Séminaire de l’école doctorale Pierre Louis de santé publique

Dieynaba N’Diaye

Directeur : Pr. Y. Yazdanpanah (Paris VII) Co-encadrement : Pr. O. Launay (Paris V)

Equipe ATIP/Avenir Inserm : "Modélisation, Aide à la Décision, et Coût-Efficacité en

Maladies Infectieuses"

Coût-efficacité des stratégies vaccinales contre les infections à CMV

chez les femmes françaises

St Malo 19 - 21 Octobre 2011

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Type d’infections◦ Primo-infection ◦ Infection secondaire

Réinfection Réactivation

Transmission ◦ Contact direct par sécrétions corporelles infectées, mère-enfant, indirecte

par objets infectés

Signes cliniques ◦ Chez l’adulte immunocompétent : inapparents ou syndrome grippal ou

mononucléosique◦ Chez la femme enceinte: risques fœtaux en cas de transmission

Dommages neurodéveloppementaux (surdité neurosensorielle, atteintes oculaires)

Fausse couche, mort fœtale ou néonatale, décès à la suite de séquelles sévères

Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001

Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006

Contexte : Cytomégalovirus (CMV)

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Incidence Primo-Infection maternelle (PIm) pendant la grossesse 71 /100 000 grossesses par an en France (Parent du Châtelet et al, InVS 2007)

Transmission materno-fœtale (Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006)

PIm : 30 à 50% Infection secondaire : 2%

Infection congénitale symptomatique (Gabriel, Infections virales en obtétrique

2001)

◦ Uniquement dans le cas d’une PIm

◦ Signes cliniques Atteinte neurologique Retard de croissance intra-utérin Microcéphalie Calcification cérébrale

◦ Incidence : 6/100 000 naissances vivantes (InVS 2007)

Contexte : Épidémiologie

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Contexte : Conséquences fœtales

Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001

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Actuellement : mesures d’hygiène chez la population à risque

Mesures d’hygiène chez les femmes ayant un enfant en bas âge◦ Limiter les contacts avec les fluides corporels des enfants◦ Ne pas partager des objets potentiellement infectés ◦ Se laver les mains après chaque change

Information et sensibilisation ciblée au personnel féminin, en âge de procréer, travaillant dans des services potentiellement exposants◦ Activité de « nursing » avec enfants

◦ Contact étroit avec des transplantés ou immunodéprimés

Contexte : Prévention

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Prochainement : vaccination?◦ Essai clinique

Phase 2, randomisé en double aveugle vs placebo (Pass et al,

N Engl J Med 2009)

◦ Vaccin Glycoprotéine B du CMV et un adjuvant lipidique (MF 59)

◦ Population 464 femmes séronégatives ayant accouché depuis <1an

◦ Résultats : • Taux d’infection à CMV

3,3/100 personnes dans le bras vaccin 6,6/100 personnes dans le bras placebo

• Efficacité de 50% (IC95% : 7-73%)

Contexte : Prévention

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Quelle population doit être vaccinée?

◦ Toute la population?

Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ?

◦ Population à risque de PIm pendant la grossesse?

Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ?

Vaccination

◦ Systématique ?

◦ Uniquement si CMV - ?

Mise en place d’une stratégie vaccinale en France ?

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Evaluation du coût-efficacité d’une stratégie de vaccination contre les infections à CMV

chez les femmes françaises

Objectif principal de travail

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Les 3 stratégies étudiées

i. Absence de vaccination, mais des mesures

d’hygiène proposées durant la grossesse des

femmes à risque d’infections à CMV (pratique

actuelle)

ii. Déterminer le statut sérologique des femmes en

âge de procréer: Si négatif : vaccination Si positif : absence de vaccination

iii. Vaccination systématique de l’ensemble des

femmes

Objectif principal de travail

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Afin de comparer les stratégies

i. Déterminer et décrire la probabilité de survenue et

l’histoire naturelle d’une infection à CMV chez la femme

enceinte

ii. Modéliser l’histoire naturelle contrariée par les différentes

interventions étudiées, en termes de taux spécifiques

d’incidence, taux spécifiques de séquelles et de mortalité

iii. Estimer les coûts associés à la prise en charge de

l’infection à CMV au cours de la grossesse Coûts directs Coûts indirects

Objectifs intermédiaires

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Simulation des stratégies mais dans quelle population?

Facteurs de risque de la séroprévalence CMV

Âge Lieu de naissance Parité Catégorie socio-

professionelle

Méthodes : Définition de la population d’étude

(Gouarin et al, J Clin Microbiol 2001)

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Population :◦ Adolescente : lors de la vaccination contre le

papillomavirus?◦ À risque : femmes jeunes, séronégatives ayant déjà

un premier enfant…?

Se pose la question de la durée d’efficacité du vaccin dans le choix de la population

◦ Une vaccination à un âge jeune aura-t-elle une efficacité suffisante pour protéger les femmes lorsqu’elles seront en âge de procréer?

Méthodes : Définition de la population d’étude

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Modèle

◦ Arbre de décision "Decision analysis by Tree-age (DATA) 3.9“ et

modèle de Markov

◦ Modélisation des stratégies étudiées

Rechercher les probabilités associées à chaque

évènement

◦ Données d’observation nationales

◦ Données disponibles dans la littérature

◦ Nécessité de mettre en place des études afin d’obtenir

des données françaises actuellement inexistantes?

Méthodes : Modèle

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Constitution d’un groupe d’experts pour la construction

d’hypothèses en cas de données manquantes

◦ Infectiologue

◦ Virologue

◦ Epidémiologistes

◦ Obstétricien

◦ Ophtalmologue

◦ Pédiatre

◦ Économiste

◦ Biostatisticien

Méthodes : Groupe de travail

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Evaluation des conséquences des différentes stratégies ◦ Efficacité ◦ Coûts

Etude du ratio coût-efficacité incrémental

Coût stratégie 1 - Coût stratégie 2

Efficacité stratégie 1 - Efficacité stratégie 2

Méthodes : Comparaison des interventions de santé

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Analyse de sensibilité pour évaluer la robustesse des résultats ◦ De nombreux paramètres◦ Incertitude sur la valeur de certaines données

(probabilités, coûts)◦ Analyse systématique de l’influence de chaque

paramètre dans une gamme de valeurs Validation du modèle

◦ Comparer la survenue des évènements prédits par le modèle pour la pratique actuelle et ceux observés dans la littérature

Analyse de sensibilité et validité du modèle

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Arbre de décisionLes trois stratégies étudiées

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Modèle de Markov qui va permettre de modéliser le passage des femmes de la cohorte d’un stade à l’autre

Cycle d’une durée d’un mois afin d’observer tous les évènements durant la grossesse

Arbre de décisionLes sous-cohortes

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Arbre de décisionDevenir pendant la grossesse

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Arbre de décisionDevenir de l’enfant

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En amont de la commercialisation du vaccin :

◦ Évaluation du coût associé au gain d’efficacité

que représenterait un programme de vaccination

CMV

◦ Identification de la stratégie qui le rendrait le plus

coût-efficace

◦ Proposition d’un algorithme d’utilisation du vaccin

qui permettrait une optimisation maximale des

ressources allouées

Perspectives