan pertukaran gas b=d odema pulmo, 04D!, peningkatan sekresi
/ujuan : Pertukaran gas eekti
3nter)ensi :
a. Pantau ungsi paru dalam upaya bernaas
b. Kaji tanda distres pernaasan # rekuensi, irama, sianosis, bunyi naas,
berkeringat(
c. Pantau status oksigenasi # !a;& ( dan irama jantung
d. Pantau kadar haemoglobin
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 16/44
e. Pertahankan jalan naas adeuat # posisi kepala, isap lendir,
oroaringeal tube, naso aringeal tube, >//, trakeostomy (
. $erikan oksigen yang adeuat # nasal mask, juction ress, )entilator (
g. Pantau analisa gas darah dan koreksi ketidakseimbangan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
tubuh mempertahankan status nutrisi, respon sepsis I syok, sakit yang
berat # metabolisme anaerob(
/ujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
3nter)ensi :
a. >)aluasi status nutrisi
b. Kaji kebutuhan nutrisi klien
c. Pantau parameter nutrisi : albumin, elektrolit, gula darah, ureum,
kreatinin dll dan koreksi terhadap ketidakseimbangan
d. $erikan nutrisi enteral : oral, 9G/ dan nutrisi parenteral sesuai
program
-. Deisit )olume cairan b.d haemoragia, peremesan darah
/ujuan : Mempertahankan keseimbangan )olume cairan yang adeuate
3nter)ensi :
a. Monitoring haemodinamik : tanda )ital #/, 9,!,P(, 6P, M0P
b. Pantau tanda+tanda deisit cairan : /urgor kulit, kelembaban, keringat
c. Pantau kemampuan = kecukupan intake cairan
d. Pantau produksi urine dan output cairan lainnya
e. $erikan cairan sesuai program = kebutuhan # enteral, parenteral (
*. 4isiko terhadap kerusakan integritas kulit b.d penurunan perusi jaringan,
odema, syok, hemoragia
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 17/44
/ujuan : 3ntegritas kulit dapat dipertahankan
3nter)ensi :
a. Aakukan personal hygiene : mandi, oral hygiene
b. 6egah tekanan dengan kasur anti dekubitus
c. Aakukan alih baring jika klien memungkinkan
d. Masage area yang tertekan
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 18/44
Pat!/ays Syo01 S12ti0
Ganggan
mo3ilitas $isi0
kelemahan
suplai
darah %;& ke
sel+sel otot
Peristaltik
usus
3skemik jaringanotak dan perier juga di organ
pencernaan
suplai
darah %;&
Ginjalmengkompensasi
sebagian
hipoksemia
P6;&
hipoksemia
kesadaran
Gangguan
persyaraan
inak
3skemik
jaringan otak
suplai
darah %;&
"istamine
!el+sel mastmelepas
histamin
0kti)asi
komplemen
$akteri=
toksin
+"ipertensi
pulmonal
+kerja
pernaasan
bronkokontriksi
endotoksin
-ONE-OWEL-LADDER -RAIN-LOOD-REATH
Multi ;rgan
ailure
!el mati=
inak
4upture
lysosomal
Pembengkakan
sel
Kegagalan
pompa 9a+K
Penurunan
produksi 0/P#energy(
0sidosis
laktat
!el mengalami
hipoksia #metabolism
anaerob(
+ Gangguan perusi kapiler
+ Gangguan penggunaan oksigen
dalam sel
+ disungsi dan kerusakan endokel
+ aktiasi system koagulasi dantrombosit
+ akti)asi makroag
+ sekresi berbagai sitokin %mediator
+ akti)asi komplemen % netroil
3neksi=
inlamasi
3munologi
tubuh4angsangan
endo=eksotoksin
$akteri= )irus
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 19/44
R1si0o
01ti"a0s1im3angan
4airan 1l10trolit
$alance cairan
Penggeluaranurine sedikit
Ganggan 01s1im3angan
t1rmor1glasi5 !i2ot1rmia
Ganggan
21r$si 21ri$1r
6aringan
R1si0o
ganggan
int1gritas 0lit
>dema intersitial
Perubahan
sirkulasi dalam)olume
Ganggan
21rt0aran gas
hioksemia
Komplians
pulmonal
0kumulasi air
ekstra )askuler paru+ paru
Ganggan
1liminasi
$10al
"6;1Ganggan
P1rs12si
S1nsori
+merangsang
)asodilatasi+ permeabilitas
kapiler
+mengakti)asi
neutropil+menginiltrasi
jaringan pulmonal
dan )askuler
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 20/44
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 21/44
-A- III
TIN'AUAN KASUS
A. PENGKA'IAN
/anggal masuk 3GD : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$
/anggal Pengkajian : @ 9o)ember &'* jam @.1' <3$
+. I"1ntitas Pasi1n
a. 9ama : 9y. >
b. Bsia : 1* tahun 2 bulan
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : !
e. Pekerjaan : Guru
. 0lamat : !embung Jambu, $ojong, Pekalongan
g. 0gama : 3slam
h. Diagnose medis : !yok !epsis
i. 9o. 4M : 6*&1-'
j. Jaminan kesehatan : $PJ! 9on P$3
3dentitas Penanggung Jawab
a. 9ama : /n.D
b. Bsia : 12 tahun
c. Pendidikan : !
d. Pekerjaan : Gurue. 0lamat :
. "ubungan dengan klien : !uami
). P1ng0a6ian Prim1r
a Air!ay
/erdengar hembusan naas dari hidung dan mulut klien, klien mampu
berbicara dengan spontan. /idak terdengar suara gurgling, snoring
dan stidor dari jalan naas klien.
% #reathing
Klien mengatakan dada terasa sesak.
3nspeksi : Crekuensi napas klien &2 kali=menit? reguler? napas
lambat dan dalam? tidak ada napas cuping hidung?
tidak ada retraksi intercostalis? tidak ada gerakan
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 22/44
otot bantu pernapasan saat klien bernapas?
pengembangan dada simetris antara dada kanan
dan kiri.
Palpasi : +Perkusi : /erdengar bunyi timpani pada seluruh lapang paru
0uskultasi : /erdengar bunyi napas ronchki basah kasar pada
paru inerior kanan kiri
c Circulation
/ekanan darah klien tidak dapat dikaji, nadi teraba cepat dan dangkal,
capillary reill ekstremitas atas dan bawah lebih dari 5 & detik, akral
atas dan bawah teraba dingin, mukosa bibir berwarna pucat, wajah
pucat, turgor kulit tidak elastis. Klien mengatakan badannya lemas.d Disa%ility
G6! klien: - #>1M8*(. Pupil isokor dengan diameter & mm di mata
kanan dan di mata kiri.
e '(posure
Kulit teraba dingin, dengan suhu 18o6 dan tidak terdapat jejas
diseluruh tubuh klien.
7. P1ng0a6ian S10n"1r
a. Keluhan Btama
Klien mengatakan sesak naas
b. 4iwayat Penyakit !ekarang
& hari sebelum masuk rumah sakit pekalongan klien mengeluh batuk,mengeluarkan lendir, sesak naas, dan perut membesar. Kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit pekalongan. Pasien di diagnosa anemia
dan splenomegali. !elama perawatan di 4! Pekalongan klien
mendapatkan terapi cetriaHon, ambroHol, dan tranusi pac)ed red
cell &+1 kantong. !etelah menjalani @ hari perawatan klien
mengalami penurunan kondisi hemodinamik meliputi tekanan darah,
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 23/44
peningkatan nadi, dan nilai pemeriksaan hematologi yang tidak
normal. Pada tanggal @ 9o)ember &'* klien dirujuk ke 4!DK dan
masuk 3GD dengan triage Merah.
Pada saat di 3GD 4!DK !emarang, tekanan darah L @'=*' mm"g,
suhu L 18'6, "4 L 1&H=menit, 64/ 5 & detik, !P;& L , "b : @,&
mg=dl, leukosit : 1''=uA, trombosit : -8''', hematokrit : &&,@
serta G6! L * >-M8*, akral teraba dingin, kulit terlihat pucat,
bibir terlihat pucat dan kering dan konjungti)a anemis.
c. 4iwayat Penyakit Dahulu
& bulan yang lalu klien post partum. Pada kehamilan 1 bulan klien
menjalani pemeriksaan $MP di 4!DK !emarang dan dinyatakan
Myeloibrosis.
d. 4iwayat Penyakit Keluarga
/idak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti klien, tidak
ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, dan jantung.
e. Pemeriksaan Cisik
( Kesadaran: !omnolen
G6!: #>1M8*(
&( //
/D : @'=*' mm"g !p;& :
9adi : 1&H=menit !uhu : 186
44 : &2H=menit
-agian K1t1rangan
KepalaKepala mesocephal, tidak terdapat luka pada kulit
kepala, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam
keputihan.
Mata Mata kanan dan kiri s imetris, releks pupil terhadap
cahaya #N=N(, konjungti)a anemis, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, tidak ada luka atau perdarahan mata.
Diameter pupil & mm=& mm.
/elinga /elinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar, telinga
kanan dan kiri simetris, tidak ada luka pada telinga.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 24/44
Mulut %
Gigi
Mukosa bibir kering dan pucat
Aeher
/idak ada pembesaran kelenjar tiroid dan lime, tidak ada
luka, trachea di tengah
Jantung3 : 3ctus cordis tampak
Pa : tida) ter)a*i
Pe : Pekak
0u : tidak ada suara jantung tambahan, bunyi jantung 3+
33, tidak ada gallop.
Dada dan
Paru
3 : ada penggunaan otot bantu pernaasan, ada retraksi
dada, dada kanan dan kiri simetris,
Pa : tidak terkaji
Pe : timpani di seluruh area paru kanan dan kiri0u : 4onkhi basah kasar pada paru inerior kanan dan
kiri
0bdomen3 : Kulit abdomen berwana sawo matang, warna
merata, perut cembung, tidak ada jejas
0u : $ising usus -H=menit
Pa : +
Pe : /impani seluruh lapang paru
>kstremitas
DeHtra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler
reill 5 & detik.
!inistra: edema, piting edema &N, akral dingin, kapiler reill 5 & detik.
Genetalia terpasang D6 #sejak no)ember &'*(
3ntegumentturgor kulit tidak elastik tampak oedem, tidak ada
sianosis, warna kulit kekuningan
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 25/44
PEMERIKSAAN PENUN'ANG
P1m1ri0saan La3oratorim
P>M>43K!009 "0!3A !0/B09 93A03 4BJBK09
HEMATOLOGI
"emoglobin
"ematokrit
>ritrosit
M6"
M6
M6"6
Aeukosit
/rombosit4D<
MP
@,& #A(
&&,@ #A(
&,1 #A(
1,@
'','
1,@
1,
-8,'&1,'
2,1
g=dA
'8=uA
Pg
A
g=dA
'1=uA
'1=uA
A
&.''+*.''
1*+-@
-.-+*.
&@.''+1&.''
@8+8
&.''+18.''
1,8+
*'+-''.8'+-.2'
-.''+.''
KIMIA KLINIK
Breum
Kreatinin
GD!
0lbumin
* #"(
', #A(
88
&,@
mg=dA
mg=dA
mg=dA
g=dl
'.8+.&
*+1
2'+8'
1,-+*,'
ELEKTROLIT
9atrium
Kalium
6hlorida
1@
-,&
'*
mmol=A
mmol=A
mmol=A
18+-*
1.*+*.
2+'@
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 26/44
-GA KIMIA
/emp
"$
Ci;&
p"
P6;&
P;&
p" #/(
P6;& #/(
P;& #/(
"6;1+
/6;&
$>ec
$> #$(
!;&60aD;&
43
1@.'
@,&
*&,'@,-' #9(
#A(
2@ #"(
@,-' #9(
#A(
2@
,2 #A(
&,-
+1,'
+',@
''8'
',
6
mg=dl
mm"g
mm"g
mm"g
mm"g
mmol=A
mmol=A
mmol=A
mmol=A
mm"g
@,1@+@,-*
1*+-*
21,'+'2,'
@,1*+@,-*
2+&1
+& I 1
*+''
Int1r2r1tasiasidosis
metabolik
terkompensasi
sempurna
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 27/44
8. T1ra2i M1"is
,. Nama
O3at
9. D
osis
:. ar
a
P1m31rian
;. In"i0asi <. Kontra in"i0asi +*. E$10 sam2ing
. 3nus 4A &. *
''cc=jam
1. 3ntr
a)ena
-. Mengembalikan
keseimbangan elektrolit pada
keadaan dehidrasi dan syokhipo)olemik. 4inger laktat
menjadi kurang disukai karena
menyebabkan hiperkloremia dan
asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam
laktat yang tinggi akibatmetabolisme anaerob.
*. "ipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
8. >dema jaringan pada
penggunaan )olume yang be
biasanya paru+paru.
@. ascon 2. ',
'*
ug=kg$$=
jam
. !yri
ng pump
&'. Mengendalikan /D pada
kondisi hipotensi akut tertentu.
/erapi penunjang pada gagal
jantung dan hipotensi akut.
&. /rombosis )askular
perier atau mesenterik, pasien
mengalami hipotensi akibat
kekurangan darah, kecuali
sebagai penanganan darurat
untuk memelihara perusi arteri
koroner dan otak sampai proses
penggantian )ol darah berlangsung lengkap. !elama
pemberian anestesi siklopropan
dan halotan.
&&. !akit kepala sementa
dan mendadak, bradikardi,
aritmia, cedera iskemik,
ansietas, kesulitan bernapas,
ekstra)asasi, nekrosis yang
meluas pada tempat 3nj, dep
)ol plasma #pada penggunaa
jangka panjang(.
&1. 6etriaHon
e
&-. &
gr=
&*. &
&8. 3ntr
a)ena
&@. Bntuk mengobati berbagai
jenis ineksi bakteri, termasuk
keadaan parah atau yang
&2. "ipersensiti
terhadap
cephalosporin dan. 4eaksi hipersensiti)itas
#urticaria+ pruritus, ruam
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 28/44
-jam mengancam nyawa seperti
meningitis.
penicillin #sebagai
reaksi alergi silang(.
&.
1'.
reaksi parah seperti
anaphyla(is bisa terjadi(
>ek G3 #diare, 9=,
diare=radang usus besar(
>ek lainnya #ineksi
candidal(&. Dosis tinggi bisa
dihubungkan dengan ee
69! #encephalopathy+
con,ulsion(? >ek
hematologis yang jarang
pengaruh terhadap ginja
dan hati juga terjadi.
1. Perpanjangan P/
# prothrom%in time(,
perpanjangan 0P//
#acti,ated partial
throm%oplastin time(, da
atau hypoprothrom%inem
#dengan atau tanpa
pendarahan( dikabarkan
terjadi, kebanyakan terja
dengan rangkaian sisi
9M// yang mengandun
cephalosporins.
1.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 29/44
1&. 6iproloHa
cin
11. -
''mg=
1-.
&jam
1*. 3ntr
a)ena
18. Bntuk mengobati ineksi
yang disebabkan oleh kuman
patogen yang peka terhadap
ciproloHacin, antara lain pada :
+ !aluran kemih termasuk prostatitis.
+ Bretritis dan serpisitis gonore.+ !aluran cerna, termasuk demam
thyoid dan parathyoid.
+ !aluran naas, kecuali
pneumonia dan streptococus.
+ Kulit dan jaringan lunak.
+ /ulang dan sendi.
1@. + Penderita yang
hipersensiti)itas terhadap
siproloksasin dan deri)at
uinolone lainnya
+ tidak dianjurkan pada wanitahamil atau menyusui,anak+anak
pada masa pertumbuhan,karena pemberian dalam waktu yang
lama dapat menghambat
pertumbuhan tulang rawan.
+ "ati+hati bila digunakan pada
penderita usia lanjut
+ Pada penderita epilepsi dan
penderita yang pernah mendapat
gangguan !!P hanya digunakan
bila manaatnya lebih besar
dibandingkan denag risiko eeksampingnya.
12. >ek samping
siproloksasin biasanya ring
dan jarang timbul antara lain
+ Gangguan saluran cerna :
Mual,muntah,diare dan sakit perut
+ Gangguan susunan sara pusat : !akit
kepala,pusing,gelisah,insom
dan euoria
+ 4eaksi hipersensiti)itas :
Pruritus dan urtikaria
+ Peningkatan sementara nila
enOim hati,terutama pada pa
yang pernah mengalami
kerusakan hati.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 30/44
-. ANALISA DATA
7<.
No
.
8*. Data #o0s 8+. Masala! 8). Etiologi 87. T
TD
88.
+.
-*. D!:
-8. Klien mengatakan sesak naas.
-@. D;:
+ /D : @'=*' mm"g
+ !p;& :
+ 9adi : 1&H=menit
+ !uhu : 186
+ 44 : &2H=menit
+ /erdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
-2. "asil $G0-.
p
*'. @,
-
'
#
9
(
*.
P
*&.
#
A
(*1.
"
*-.
,
2
#
A
(
**.
$
*8. +
1,
'
*@.
$
*2. +
',
@
*.
!
8'.
'
'
8. 0sidosis metabolik
terkompensasi sempurna
81. Gangguan
pertukaran gas
8-. )entilasi
perusi dan
perubahan
membrane
al)eolar
8*.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 31/44
8&.
99.
).
8@. D!:
82. Klien mengatakan sesak naas.
8. D;:
a. ;rthopnea b. /erdapat retraksi dinding dada
c. /erdapat penggunaaan otot bantu
pernaasan #intercosta(.
d. 44: &2 H=menit, cepat, dangkal
@'. Pola naas
tidak eekti
@. Kelelaha
n otot
pernaasan
:).
:7.
7.
@-. D! :
− Klien mengatakan sesak naas
@*. D; :
− Klien tampak lemah
− $ibir klien tampak pucat
−Konjungti)a anemis
− 6apillary reill 5 &
− >kstremitas atas dan bawah
teraba dingin
− "b : @,& mg=dl
− // #"4:1&H=mnt, 4:
&2H=mnt(
@8.
@@. Gangguan
perusi jaringan
@2. Penurun
an komponen
seluler untuk
pengiriman
oksigen=nutrisi
ke sel
:<.
;*.
8.
2. D! :
2&. Keluarga mengatakan
selama di perjalanan pasienmengeluarkan keringat
dingin
21. D; :
+ /DL @'=*' mm"g
+ Mukosa bibir kering dan pucat
+ 0kral dingin
+ Konjungti)a anemis
+ 6apillary reill 5 &
+ /ampak keringat dingin di sekitar
dahi dan leher
+ /urgor kulit tidak elastis+ <arna urine terlihat pekat
+ Kesadaran klien somnolen
2-. #G6! >1M8*(
2*. $alance 6airan Dalam
Jam
28. 3ntake
2@. Minum L ' cc
22. 0ir Metabolik L *H *& =&- L
',21 cc=jam
*. Deisit
)olume cairan
8. Keg
agal
anmek
anis
me
peng
atur
an
<:.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 32/44
2. ;utput
'. Brine L *' cc
. 3<A L* H *&= &- L
1&,*=jam
&. $alance 6airan L 3ntake I ;utput
1. L ',21 I #*' N
1&,*(
-. L + @,8@ cc=jam
<;.
. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
+. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan )entilasi perusi dan
perubahan membrane al)eolar
). Pola naas tidak eekti berhubungan dengan kelelahan otot pernaasan
7. Gangguan perusi jaringan perier berhubungan dengan penurunankomponen seluler untuk pengiriman oksigen=nutrisi ke sel
8. Deisit )olume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan
<<.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 33/44
D. RENANA INTER&ENSI KEPERAWATAN
+**. Diagnosa
K121ra/atan= Masala!
Kola3orasi
+*+. R1n4ana 0121ra/atan
+*7. T6an "an
Krit1ria Hasil
+*8. Int1r>1nsi
'*. Gangguan
Pertukaran
gas
berhubungan
dengan
)entilasi
perusi dan
perubahan
membrane
al)eolar
+*9. !etelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama H8'
menit
Gangguan
pertukaran
pasien teratasi
dengan
kriteria hasi: • Mendemonstrasikan
peningkatan )entilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
• Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernaasan
• /anda tanda )ital dalam
rentang normal• 0GD dalam batas normal
+*:. NI 5
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilas
• 0uskultasi suara naas, catat adanya suar
tambahan
• 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status ;&
• 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan
penggunaan otot tambahan, retraksi oto
supracla)icular dan intercostal• Monitor suara naas, seperti dengkur
• Monitor pola naas : bradipena, takipnea
kussmaul, hiper)entilasi, cheyne stokes, biot
• 0uskultasi suara naas, catat area penurunan
tidak adanya )entilasi dan suara tambahan
• Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental
• ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentan
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan ala
tambahan #;&, !uction, 3nhalasi(
'2. Pola naas
tidak eekti
berhubungan
dengan
kelelahan
otot
pernaasan
+*<. NO5
'. !etelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama H8'
menit pasien
menunjukkan
keeektian
pola naas,dibuktikan
dengan
kriteria hasil:
• Menunjukkan jalan
naas yang paten
#klien tidak merasa
tercekik, irama naas,
rekuensi pernaasan
dalam rentang normal,
+++. NI5
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan
)entilasi
• 0uskultasi suara naas, catat adanya suar
tambahan
• 0tur intake untuk cairan mengoptimalka
keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status ;&
•
$ersihkan mulut, hidung dan secret trakea• Pertahankan jalan naas yang paten
• ;bser)asi adanya tanda tanda hipo)entilasi
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
• Monitor )ital sign
• 3normasikan pada pasien dan keluarga tentan
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola naas
• 0jarkan bagaimana batuk eekti
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 34/44
tidak ada suara naas
abnormal(
• /anda /anda )ital
dalam rentang normal
#tekanan darah, nadi, pernaasan(
• Monitor pola naas
&. Gangguan
perusi
jaringan
perier
berhubungan
dengan
penurunan
komponen
seluler untuk
pengiriman
oksigen=nutri
si ke sel
++7. NO 5
-.
!etelah dilakukan
asuhan
selama H8'
menit
ketidakeekti
an perusi
jaringan
perier
teratasi
dengan
kriteria hasil:
• /ek
anan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
• 0G
D
• Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
++,. NI 5
• Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan
aktor+aktor presipitasi(
• ;bser)asi perubahan >6G
• Monitor irama dan jumlah denyut jantung
• Monitor elektrolit #potassium dan magnesium(
• Monitor status cairan
•
>)aluasi oedem perier dan denyut nadi• Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
• Kelola pemberian obat+obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, )asodilator dan diuretik.
8. Deisit
olume
6airan
berhubungan
dengan
kegagalan
mekanisme
pengaturan
@.
++;. NO5
++<. !etel
ah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama H8'
menit deisit
)olume cairan
teratasidengan
kriteria hasil:
• /ekanan
darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
• /idak
ada tanda tanda
dehidrasi, >lastisitas
+)*. NI 5
• Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
• Monitor status hidrasi # kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik(, jika diperlukan
• Monitor hasil lab yang sesuai denga
retensi cairan• Monitor )ital sign setiap *menit I jam
• Kolaborasi pemberian cairan 3
• Monitor status nutrisi
• $erikan cairan oral
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
• 0tur kemungkinan tranusi
• Persiapan untuk tranusi
• Monitor intake dan urin output setiap jam
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 35/44
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
• Jumlahdan irama pernapasan
dalam batas normal
• >lektrolit
, "b, "mt dalam batas
normal
• 3ntake
oral dan intra)ena
adekuat
&.
+)).
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 36/44
+)7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
+)8. Tgl=
+),. Wa
0t
+)9. Di
agnosa+):. Im2l1m1ntasi +);. R1s2on Pasi1n
+)<.
Tt"
1'. @=
=&'*1. 2.1
'
1&.11.
1-.
1*.
18.
1@.
12. 2.1
@
1.
-'.-. 2.1
-&.
-1.
--.
-*.-8.
-@.
-2.
-. 2.&
1
*'.
&1.
&-.&*.
&8.
&@.&2.
&.
&&'.
&&.
&&&.
&&1.
&&-.
&&*.
&&8.&&@.
&&2.
&&.
&1'.
&1.
&1&. &11.
&1-.
&1*.
&18.
&1@. 1,-
&12.
• Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental
&8.
&@.
&2.
&.1''.
1'.
1'&.
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi
1'1.
1'-.
• 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan
1'*. Monitor respirasi dan status ;& : memasang ;& 94M
2lpm.
1'8. Monitor pola naas : bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiper)entilasi, cheyne stokes, biot
1'@. Monitor suara naas, seperti dengkur
1'2. 6atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supracla)icular dan intercostal
1'.
• Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan1'.
1.
• 0tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan :
• !: +
1-2. ;: /D: @'=*' mm"g, "4
1&H=menit, 44: &2H=menit, /: 186, !p;&
. /erdapat penggunaan otot bantu
pernapasan. "asil 0GD asidosis metabolik terkompensasi sempurna. Klien somnolen
dengan G6! >1M8*.
1-.
1*'.
• ! : klien mengeluh sesak napas.
1*. ; : klien diposisikan owler '
derajat.1*&.
• ! : klien mengeluh sesak napas.
1*1. ; : terdengar ronkhi basah kasar
pada paru inerior kanan dan kiri saat
auskultasi. 44 &2H=menit. !a;& dalam
$G0 ''. 9apas orthopnea, hiper)entilasi.
/idak terdengar snoring. /erdapat penggunaan
otot tambahan interkosta.1*-.
• ! : keluarga mengatakan menyetujui segala
tindakan untuk penyelamatan klien.
1**. ;: keluarga dan klien kooperati
saat diedukasi tindakan yang akan dilakukan.
12&.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 37/44
*.
*&.
*1.
*-. 2.-
'
**.
*8.
*@.
*2.*. .'*
8'.
8.
8&.
81. .'
8
8-.
8*.
88.
8@. .
*
82.
8.@'.
@.
@&. .&
@
@1.
@-.
@*.
&1.
&-'.
&-.
&-&. ,&
,1,-
&-1.
&--.
&-*.
&-8. &&-@.&-2.
&-.
&*'. &
&*.
&*&.
&*1.
&*-.
&**. 1
&*8.
&*@.
&*2.
&*. 1
&8'.&8.
&8&.
&81.
&8-. 1
&8*.
&88.
&8@.
memasang 3 line & jalur 4A *'' cc dan 9a6l ', *'' cc
habis dalam jam.
1&. Kolaborasi medis : pemberian norepinephrine ','*
ug=kg$$=jam jalan ',* cc=jam )ia syringe pump. /arget /D
'=@' mm"g
11.
• ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa
1-.
1*.18.
• 3normasikan pada pasien tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola naas.
1@.
12.
1.
• Monitor nyeri dada #durasi, intensitas dan aktor+aktor
presipitasi(
1&'. 0uskultasi suara jantung dan paru
1&.
• ;bser)asi perubahan >6G
1&&.
1&1.
1&-.
• Monitor elektrolit1&*.
1&8.1&@.
• Monitor status cairan
1&2.
1*8.
• ! : +
1*@. ; : tampak keringat di sekitar dahi
dan leher klien. 0kral dingin. /urgor tidak
elastis.
1*2.1*.
18'.
18.• ! :+
18&. ; : tidak terdapat sianosis. 6apillary
reill 5 & detik. Konjungti)a anemis.
181.
• ! : klien mengatakan bertambah rileks setelah
diberikan ;&
18-. ; : klien kooperati saat diberikanedukasi mengenai relaksasi.
18*.
• ! : klien mengatakan tidak nyeri dada.
188. ; : pemeriksaan isik pada jantung
tidak terdapat abonormalitas.
18@.
• ! : +
182. ; : Kesan pembacaan >KG terdapatiskemik, / abnormal, dan takikardi.
18.
• ! : pasien mengatakan lemas.
1@'. ; : hasil pemeriksaan elektrolitdalam darah dalam batas toleransi.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 38/44
@8. .1
'
@@.
@2.
@.
2'.
2. .
*
2&.21.2-.
2*. .'
'
28.
2@.
22.
2.
'. .
*
.
&.
1.
-. .1*
*.
8.
@.
2.
.
&''.
&82. 1
&8.
&@'.
&@.
&@&.
&@1. 1
&@-.
&@*.
&@8.&@@. 1,-&@2.
&@.
&2'.
&2.
&2&.
&21.
&2-.
&2*. -
&28.
&2@.
&22.
&2.
&'.&.
&&.
&1. -
&-.
&*.
1&.
11'.
11.
• >)aluasi oedem perier dan denyut nadi
11&.
111.11-.
11*.
•Kelola pemberian obat+obat: kolaborasi pemberian
diuresis, antibiotik, anti inlamasi dan pemberian P46
kol.
118.
11@.
112.
11.
1-'.
1-.
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
1-&. Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik(, jika diperlukan
1-1.
1--.
1-*.
1-8.•Monitor status nutrisi
1-@.
1@.
• ! : klien mengatakan tidak mengkonsumsi
minuman apapun selama satu jam.
1@&. ; : balans cairan sebelum dilakukan
hidrasi +@,8@ cc=jam.
1@1.
• ! : klien mengatakan masuk 3GD dalam
keadaan kedua kaki bengkak dan perut
membengkak.1@-. ; : pitting edema N& pada
ekstremitas bawah, klien ascites, albumin &,@
g=dl, "b @,& g=dl, trombosit -' ribu=uA.
1@*.
• ! : +
1@8. ; : diberikan urosemide ampul
post hidrasi kol 4A dan 9a6l ',.Diberikan antibiotik ciproloHacin -'' mg dan
cetriaHone & gr= &- jam. Diberikan transusi
P46 kol golongan darah 0$N premedikasi
' mg deHamethasone.
1@@.
• ! : klien mengatakan lemas berkurang.
1@2. ; : klien sedang mendapatkan terapi
hidrasi *'' cc 4A dan *'' cc 9a6l',. Brinetampung : *'' cc dan terus bertambah setelah
diberikan urosemide. Membran mukosa masih
kering, turgor tidak elastis.
1@.
• ! : klien mengatakan merasa haus.
12'. ; : klien mengkonsumsi 1''cc air
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 39/44
&'.
&'&. &'.
'
&'1.
&'-.
&'*.
&'8.
&'@.
&'2.&'. &'.&
&'.
&.
&&.
mineral dalam satu jam perawatan.
12.
7;7.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 40/44
E. E&ALUASI KEPERAWATAN
7;8. Tang
gal='am
7;,. Diagnosa 7;9. E>alasi Smati$ 7;:.
TTD
122. @==
*
12. &&.''1'.
1.
1&.
11. Gangguan Pertukaran
gas berhubungan dengan
)entilasi perusi dan perubahan membrane
al)eolar
1-. ! :
1*. Klien mengatakan sesak napas berkurang dengan posisi setengah duduk. !esak
bertambah jika posisi terlentang.18.
1@. ; :
+ // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler.+ Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia.
/idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M
2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler.
12.
1. 0 :
-''. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.
-'.
-'&. P : Aanjutkan inter)ensi
+ Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi+ 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan
+ Monitor respirasi dan status ;&
+ Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental
+ ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa
8*7.
aisal
-'-. &&.''
-'*.-'8.
-'@.-'2.
-'.
-'.
-.
-8. Pola naas tidak eekti
berhubungan dengankelelahan otot pernaasan
8+:. S 5
-2. Klien mengatakan sesak naas berkurang. Klien juga tidak merasa tercekik saat bernaas
-.-&'. ;:
+ // : /D ''=2' mm"g, 44 && H=menit, 44 &- H=menit, / 18,2 6, napas reguler.
8)+. Masih terdengar ronchi basah kasar. "asil Q oto thoraH 0P terdapat pneumonia.
/idak terdapat penggunaan otot bantu napas #interkosta(, saturasi '', ;& 94M
-&2.
aisal
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 41/44
-&.
-1.
--.
-*. &&.''
2lpm. Klien mampu diposisikan semi owler.
8)).
8)7.
-&-. 0 :
-&*. Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi.
-&8.
-&@. P : Aanjutkan inter)ensi
+ Posisikan pasien untuk memaksimalkan )entilasi
+ 0uskultasi suara naas, catat adanya suara tambahan+ Monitor respirasi dan status ;&+ Monitor //, 0GD, elektrolit dan ststus mental
+ ;bser)asi sianosis khususnya membran mukosa
-&.
&&.''
-1'. Gangguan perusi
jaringan perier
berhubungan dengan
penurunan komponen
seluler untuk pengiriman
oksigen=nutrisi ke sel
-1. S5Klien tidak merasakan reaksi alergi selama tranusi
87).
-11. ;:
+ Klien sedang tranusi P46 kol dan sedang mendapat terapi norepinephrin
+ /D L ''=2' mm"g, 44L&-H=menit "4L&&H=menit
+ Klien tidak sianosis
? 6apilarry reill 7 & detik
? Pasien 6omposmentis #>-M8*(
878.
-1*. 0:
-18. Gangguan perusi jaringan perier belum teratasi
-1@.
-12. P:
-1. Monitor 0GD, elektrolit dan "ematologi
--'. Monitor !tatus mental
--. Monitor //
88).
887.
aisal
---. --*. Deisit olume 6airan 88:. S5 89+.
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 42/44
&&.'' berhubungan dengan
kegagalan mekanisme
pengaturan
--8.
--2. Klien mengatakan merasa haus dan telah minum air mineral setengah botol
0ua
--.
-*'. ;:
+ $alance 6airan dalam & jam
-*. 3ntake L 3nus #''' cc( N Minum #1'' cc( N 0ir metabolik #&,88 cc( L
1&,8 cc=&jam
-*&. ;utput L Brine #8'' cc( N 3<A #8* cc( L 88* cc=&jam
-*1. $alance 6airan L +1-1,1- cc=&jam-*-.+ Maintanance cairan 4A &' tpm dan tranusi P46 kol
+ /urgor kulit elastis
+ Konjuncti)a anemis
+ 0kral tidak teraba dingin
+ Membran tidak terlihat kering
+ "asil elektrolit dalam batas normal
-**.
-*8. 0:
-*@. Deisit )olume cairan belum teratasi
-*2.
-*. P:
-8'. Aanjutkan inter)ensi
-Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
-Monitor status hidrasi # kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik(, jika diperlukan
-Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan #albumin dan total protein (
-Monitor )ital sign setiap *menit I jam
-Kolaborasi pemberian cairan 3
-Monitor status nutrisi
-$erikan cairan oral
aisal
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 43/44
-Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
-Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
-0tur kemungkinan tranusi
-Persiapan untuk tranusi
-Monitor intake dan urin output setiap jam
-/ekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
-/idak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
7/21/2019 Seminar Kgd Syok Septik
http://slidepdf.com/reader/full/seminar-kgd-syok-septik 44/44
89). Da$tar Psta0a
-81.
-8-. $runner % suddarth, &''&, Patologi -esehatan+ >G6 Jakarta-8*. "udak % Galo, 8 -epera!atan -ritis Pende)atan .olisti)+ edisi
I+ Pener%it #u)u -edo)teran >G6, Jakarta
-88. 3bnu Masud. 2. Dasar0 Dasar Fisiologi -ardio,as)uler Jakarta:
>G6.
-8@. M. 0 "anderson, &, Anatomi dan Fisiologi, >G6 : Jakarta
-82. Marilynn >. Doenges, &''', Rencana Asuhan -epera!atan+ 'disi III+
Penerbit $uku Kedokteran >G6, Jakarta.
-8. 9icola 6ooper, Kirsty Correst, and Paul 6ramp. &''8. 'ssential uide
to Acute Care Second 'dition 0ustralia: $lackwell Publishing.-@'. 4. 3rma 4achmawati dkk. Fungsi Adrenal pada Sepsis di 2nit
Pera!atan Intensif Pediatri) Departemen 3lmu Kesehatan 0nak,
Cakultas Kedokteran Bni)ersitas 3ndonesia+ 4umah !akit 6ipto
Mangunkusumo, Jakarta
-@.
-@&.